ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous admettrons, à l'exemple du D' Narbonne!

trois variétés de kystes du canal de Nück :

1° Kyste isolé, sans communication avec la cavité péritonéale ;

2° Kystes multiples, indépendants les uns des autres ou bien communiquant entre eux, mais formant tou- Jours, dans leur ensemble, une ou plusieurs cavités closes :

3° Kyste isolé ou kystes multiples, communiquant plus ou moins largement avec la cavité péritonéale.

Dans les deux premiers cas, nous avons affaire à des kystes irréductibles ; dans le troisième, au contraire, la réductibilité en fait des hydrocèles congénitales, la tumeur pouvant disparaître, soit spontanément par le simple décubitus, soit par la compression méthodique.

Passons maintenant à l’examen de la tumeur et de son contenu :

N'ayant pu examiner nous-même de kyste récem-

ment enlevé, nous en empruntons la description ana-

1 Narbonne, loco cilalo.

SR

tomo-pathologique à un cas personnel du D' Narbonne.

« Examen de la lumeur et du pédicule. — La poche, encore pleine de son contenu qui est nettement transparent, ressemble à la vessie natatoire d’un poisson. Elle a ro centimètres de long, avec une grosse extrémité et une petite opposée se lerminant presque en pointe.

« Quelques brides fibreuses forment un léger étranglement au milieu de la poche et la séparent en deux portions ; c'est au mulieu de cet étranglement que s’insère le pédicule. Surchargé de graisse et gros comme le petit doigt, il a, sur la pièce que nous possédons, 3 cm do de long, et contient quelques vaisseaux sanguins. Il paraît comme tordu sur lui-même, et était couché sur la grosse extrémité de la poche.

« La poche vue à l'extérieur est rosée, transparente, peu épaisse par conséquent, sauf au niveau du pédicule où elle est chargée de graisse. Des artérioles et des veinules se dessinent nettement sur toute la paroi.

«Ouverte avec précaution, la tumeur fournit 68 centimètres cubes de liquide clair, transparent, jaune citrin. La poche, étalée et retournée comme un doigt de gant, est hsse et se présente uniquement comme tapissée par le feuillet péritonéal. L'examen histologique fit voir un épithélium parvimenteux comme revétement. Au niveau du pédicule, la poche est plissée, et d’un point ombiliqué partent des replis rayonnés. Le léger étranglement, visible extérieurement, ne modifie en rien le revêtement interne de la poche, qui est identique à elle-même dans toute son étendue.

« Analyse du liquide. — Couleur : jaune citrin ; réaction : alcaline ; densité : 1021.83 ; matières organiques : 49.30; albumine totale : 45.70 ; peu de fibrine ; beaucoup de carbonates; beaucoup de sodium ; traces de chaux et de potasse. »

Quant à la dimension des kystes, elle est très variable dans nos observations ; ils ont, en général, le volume d’un œuf de poule ; c’est à ce moment-là que les malades demandent le plus souvent une interventon. La quantité de liquide varie évidemment avec le contenant : dans les cas moyens, elle oscille entre 5o et 100 grammes. Ce contenu, d'ordinaire limpide, c1trin, peut devenir lactescent, graisseux, même purulent.

De CAsrTELNAU ! présenta un kyste des grandes lèvres du volume d'un œuf de poule, chez une femme de quarante ans, ayant débuté seize ans auparavant, qui contenait un liquide analogue à du miel.

Et Séveri* rapporte le cas d’un kyste à contenu formé par de la matière grasse, émulsionnée.

Hexnic* a vu plusieurs cas de kystes cloisonnés.

RicueLzor * rapporte une observation personnelle, dans laquelle le kyste, formé de plusieurs diverticules, communiquait largement avec la cavité péritonéale. Cette observation se rapportant exactement à la troisième variété de kystes que nous avons admise au

1 De Castelnau, Bullelin de la Sociélé anatomique, 1845.

2 Séveri, Revista clinica, n° 1, p. 18, 1873.

3 Hennig, Ueber Hydrocele muliebris / Revue des sciences médicales, 1885, t. XXVI, p. 163)

4 Richelot, loco citalo.

un

eo début de ce chapitre, nous croyons devoir la citer in exlenso : :

OBSERVATION JHI

Richelot, Union médicale, 1890.

Une jeune fille de dix-neuf ans, Sophie V..., se présente le 10 octobre 1887, et me montre une petite tumeur inguinale du côté droit, qui dure depuis quatre ans et qui, dans la station verticale, vient faire saillie au sommet de la grande lèvre, se laisse réduire avec les doigts et disparaît complètement quand la jeune fille est couchée. A première vue, j'admets une hernie inguinale et je cède aux prières de Sophie V..., qui est venue avec la volonté bien arrêtée de subir une opération. Elle me raconte, en effet, qu'elle a dû se marier récemment, et qu'ayant fait à son fiancé l’aveu de cette infirmité légère, le mariage a été rompu. Elle veut être guérie et me prie avec insistance d'intervenir.

Opération le 15 octobre. La malade étant couchée et la tumeur spontanément réduite, j'incise la peau et je mets à nu un cordon fibreux qui ressemble à un sac étroit bien plus qu'au ligament rond, et qui va s’insérer vers le sommet de la grande lévre. Je croyais tomber sur un sac inguinal ordinaire, mais cette prolongation me fait penser au canal de Nück; il s’agit probablement d'une hernie congénitale. :

Je lie le cordon fibreux au-dessus de la grande lèvre, je le coupe au-dessus du fil et je dissèque le bout supérieur, sans difficulté, jusque dans la profondeur du trajet inguinal. Ce bout supérieur est un canal communiquant avec le péritoine et de singulière conformation; en y mettant un stylet, je touche d'abord à un cul-de-sac peu éloigné, comme si la communication n'existait pas. L'ayant fendu avec des ciseaux, Je (rouve plusieurs diverlicules et des cloisons incomplètes, qui me rappellent

tre

la description du conduit péritonéo-vaginal chez l'homme, et ne me laissent aucun doute sur la persistance du canal de Nück, Enfin, ce stylet rencontre un fin pertuis et pénètre à toute profondeur; il est évident qu'un trajet si étroit n'a jamais donné passage à l'intestin ni à l'épiploon, et que la tumeur inguinale, qui rentrait si promptement et se dérobait à l'examen, était une hydrocèle réductible. J'enlève le sac tout entier. Dans la paroi postérieure du conduit, on voit se fondre les éléments du ligament rond.

Suture de la paroi au crin de Florence.

Sophie V.., se lève le dixième jour.

Nous trouvons une description bien spéciale de kystes multiples du canal de Nück dans l’observation suivante de Reboul!:

OBSERVATION IV (résumée).

Reboul, fibro-myome kystique du ligament rond et du canal de Nück {Société analomique, juillet 1888).

Mne X..., quarante-cinq ans, entre le 10 avril 1888, à l'hôpital Lariboisière, service de M. le D' Périer. Règles toujours régulières. Trois enfants, le dernier il y a seize ans. Depuis son dernier accouchement, la malade éprouve une sensation douloureuse à la partie supérieure de la grande lèvre droite. Cette tumeur a augmenté peu à peu, occasionnant des douleurs irradées dans le bassin et la cuisse correspondante.

A l'entrée de la malade, on constate que la grande lèvre droite est le siège à sa partie supérieure, au niveau de l’orifice externe du canal inguinal, d’une petite tumeur allongée de haut en bas, paraissant adhérente à l'orifice inguinal et se conti-

1! Reboul, loco citalo,

LE pe Le

nuant dans la grande lèvre par un cordon noueux. La tumeur, du volume d’un œuf de pigeon, a une surface irrégulière, bosselée. Elle est dure et fluctuante par places. La pression entre les doigts est douloureuse, et cette douleur s'irradie dans le bassin et la cuisse droite. Légère impulsion dans les efforts, la toux. Pas de hernie.

Diagnostic : fibrome kystique de l'extrémité inguinale du ligament rond.

Opération le 1°" mai. — M. Périer fait une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de 10 centimètres. Après dissection des lames celluleuses et aponévrotiques, on arrive sur une masse irrégulière, en partie kystique, mobile latéralement, mais se continuant en haut dans le canal inguinal cet en. bas dans la grande lèvre par un cordon fibreux. Le prolongement fibreux va s'insérer à la partie inférieure de la grande lèvre. En haut, la tumeur s'engage dans le canal inguinal; en l’attirant en bas, on voit qu'elle se continue avec une membrane mince et transparente (canal de Nück). Excision de la tumeur; sutures; pansement au salol.

La pièce que nous présentons à la Société anatomique nous parait être une tumeur fibro-kystique de l'extrémité inguinale du ligament rond. La masse principale forme une tumeur allongée, creusée d'un canal étroit, se continuant en haut avec le cul-dèsac péritonéal et le ligament rond, se rétrécissant ensuite et se terminant en bas en s’évasant sous la forme d’un éventail. Des kystes sont disposés autour de cette tumeur.

Ces kystes, entourant la tumeur proprement dite, sont situés sur les côtés et en arrière. Les latéraux, au nombre de deux, l’un à droite ou en dehors, l’autre à gauche ou en dedans, sont réguliers, unilobés; ils s'insèrent à la partie supérieure de la tumeur au niveau de la continuation avec le canal de Nück. Ils sont piriformes, à sommet supérieur et à base inférieure arrondie. Le kyste droit contient un liquide clair, filant, légèrement teinté, et communique au niveau de son pédicule avec le canal de Nück. Le kyste gauche est un peu plus volumineux, ses parois sont plus épaisses ; il contient un magma blanchâtre

43 re

renfermant des cellules adipeuses, des cristaux d'acides gras, des corps granuleux et des cellules épithéliales.

în arrière de la tumeur, on voit un prolongement s'insérant en haut au même niveau que les kystes latéraux, d'abord volumineux et formé de petits kystes isolés à contenu clair et citrin, diminuant un peu au-dessous de la {umeur pour former un cordon irrégulièrement arrondi, et s'insérant à la partie inférieure du pli génito-crural,

La tumeur que nous présentons nous paraît être développée aux dépens du ligament rond et du canal de Nück, la masse principale, formée de tissu conjonctif très vasculaire peut être considérée comme une hyperplasie de l'extrémité inguinale du ligamentrond.

Les kystes situés autour de la tumeur ont probablement des origines différentes.

Le kyste droitou externe, qui communique avec le prolongement du péritoine, est certainement une dépendance du canäl de Nück. Le kyste gauche ou interne, à contenu sébacé, est indépendant du canal de Nück ; peut-être communiquait-il au début avec le prolongement du péritoine, et la transformation graisseuse de son contenu a peut-être coïncidé avec l’oblitération de son pédicule. Quant aux petits kystes isolés, situés en arrière de la tumeuret se continuant avec le cordon fibreux qui la fixait en bas au pli génito-crural, ils nous paraissent être des kystes séreux développés sous l'influence des frottements de la tumeur sur les plans profonds. Le développement des kystes latéraux est probablement dû à la même cause, Ces kystes, petits au début, simples dépendances du canal de Nück, sous forme de diverticules, se sont accrus progressivement sous l’influence des pressions, des frottements pendant la marche et des phénomènes d’accroissement de la tumeur.

Dans certains cas, la paroi externe du kyste est fortement adhérente aux parois du canal inguinal et au ligament rond, si bien que le chirurgien doit, en quel-

C1 CES que sorte, sculpter la tumeur pour l'enlever. Georges Regnoli en rapporte un exemple bien net.

OBSERVATION V (résumée).

Regnoli. Sur l'hydrocèle chez la femme (Archives de médecine, 1834, t. V, p. 114.)

Ilaria des Innocents, de Pise, âgée de onze ans, ayant toujours joui d’une bonne santé, vit, sans pouvoir l’attribuer à aucune cause, une tumeur dans l’aine gauche qui s’accrut vite et sans malaise.

Elle entra à la clinique lé 17 juillet 1832. D'après l'apparition spontanée de la tumeur, son rapide développement (en vingt jours elle avait acquis le volume d’un œuf de poule), sa mollesse et son élasticité, sa forme allongée, sa situation entre le canal inguinal et la grande lèvre correspondante et surtout d’après sa transparence, j'ai jugé qu'il yavait une tumeur enkystée séreuse ou même une hydrocèle du ligament rond. Le liquide ne rentrait pas dans la cavité abdominale sous la pression la plus forte. La petite fille n'ayant jamais eu de hernie inguinale, j'ai exclu l'idée d’une hydrocèle dans un sac herniaire.

Dans ces conditions, je me décidai à opérer directement, comme on le fait pour les tumeurs enkystées en général. Le 19 Juillet 1832, la malade, couchée comme pour l'opération de Ja hernie, je fais sur la portion moyenne de la tumeur une incision aussi longue que la tumeur elle-même. Après incision des lames aponévrotiques, j'arrivai à la face externe du sac, laquelle avait toute l'apparence de la face externe du péritoine : alors je pris avec les pinces une portion du sac vers l'extrémité inférieure qui se trouvait en dehors de l'ouverture inguinale externe, je la coupai et l’enlevai : il s'était écoulé 3 à 4 onces d'un liquide limpide et inodore. M’apercevant que le reste du sac pouvait s'isoler avec facilité des parties voisines, j'en enlevai une partie

dus

en laissant seulement la porlion qui élail renfermée dans le canal inquiual et celle qui adhérait au liyjament rond. J'introduisis facilement dans l'ouverture inguinale externe et dans le canal l'extrémité de mon index, et je remarquai deux vésicules très limpides, de la grosseur d’une noisette, que J'enlevai avec des ciseaux, Après quoi ] introduisis de la charpie dans la plaie, dans le but d'empêcher une rechute. Cicatrisation et guérison complète le 8 août.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous grouperons tous les symptômes en trois grandes classes : signes physiques, signes fonctionnels, signes

généraux.

1° Signes physiques. — La malade se présente ‘avec une déformation de la région inguinale, variable suivant les dimensions de la tumeur. Celle-ci a tantôt le volume d’une noisette, tantôt celui du poing, tantôt celui d'une tête de fœtus de neuf mois, c'est-à-dire d’une circonférence de 14 pouces. Nous citons les trois observations qui donnent ces diverses dimensions, mais on trouve évidemment entre ces extrêmes toutes les variantes.

OBSERVATION VI (résumée .

Paletta (citée dans la thèse de Simon Duplay!). Une femme portait dans l’aine gauche une tumeur ovoïde, lisse, à peine douloureuse et rénitente. Cette tumeur était située

obliquement au-dessus de l’aine gauche et se terminait en bas à la partie supérieure de la grande lèvre de ce côté.

! Duplay, loco citalto.

re

Plusieurs médecins pensèrent qu'il s'agissait là d'une hernie intestinale. En effet, quelques mois auparavant, on avait observé dans la‘même région une tumeur, du volume d'une noiselte, que la compression faisait disparaître, et cette circonstance avait fait décider qu'il y avait déplacement de l'intestin. L'opération fut pratiquée et fit mettre à découvert un sac distendu par une énorme quantité de sérosité jaunâtre. En portant le doigt dans la partie supérieure de ce sac, on trouva son orifice ou l’anneau inguinal sensiblement dilaté et, pour peu qu'on pressât, l’extrémité du doigt pénétrait dans la cavité du ventre. Ce sac ouvert

fut rempli de charpie. La cicatrisation s’opéra rapidement. Pas de récidive.

OBSERVATION VII (résumée).

Paletta (citée dans la thèse de Simon Duplay).

La tumeur située dans la grande lèvre gauche avait le volume du poing ; l'épaisseur de ses parois ne permettait pas de juger si son contenu était de nature liquide ou solide; toutefois, la percussion donnait la sensation de l'existence d’un fluide. Incision suivant la longueur, issue d’une quantité abondante de sérosité jaunâtre, limpide. Au voisinage de l'anneau inguinal, l'instrument rencontre un petit corps dur qui n’était autre chose que la portion restante du ligament rond. Guérison.

OBSERVATION VII (résumée).

(Scarpa, Opusculi di chirurqia, vol. I*', Pavie, 18251.)

Il s'agit d'une hydrocele qui s’est présentée à M. Cairoh, chez une villageoise de trente -quatre ans. La tumeur datait de quinze

! Observation citée par Regnoli, Archives de médecine, 1834, t. 5. p. 120.

PONT E ans et avail augmenté lentement jusqu'à égaler la têle d’un fœtus de neuf mois, c'est-à-dire de la circonférence de qualorze pouces ; elle était souple, indolente, élastique, transparente à la lumière d'une chandelle. La tumeur avait la figure d’une poire munie d’un pédoncule d'un pouce de grosseur, implanté à l’extrémité de la lèvre gauche de la vulve On en fit la récision. La sérosité contenue dans la tumeur était du poids de 43 onces.

Le plus souvent piriforme, à grosse extrémité inférieure, légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, la tumeur présente l'aspect d'une hernie inguinale oblique externe. Elle est située au niveau de l’anneau inguinal externe, empiétant plus ou moins, suivant ses dimensions, surle trajet du canal lui-même et à la partie supérieure de la grande lèvre. A son niveau, la peau ne présente aucun changement de coloration: pas d’ulcérations, pas de véinosités.

La tumeur est le plus souvent transparente ; cependant l'épaisseur de la poche peut la rendre opaque, bien que le contenu en soit tout à fait limpide. On ne peut donc rien conclure de cet examen, déjà difficile à pratiquer, à moins d’avoir un résultat nettement positif.

À la palpation. on sent une tumeur circonscrite, lisse, rénitente, mobile sous la peau, qui ne présente ni adhérences, n1 augmentation de température.

La fluctuation est plus ou moins nette suivant la tension de la poche. A la pression, peu ou point de douleur, pas de réductibilité.

Ce dernier signe n’est cependant pas absolu : la tumeur peut être réduite dans tous les cas où la cavité kystique communique par un orifice assez large avec la

part 49 ALzs cavité péritonéale. Parfois même la grosseur disparaît par le simple décubitus dorsal, pour reparaître aussitôt que la malade est debout. Nous avons vu un exemple de ce dernier phénomène dans l'observation déjà citée de Richelot et nous en trouvons un autre dans un cas de

Fleming :

OBSERVATION IX (résumée),

Fleming, Cas d’hydrocèle chez une femme ; hydrocèle enkystée du ligament rond {Gazelte médicale, p. 121, 1855).

C. R..., âgée de trente à trente-deux ans, s’adressa à M. Fleming pour un bandage herniaire, le 19 juin 1852.

A l'examen, M. Fleming reconnut toutes les apparences d'une hernie inguinale. La tumeur avait apparu six mois auparavant. Elle ne pouvait l’attribuer à aucune cause spéciale; elle disparaissait dans la position horizontale; pas de malaise abdominal ; fonctions de l'intestin régulières,

La tumeur remplissait et distendait le canal inguinal; de forme cylindrique, un peu plus large en bas qu’en haut, de la grosseur d’un œuf d'oie, tendue, fluctuante, elle était poussée en avant pendant les efforts de toux, qui lui imprimaient une secousse en masse.

Diagnostic, — Hydrocèle enkystée du ligament rond.

. La ponction donna 6 à 8 onces d’un liquide ayant tous les caractères de celui qu’on trouve dans l’hydrocèle ordinaire de la tunique vaginale. La tumeur disparut complètement et on put sentir les deux anneaux abdominaux interne et externe agrandis ; le canal était presque effacé tant ils étaient rapprochés.

Quelques jours après, le liquide se reproduisit. M. Fleming fit alors une seconde ponction, suivie d’une injection iodée, Tout se passa comme chez l'homme, La tumeur se solidifia et la malade partit guérie.