TRAITEMENT

Le petit nombre de kystes dermoïdes de l'ovaire ouverts dans la vessie, le plus petit nombre encore de ceux traités chirurgicalement, rendent assez incertaine la con! clusion thérapeutique. Et tout d'abord, une première question se pose : L'ouverture de la vessie constitue-telle un processus de guérison et suffit-elle à elle seule à procurer à la malade, un soulagement suffisant pour éviter une intervention ? Si l’on examine à ce point de vue les observations actuellement connues, on trouve des faits très différents. Dans certains cas où l’orifice de com: munication est très large, où le pus et surtout les produits dermoïdes ont pu s'évacuer largement, la guérison peut très bien survenir toute seule. C'est ce qui à entraîné un certain nombre d'auteurs, notamment Hermann, à se montrer nettement abstentionniste une fois le kyste évacué. Roy, dans sa thèse, admet qu'une ouverture spontanée dans la vessie est suffisante dans bien des cas, surtout quand il s'agit de kystes de petit volume dont la déhiscence a été large et franche. |

Mais, en dehors de ces conditions toutes particulières, l'évacuation du pus est suivie d’une cystite persistante,

souvent comphiquée de calculose et qui met la vie de la malade en danger, par suite de la possibilité d’une infection rénale ascendante. C’est cette cystite, bien plus que les phénomènes abdominaux ou pelviens, comphcations de la tumeur elle-même, qui entraîne la nécessité d'une intervention. Nous allons successivement envisager les opérations qui peuvent être pratiquées, « ce que lon peut faire », et les opérations que l’on doit pratiquer, « ce qu'il faut faire », suivant les différents cas cliniques. Les interventions peuvent se grouper en deux catégories : les interventions palliatives et les intervenlions curatives. Les interventions palliatives sont diri- ! gées contre un symptôme, par exemple la cystite, ou bien une complication quelconque de la tumeur, complication abdominale ou vaginale. Elles font disparaître le symptôme, mais laissent en place. la néoplasie, entrainant pour la malade la possibilité de toute la série des complications ultérieures. Cetie grande catégorie des opérations palliatives comprend des interventions par voie endo-vésicale, par voie vaginale, et enfin, par voie abdominale. rase

Les interventions par voie vésicale ont été pratiquées très souvent. Leur principe est très logique : elles ont pour but de lutter contre les phénomènes de cystite persistante qui peuvent entraîner pour la malade de graves complications rénales, à plus ou moins longue échéance. Après dilatation du col et toucher intra-vésical, on pratique l'élargissement de l'ouverture du kyste de la vessie, on débarrasse les parois de ce dernier de tous les produits dermoïdes adhérents, cause de suppuration prolongée, parfois on introduit à l’intérieur de ce kyste un

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petit drain ou une sonde à demeure. On a ainsi largement drainé la cavité kystique et la guérison s'obtient très simplement par une opération en définitive peu grave. L'observation que nous rapportons prouve bien les bons résultats qu'on peut attendre de ces interventions par voie endo-vésicale. Chez notre malade, M. Bérard avait obtenu, par ce procédé, une guérison qui s'est maintenue pendant plus de sept ans, et s'il n'était pas survenu une complication intercurrente, une hématurie, d'origine du reste assez mal déterminée, la malade aurait pu être considérée comme définitivement guérie. Malheureusement, les interventions endo-vésicales ne suffisent pas dans tous les cas. Si le kyste est volumineux, si des parois sont anfractueuses, il arrive souvent que, malgré une très large ouverture vésicale, la suppuration continue, la cystite se maintient et 1l existe des phénomènes d'infection générale. C'est dans ces conditions que l’on a eu recours au drainage du kyste par la voie vaginale ou abdominale. Ce drainage a été pratiqué dans des conditions assez déterminées. Si, par exemple, le kyste se manifeste par une volumineuse collection purulente bombant dans le cul-de-sac vaginal antérieur, on sera tout naturellement amené à pratiquer une colpotomie à ce niveau. Mais 1l est à remarquer que le plus souvent le drainage du kyste a été fait par la paroi abdominale anté- rieure. En effet, les kystes dermoïdes ouverts dans Ja vessie sont d'ordinaire assez volumineux et viennent se mettre en contact en avant avec la paroi. Différents chirurgiens se sont adressés à la voie abdominale pour aborder et marsupialiser le kyste. Tantôt cette intervention a été faite de propos délibéré, tantôt elle n’a été qu'un pis

aller au cours d’une intervention entreprise dans le but d'extirper la tumeur. En effet, les kystes ouverts dans la vessie, surtout si l’on opère peu de temps après. l'ouverture, sont encore sous le coup d’une poussée inflammatoire subaiguë et des adhérences intimes les unissent avec les intestins et les parois abdominales. Ces adhéren- ces ont été très souvent la cause d'opérations purement palliatives.

En définitive, on peut résumer ainsi les règles opéraloires classiques en fait de kystes dermoïdes de l'ovaire ouverts dans la vessie: « L'intervention thérapeutique, dit Roy, se bornera à la surveillance de l'ouverture de la poche, lorsqu'on aura retiré à travers l'urètre dilaté tous les produits dermoïdes accessibles et placé une sonde à demeure. Si cette première intervention n'était pas suffisante et qu'il existât de la rétention, de la pénétration et de la résorption de l’urine de la poche, que la cystite par trop intense fit craindre l’urétérite et la pyélite, il faudrait recourir au drainage direct du kyste infecté, soit par voie vaginale, soit par laparotomie. La laparotomie permettra, en outre, la marsupialisation seule ou avec drainage abdomino-vésical, ou bien encore l'extirpation du kyste suivie de suture vésicale, ces deux opérations pouvant être pratiquées et combinées suivant les néces- -sités de chaque cas. »

Les opérations palliatives peuvent incontestablement donner d'excellents résultats et permettre d'obtenir des guérisons définitives des malades. Mais elles ne sont qu’un pis aller et, s’il y a huit ou dix ans, elles pouvaient être considérées comme seules légitimes, il n'en est pas moins vrai qu'aujourd'hui l’extirpation complète

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des lésions est possible et doit être faite dans la mayJorité des cas. Les adhérences avec l'intestin ou les parois de l'utérus n’ont qu'une importance très relative, on extirpe aujourd'hui, pour suppurations pelviennes, des tractus génitaux autrement adhérents que ne peuvent être les kystes dermoïdes ouverts dans la vessie. La règle aujourd'hui absolue de l'ablalion de l'utérus, autant que possible totale, permet de terminer d’une façon simple ces opérations, autrefois regardées comme très compliquées et très meurtrières. La péritonisation du petit bassin, au moyen de l’'S iliaque, permet d'exclure de la grande cavilé péritonéale toutes les surfaces cruentées et réalise ainsi, pour la chirurgie gynécologique, le grand principe de la chirurgie à ciel ouvert, toutes les fois qu'il s'agit de lésions suppurées.

Ce qui a fait reculer souvent les opérateurs, c'est la nécessité de pratiquer une résection vésicale avec suture consécutive. Aujourd'hui, on a suffisamment l'expérence de ces résections pour pouvoir affirmer que, pratiquées avec une bonne technique, elles tiendront presque toujours. C'est, du reste, ce qui s’est produit dans le cas opéré par M. Delore. En admettant même qu'il se produise une petite fistulette, si l'on a soin de réaliser, comme l’a encore fait M. Delore, un drainage abdominovaginal sous-péritonéal, les conséquences de cette fistule ne sauraient être bien graves. Ce que l’on sait des bons résultats des sutures vésicales pratiquées après des résections de la vessie, au cours de l’ablation d’un néoplasme, démontre parfaitement que la vessie n’est pas un organe aussi délicat que l’on a bien voulu le dire, et la nécessité de sa résection partielle ne doit pas faire

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reculer devant une opération radicale indiquée par ailleurs. ;

Aïnsi, il semble bien qu'avec la sécurité que donnent, à l'heure actuelle, les procédés de castration totale pour suppuration pelvienne, avec ces perfectionnements importants, aujourd’hui classiques, qui sont la péritonisalion du petit bassin, hystérectomie totale, et le drainage sous-péritonéal abdomino-vaginal, que la plus grande partie des kystes dermoïdes ouverts dans la vessie, doivent être justiciables de l'extirpation totale.