OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES

OBSERVATION ÎI

Bochdalek, Citée par Haeckel. 1n Archiv. für klin. chir., p. 614, XLVIIT. 3.

Kyste de 9 lignes, situé dans la partie postérieure du muscle génio-glosse droit, revêtu intérieurement d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles.

OBsERvATION Il

Neumann. Archiv. für klin. chir., 1877, p. 825.

Homme de 52 ans, portait depuis sa naissance une tumeur qui n'a pris un accroissement rapide, notable, que depuis ces dernières années. En dernier lieu, elle avait atteint un tel volume, que la langue était repoussée vers le pharynx et quil existait une grande gêne de la parole et de la déglutition. À l'inspection de la bouche, on ne voyait pas la langue; à sa place se trouvait une tumeur fluctuante, qui faisait une forte saillie dans la bouche, On

excisa une petite partie de la paroi antérieure de la tumeur, qui était recouverte par la muqueuse buccale. Ce fragment examiné avait les caractères suivants : on distingue néttement la paroi propre du kyste et la muqueuse. Du tissu cellulaire lâche les unit; il s’y trouve un fragment de couche musculaire mince.

La muqueuse est normale ; seules, les glandes de cette muqueusé sont peut-être un peu plus développées que d'ordinaire. Quant à la paroi du kyste, elle est plus rétractée que la muqueuse, grâce aux nombreuses fibres élastiques qui la composent. Elle apparaît comme une membrane de un millimètre d'épaisseur, assez résistante, de couleur pâle. Sa surface interne est plissée, molle, blanchâtre. L’examen microscopique fut fait sur une préparation fraîche et sur une préparation durcie à la liqueur de Müller et à l’alcool.IImontre qu'un épithélium vibra- “tile tapisse la surface libre de la membrane. Il est constitué principalement par des cellules de forme conique, dont l'extrémité profonde se termine par deux ou plu- ‘sieurs prolongements, entre lesquels se trouvent des amas de cellules arrondies. Les cils reposent sur un plateau très net. Les noyaux cellulaires sont ovales, allonqÉs. Au-dessous de l’épithélium se trouve une basementmémbrane, qui unie à une mince membrane sous-jacente, et composée d’un reticulum de fibres élastiques, se laisse détacher de la partie fibreuse de la paroi du kyste. Cette partie fibreuse est composée de faisceaux, de fibres résistantes, unies à quelques rares éléments cellulaires, et d’une couche externe dans laquelle les faiscéaux conjonctifs forment un tissu irrégulier et lâche. De nombreux vaisseaux parcourent cette dernièré couche, qui contient aussi des amas de cellules lymphoïdes paraissant suivre jes vaisseaux. Le contenu du kyste ne présenta rien de particulier à l'examen microscopique.

OnservarTioN III

Kyste séreux de la langue, Lannelongue, In thèse Géhé, Paris, 1882.

Le 9 juin 1882, se présente à la salle Denonvilliers le nommé V... Henri, âgé de un an. Cet enfant porte une tumeur linguale qui siège à la face inférieure de lorgane. Elle occupe les deux tiers postérieurs de cette face. Le filet est dévié vers la droite par le développement de la tumeur. Cette tumeur est d’une coloration blanc-grisâtre, et on aperçoit quelques petits vaisseaux à sa surface ; on observe aussi de petites raies curvilignes, formées par la muqueuse de la langue.

Les parents du petit malade interrogés, nous ont dit que l’enfant est venu au monde avec cette tumeur ; elle

‘ avait alors le volume d’un pois et siégeait plus à gauche qu’à droite. L'enfant n’a jamais refusé de prendre le sein. La mère nous a encore dit que cette tumeur grossissait chaque fois que l'enfant pleurait ; elle a ajouté aussi que le petit malade « fut jaune » pendant les trois premiers mois qui suivirent la naissance ; mais cette teinte jaune

se borna à la figure et n’envahit jamais les autres par-

ties du corps.

Le père et la mère de l’enfant sont bien portants.

M. Lannelongue est d’avis qu’on doit enlever cette tumeur. L'opération est faite quelques jours après l’entrée du petit malade. La tumeur a été énucléée facilement. La guérison a été rapide.

L’examen histologique de ce kyste a été fait par M. Malassez, chef du laboratoire de M. Ranvier. De cet examen il résulte que le contenu de la tumeur est un liquide séreux transparent, contenant quelques cellules épithé-

Gr =

liales. Mais le fait le plus intéressant est le suivant : M. Malassez a reconnu que la paroi interne du kyste était tapissée par un éprthélium à cils vibratiles.

OBSERvVATION IV

Kyste du canal de Bochdalek. Verchère et Denucé. Bullet. de la Soc. Anat. de Paris. Novembre 1885, p. 461.

Antoine B..., âgé de cinq ans, enfant d’un caractère éveillé, d’une intelligence vive, entre à la Pitié le 29 août 1885. Ses parents, qui habitent la campagne, l'ont conduit à Paris pour consulter M. Verneuil. Leur fils est atteint depuis sa naissance d’une augmentation singulière dans le volume de la langue.

Dans la famille du petit malade on ne trouve aucun fait analogue : ses parents, robustes paysans, jouissent d'une excellente santé. Les renseignements sur les antécédents du petit malade et la marche de sa maladie sont fournis par le médecin de province qui l'a soigné jusqu'alors. L'enfant a eu la rougeole, il y a environ un an. Il n’a été atteint d'aucune autre affection. Son état général est excellent.

Dès la naissance, on a pu constater que le volume de la langue était exagéré. Il semblait qu'une tumeur, occupant toute l’épaisseur de l’organe, fit surtout saillie à sa . face inférieure. Aucune influence extérieure, chute, coup, blessure, n’explique l’apparition de cette tumeur, dans laquelle le médecin, dès le début, a reconnu de la fluctuation.

Il y a trois mois, le médecin ponctionna la langue malade et plaça un drain traversant l’organe de part en part. Le drain fut laissé à demeure plus d’un mois sans résul-

tat. La tumeur reprit rapidement son volume primitif dès que les drains éurent été supprimés.

En examinant l'enfant à son entrée, le 29 août, on constate que la langue fait saillie hors de la cavité buccale. Son extrémité antérieure renflée en massue, s’avance entre les arcades dentaires, et obstrue tout l’orifice buccal. À cette extrémité, l’épaisseur est d’environ trois centimètres. À la palpation on ne peut sentir de tumeur indépendante ; l’augmentation de volume semble porter sur organe tout entier. Une exploration attentive révèle une fluctuation manifeste. La langue semble transformée en une poche liqu de, dont les parois supérieure et inférieure seraient particulièrement minces.

La fluctuation est perceptible en arrière jusqu’à la base. L’arcade dentaire et le maxillaire inférieur ont subi une déviation spéciale et très accentuée. Les dents incisives et canines inférieures sont repoussées en avant et obliques par rapport à la gencive. L’os maxillaire est repoussé "dé même. En outre, il est abaissé, et si les molaires inférieures rencontrent les molaires supérieures, il existe sur la ligne médiane un écartement de trois centimètres, que le rapprochement des arcades dentaires ne peut combler. Cet espace est occupé par l'extrémité de la langue augmentée de volume.

Le 31 août, il se fait une légère inflammation sur un des côtés de la langue, vers son tiers antérieur. Peu à peu, la muqueuse amincie, se perfore, et donne issue à un liquide purulent fétide.

Ce liquide est louche, presque opaque, un peu filant. Il se coagule en masse par l’action de la chaleur. À l’examen microscopique on y rencontre de nombreux leucocytes granuleux, sans noyau, où du moins à noyai absolument indistinct. L'action de l’acide acétique ne réussit que très peu à les éclaircir. Quelques hématies, très peu nombreuses, et surtout un assez grand nombre d'éléments

épithéliaux nagent encore dans le liquide. Ces éléments épithéliaux présentent en général une forme cylindroconique, ou polyédrique ; leur protoplasma est très granuleux. Dans quelques cellules, on peut voir un noyau que le carmin teint d’ailleurs assez faiblement et dont les contours restent très peu distincts. Le pus ayant été recueilli au moyen d’une pipette fine, introduite dans le trajet fistuleux, il est certain que ces cellules proviennent bien de la cavité purulente. L’examen des lamelles préparées par le procédé d’Ehrlich, ne montre aucun bacille de Koch. La coloration des lamelles par le procédé de Gramm révèle la présence dans le liquide, de quelques micro-organismes, coccus, diplococcus, ou chaînettes à grains irréguliers, en un mot, des bactéries communes à toutes les collections purulentes.

L’écoulement du pus se faisant mal, et la tumeur n'étant jamais complètement vidée, M. Richelot se décide à une intervention chirurgicale.

Le petit malade étant chloroformé, la langue est transpercée de part en part avec un bistouri entrant par lun des bords à quelques centimètres de la pointe, et sortant par le bord opposé. Le bistouri, tenu à plat, est ramené en arrière, prolongeant les incisions vers la base, et ménageant la pointe de l’organe. Le pus s’écoule abondamment. En introduisant le doigt dans la cavité, on constate que celle-ci est assez vaste, qu’elle occupe presque toute l'épaisseur de la langue, et qu’elle s’étend en arrière au delà de la pointe du V lingual et jusque vers la base. Le râclage de la paroiï, tenté avec la curette de Volkmann, ne donne aucun résultat. Un drain est passé par les incisions qui sont suturées au crin de Florence.

La réunion eut lieu par première intention; mais quand, au bout de quinze jours, on retira les drains, la collection liquide et la tuméfaction se reproduisirent.

Le 7 octobre, M. Richelot fit une nouvelle tentative

MG

suivie cette fois d’un succès complet. Il pratiqua une incision curviligne suivant les bords de la langue et intéressant la pointe. La langue se trouva dédoublée dans

toute l’étendue de la cavité purulente. On put alors constater que cette cavité n’offrait aucun des caractères des. abcès froids. Sa paroi était, non pas tomenteuse, mais

tapissée par une membrane d’un rouge vif, consistante et

lisse. Cette membrane est excisée par morceaux et enle-

vée tout entière. Un lambeau, comprenant toute la hau-

teur de la pointe, est compris entre deux incisions et

enlevé également. La perte de sang a été peu considéra-

ble. Au cours de l’opération on dut lier une artère lin-

quale. Un drain médian étant placé, toute l’étendue de

l'incision est suturée au crin de Florence. Deux sutures

profondes, également au crin, traversent la langue, de

sa paroi supérieure à sa paroi inférieure.

Les jours suivants, le volume de la langue augmenta un peu par suite d’un gonflement inflammatoire notable. Tout disparut au bout de huit jours. La réunion était complète par première intention et les fils purent être retirose

La langue a repris son volume normal. Le petit malade parle et mange facilement. Les arcades dentaires sont toujours écartées à la partie moyenne. M. Verneuil conseille la compression élastique, renouvelée chaque nuit, au moyen d’une bande en caoutchouc.

Le 16 octobre, Antoine B.. sort quéri.

Des fragments du lambeau enlevé à la pointe de la langue sont mis à durcir dans l'alcool absolu. Les parties latérales de ces fragments reconnaissables à leur peu d'épaisseur correspondent aux sections pratiquées par l'instrument tranchant, tandis que les deux autres faces représentent, l’une la muqueuse linguale, l’autre la paroi de la cavité purulente.

Ces fragments sont coupés en tranches minces, per-

mn Y Ep

pendiculaires à la surface de la muqueuse, et comprenant par conséquent la coupe de la muqueuse, du corps .charnu de la langue, et de la paroi de la cavité purulente. Les coupes colorées au picro-carminate d’ammoniaque sont montées dans la glycérine.

Examinées à un faible grossissement (oc. 1. obj. t. Verick) elles permettent de s’orienter facilement. La muqueuse linguale se présente d’abord avec ses caractères normaux : peut-être cependant les papilles ont-elles un volume un peu réduit. Immédiatement au-dessous se montre la couche musculaire. Les fibres musculaires, coupées les unes en travers, les autres suivant un plan plus ou moins oblique, semblent normales. Toutefois, il faut reconnaître que les faisceaux musculaires sont moins rapprochés que sur une langue saine : il y a une prolifération notable du tissu interstitiel, prolifération qui s’accentue à mesure qu'on s'éloigne de la muqueuse. Les vaisseaux sont nombreux. Leur diamètre est assez considérable, l'épaisseur de leurs parois est augmentée, cette augmentation portant particulièrement sur la couche musculaire. À la périphérie des vaisseaux on constate la présence d’une couche annulaire de tissu conjonctif assez dense.

En approchant de la paroi de l’abcès, on trouve le tissu conjonctif infiltré de cellules j'unes; celui-ci est de plus en plus abondant, et les fibres musculaires deviennent de plus en plus rares.

La paroi de la cavité purulente est anfractueuse ; elle offre une série de petites dépressions assez rapprochées en certains points. Cette paroi se compose de deux zones dont la coloration présente une différence tranchée. La plus profonde, celle qui touche à la couche musculaire, est vivement colorée en rouge. Elle se continue d’une façon insensible avec la couche sous-jacente. Entre elle et la couche superficielle, celle qui forme la paroi immé-

pres

diate de la cavité, existe une ligne de démarcation beaucoup plus nette. Cette dernière est pour ainsi dire incolore, ou plutôt offre une teinte intermédiaire entre le jaune et le brun très clairs. Elle n’est pas continue et n’existe nettement que dans les dépressions du bord : sur le bord même, on ne la trouve que par intervalles,

Avec un fort grossissement (Oc. 1, Verick. obj. 7, Verich, ou D. D. Zeiss), on reconnaît que la zone profonde vivement colorée, est constituée par du tissu conjonctif, infiltrée d'éléments embryonnaires, présentant tous les signes d’une inflammation assez intense. La zone superficielle est composée de cellules épithéliales, faciles à étudier dans les cryptes. Ces cellules sont cylindriques : leur hauteur égale de 8 à 10 millièmes de millimètre. Du côté où elles sont implantées, elles se terminent par une pointe conique latéralement déviée. Leur extrémité libre forme un plateau sur lequel il est impossible de reconnaître la présence de cils vibratiles. Leur protoplasma est trouble, très granuleux. Quelques-uns contiennent une masse lé6gèrement colorée en rose, un noyau peu distinct plus rapproché du point d'implantation que de l'extrémité libre.

En dehors des cryptes, les cellules ne se rencontrent qu’en certains points : leurs caractères sont beaucoup moins nets. Il semble qu'on ait affaire plutôt à des débris de cellules encore adhérentes à la paroi qu’à des cellules intactes. Dans les intervalles de ces plaques épithéliales, le bord est formé par la zône embryonnaire.

Les fragments excisés présentent une disposition ‘analoque.

En résumé, les préparations nous montrent du tissu lingual fortement enflammé. La paroi de la cavité purulente est revêtue par places d’un épithélium cylindrique et contient de nombreuses cryptes glandulaires tapissées d’un épithélium semblable.

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Ces constatations permettent d’écarter d’une façon absolue l’idée d’un abcès ordinaire de la langue, aus si bien que celle d’un abcès froid.

L'observation montre bien que la suppuration n’a pas dû être primitive. Pendant cinq ans la tumeur est restée indolente et n’a présenté aucun phénomène de réaction inflammatoire. Il est regrettable que la nature du liquide fourni par la première ponction n’ait pu être @éterminée, mais 1l est peu probable qu’une collection purulente ait pu demeurer si longtemps sans s’ouvrir au dehors, et simplement en augmentant sans cesse de volume, La suppuration a dû s’effectuer à la suite de cette tentative opératoire.

D’autre part, l'examen microscopique montre que les parois du kyste tapissées d’un épithélium cylindrique étaient interrompues par des culs-de-sac glandulaires. La préexistence d’une cavité poly-glandulaire aux dépens de laquelle laffection s’est développée est donc hors de doute.