SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'ouverture des kystes dermoïdes de l'ovaire dans la vessie peut se manifester chniquement par une symptomatologie extrêmement variable. Schématiquement, 1l y a lieu de distinguer deux grandes classes de malades : tout d’abord, celles chez qui on connaît l'existence antérieure d’une tumeur ovarienne ; à un moment donné, cette tumeur donne lieu à des complications qui éveillent l'idée d’une migration insolite. Ces malades correspondent à un type que l'on pourrait désigner sous le nom de « génilal », par opposition au type suivant qui serait le type « vésical ». En cette seconde allernative, les malades se présentent à l'examen avec des symptômes exclusivement vésicaux se manilestant par de la cystite, le plus souvent d’allure calcuieuse. Nous allons successivement décrire ces deux types, et nous croyons que le mieux à faire pour donner une description clinique, sera de présenter le tableau symptomatologique de chacune de ces: deux formes.

Dans le premier cas, on a affaire à une femme chez qui on a pu porter, par suite du développement d'une fumeur abdominale, le diagnostic de kyste dermoïde de

l'ovaire. À un moment donné, quelquefois à la suite d'un accouchement ou d'un avortement, ou bien de quelque autre infection génitale à Lype ascendant, cette malade est prise de symplômes, qui permettent de Supposer que son kyste, resté jusqu'alors à peu près silencieux, va se mettre à suppurer. La symptomatologie de cetle période, prémonitoire de l'ouverture vésicale, est assez variable. Parfois, mais cela est rare, les symptomes évoluent d'une façon très aiguë. Tout d'un coup, soit en pleine santé, soit à la suite d’une des affections précitées, la femme est prise de douleurs très vives dans le bas-ventre, avec tous les signes d’une réaction péritonéale très intense. Le ventre est tendu, résistant, surtout à l'hypogastre. La palpation de la tumeur est douloureuse. Il y a des vomissements verdâtres, le facies s'allère ét devient grippé : la constipation est plus ou moins absolue ; enfin, la température s'élève et se fixe entre 39 et 40°. Tous ces symptômes réunis indiquent que le kyste est le siège d’une poussée inflammatoire, qui va bientôt aboutir à la suppuration et à la formation d'adhérences avec les organes voisins. Lorsque le kyste doit s'ouvrir dans la vessie, si l'on examine avec soin sa malade, on peut relever parfois des symptômes, qui indiqueront que l'inflammation tend à se propager à la vessie. Parmi ces symptômes, celui que l'on voit noter le plus souvent est incontestablement la douleur à la miction, avec pollakyurie. En définitive, la malade a les symptômes fonclionnels d'une cystite, sans en avoir les signes physiques. Il s'agit uniquement d’une irritation par voisinage de la muqueuse vésicale, irritation qui se traduit par les phénomènes précités. Ce sont ces SYmMp-

tômes vésicaux qui, chez une femme porteur d'un kyste de l'ovaire, permettront de supposer que la complication dont ce kyste est le siège va intéresser la vessie, et feront penser à la possibilité d’une ouverture à l'intérieur de ce viscère, plutôt qu'à une torsion ou à une inflammation simple de ce kyste. Cette forme à début dramatique se rencontre dans un certain nombre d’observations : néanmoins, elle est rare et on ne la voit guère que lorsque la suppuration survient à la suite d'une infection aiguë. Le plus souvent, la marche des accidents est beaucoup plus insidieuse, et les symptômes de réaction péritonéale beaucoup moins accentués. Quoi qu'il en soit, la constatation antérieure d’une tumeur ovarienne, d'autre part, la notion de l'inflammation intéressant la vessie, aura attiré l'attention du côté de l'ouverture possible du kyste dans ce viscère, et les phénomènes qui vont suivre étonneront moins le cliniclen, qui pourra les rapporter à leur véritable cause. Dans ces cas à marche relativement rapide, l'ouverture vésicale va, en effet, se traduire par des symptômes à début brusque, qui constitueront une véritable vomique vésicale. Tout d'un coup, la malade sera prise d’une violente envie d’uriner en même temps qu’elle aura la sensation d’une rupture interne. La miction permettra de constater l'issue à l'extérieur d’une quantité plus ou moins considérable de pus, el on pourra, à ce moment, faire le diagnostic certain d'un kyste de Fovaire suppuré, ouvert dans la vessie. Il est rare, en général, qu’au moment où cette ouverture se produit, il y ait évacuation, avec le pus, d'éléments dermoïdes. En effet, ces derniers, qu'ils soient constitués par des matières séba-

cées, des cheveux ou des formations d'ordre plus élevé, telles que dents ou débris osseux, restent, tout d’abord, adhérents aux parois du kyste, et ne sont évacués que dans la suite. Les caractères des urines devront être examinés d’une façon très minutieuse dans les jours suivants. Cet examen permettra d'y reconnaître parfois l'existence d'éléments qui conduiront à un diagnostic plus précis. À ce moment, au milieu des urines à aspect louche, à odeur putride spéciale, on pourra trouver quelquefois des débris de matières sébacées, mélangées avec des cheveux isolés ou réunis en touffes plus ou moins épaisses. Cette disposition en touffes est très caractéristique des productions dermoïdes. En général, les poils sont très courts ; cependant, parfois on a rencontré de véritables agglomérations, semblables aux pelotes que l’on a pu retirer de l'estomac de certaines femmes névropathes.

__ À la sensation de bien-être et au soulagement immédiat, avec chute de température, qui marquera tout d'abord cette période expulsive, va succéder une longue période, pendant laquelle la présence du kyste, ouvert dans la vessie, déterminera des phénomènes de cystite rebelle, avec le plus souven: formation de calculs phosphatiques, autour de débris dermoïdes déversés dans la vessie. D'une façon générale, cette cystite se prolonge pendant très longtemps, surtout si l'ouverture est étroite. Dans ces cas, le kysie se draine mal. Dans la cavité à peu près close, constituée par la coque du kyste, les phénomènes de suppuration prennent une acuité très considérable et deviennent, pour la malade, le point de départ d'une infection générale très grave. Il se produit

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loute une série dé poussées inflammatoires successives, s'accompagnant de phénomènes péritonéaux et se terminant par de nouvelles vomiques vésicales, accompagnées de Fexcision de produits dermoïdes. Ces ouvertures successives entretiennent les phénomènes de cystite, qui, à leur tour, retentissent sur le kyste et empêchent la guérison de se produire. Cette guérison spontanée peut, au contraire, avoir lieu dans les cas de kystes largement ouverts. Le drainage alors se fait bien ; peu à peu les parois de la cavité s'épidermisent, le kyste se comble, et les malades peuvent guérir spontanément. Mais cette guérison spontanée est très exceptionnelle, et; le plus souvent, la cystite chronique persiste indéfiniment.

Un deuxième type clinique correspond à ces malades, qui se présentent d'emblée à l'hôpital avec les phénomènes de cystite précités. Ce sont des sujets qui ont été examinés tardivement au point de vue médical, et chez lesquels la présence d’une tumeur ovarienne a passé inaperçue. L'ouverture de cette tumeur dans la vessie s’est faite d’une façon insidieuse, ou tout au moins la malade s'étant mal observée à ce moment, il est impossible de déceler, par les commémoratifs, l'existence d'une semblable origine. La cystite, à laquelle on a affaire, présente, en elle-même, tous les caractères d'une cystite banale, le plus souvent calculeuse. 1 s'agit de femmnies d'un certain âge, qui viennent se plaignant d'uriner Urouble, d'avoir des mictions fréquentes et douloureuses: La présence d'hématuries le plus souvent minimes, quelquelois très abondantes, comme dans le cas que nous avons eu l’occasion d'observer à la clinique de M. Pon-

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cel, peut être mis sur le compte de l'irritation de la muqueuse vésicale ou de la lithiase.

L'examen de semblables malades, au point de vue urinaire, permet, a priori, de vérifier le diagnostic soupgonné de lithiase vésicale. Si, en effet, on les examine au point de vue de la présence possible d'un calcul vésical cause de tout le mal, l'explorateur métallique décèle la présence de calculs le plus souvent multiples. Au moment où l’on observe de semblables malades, le kyste étant à peu près vidé de son contenu dermoïde, la pilimiction ou, d’une façon générale, le rejet par l'urètre de quelque autre substance caractéristique d’un kyste dermoïde est des plus rares.

Tout concorde donc à faire admettre le diagnostic d'une cystite calculeuse banale. L'ouverture du kyste dérmoïde dans la vessie est une chose si rare que l’idée

d’un semblable diagnostic ne vient guère à l'esprit. Cependant, si l'on fait subir aux malades un examen plus complet, il est rare que par le toucher vaginal on ne puisse déceler la présence d'une tumeur Juxta-vésicale présentant tous les caractères d'une néoplasie d'origine ovarienne. Cette constatation, surtout si l'on voit en même temps que la masse en question, est solidement fixée, adhérente à la vessie, éveillera l'idée de la possibilté d'un kyste ovarien ouvert dans cet organe. Divers autres signes permettront de compléter ce diagnostic. S'il n'y a pas eu de pilimiction nette, on trouvera cependant, parfois, comme cela est arrivé à M. Bérard, des produits dermoïdes inclus à l'intérieur des calculs retirés. Mais d’autres procédés d'exploration clinique permettront de confirmer à coup sûr le diagnostic présumé.