I. — Dégénérescence des épithéliums pavimenteux

OBs. VE et VIT. — M. BABinskt, interne dés hôpitaux. — /n Bulletin de la Société anatomique de Paris, mai 1882. — Deux cas d'épithélioma pavimenteux ayant vraisemblablement pour point de départ un kyste dermoïde de l'ovaire.

1er cas. — Épithélioma pavimenteux du duodénum, de l’épiploon, de l'ovaire, du foie, de-la rate et du poumon droit. — Joséphine G..., âgée de 60 ans, entre au mois de septembre 1882 (service du Pr Cornil) à la Pitié. Rien à noter du côté des antécédents héréditaires. Le début de la maladie pour laquelle elle entre à l'hôpital remonte à trois mois ; à partir de cette époque elle a commencé à maigrir, à perdre ses forces, à avoir de la dyspepsie : elle a eu de fréquents vomissements alimentaires et à plusieurs reprises des vomissements de sang. Voici ce que l’on constate à son entrée : la malade est très amaïgrie et présente un teint jaune paille. La palpation de la région épigastrique est douloureuse et on sent à la partie droite de cette région une masse irrégulière située derrière la paroi abdominale et : mobile. La percussion de la région épigastrique dénote une notable augmentation du volume de l’estomac. En même temps, en pratiquant la palpation de l’abdomen, on trouve une autre masse bien plus volumineuse, grosse comme une tête de fœtus, distincte de la précédente, mobile et située immédiatement sous la paroi abdominale dans le flanc gauche. L'examen des autres organes est négatif. On suppose qu'il s’agit là d’un cancer primitif du pylore et d’un cancer secondaire de l’épiploon. La malade s’affaiblit de jour en jour, a des vomissements très fréquents, quelques hématémèses ; la cachexie s’accuse de plus en plus et enfin elle succombe sans que les symptômes locaux se soient modifiés d’une facon sensible.

Aulopsie. — L’estomac est distendu, congestionné, mais ne présente pas de cancer au pylore et la masse que l’on avait sentie siège à un centimètre à peine du pylore, dans le duodénum, dont elle occupe la première portion. Cette masse entoure le duodénum, dont la face muqueuse est irrégulière, ulcérée, fongueuse : à la coupe,.le tissu est grisâtre et donne du suc au raclage. Le reste de l'intestin est normal. La tumeur que l’on avait sentie dans le flanc gauche occupe l’épiploon et adhère à l'intestin, dont les parois à ce niveau ne sont pourtant pas envahies par le néoplasme. Le foie présente dans son intérieur quelques noyaux cancéreux. Il en est de même pour la rate. Les deux ovaires présentent chacun le volume d’un gros marron et sont transformés en cancers; l’ovaire gauche présente en plus une cavité kystique, libre à droite, adhérente à gauche à la masse cancéreuse ; cette cavité est absolument lisse sur la face interne. L’utérus,

le vagin, la vulve, l'anus sont absolument sains. La cavité buccale et l’œsophage ne sont pas altérés. Le cœur est normal. Le poumon droit présente à la base quelques noyaux cancéreux.

L'examen bistologique des tumeurs trouvées dans les divers. organes montre que ces tumeurs sont constituées par de l’épithélioma pavimenteux Jobulé ; les dentelures des cellules épithéliales se voient très nettement, comme dans le corps muqueux de Malpighi et il n’y a pas de doute à avoir sur la nature de la tumeur; l'évolution épidermique n’est pas absolument complète; en effet, les globes sont constitués par de grosses cellules contenant un noyau, non kératinisées par conséquent, et les cellules qui entourent les globes ne contiennent pas d’éléidine; on a donc affaire à un épithélioma pavimenteux lobulé, muqueux. L'examen du kyste ovarique montre qu'il esttapissé par de l’épithélium pavimenteux, stratifié, muqueux.

C’est là un fait qui parait bien étrange au premier abord : en effet, aucun des organes dégénérés ne présente à l'état normal d’épithélium pavimenteux ; ce cas parait sortir absolument de la règle. Comment interpréter cette anomalie? Un des ovaires dégénérés présente, avons-nous dit, un kyste, indépendant par un de ses côtés, de la tumeur cancéreuse et se continuant avec elle par le côté opposé; le kyste est lisse sur sa partie interne et ne paraît pas, étant donnés ces caractères, être le résultat de la dégénérescence kystique de la masse cancéreuse. Il est plus probable que le kyste, qui était tapissé par de l’épithélium pavimenteux, était un kyste dermoïde et que c’est aux dépens du revêtement épithélial de ce kyste que l’épithélioma de l'ovaire et consécutivement l’épithélioma des autres organes se sont développés. Ce kyste dermoïde aurait donc subi une dégénérescence épithéliomateuse à la manière des muqueuses et de l’épiderme. Cette interprétation paraît plus probable si on rapproche cette observarion de la suivante qui nous à été communiquée par M. le Pr Cornil et que nous résumons.

2e cas. — Epithélioma des ovaires et du corps de l'utérus. — Il s’agit d’une femme qui, pendant la vie, présentait les symptômes d’un kyste ovarique ; une ponction avait donné issue à des cheveux ; le diagnostic avait été kyste dermoide et l’ovariotomie avait été pratiquée.

Autopsie.— Elle montra ce que du reste on avait constaté pendant l’opération, que la tumeur adhérait au corps de l’utérus et à l'intestin ; le corps de l'utérus était dégénéré. L'examen histologique fit voir que de avait affaire à un épithélioma pavimenteux, lobulé, muqueux..

Ici, comme dans l’observation précédente, aucun des organes revêtus à l’état normal par de l’épithélium pavimenteux n'étaient malades. Les ovaires seuls et la partie supérieure de l’utérus étaient dégénérés. Ce kyste dermoide affirmait sa présence par l’existence des cheveux et, à ce point de vue, ce cas est. bien plus net que le précédent. L'interprétation invoquée dans la première observation est ici, d’après nous, encore plus plausible. Le kyste dermoïde parait bien avoir été le point de départ de l’épithélioma.

OBs. VIIT. — LeBLanC. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1896. . Kystes dermoïdes de l'ovaire. — Épithélioma.

Femme, entrée salle E. Roy pour douleurs abdominales datant de six

semaines et s’accompagnant de perte rapide des forces. La région ombilicale est distendue par une tumeur dure, volumineuse, irrégulière, bosselée, très douloureuse à la pression et non fluctuante. Quelques frottements péritonéaux périphériques. Cul-de-sac vaginal postérieur empâté ; frottement à la base des deux poumons.

Laparotomie le 4 mai. À l’ouverture du péritoine il s'échappe du liquide ascitique sanguinolent. Une tumeur ovarienne, du volume d’une tête de fœtus à terme et située à gauche, est extirpée après ligature du pédicule à la soie.

L'ovaire gauche, du volume d’une mandarine, est également enlevé. Il existe des noyaux cancéreux sur l’épiploon, le mésentère et un véritable chou-fleur sur le péritoine pariétal, au-dessus et à droite de la vessie.

À l’examen, l'ovaire gauche forme une tumeur poly-kystique avec contenus divers, brun, ocre jaune, grisâtre, épais ou liquide.

L’ovaire droit, plus petit, laisse échapper une masse de cheveux baignant dans un liquide huileux; puis un véritable mamelon recouvert de poils longs et soyeux ; le mamelon est recouvert d’épiderme; il contient à son centre un petit lipome et à sa base une dent irrégulière et recouverte d’émail.

En recherchant alors soigneusement dans les débris du gros kyste gauche, on trouve, au milieu de la masse, une petite poche du volume d’une noisette et contenant des cheveux et de la matière sébacée.

En somme, il s’agit d’un kyste dermoïde bilatéral de l'ovaire avec dégé-

nérescence cancéreuse et généralisation.

OBs. IX. — Himmrcrars. — Centralblatt für gynækologie, 1896. — Æpithélioma pavimenteux greffe sur un kyste dermoïde. — Généralisation à la vesste.

Femme âgée de 55 ans. Ménopause depuis 10 ans. Tumeur depuis un an ayant subi un rapide accroissement depuis 4 mois. Il y a quatre semaines, ouverture dans la vessie. Mort trois jours après son admission, par épuisement. Pus dans l'abdomen. Kyste avec des parois épaisses et un pédicule. A l’intérieur de la tumeur, deux colonnes de tissu charnu; sur la paroi postérieure, nombreux cheveux. Dans la portion inférieure de la tumeur, deux saillies tubéreuses formées par un tissu friable. Perforation de la vessie. A Ja place de l'ovaire droit, nodosités..

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L'ovaire gauche est transformé en un kyste dermoïde de la grosseur d’une pomme. L'examen des nodosités montre que l’on a affaire à de l’épithélioma.

La structure est la suivante: tissu de liaison avec de petits interstices ronds, alvéolaires, nids remplis de cellules épithéliales à évolution cornée. C’est un cancroïde pavimenteux greffé sur un kyste dermoïde.

Ogs. X. — Hescuz. — Prager Vierteljahrschrift, 1860, Bd 68. — Épithélioma pavimenteux greffé sur un kyste dermoïde. — Pas de généralisation.

Femme de 45 ans, six grossesses. Depuis quelques années, tumeur abdominale, ponction exploratrice dans le vagin.

Mort au quatrième jour. Tumeur grosse comme une tête d'enfant, à droite, recouverte par les intestins.

C'est un kyste dermoïde garni de poils en partie blancs, à surface inégale, d’un gris sale, fétide, ulcéré, pus dans l'abdomen. A droite, les parois du kyste sont épaisses. |

A l'examen microscopique on trouve un stroma de tissu en liaison avec des cavités allongées dans lesquelles se trouvent des masses de cellules, les unes en forme de bouteille, les autres avec des prolongements en forme de massue.

La muqueuse de l'intestin est saine. L’ovaire droit est ratatiné.

Diagnostic. — Kyste dermoïde de l’ovaire combiné à un épithélioma pavimenteux. . ;

Ons. XI. — Veir. — Zeitschrift für geburstund gynœkologie, 1890. — Transformation cancéreuse des parois d’un kyste dermoïde.

Il s'agissait d’un kyste dermoïde suppuré, situé à droite avec une transformation cancéreuse des parois, qui s’étendait jusqu’au bord gauche de l'utérus qui adhérait au kyste. \

À gauche, les annexes manquent entièrement. A la place de ceux-ci est un kyste dermoïde très adhérent à l’épiploon sans connexion avec les organes génitaux.-C’est un kyste ovarien, séparé par torsion et adhérant encore à quelques tractus qui représentent les annexes.

OBs. XII. — Dr HENRY Masson. — Service de M. le Pr Poncet. — Æpithélioma pavimenteux greffé sur un kyste dermoïde.

C... Marie, 53 ans, entrée à la clinique chirurgicale de M. le Pr Poncet le 1er juin 1896 pour y être opérée d’une tumeur. Quoique d’un aspect un peu

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sénile elle est pourtant encore vigoureuse et n’accuse dans ses antécdents aucune affection sérieuse avant celle qui l’amène à l'hôpital.

Mariée, elle a eu une seule grossesse normale, terminée par un accouchement des plus simples; fils vivant eten bonne santé. Il y a trois ans la ménopause s’est produite sans incident, sans que l’écoulement sanguin ait présenté des caractères spéciaux d’abondance ou d’altération pendant les mois qui précédèrent la suppression des règles.

- Il y a quatre ans la malade commenca à ressentir de la pesanteur dans

la fosse iliaque gauche, sans tumeur appréciable et sans aucun trouble du côté de l'intestin ou des organes génitaux urinaires. Jusqu'en décembre dernier les phénomènes persistèrent sans modification notable, avec des intervalles d’accalmie absolument irréguliers. C'est à cette époque que la malade s’apercut de la présence d’une grosseur dans la fosse iliaque gauche; progressivement, depuis, les dimensions de l'abdomen allèrent en s’accroissant, en même temps que le ventre devenait plus lourd, plus douloureux spontanément à la palpation. Depuis un mois, constipation opiniâtre. . À l'examen, l’abdomen se présente saillant comme dans une grossesse à six mois; une tumeur à contours arrondis, remontant jusqu’à l’ombilic, occupe la région médiane sous-ombilicale. Elle est. peu étalée dans les flancs. La surface en est assez lisse. Pourtant on percoit, à travers les téguments, une ou deux nodosités en saillie sur Ja face antérieure. De consistance résistante elle ne donne néanmoins pas la sensation de fluctuation vraie. Matité à la percussion de la tumeur, tout le reste de l'abdomen est sonore.

Au toucher l'utérus est trouvé à la hauteur normale; col sain peu scléreux ; cul-de-sac postérieur occupé par une masse peu en saillie, peu résistante, mobilisée avec la tumeur dont les déplacements sont eux-mêmes transmis à l'utérus.

Rien de particulier au toucher rectal; l’hystéromètre ne peut être introduit jusqu’au fond de la cavité à cause d’une antéflexion qui ne détermine pourtant aucun trouble vésical.

Le diagnostic posé est celui de tumeur kystique de l'ovaire; probablement kyste dermoïde à cause des douleurs accusées par le malade.

Le 4 juin, laparotomie dans la position de Treudelenbourg. Opération par M. le Pr Poncet.

On arrive sur une tumeur intra -péritonéale, adhérente par une surface de 1 à 2 centimètres carrés avec le péritoine pariétal antérieur, Pas de fluctuation nette par le palper de la masse mise à nu. Aussi M.le Pr Poncet préfère traiter cette tumeur comme un néoplasme solide, sans ponction avant la luxation au dehors. L’incision ayant été un peu agrandie, la tumeur est luxée partiellement et se présente alors avec un pédicule étroit dépendant du ligament gauche, tout contre la corne utérine gauche.

Pince sur le pédicule, section.

La tumeur tient encore par sa face postérieure à l’S iliaque. Heureusement

ce sont des adhérences lâches en connexion avec les appendices graisseux du gros intestin, le dégagement en est facile.

Dans le pédicule ont été prises d’autres adhérences intestinales; on ne fait donc pas de ligature en masse, mais, après fixation du pédicule libéré, tous les vaisseaux qui donnent sont liés isolément. Hémostase facile. Toilette du péritoine pelvien à la gaze iodoformée ; pas d'autre noyau visible.

Suture de la paroi à un seul plan.

Les suites opératoires ont été des plus simples; un seul pansement au douzième jour pour retirer les fils. La malade se lève le vingtième jour et quitte l'hôpital le 27 juin.

Examen microscopique de la tumeur. — La masse est développée aux dépens de l'ovaire gauche dont on ne voit pas d’autre vestige, tandis qu’on trouve accolée à elle l'extrémité $vasée de Ia trompe et une partie du ligament large. |

Dimensions d’une tête d'enfant; contours arrondis; consistance telle qu’on ne peut affirmer la fluctuation. Parois de couleur gris rosé avec. un peu de vaisseaux. On trouve, à la face extérieure. quelques bosselures et de petites végétations de nature probablement épithéliale.

A l’incision, jaillit une grande quantité de liquide qui devait étre sous forte tension immédiatement après son issue, car les parois de la poche se rétractent assez fortement. Ce liquide a une couleur café au lait, contient en suspension un grand nombre de grumeaux blancs ou bruns; sa consistance est crémeuse, mais il ne se coagule pas dans le vase laissé à la température ambiante. Quantité, 1,200 centimètres cubes. Densité, 1,025.

La poche est uniloculaire; et après l’issue du liquide on a entre les mains une paroi épaisse de 2 à 3 millimètres, sauf un point notablement épais et sur la description duquel nous reviendrons. Presque partout, la paroi est lisse et ressemble à celle d'une séreuse épaissie; elle est recouverte, en plusieurs endroits, par des dépôts plus ou moins adhérents et qui s’enlèvent par-le grattage, véritables écailles, les unes nacrées, les autres brun mat.

Dans le point épaissi, la structure est tout autre : si l’on enlève les dépôts qui se trouvent à ce niveau, on tombe sur une surface tomenteuse, dure, de 5 ou 6 centimètres de diamètre et qui a une consistance fibreuse ; c’est dans la région correspondant à cette altération de là paroi interne que l’on trouve aussi, sur la paroi externe, des productions exubérantes d'aspect néoplasique. En pratiquant dans tout le tissu des coupes au bistouri, on reconnait qu’il s’agit bien certainement d’une dégénérescence épithéliomateuse. ‘

Donc, on doit être en présence d’une vieille poche de kyste dermoïde ayant subi une dégénérescence épithéliomateuse partielle et récente, peutêtre aussi d’une inflammation d’origine microbienne. La nature dermoïde de la tumeur est affirmée par, la présence dans le liquide d’une dizaine de poils blonds de 3 centimètres de longueur. Quant à l’inflammation micro-

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bienne, elle sera vérifiée par les cultures, l'examen microscopique direct au Gram n'ayant pas permis de déceler de micro-organismes.

Examen histologique. — Les coupes ont porté sur deux séries de fragments : série À, fragments de la paroi la plus mince sans bourgeons apparents ; série B : fragments pris dans la portion épaisse bourgeonnante et d’ apharaire épithéliomateuse de la paroi.

Série A. — Les coupes ont toutes un aspect à peu près identique avec des détails de structure simple. Sur presque toutes pourtant, le revêtement épidermoïde interne a disparu complètement, soit par suite d’une faute de technique, soit par inflammation ancienne. De sorte que la paroi kystique est alors réduite à des stratifications conjonctives beaucoup plus denses et moins vasculaires du côté du bord interne, plus lâches et sillonnées de nombreux vaisseaux au voisinage de la limite externe.

Là, en outre, les faisceaux conjonctifs sont infiltrés et dissociés par une quantité de cellules jeunes, à gros noyau fortement coloré, dont les dimensions se rapprochent davantage de celle des leucocytes que des cellules épithéliales néoplasiques que nous décrirons tout à l’heure. Pourtant, comme les vaisseaux, à ce niveau, ne présentent pas d’altérations inflammatoires, on est en droit de se demander s’il s'agit là de simples globules blancs en diapédèse ou, au contraire, d’un début d’envahissement cancéreux.

Série B. — Ici les coupes diffèrent plus entre elles ; pourtant on peut les ramener toutes au type suivant, demi-schématique.

A un faible grossissement, la paroi dégénérée se présente (obj. [ et obj. IT, Reichert) avec un stroma conjonctif lâche, coloré en rose par le picrocarmin, constitué par des faisceaux grêles et très ondulés piqués d’une grande quantité de cellules d'aspect divers, les unes en amas autour des vaisseaux ‘embryonnaires, les autres coulées entre les faisceaux et suivant leur disposition. De ces cellules, les unes plus petites sont évidemment des globules blancs; les autres, au contraire, ont les caractères généraux des éléments

épithéliaux constituant les amas disséminés dans ce stroma.

Ces amas épithéliaux revêtent les formes les plus diverses. Par place, ils ont la disposition pseudo-acineuse du carcinome alvéolaire typique; ailleurs ils se prolongent en trainées effilochées qui se perdent peu à peu, sans apparence de limitation dans le stroma, tout à fait denses ou, au contraire, uni -ou pluri-stratifiés avec des lacunes entre leurs éléments, ils demandent pour l’étude de leurs détails internes à être examinés à un plus fort grossissement.

A la périphérie, ils se terminent par coupure brusque sans donner de revêtement épithélial continu.

A un fort grossissement (obj. VI, Reichert), on constate dans la structure des cellules, des amas, des différences sensibles; pourtant elles ont toute entre elle ce point commun qu'elles ne présentent point de pointes de Schultze et qu’elles n'arrivent pas à former des globes cornés à écailles bulbeuses absolument typiques.