CHAPITRE II

Évolution clinique habituelle des kystes dermoïdes de l’ovaire.

Les kystes dermoïdes de l'ovaire, bien que plus fréquents dans la période d'activité sexuelle, ont été observés à tout âge, chez des enfants comme dans la vieillesse. Ils peuvent siéger indifféremment sur l’un ou l’autre ovaire. Suivant Meckel, Lebert, ils seraient trois fois plus nombreux à droite qu'à gauche, alors que les kystes séreux occuperaient plus souvent le côté gauche, sans qu’on puisse fournir de ce fait une explicalion plausible. On les a signalés d’ailleurs des deux côtés à la fois.

Leur forme n’a rien de spécial. À la période de début, la tumeur est arrondie uniformément, très rarement bosselée ; après un certain développement, elle peul présenter des dépressions, des inégalités, dues le plus souvent à la formation secondaire de kystes séreux qui s'accolent à sa paroi.

Le volume des kystes dermoïdes de l'ovaire est des plus variables. Plusieurs d’entre eux se développent à peine et leur constatation est une {rouvaille d'aulopsie ; d’autres au contraire grossissent peu à‘peu, sortent de l’excavation en repoussant devant eux les organes contenus dans le grand et le petit bassin et arnvent à faire saillie, au niveau de la paroi abdominale antérieure (signe de Küster). Le plus souvent ils ne dépassent pas le volume d’une tête de fœtus à terme.

Au point de vue de l'examen clinique, no dermoïdes de l'ovaire n’offrent guère de symptümes spéciaux qui permettent

de les reconnaître des autres tumeurs kystiques du même organe. Ils en ont les mêmes signes fonctionnels et physiques sur lesquels nous ne croyons pas devoir insister, tant ils sont connus. Aussi se trouve-t-on parfois bien embarrassé pour poser un diagnostic différentiel ferme. Pour y arriver, quelques auteurs ont conseillé de faire une ponction, moyen inutile et peut-être dangereux, rejeté par Segond ; d’autres ont augmenté la valeur de certains symptômes : ainsi, Spencer Wells attache une grande importance à la constatation de la fluctuation en des points de

la tumeur et de la solidité dans d’autres parties voisines. Lawson

Tait prend pour signe principal le phénomène douleur, qui se

montre toujours dans les kystes dermoïdes. Lesourd a signalé

un syndrome, dont l'existence doit faire penser à une tumeur

dermoïde et qui consiste dans la réunion des symptômes sui-

vants : petitesse du Kkvste, évolution lente, douleurs vives. On a parlé aussi d'une crépitation particulière, sorte de bris de neige, qui se produirait lors d'une palpation un peu forte et qui serait due à l’écrasement sous la main du contenu du kyste. Sans vouloir exagérer leur valeur, nous croyons que les derniers

signes, le doi en particulier, peuvent aider le clinicien et qu'il est bon de les rechercher avec soin. N'oublions pas non plus l'utilité d’un examen radioscopique, aux rayons de Roentgen qui, en révélant la présence de dents et de productions osseuses à l’intérieur de la tumeur, pourra parfois singulièrement éclairer un diagnostic hésitant.

L'évolution habituelle des kystes dermoïdes de l'ovaire offre trois alternatives différentes, pouvant être résumées ainsi: ou bien, le kyste ayant une vie propre très ralentie se développe à peine et demeure inaperçu, ou bien äl s'accroît lentement, rarement tout d'un coup, et atteint bientôt des dimensions qui occasionnent des accidents révélant son existence ; en bien peu de circonstances, la tumeur après avoir éveillé l'attention subit des phénomènes régressifs.

Dès lors, ne semble-t-il pas, passer en revue les accidents que présentent les kystes sera la meiileure façon d'étudier leurs allures cliniques et d'arriver à connaître leur histoire

Accidents que peuvent présenter les kystes dermoïdes de l'ovaire.

Inflammation.

A la suite d’une ponction exploratrice ou

curative, d’un traumalisme quelconque, la paroi du kyste peut

s’'enflammer; il s’agit alors, le plus souvent, d’un simple travail de réaction éliminatrice qui se développe aux points où les tissus présentent une diminution dans leur vitalité. Cette inflammation peut se limiter et aboutir à l'établissement d’adhérences pariélales, épiploïques ou viscérales. Parfois cependant elle se termine par la suppuration du kyste et mène à toutes ses graves conséquences.

On a cité aussi comme pouvant déterminer Ja suppuration dans les kystes dermoïdes l'infection d'un organe voisin de ces tumeurs. L'observation de Témoin de Bourges en est un bel exemple qui montre bien que chez les accouchées, atteintes d'infection puerpérale, les kystes dermoïdes, restés inaperçus jusque-là, peuvent se révéler tout à coup par l’explosion d'aceidents redoutables et très aigus.

On assiste alors à des accès réguliers de fièvre intense, avec frissons et sueurs accompagnés d douleur locale vive, qui éclairent le diagnostic et réclament une intervention large et hâtive. Le kyste peut être aussi le siège d'hémorragies nombreuses, particulièrement quand il subit la dégénérescence néoplasique, mais par suite de l'inextensibilité de la capsule

du kyste, elles ne peuvent avoir l'importance qu’elles acquièrent

parfois dans les kystes ovariques mucoides.

La rupture des kystes peut être provoquée par des chutes, des traumatismes variés, des efforts ; on l’a vu se produire dans la période d'expulsion du travail à la suite de contractions énergiques. La simple palpation des tumeurs à parois très minces occasionne parfois le mème résultat et dans le cas que nous avons observé 1l est vraiment surprenant que le kyste dermoïde ne se soit pas déchiré, sous les palpers multiples des examens - cliniques. Ainsi qu'il est noté dans l'observation, du reste, la paroi était réduite par place à une minceur telle que le contenu

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du kyste filtrait facilement à travers et que toutes les précauüons du chirurgien ne purent empècher de la rompre pendant le temps de l’extirpation.

En d’autres circonstances, la perforation semble spontanée et succède aux lésions inflammatoires ou suppuratives du kyste, soit au ramollissement de ses parois.

En cas de rupture, le contenu du kyste s ‘épanche soit dans la cavité péritonéale, soit dans la cavité d’un viscère (intestin le plus souvent), soit même en travers de la paroi abdominale. IlLest clair que les deux dernières éventualités ne peuvent se présenter que si des adhérences antérieures se sont établies entre le kyste et l'organe dans lequel le contenu est déversé. Dans la Revue mensuelle de Médecine et de Chirurgie, de 1877, Terrier a bien étudié et mis très en lumière cet intéressant point de physiologie pathologique.

La rupture intrapéritonéale se produit parfois brusquement, d’autres fois elle est précédée de douleurs vagues. Au moment. précis de la rupture on note presque toujours une douleur vive, violente, localisée avec des irradiations diverses, ou généralisée à tout l'abdomen. Au point de vue clinique, la disparition brusque de la tumeur, le changement de forme du ventre, la présence d’une collection bre dans sa cavité, que la main doit déplacer pour arriver sur le restant du kyste, sont autant de signes pathognomoniques qui renseignent alors sur l'accident qui vient de se produire.

Les phénomènes qui se passent ensuite sont de deux ordres : tantôt après ces douleurs violentes apparaissent tous les signes d'une’ péritonite aiguë et rapidement mortelle ; tantôt tous les SHUprOne disparaissent, la douleur se calme, le liquide épanché se résorbe et s’élimine, tandis que l’on assiste à des crises de sueurs, de salivation intense et d'évacuations alvines abondantes. C'est là une terminaison heureuse qu'il ne faudrait pas trop escompter lors des premiers accidents.

La rupture :extra-péritonéale est d'ordinaire précédée d’une période de douleurs qui s'expliquent dans la formation des adhérences et dans l’ulcération des parties contiguës. Une dou-

leur forte, accompagnée d'une sensation de rupture, caractérise l'instant où se produit la perforation.

Si la déchirure est en rapport avec l'intestin, des selles abondantes se produisent dans lesquelles on peut reconnaître le contenu du kyste. Si l’ouverture se fait à la. peau, le liquide soulève d’abord les tissus, produisant une tuméfaction anormale et bientôt s'écoule à l'extérieur.

La torsion du pédicule est une complication aussi fréquente, bien étudiée par Rokitansky et Thornton. Produite parfois dans l’évolution d’une grossesse, elle dépend de la plus ou moins grande mobilité de la tumeur, de la longueur du pédicule, de l'abondance de l’ascite concomitante. Les kystes dermoïdes y paraissent spécialements sujets, sans doute à cause de leur poids d'ordinaire considérable.

Quand la torsion se fait lentement, il en pourrait résulter une diminution progressive de la tumeur, ce résultat doit être exceptionnel. La torsion d'abord légère s accentue brusquement etil se produit des accidents graves; une douleur vive, atroce, en est le premier indice. Bientôt le péritoine s’enflamme, des adhérences se produisent qui limitent le foyer de réaction, ou bien les accidents fébriles non jugulés se montrent très graves, par suite de lPabondance des matériaux de morlification lente de la tumeur, l’intoxication achève rapidement son œuvre et la malade meurt dans la cachexie et le marasme.

Il n'est pas rare que la rupture du kyste suive la torsion du pédicule, augmentant encore les dangers d'infection.

Les phénomènes de compression auxquels les kystes dermoiïdes donnent lieu quand ils ont atteint un certain volume peuvent aussi être rappelés brièvement dans le paragraphe des complications des tumeurs tératoïdes.

Les viscères en particulier, ceux du petit bassin sont, on le comprend, les premiers atteints. La vessie présente de la rétention et les malades ne peuvent plus uriner, d’autres fois, la distension de cet organe n'étant plus possible, il y a, au contraire, incontinence et mictions continuelles.

On peutassister, du côté du rectum, à une constipation ténue

et rebelle à tout traitement et même rencontrer des accidents d'occlusion intestinale avec toutes leurs conséquences.

L'utérus déplacé présente tous les troubles des déviations multiples qu'il peut offrir et l’on comprend aisément que lors des grossesses on puisse voir survenir des accidents redoutables.

Les uretères ont été comprimés et des troubles urémiques se sont établis, diminuant singulièrement la résistance des malades et assombrissant le pronostic.

Les vaisseaux des membres inférieurs, du bassin, les veines surtout sont obturés; de là des hémorroïdes, des varices, la phlégmatüa alba dolens. Cette gène considérable dans la circulation du sang n’est pas sans relentir bientôt sur le cœur qui présente alors les troubles prémonitoires de l’asystolie, caractérisés surtout par de l’affaiblissement des battements, de l’arythmie et l'existence de souffle révélant la dilatalion des orifices.

Dans les kystes dermoïdes qui nous occupent, il est très rare que le développement de la tumeur soit tellement considérable qu’elle arrive à comprimer l'estomac et à en empêcher le bon fonctionnement, ou à gêner le libre jeu du diaphragme. Semblable chose est plus fréquente dans la catégorie des kystes mucoïides d'un volume plus important d'ordinaire.

Les kystes de l'ovaire qui sont le plus souvent des tumeurs bénignes peuvent parfois, sous l'influence de causes encore inconnues, changer brusquement de nature et de caractère ; comme d’autres formations anormales qui se produisent sur Le corps ou dans les organes, les nœvi, les papillomes du larynx, les adénomes du sein et de l'estomac par exemple, ils s'accroissent tout à coup, se généralisent et des noyaux se développent à distance qui rappellent de tous points la généralisation des tumeurs cancéreuses.

La dégénérescence possible des tumeurs bénignes en tumeurs malignes est d’ailleurs un fait bien connu, du moins en ce qui concerne les kystes mucoïdes de l'ovaire et les observations de Poupinel, de Teichmann, de Hadjés, rapportent des cas nombreux où, après rupture du kyste primitif, des poches secondaires, généralement de petit volume, se sont greffées sur l’épiploon, les intestins, la vessie et la paroi abdominale postérieure. Il s'est

fait alors, par suite de l'irruption du contenu kystique dans la cavité péritonéale, un véritable ensemencèement néoplasique qui a été comparé, non sans raison, à la contamination de proche en proche par l’auto-inoculation des plaques muqueuses. |

Cette transformation s’observe aussi, bien que plus rarement dans les kystes dérmoïdes ; comme nous nous sommes proposés de l’étudier plus spécialement, nous allons en parler en nous appuyant sur les travaux antérieurs et les observations recueillies dans le chapitre suivant.