CR OA ET

thélioma diffus, C’est le premier stade de la dégénérescence, l'épithélioma est à ce moment bien limité par la capsule intacte du kyste, l'organisme n’en est pas encore infecté. :

Mais bientôt, en se développant davantage, les bourgeons épithéliomateux érodent la paroi du kyste; ils déterminent sur sa face péritonéale une ulcération qui devient le point de départ de végétations semblables à celles qui couvrent la surface imterne de la poche. Ges végétations se greffent sur les points du péritoine qui leur correspondent; elles peuvent même, par leurs débris détachés, infecter tout le petit bassin d’un semis cancéreux (Virchow). La généralisation s'opère en mème temps par les voies sanguine et lymphatique et bientôt on peut rencontrer des noyaux métastatiques dans tous les points de l'organisme. La cachexie est alors rapide et le dénouement fatal.

Dans la forme épithéliomateuse proprement dite, on a pu saisir la formation de bouchons cancéreux au niveau des couches épidermiques du revêtement cutané et y découvrir la présence de nombreuses perles cancroïdales. Ce genre de néoplasme se multiplie aussi rapidement et envahit bientôt toute la paroi du kyste, en formant des végétalions à sa surface péritonéale.

L'observation qui suit donne un bel exemple de celte marche envahissante. |

Os. III. — Archives de Virchow, 1895. — Æpithélioma pavimenteux greffé sur un kyste dermoïde. Généralisation au périloine el aux ganglions iliaques.

La dame R. V..., âgée de 48 ans, entre le 16 décembre 1893 à la clinique du Pr K. Hochhalt. La malade accuse exclusivement des douleurs névralgiques qui, partant de la région lombaire, s’irradient le long du trajet des deux nerfs ischiatiques. La patiente ne se plaignait d'aucune douleur abdominale. À son entrée, on constate dans la cavité abdominale, à gauche et en bas, la présence d’une tumeur qui, remontant jusqu’à l'ombilic et faisant corps avec l'utérus, présente une fluctuation nette. Comme on pouvait percevoir dans la région pré-utérine, à la palpation, quelques nodosités dures et isolées, et que la malade se plaignait d’une douleur excessive, on pensa à un kyste dégénéré, secondairement en carcinome, et la patiente, qui était très affaiblie, ne fut soumise à aucune opération.

Dans les premiers jours de janvier, l’ouverture du kyste se produisit dans le rectum. Sous l'influence de la diarrhée, du collapsus qui s’ensuivit,

Ver re

le kyste diminua du tiers de son volume primitif et, trois semaines après, la malade mourut d’épuisement.

L’autopsie fut pratiquée le 30 janvier, et voici ce que l’on trouva, en résumé.

Cadavre émacié, cachectique, peau de couleur jaune sale. Plèvres libres sans adhérences. Poumon présentant de l’anémie partielle, en avant, après hyperhémie hypostatique en arrière et aux bases. Cœur présentant de l’atrophie pigmentaire du myocarde. Rate diminuée de volume à parenchyme résistant. Foie atrophié à bords tranchants. Reins lobulés, un peu mous, sans dégénérescence graisseuse.

Nombreuses.et épaisses adhérences des anses intestinales de l’épiploon, etc.

Le kyste, de la grosseur d’une tête d'enfant, remplit tout le petit bassin et est entouré en avant par l’utérus qui se trouve repoussé vers la gauche et par de larges bandes d’adhérences qui se rendent à l'intestin. La vessie se trouve rejetée vers la droite par l’utérus qui la comprime fortement ainsi que le rectum.

Le kyste possède un contenu d’un gris sale, trouble, fétide, graisseux,

mélangé de cheveux rougeâtres dont la longueur va jusqu’à 40 centimètres, roulés en boules.

La paroi interne cutanée est, à gauche, assez bien conservée et couverte de cheveux. De la partie supérieure descend vers le bas une plaque osseuse, garnie d’alvéoles et munie d’une dent solidement implantée, du type incisif. Sur la paroi gauche est une proéminence, longue de trois centimètres, en forme de doigt et recouverte de peau dans laquelle on sent un os allongé. Sur la paroi inférieure se trouve un bourrelet saillant, fétide, de consistance charnue. :

Dans le segment inférieur droit du kyste existe une surface égale à celle d'une paume de main d'enfant, finement granuleuse, garnie de petits grains grisâtres épithéliaux, au milieu desquels se trouve une nodosité grosse comme un œuf de poule, nodosité dont la coupe’ apparaît bleu grisâtre à aspect glandulaire, avec des dessins blancs, ressortant sur une trame conjonctive plus transparente.

Cette nodosité contient à son intérieur quelques cavités grosses comme des pois ; la paroi kystique est perforée en arrière, en haut et à gauche, sur une surface d’un thaler et le contenu du kyste se déverse dans l’espace limité par les adhérences intestinales et le sommet de la tumeur. Sur le rectum, on trouve une ouverture ovale qui conduit à l’intérieur du kyste dermoïde ; 14 centimètres au-dessus, apparait une seconde ouverture communiquant dans l’espace indiqué plus haut. La perte de substance de ces deux ouvertures est plus large sur la séreuse que sur la muqueuse. Sur la séreuse de l'iléon se trouvent, à côté de la muqueuse intacte à 6 centimètres et à 22 centimètres au-dessus de la valvule de Bauhin, des noyaux métastatiques de la grosseur d’une cerise, présentant à la coupe Faspect

de ganglions.

Dégénérescence identique des ganglions lymphatiques, iliaques et rétropéritonéaux. Il est impossible, à cause du développement du kyste et de nombreuses et solides adhérences, de dire de quel ovaire provient ce kyste. C’est probablement de l'ovaire droit; ce qui le fait croire, c’est la situation de l'utérus refoulé vers la gauche.

Examen microscopique. — Les parois du kyste montrent un derme et un revêtement épithélial en tout semblable au revètement cutané, avec des cheveux et des glandes sébacées. En dehors des couches de revètement, on trouve des cellules disposées en amas ou en tubes, qui ont tous les caractères des cellules épithéliales que l’on rencontre dans les cancroïdes. On trouve aussi, au voisinage de ces nids épithéliaux, la configuration caractéristique des vaisseaux lymphatiques remplis de cellules, comme cela se voit dans les épithéliomas.

En de certains endroits, le champ entier du microscope est garni de cellules d’épithélioma (perles cancroïdales).

Nous avons affaire dans ce cas à un épithélioma pavimenteux, dont le point de départ est évidemment les cellules du revêtement épidermique du kyste dermoiïde. ;

On retrouve, dans tous les noyaux secondaires métastatiques, tous les caractères d’un épithélioma pavimenteux corné. Ces noyaux siègent presque tous dans la musculeuse et la sous-muqueuse et n'’atteignent la lumière de l'intestin qu’au niveau des perforations ; elles sont d’ailleurs entourées par une zone d’inflammation assez vive.

Dégénérescence des endothéliomes vasculaires.

Fleischlen et dernièrement Faguet ont étudié des cas d’endothéliomes développés dans des kystes dermoïdes et ont trouvé, à l’aide de minutieuses recherches microscopiques, que l’origine de la dégénérescence se trouvait dans les fentes lymphatiques. Eckardt et Pomorsky ont fourni des observations probantes, où les parois du kyste dermoïde étaient infiltrées par des cellules endothéliales ayant leur point de départ dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques nourriciers de la tumeur.

Os. IV. — Dr Facuer (de Bordeaux). . — Kyste dermoïde et endothéliome de l'ovaire droit. — Ascite, pas de généralisation.

Jeanne C.., 60 ans, ménagère. Entrée à l'hôpital le 15 octobre 1894. Réglée à 17 ans, mariée à 19 ans. Deux grossesses, deux accouchements normaux. Pleuro-pneumonie à 36 ans. Ménopause à 50 ans.

SRE pi ÉO

Histoire de la maladie. — Au mois de mai dernier, troubles de la miction ; besoins fréquents et impérieux. Dysurie.

Au mois d'août, elle constate que son abdomen est augmenté de volume et perçoit une tumeur du volume du poing, siégeant dans la fosse iliaque droite. Augmentation de volume, se faisant dès lors d’une façon uniforme et progressive. Amaigrissement.

Examen le 8 octobre. — Circonférence de l'abdomen, 0,94 au niveau de l’ombilic. Amaïgrissement général.

À la palpation, abdomen assez tendu, fluctuation très nettement transmissible d’un hypocondre à l’autre. On ne sent point de tumeur.

La pression révèle un épanchement ascitique mobile. Toucher vaginal: l'utérus est petit, mobile; les annexes ne sont pas perceptibles.

Urines, 1,500. Pas d’albumine. :

Appétit diminué, digestions pénibles, légère constipation; signes de congestion aux deux bases des poumons.

Ponction de l'abdomen, le 9 octobre, donnant issue à 5 litres et demi d’un liquide citrin. L'examen permet alors de constater l'existence d’une volumineuse tumeur, de consistance molle, fluctuante même en certains points, plongeant dans l’excavation pelvienne.

15 octobre. — L’ascite s’est, en partie, reproduite et gêne l'exploration. L'examen sous chloroforme permet de voir que la tumeur est en partie solide et en partie liquide. Cette dernière portion est la plus volumineuse:; elle occupe l’hypocondre du côté droit, dépasse la ligne médiane, s'enfonce en bas dans l’excavation pelvienne et remonte en haut jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La matité est absolue sur toute l'étendue du néoplaëme qui possède un certain degré de mobilité latérale.

Retrocèle vaginale. Col de l’utérus dévié du côté droit. Corps de l'utérus petit, mobile, indépendant de la tumeur qui fait saillie dans les culs-de-sac antérieur, latéral droit et postérieur.

A ce niveau, on percoit une partie du néoplasme dont la consistance est dure et la surface irrégulière, mamelonnée.

Diagnostic. — Cysto-épithéliome de l'ovaire avec ascite.

19 octobre. — Ovariotomie. Issue d’une certaine quantité de liquide ascitique. Quelques adhérences lâches unissent la tumeur à l’épiploon. Ablation facile du néoplasme développé aux dépens de l'ovaire droit.

L'ovaire gauche, petit, scléro-kystique, est enlevé. ;

Jeanne C..., guérie, quitte l'hôpital Saint-André le 12 novembre 1894.

1. Examen de la tumeur.— Macroscopiquement, le néoplasme est formé de deux portions: l’une kystique, de beaucoup la plus volumineuse, l’autre solide.

La partie kystique a le volume d’une tête de fœtus à terme. La forme est régulièrement arrondie; son contenu est constitué par un liquide de consistance sirupeuse, d’une coloration jaune sucre d'orge, renfermant des paillettes de cholestérine. On y trouve aussi une assez grande quantité de

cheveux noirs, fins, agglutinés les uns aux autres et roulés en pelotons inextricables. La face interne de la paroi kystique est lisse, régulière; on y voit, implantés des poils en assez grand nombre. L’épaisseur de cette paroi varie, suivant les points, de quelques millimètres à 1 centimètre.

La portion solide, située à la partie inférieure de la précédente à laquelle elle est intimement unie, a le volume d’une mandarine, elle est friable, irrégulière à sa surface, de consistance molle. :

IT. Examen histologique. — La portion dermoïde renferme tous les éléments que l’on rencontre d'habitude dans ces kystes avec des glandes sébacées et sudoripares.

La portion solide de la tumeur est formée par des faisceaux de tissu conjonctif fasciculé, constituant une sorte de tissu réticulaire dans les alvéoles duquel se trouvent, en grand nombre, des cellules épithéliales ou épithélioïdes, de forme et de volume variables, à noyau très apparent.

On rencontre, en outre, un grand nombre de fentes lymphatiques avec des cellules d’endothélium au milieu de la substance interstitielle, de nature conjonctive.

Les vaisseaux sanguins qui existent dans cette zone n’ont pas de parois propres.

L'ovaire gauche ne présente rien d’intéressant.

Il s’agit dans ce cas d’une tumeur de l'ovaire droit constituée à la fois par un kyste dermoïde et un endothéliome.

On retrouve ici tous les caractères attribués par Eckardt et Pomorsky, à cette variété de néoplasme ovarien intermédiaire, au point de vue histologique, à l’épithéliome et au sarcome, et qui a été rencontré dans certains kystes dermoides dégénérés, dans des kystes papillaires et dans des‘tumeurs solides, criblées de petites cavités qu'on rangeait jusqu'ici dans la classe des sarcomes.

Dégénérescence sarcomateuse.

Quand l’on a affaire à des cas de dégénérescence sarcomateuse on est frappé par le nombre considérable de cavités kystiques que l’on découvre à l'œil nu dans le tissu néoplasique. Ces cavités différentes par leur origine proviennent les unes d'anciens ovisacs, les autres dérivent des foyers hémorragiques anciens. Ces foyers en effet se sont enkystés et après résorption des parües solides du sang, il en est résulté une cavité kystique remplie d'un liquide séro-sanguinolent ou séreux.

L'examen microscopique montre le plus souvent que le sarcome est constitué par des cellules oblongues, volumineuses,

pourvues de gros noyaux ovoiïdes disposés en faisceaux entrecroisés en différents sens. De plus les vaisseaux n'ont pas de paroi propre. C’est le tissu néoplasique lui-même qui leur en sert; on voit là les caractères du sarcome faseiculé.

La couleur jaunâtre et l’opacité du tissu sont dues à ce que beaucoup de cellules fibro-plastiques sont remplies de fines granulations graisseuses. Parfois, à l'examen pratiqué sur de larges coupes, on ne rencontre aucune cavité kystique. On peut dire alors que la tumeur est à une période rapprochée du début (Cornil). À un stade plus avancé du développement néoplasique,

on voit se former des foyers de ramollissement avec dégéné- ‘ressence caséeuse, ou bien des îlots hémorragiques, avec tendance à la formation de vacuoles remplies de liquide séro-sanguinolent : plus tard encore le tissu sarcomateux arrive à rompre la capsule fibreuse qui le bride, des bourgeons néoplasiques poussent du côté du péritoine, déterminant, suivant l'expression du P' Cornil, une véritable péritonite sarcomateuse.

La description de cette forme rare se trouvera faite par l’exposé de l'observation suivante :

Ogs. V (personnelle). — Dégénérescence sarcomateuse d'un kyste dermoïde avec noyaux métastaliques dans le péritoine et dans le foie.

Le 29 mars 1899 entrait dans le service du Pr Duret, F... A. âgée de 22 ans, télégraphiste, porteuse d’une tumeur de l'abdomen.

De constitution délicate, la malade, depuis l’âge de 13 ans, époque de sa formation, avait présenté à plusieurs reprises et chaque fois durant 8 ou 6 mois, un arrêt complet de la menstruation. Depuis un an environ, les pertes blanches étaient devenues très abondantes, les règles étaient toujours en avance mais sans modification dans leur durée.

11 y a 6 mois, à l’occasion d’une miction, paraït-il, elle ressent une douleur vive et subite dans le flanc droit, et pendant 5 semaines elle souffre constamment de ce côté. Puis les douleurs s’atténuent quelques jours pour reprendre bientôt et ne plus la quitter. Les fatigues, les moindres efforts accentuent les phénomènes douloureux et forcent bientôt la malade à délaisser tout travail.

Les irradiations nerveuses occupent le flanc droit et la cuisse droite; le côté gauche reste indemne.

AD

Les selles conservent leur ion et sont normales, les mictions sont parfois douloureuses.

L'examen pratiqué le 31 mars, montre le ventre bombé dans sa partie sous-ombilicale ; son volume est celui d’une femme au sixième mois de sa grossesse.

Le palper révèle une tumeur dure, résistante, un peu mobile malgré la contraction défensive des muscles de la paroi qui tend à la fixer.

Au toucher, l’utérus est très en arrière. On sent nettement dans le culde-sac antérieur, la tumeur présentant encore son caractère de dureté, rappelant la consistance du fibrome. Le col est porté en arrière et le doigt explorateur a peine à le sentir, conique presque pointu.

- On porte le diagnostic de tumeur solide de l’ovaire et la malade ayant eu ses règles le 15 mars, on décide une intervention hâtive.

L'opération est faite le lendemain 1°" avril 1899.

On pratique la laparotomie médiane. L'ouverture de l’abdomen montre que l’on a affaire à un kyste volumineux développé aux dépens de l'ovaire droit.

La face antérieure de la tumeur, d'aspect nacré, dure au toucher faisait” penser volontiers à un fibrome, mais la face postérieure nettement kystique, de consistance pâteuse par endroits, rectifie facilement le diagnostic. Le kyste se présente tapissé en certaines places d’un exsudat graisseux comme si le contenu avait transsudé à travers son enveloppe.

On procède au basculement de la tumeur et dans cette manœuvre on se trouve gêné par de fines adhérences qui, étant donnée la minceur, si grande par places de la paroi du kyste, menacent d’en occasionner la rupture. Malgré les précautions les plus minutieuses, il se produit une petite déchirure que l’on obstrue heureusement à l’aide de tampons.

Le kyste, complètement dégagé apparaît pédiculé, se rattachant nettement à l'ovaire du côté droit. Une triple ligature à la soie posée sur le ligament large permet de libérer la tumeur.

L'examen du petit bassin auquel on se livre ensuite révèle la présence d’un amas de matières grasses, provenant manifestement de la tumeur probablement par rupture intérieure d’une des poches kystiques. L’adhésion assez forte de ces produits graisseux au péritoine nécessite l'emploi d'une curette mousse ; on procède ainsi à un nettoyage soigneux de la région pelvienne après la pose d’un drain dans le cul-de-sac de Douglas. Le ventre est refermé par le procédé ordinaire.

Les suites opératoires ont été excellentes ; le drain fut enlevé le quatrième jour, les fils, le neuvième jour. La malade au quinzième jour commence à s'asseoir dans sonlitet trois semaines après l'intervention, elle sort en excellent état de l'hôpital.

Nous devions, malheureusement, la voir revenir deux mois après, teRE un état tout différent

AA LT Irene

Description du kyste. — Examen macroscopique. — La tumeur dans son ensemble a le volume d’une tête d’adulte. Elle est irrégulièrement ovoïde, à grand axe transversal et formée surtout de deux lobes principaux dont le plus gros, qui constitue les trois quarts de la tumeur, est situé à droite. On trouve de plus à sa surface et particulièrement dans la partie gauche, quelques petits noyaux de la dimension d’un pois, de coloration grisâtre, de consistance mollasse et très vasculaire d'aspect, les noyaux sont partout de volume très petit et en nombre limité. La teinte générale, observée avant la section de la tumeur est bleuâtre ; la surface est parsemée de fines ramifications vasculaires et sur une grande partie de son étendue on trouve des adhérences très lâches qui ont été rompues facilement. La consistance est ferme, fibromateuse en quelques points, surtout aux environs de l'ovaire, nettement fluctuante dans des endroits voisins et enfin en d’autres points, plutôt mollasse, pouvant conserver l’empreinte du doigt. Ces points-là ne sont pas nombreux et dans tout ce lobe droit, c’est nettement fibromateux.

On sectionne l'ovaire par sa face inférieure. On voit alors qu'il est constitué par une poche à parois minces ayant à peine 1 millimètre d'épaisseur en certains points, lisse et blanchâtre intérieurement. Cette poche contient une masse inégale, bosselée, formée de lobules de dimensions variables et recouverte dans un grand nombre d’endroits de matière délayée. La surface de cette masse n’a pas dans tous les points un aspect nettement épidermique et on distingue se détachant à sa surface plusieurs saillies kystiques. On note de plus, en divers endroits, la présence de productions pileuses, inégalement réparties, mais surtout une volumineuse touffe de poils, qui prend naissance par une base étroite à peu près sur la partie centrale de la face inférieure de la tumeur. Cette touffe de poils, engluée des matières délayées, mesure 20 centimètres de longueur. En sectionnant la néoformation dans toute son épaisseur, de bas en haut, à travers le lobe principal, on trouve qu’elle est formée d’une multitude de poches kystiques de volumes variables dont les grosses ont le volume d'une noisette et qui contiennent un liquide muqueux ou franchement gélatineux: les espaces inter-kystiques sont blanchâtres, de consistance fibreuse, sauf en certains endroits qui sont jaunâtres, graisseux, dégénérés. Ë

Il y a un certain nombre de points qui ressemblent assez aux nodules superficiels signalés ci-dessus et qui, à la section, ont l'aspect d’un tissu sarcomateux, gris rosé. En d'autres places ‘on remarque quelques foyers de dégénérescence myxomateuse.

On retrouve aussi, à l’intérieur de la masse néoplasique, de petits kystes qui contiennent des productions pileuses. Ces kystes pilifères sont très nombreux et très petits ; enfin, tout à fait à la partie supérieure de ce même lobe droit, on constate la présence de noyaux, de consistance osseuse, réunis en amas dans cette région et paraissant avoir pris naissance dans plusieurs kystes de volume moyen et situés au voisinage les uns des autres.

Dans ces mêmes poches, on trouve également de volumineuses touffes de poils. Plusieurs de ces noyaux osseux, lisses, brillants, sont recouverts d’un tissu cartilagineux qui fait penser aux cartilages articulaires ; ils n’ont pas nettement la forme de dents. La tumeur est assez vasculaire ; on trouve parci par-là quelques veines thrombosées ; sur une section faite plus à gauche, on trouve tout un lobe rougeâtre, hémorragique, de consistance plutôt molle, d'aspect sarcomateux à la périphérie. Ce lobe, avoisinant le pédicule du kyste, semble constituer la portion la plus anciennement dégénérée. Aux environs, on rencontre une nouvelle production osseuse, se présentant sous la forme d’un anneau, à parois aplaties suivant l'épaisseur et pourvu d’arêtes saillantes ; il n’est pas impossible qu'il y ait là autre chose qu’une transformation calcaire de la paroi d’un kyste. Il est cependant difficile de rapprocher ce fragment d’un os normal.

En somme, il s’agit d’un kyste dermoïde assez complexe. Il importe de noter dans la composition de cette tumeur les noyaux sarcomateux, quelquefois myxo-sarcomateux disséminés dans son épaisseur, mais dont le point de départ avoisine nettement le pédicule. Le volumineux noyau sarcomateux à centre hémorragique parait être le plus ancien en date. Notons aussi que le pédicule lui-même près de la section béante de l'artère utéro-ovarienne présente une masse de tissu suspect, d'aspect semblable à celui du noyau précisé. Nous nous sommes demandé s’il s'agissait d’une dégénérescence sarcomateuse d’un kyste-dermoideovarien. Le microscope devait nous renseigner plus tard à ce sujet.

Vers le 15 juin (4), tout change, le ventre se ballonne et devient très

douloureux en même temps que survient un amaigrissement très prononcé

.et rapide. Cet état s'aggrave de plus en plus et la malade se décide à revenir dans le service.

A son entrée, on constate qu’elle est réduite à un état vraiment squelettique ; elle est tellement faible qu’il lui est impossible de marcher et même de parler; au moindre effort, elle est prise d’une dyspnée intense. L’abdomen est très distendu et présente l’aspect d’une grossesse de 7 mois environ. En percutant, on trouve partout de la matité absolue. On arrive pourtant à obtenir un peu de sonorité, en faisant pencher le malade d’un côté et en percutant à l’autre. La palpation donne une sensation de fluctuation très nette, mais si on déprime un peu les parois, on arrive à sentir des masses assez dures.

M. Duret examine le malade et porte le diagnostic de péritonite tuberculeuse. Ce diagnostic était surtout basé sur les antécédents de la malade: la

1. Cette partie de l'observation est due à l'obligeance de notre excellent ami, le Dr Bonte, interne des hôpitaux.

Ce

mère en effet était franchement atteinte de tuberculose pulmonaire ; un frère était mort 3 mois auparavant d’une coxalgie suppuré se, deux autres étaient morts de méningite. Elle-même était très sujette à des bronchites, mais n’avait jamais eu d’hémoptysies.

Toutes les probabilités étaient donc pour une péritonite tuberculeuse et peut-être fallait-il voir dans la première intervention une cause d'irritation pour le péritoine.

M. Duret se décide à faire une laparotomie et un lavage abdominal.

L'opération est faite le 1er juillet 1899. On fait d’abord une incision sur la ligne médiane et dans la région sous-ombilicale. Dès que le péritoine est incisé, il jaillit un flot de liquide franchement hématique et composé en grande partie de sang pur. En même temps, on voit sortir des masses fongueuses et blanchâtres, très friables et saignant au moindre contact. Le chirurgien plonge les mains dans la cavité et trouve qu’elle est complètement envahie par des masses charnues. Vu cette généralisation et l’état de faiblesse extrême de la malade, il est impossible de faire une intervention quelconque, aussi M. Duret referme-t-il le ventre après avoir fait un léger lavage de la cavité avec de l’eau bouillie.

Quelques heures après l’opération, la malade reprend connaissance mais son état est désespéré; son pouls devient rapide et fiiiforme et elle meurt

à 9 heures du soir.

Autopsie. — On la pratique le lendemain; à l'ouverture de la cavité abdominale on constate une ascite très abondante, constituée par un liquide d’un rouge brun, en même temps. une péritonite néoplasique généralisée.

Le péritoine pariétal, hépatique et Mae a ue est tapissé de masses blanchâtres, molles et diffluentes, mais ces masses sont surtout abondantes, au niveau du grand épiploon. Elles acquièrent là un volume considérable prenant la forme d'énormes grappes recouvrant entièrement la masse intestinale. Les plus grosses ont le volume du poing. Elles sont très friables et se laissent arracher sans le moindre effort. À la loupe on à un tissu blanchätre pourvu de vaisseaux. Au toucher les noyaux néoplasique sont très friables et de consistance gélatineuse.

Du côté du petit bassin, tous ces organes sont enfouis dans la masse cancéreuse; l’utérus est petit, revenu sur lui-même, à cavité utérine très étroite, on n’y trouve pas de trace de néoplasme, le vaginest sain, de même l'utérus.

Sur les côtés de l'utérus à cause de la présence des masses néoplasiques, infiltrant les ligaments larges, il est impossible de retrouver ce qui reste des annexes; du côté gauche où l'ovaire a été conservé lors de la première intervention, on ne peut retrouver que quelques masses ocreuses, rappelant les corps jaunes, l'ovaire paraît confondu avec le néoplasme. |

Les deux reins sont pâles, anémiés, à consistänce flasque, ici non plus on ne retrouve de noyau.

Les ganglions mésentériques apparaissent normaux dans les feuillets péritonéaux.

Le foie est décoloré, jaunâtre, c’est l'organe abdominal qui est le plus atteint par le néoplasme. Sur la capsule de Glisson, on trouve comme sur le péritoine pariétal des noyaux blanchâtres et arrondis. A la coupe de l'organe on trouve dans le parenchyme des noyaux semblables, ils sont diffluents et ont une teinte hémorragique. Les plus petits que l’on peut voir paraissent être développés au niveau des espaces portes.

La veine porte et la veine cave sont saines. L’estomac et l’intestin ne présentent aucun noyau appréciable.

Le cœur est petit, flasque, décoloré; les valvules sont normales.

Péricarde et plèvres saines.

Les poumons sont un peu congestionnés, mais malgré les coupes multiples on ne peut trouver des noyaux.

Au point de vue macroscopique, il s’agit donc d’un néoplasme ovarien généralisé à tout le péritoine avec noyau multiples dans le foie paraissant être de nature conjonctive.

Examen microscopique par M.le P' Augier., — Après durcissement dans le formol et dans l’alcool de fragments pris dans divers points du kyste dermoïde et des noyaux métastatiques intra-péritonéaux, on examine successivement chacune de ces parties du néoplasme.

10 Portions du kysle dermoïde qui ont l'aspect habituel de ces tumeurs et qui présentent des formations pileuses.

Ces coupes présentent au microscope, comme c’est l'habitude, tous les éléments de la peau, couche épidermique épaisse, avec appareils annexes, glandes sébacées. poils, fibres musculaires lisses, irrégulièrement disséminées et formant par place des trainées ou des faisceaux qui rappellent les arectores Pili. On trouve aussi très nettement des glandes sudoripares.

Le revêtement épidermique repose sur une charpente conjonctive formée d'éléments entrecroisés, mais çà et là, dans ce qui représente le derme, on trouve même à l’œil nu et surtout à un fort grossissement une série de nodules arrondis d’une structure très particulière. Ces nodules sont formés par des éléments cellulaires ayant habituellement un aspect fusiforme ou étoilé et reliés les uns aux autres par leurs prolongements de facon à dessiner un véritable réseau à mailles plus ou moins régulières. Dans les mailles du réseau on trouve une substance fondamentale amorphe tout à fait transparente, traversée seulement par les prolongements ramifiés et anastomosés des cellules qui forment le noyau. L'apparence de ces noyaux est celle d’un myxome, néanmoins l’arrangement circulaire d’un certain nombre des éléments constitutifs du néoplasme, ressemblant à des coupes d’une lumière glandulaire, ne peut faire ranger d’emblée ces noyaux néoplasiques parmi les myxomes ou les myxo-sarcomes. Ces noyäux intra-der-

miques sont quelquefois dans certains points tout à fait superficiels, on en trouve jusque dans les élevures pseudo-papillaires qui séparent les appareils pilo-sébacés de la surface du kyste. Quelques-uns de ces noyaux affleurent l'épiderme de revêtement. Dans aucune des coupes il n’a été possible de constater un rapport direct avec l’une des glandes voisines, ni avec le revêtement épidermique superficiel. Ces noyaux intra-dermiques ont une forme arrondie et des limites périphériques très nettes. Les plus petits même, visibles seulement au microscope, sont contenus dans des cavités préformées, vasculaires, et ont tout à fait l'apparence de noyaux métastatiques plutôt que celle de noyaux nés sur place. Dans les parties profondes on trouve des globules adipeux et sur quelques coupes des fibres musculaires striées, soit isolées, soit groupées en faisceaux, enfin des ilots cartilagineux dont l’un présente avec une netteté remarquable la forme d’un fer à cheval, faisant penser à un anneau de la trachée.

Sur des coupes de ces parties nettement dermoïdes du kyste, on trouve un volumineux amas d'apparence lymphoïde formé de petites cellules, soutenues par une charpente conjonctive très vasculaire. La charpente a au moins dans certains points un aspect réticulé mais il est impossible d'affirmer qu'il s’agit d'une formation lymphatique proprement dite. Cet amas visible à l’œil nu n’a, d'autre part, aucun des caractères des noyaux intradermiques d'apparence myxomateuse; sur d’autres coupes de la paroi dermique où à l’œil nu ces phénomènes n'étaient pas visibles, le derme présente des caractères particuliers. Dans la partie superficielle et même dans

- les parties profondes, il y a des trainées de cellules volumineuses, fusiformes nettement péri-vasculaires, traînées qui sillonnent le derme et, par place, rappellent l’angio-sarcome. De telle sorte que si on rapproche l’aspect de ces coupes de celui des coupes précédentes à noyau circonscrit, on est porté à considérer que les noyaux néoplasiques sont dus à une prolifération de cellules conjonctives péri-vasculaires, peut-être endothéliales avec transformation myxomateuse des éléments proliférés, les plus anciens du moins. É

20 Examen des portions profondes d'apparence sarcomateuse el polykystique.

On a choisi pour l'examen des portions de la tumeur qui avaient une apparence un peu charnue et présentaient des kystes multiples de dimension variable. Les masses d'aspect uniforme sont formées de cellules variées, plongées au sein d’une substance finement granuleuse, formant un réticulum grêle n’ayant aucun des caractères du tissu conjonctif ordinaire. Parmi ces cellules, on en trouve un certain nombre qui ressemblent d’une facon frappante à des cellules nerveuses par leur noyau volumineux, le protoplasma finement granuleux, leurs prolongements à ramifications assez épaisses. Entre ces cellules, on en trouve d’autres plus petites, sans prolongements à noyau arrondi, quelques cellules ont même tout à fait l'aspect

des ce:luies pyramitales ; ce qui acheve la ressemblance avec une coupe de substance nerveuse, c’est l'existence cà et là de vaisseaux qui sont entourés par une véritable gaine, ressemblant à la gaine lymphatique des vaisseaux des centres nerveux.

En somme, dans cette partie de la coupe, la nature des cellules, leur disposition, la charpente et la vascularisation, tout rappelle la structure de la substance nerveuse.

Dans le voisinage de cette substance, on trouve des kystes très irréguliers comme forme mais plutôt arrondis. Ces kystes, la plupart vides, par évacuation de leur contenu, sont tapissés par un revêtement très net et régulier de cellules épithéliales à cils vibratiles.

Certains de ces kystes, surtout les plus petits, présentent un épithélium stratifié, épais ; le tissu au sein duquel ils sont plongés et sur lequel repose l’épithélium a tous les caractères de la substance nerveuse au moins dans beaucoup d’endroits. Il s’agit de tissu conjonctif ordinaire dans lequel on trouve très nettement des faisceaux de fibres musculairés lisses ; ces fibres se retrouvent au niveau de quelques-uns des kystes formant une mince lame sous-jacente à l’épithélium de ces kystes comme s’il s'agissait de la musculeuse d’une muqueuse ; pour retrouver cette couche musculaire sousépithéliale, il faut, à cause de sa faible épaisseur, que l'attention soit attirée sur ce point. Les cils vibratiles qui garnissent la surface libre de l’épithélium kystique sont très nets et très bien conservés. Pour rappeler l’analogie avec un épithélium des voies respiratoires, on doit signaler l’existence de quelques rares glandes en grappes provenant de l’épithélium superficiel mais dont les cellules de revêtement ont subi une transformation calciforme. A ce point on ne trouve plus de cils vibratiles.

Sur des coupes d’une portion de la tumeur, au niveau de laquelle les kystes prédominent sur la charpente, on trouve des kystes dèjà décrits, à revêtements de cellules cylindriques ciliées, régulières, sans élevures ; on er trouve quelques autres où la paroi interne présente une série d'élevures papillaires remarquablement régulières. Ces saillies papillaires sont formées par des masses épithéliales paraissant pleines; à leur surface l’épithélium est calcifié et il n’y a plus trace de cils vibratiles, on pourrait y voir une ressemblance grossière avec les villosités intestinales. Au-dessous de ces élevures papillaires, il y a une puissante assise de fibres musculaires lisses, on n’en voit au niveau d'aucun autre kyste. La charpente est formée par du tissu conjonctif ordinaire, parsemée de trainées de fibres lisses et surtout de cavités régulièrement arrondies contenant des cellules, soit rondes, soit ramifiées, plongées dans une substance fondamentale. On trouve aussi, à côté des kystes épithéliaux déjà décrits, d’autres cavités: arrondies ou ovalaires, de dimensions très variables.

Ces cavités qui contiennent une substance amorphe et des cellules irrégulières, hydropiques, ainsi que des détritus cellulaires, paraissent être des

An

cavités kystiques glandulaires dans lesquelles l'épithélium de revêtement a subi une transformation muqueuse totale.

On trouve en effet des formes kystiques de transition entre les kystés à cellules caliciformes à revêtement continu et régulier et les kystes dans lesquels le revêtement épithélial a disparu et quisont transformés en kystes à contenu muco-cellulaire.

. D’après l'examen microscopique, il existerait donc à côté l’un de l’autre des kystes à cils vibratiles, avec revêtement de cellules ciliées et des kystes avec revêtement de cellules caliciformes, rappelant l’un, le revêtement de la muqueuse respiratoire, l’autre le revêtement de l'intestin. Ce qui augmente encore la similitude, c’est la présence, dans un grand nombre de points, d'une couche musculeuse, à fibres lisses, quelquefois très épaisse.

3° Examen de noyaux d' apparence myco-sarcomateuse contenus dans la cavité abdominale.

Les masses observées dans les noyaux métastatiques de la cavité abdominale ressemblent exclusivement aux noyaux que nous avons trouvés dans certaines portions du derme du kyste dermoïde, c’est-à-dire que ces masses sont formées de cellules étoilées ou fusiformes, juxtaposées de manière à dessiner un réseau, à trabécules irrégulières et à. mailles généralement arrondies. Dans certains points de la préparation, ce sont les cellules et les trabécules cellulaires qui prédominent et sont épaisses, massives, dans d’autres points ce sont les mailles très larges et les trabécules qui sont grêles. Dans les maïlles, on trouve une substance amorphe, transparente, sillonnée de très fins prolongements ramifiés et anastomosés ; les vaisseaux de ces noyaux métastatiques ne paraissent pas très nombreux. Par place on voit de grandes lacunes vasculaires et ailleurs des coupes de petits vaisseaux.

49 Des coupes ont été pratiquées dans la portion du kyste, au niveau du pédicule, là où il se continue avec l’utérus.

Sur ces coupes, entre les volumineux faisceaux de fibres musculaires lisses et dans l'intervalle du tissu conjonctif, on trouve des cavités vasculaires, arrondies, contenant des masses cellulaires, irrégulières, fusiformes, étoilées, remplissant et distendant les vaisseaux. Il y a eu à ce niveau pénétration du néoplasme à l’intérieur du système vasculaire, à partir de la tumeur.

Conclusion. — L'examen histologique est en faveur de l’origine fridermique de ce kyste ovarien et de la dégénérescence myxo-sarcomateuse de sa charpente. , ‘

De cette revue rapide, d'observations types, montrant les différentes formes anatomiques des dégénérescences des kystes dermoiïdes, ilressort nettement que les divers néoplasmes présentent

LS

à peu près le même mode d'accroissement, d’abord intra-capsu-

laire, puis extra-caspulaire, par greffe aux points de contact, et que l'infection de l'organisme à distance par les voies sanguines et lymphatiques est exceptionnel au début de la maladie.

De plus, si nous voulons montrer la fréquence des métastases, dans les cas de kyste dermoïde dégénéré, nous ne pouvons mieux faire que de fournir les résultats portant sur les cas recueillis et observés jusqu’à présent. Dans 16 observations de dégénérescence épithéliomateuse à forme pavimenteuse, nous avons rencontré 11 fois des fonctions métastatiques ; dans 8 cas de carcinomes, 8 fois des noyaux secondaires ; sur T sarcomes, 4 métastases.

Le seul cas d’endothéliome est exempt de généralisation. On doit donc considérer les formations néoplasiques secondaires comme très fréquentes, puisque, au total, on les rencontre 24 fois sur 32 cas. |