LES

sur des éléments embryonnaires nombreux un revéternent d'épithélium à cils vibratiles.

Quelques injections de chlorure de zinc provoquérent

un gonflement inflammatoire très notable, et rapidement le trajet fistuleux se cicatrisa.

OgsEervarTioN XVII

Tillaux. Clinique, ën Prog. Médical 9 février, 1885.

Jeune fille de 22 ans, de très bonne constitution, n'ayant jamais en d’autre maladie que celle pour laquelle elle vient consulter. Sur la partie antérieure du cou, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, elle présente un petit orifice fistuleux dont le début remonte à quatre ans et demi. En effet, elle constata vers cette époque et dans cette région, une petite tumeur dépassant un peu la ligne médiane vers la droite. Sous l'influence de cataplasmes, cette tumeur s’enflamma et s’ouvrit spontanément. Il en résulta une fistule qui a toujours persisté, malgré les soins que lui donnèrent beaucoup de médecins. Elle $e ferme de temps en temps, devient douloureuse, puis s’ouvre de nouveau.

Aujourd’hui, nous trouvons sur la ligne médiane du cou l'orifice dont nous avons parlé précédemment ; il repose sur un petit tubercule induré et est recouvert par une croûte jaunâtre. De ce tubercule part un cordon facile à saisir entre le pouce et l'index, assez dur, cylindrique, rappelant le volume d’une plume de corbeau; il chemine un peu obliquement de bas en haut, de droite à gauche, d'avant en arrière, et va se perdre derrière los hyoïde. Il est impossible d’y introduire un stylet, pas même une bougie fine. La douleur causée par cette explo-

ration est très vive, et, à chaque mouvement de déglu tition, ce trajet s'élève avec le larynx.

Quant à moi, il me paraît très probable que cette fis— tule a pour cause un arrêt de développement de la deuxième ou troisième fente branchiale, Cette opinion a déjà été émise qar M. Duplay. La présence de l’épithélium à cils vibratiles, la fixité des caractères avec lesquels cette fistule se présente, me paraissent des arguments en faveur de cette opinion. On conçoit, en effet, comment les orifices pharyngien et cutané d’une fente branchiale, peuvent se fermer, tandis que la partie intermédiaire reste perméable, d'où formation d’un kyste dont l’ouverture à l'extérieur peut donner lieu à une fistule borgne externe secondaire.

En présence de cette affection, quelle est la conduite à tenir ? L'expérience a appris que les injections et les cautérisations échouent en pareil cas. Nous aurons recours au procédé indiqué par Nélaton. Après avoir introduit dans la fistule un stylet comme conducteur, si cela est possible, on doit disséquer la peau, écarter les muscles, isoler et enlever le cordon induré jusqu’à son insertion supérieure. Autant que possible il faut avoir soin de n’en laisser aucune portion dans la crainte d’une récidive.

L'opération a été faite d’après les règles ci-dessus indiquées. Mais trois mois après être sortie de l’hôpital, la malade y rentrait avec une récidive. Nouvelle opération. Guérison. |

Ogservarion XVIII

Communication faite par M. Monod, au nom de M. Dubar, de Lille, à læ Société de Chirurgie. Séance du 22 juillet 1885 (Résumée),

Fillette de g ans. Vue au mois de juin 1882 pour une petite tumeur de la région sous-hyoïdienne, ayant débuté un an avant environ.

Le volume de la tumeur rappelle celui d’une noisette. Par la ponction M. Dubar retire un peu de liquide incolore muqueux, analogue au blanc d'œuf non cuit. Les parents reculant devant une intervention sanglante, injection dans la tumeur de deux gouttes de chlorure de zinc déliquescent. Réaction extrêmement vive. Escharre cutanée de la largeur d’une pièce de vingt centimes, qui se détache vite. Un mois plus tard, la cicatrisation était complète et la quérison semblait certaine.

Au mois de février 1883, la mère s'aperçoit d’une nou-

velle tumeur un peu au-dessus de la précédente. Au mois de décembre, la récidive était évidente.

La tumeur siège en avant et un peu à droite du carti= lage thyroïde. La peau est tendue, mais peut être plissée. La tumeur, grosse comme une amande, ferme mais fluctuante, peut être déplacée de bas en haut et latéralement. On constate que de son extrémité supérieure se détache ‘une corde de la grosseur d’une plume d’oie, paraissant s'attacher au bord inférieur de l'os hyoïde.

En janvier, sur les conseils de M. Monod, M. Dubar enlève la tumeur en la disséquant. Dix jours après, la plaie était cicatrisée et la guérison semblait obtenue.

Mais au bout de trois mois, la cicatrice se laissait distendre, et bombait comme un verre de montre. En dépri-

mant cette partie saillante, on reconnaît qu’elle est constituée par une pellicule paraissant reposer sur une couche liquide.

Peu de jours après, un petit pertuis se formait, et la poche vidée, s’affaisait. M. Dubar la vidant complètement, fit sortir un liquide analogue à du blanc d’œuf non cuit.

Nouvelle opération. Guérison durant une année.

A l’examen histologique de la tumeur enlevée, M. Dubar trouva : |

1° Une paroi formée par des faiscéaux asséz volumineux de tissu fibreux. En se rapprochant dé la cavité, ces faisceaux diminuaient de volume: ils étaient rémplacés par des fibres de tissu conjonctif, entre lesquelles ôn voit de nombreuses cellules embryonnairés ; |

2° Sur la paroi même de la cavité, se trouvent dé nombreuses franges, sortes de villosités ayant la structure des bourgeons charnus. La limite de ces franges et des espaces en retrait qui les séparent est nettement déssinée par un mince Liseré d'aspect grisätre.

3° A la partie supérieure de la tumeur proprement dite, les franges disparaissent et font place à un revêtement épitiélial incomplet, mais assez caractéristique. Il est formé par une seule couche de cellules cylindriques sans cils vibraules.

4° Il en est de même dans la première partie du cordon

qui prolonge la tumeur par un revêtement épithélial incomplet cylindrique à parois fibreuses. Au-delà il n'existe plus .qu'un espace victuel, dont les parois accolées ont une couche de cellules cylindriques, puis il n’y à plus que du tissu conjonctif, des faisceaux de tissu fibreux et quelques fibres musculaires.

M. Dubar fait remarquer : a) que la cavité a été transformée par l’injection irrifan'e, D'où bourgeons charnus qui n’ont pu s’accoler et amener l’oblitération en raison de la persistance de la muqueuse en certains points.

b) Que le cordon surmontant la tumeur avait la même constitution histologique que celle-ci; que le liquide irritant n'ayant pu y pénétrer, il suffisait à amener la récidive.

c) Que de la tumeur partaient deux cordons épithéliaux pénétrant à une distance de deux à trois millimètres dans le tissu conjonctif ambiant où ils se terminaient en culde-sae. Ce serait cette propriété de pousser des bourgeons épithéliaux qui donnerait à ces kystes une tendance si grande à la récidive. Donc nécessité de dépasser largement les limites de la tumeur lors de l'intervention.

OgsEenvaTiIon XIX

Kyste à épithélium cylindrique vibratile adhérent à la membrane thyrohyoïdienne et à la saillie médiane du cartilage thyroïde. Observation due à l’extrême bienveillance de M. le professeur Tédenat, de Montpellier,

Jean P..., 21 ans, porte au-dessus de la pomme d’Adam une tumeur oblongue de trois ou quatre centimètres dans le sens vertical, large de un centimètre environ, située sur Ja ligne médiane. Cette tumeur a été ponctionnée deux fois (janvier 1889, février 1891). On a retiré chaque fois une pleine seringue de Pravaz d’un liquide jaune filant.

M. Tédenat voit le malade le 3 juillet 1891. Tumeur dure, sans fluctuation nette. Elle ne gêne en rien le malade et n’est que disyracieuse.

8 juillet. — Incision médiane de trois centimètres ; lèvres de l’incision écartées ; la tumeur adhère à la membrane thyro-hyoïdienne, au bord inférieur de los hyoïde, à la dépression médiane du bord supérieur du cartilage thyroïde et au bord antérieur du même cartilage sur une

longueur de un centimètre. Le tranchant, pour séparer la paroi kystique, travaille dans un tissu fibreux dur. Quatre points de suture sans drain. Réunion immédiate.

Examen microscopique.— (Contrôlé par le professeur Kiener. Paroi fibreuse présentant dans ses plans profonds de nombreux éléments fusiformes et des leucocytes. Sa face interne est tapissée d’une couche régulière de cellules cylindriques. Sur quelques-unes existent des cils vibratiles très nets. Par places, les cellules cylindriques sont supportées par une assise d’épithélium cubique,

OBsErvATION XX

Fistule congénitale sous-hyoïdienne.

À. Broca, In thèse de Mlle M. Sulicka. Paris, 1894.

Dal..., Jacques, âgé de 13 ans et demi, entré le 24 octobre 1892 pour une fistule médiane du cou, s’ouvrant un peu au-dessous de los hyoïde et ayant succédé à un kyste congénital opéré il y a un an et demi.

Le kyste s’était sensiblement manifesté et avait grossi dans les cinq ou six mois qui précédèrent cette opération. Une fistule située un peu à gauche de la région médiane succéda à l’opération. Cette fistule présente un orifice cutané, bridé à sa partie supérieure par une sorte de valve qui le recouvre en totalité. Par cet orifice s’écoule tous les jours à deux ou trois reprises quelques gouttelettes de liquide muqueux. A l’examen on sent un cordon dur, long de deux centimètres environ, dirigé à peu près verticalement en haut et en arrière allant à la ligne médiane ; ce cordon représente le trajet fistuleux et va se terminer au niveau de Pos hyoïde,

Opération le 28 octobre. Ablation du trajet fistuleux et de son orifice cutané sur la sonde cannelée; adhère à la face postérieure de l’os hyoïde ; pas d’orifice interne de la fistule. Suture des deux lèvres de la plaie, Pansement à la gaze salolée, maintenue par du collodion. Huit jours après on enlève les points de suture; pas de pus; la réunion est parfaite. On remet un pansement salolé avec collodion. Le malade sort le 6 novembre. Revu le 23 juin, dans un état parfait.

Examen histologique fait par M. le D' Achard. Muqueuse à épithélium vilbratile cellules cylindriques lonques et cellules caliciformes. Cavités multiples à revêtement muqueux, quelques-unes distendues, remplies incomplètement par une masse granuleuse ; d’autres irrégulières, sinueuses, anfractueuses à parois accolées, envoyant des prolongements dans les tissus voisins. Ce sont sans doute des anfractuosités d’une même cavité. Ces cavités

muqueuses s’avancent jusqu’au bord du paquet extirpé.

OBservaTIdN XXI

Observation publiée par C.-F., Marshall, ir Journal of Anatomy, octobre, 1897,

Enfant de 5 ans, du sexe masculin, admis à l’hôpitaldes Enfants de North-Eastern, dans le service de M. Bilton Pollard. Il y contracta la diphtérie et mourut. Lors de son entrée, il présentait sur la ligne médiane antérieure du cou, un peu au-dessus du sternum, une fistule d’où s’'écoulait une petite quantité de liquide muqueux. Cette fistule qui existait depuisun an environ se fermait de temps à autre, de telle sorte que l’écoulement était irrégulier.

De lorifice fistuleux partait un cordon dur, remontant

vers l'os hyoïde. En disséquant la partie antérieure du cou, jé pus suivre ce cordon, qui avait une forme arrondie, jusqu’à l'os hyoïde auquel il adhérait fortement ; son extrémité inférieure, dilatée en forme de sac, s’ouvrait à l'extérieur par la fistule. Le sac et le conduit, situés audessous de l’apoaévrose cervicale, ne présentaient aucune connexion avec la glande thyroïde,

En divisant l’os hyoïde, je pus suivre le conduit, très adhérent à sa face postérieure et présentant l’aspect d’une corde fibreuse, àtravers la masselinguale jusqu’au foramen cœcum.

Un peu avant d’atteindre le foramen cœcum, le conduit se reconstituait, et débouchait à Ia surface de la langue. Ainsi donc, ce conduitétait ouvert à ses deuxextrémités, mais oblitéré à sa partie moyenne.

En poursuivant la dissection, je vis un lobe pyramidal partant du côté gauche de l’isthme thyroïdien et aboutissant à l’os hyoïde. Sa partie supérieure était reliée à la corde fibreuse médiane au niveau du conduit déjà décrit. En d’autres termes, la corde fibreuse reliée à l’os hyoïde se rattachait à la fois au lobe pyramidal et au canal conduisant à la fistule.

Examen microscopique. — Des coupes pratiquées à la partie médiane du canal présentent la structure suivante : extérieurement on trouve un tissu absolument dense ; intérieurement, on aperçoit une lumière tapissée par un épithélium dont la forme n’apparaît pas bien nettement. La plus grande partie du canal est formée de tissu fibreux, de vaisseaux sanguins et d’amas cellulaires. Les cellules ont une forme variable, mais le plus souvent elles sont arrondies et présentent un noyau distinct, En quelques points, elles paraissént réunies en masses irrégulières, au milieu d’un tissu fibreux très fin, en d’autres points, le tissu fibreux domine et les cellules sont peu nombreu-

ses. L’énsemble de cette structure donnel’idée d'un tissu glandulaire embryotnaire ou imparfaitement développé.

Dés coupés de la pyramide préséntent l'aspect du tissu thyroïdien normal.

Des coupes de la corde ne montrent que du tissu fibreux, sans nulle lumière. Aucune connexion directe n'existe entre la pyramide et le canal de His à leur point de jonction avec la corde fibreuse.

OgBsErvarTidonx XXII

Un cas de persistance du conduit thyroglossièn. Observation recueillie dans le service du Dr Hardie, à Manchester Royal Infrmary, par son interne, M.S. Colley-Saller (7he Lancet, 28 avril 1894, p. 1067),

Le 4 février, un garçon de 13 ans fut amené au Manchester Royal infirmary, pour qu’on lui énlevât une tumeur de la grosseur d’un noyau de cerise, siégeant sur la ligne médiane du cou. L’enfant, paraît-il, était né avec cette grosseur; ses parents croyaient qu'il avait simplement « la pomme d'Adam » proéminente.

Cette tumeur avait la grosseur d’une noisette ; la peau qui la recouvrait était normale et l’enfant n’en était aucunement gêné; en conséquence on n’y attacha guère d’importance jusqu’à 1 y a deux ans quand il s’y produisit de la rougeur inflammatoire due proballement aux frottements répétés du bouton de son col. On y appliqua alors des cataplasmes pendaat quelques jours; l'espèce d’abcès formé s’ouvrit et laissa échapper environ la moitié d’une cuillerée à café d’un liquide jaunâtre.

Après que l'écoulement eut cessé, la plaie ” recouvrit d’une peau rougeâtre très mince, qui se rompit en une ou deux occasions subséquentes laissant échapper le même

liquide que la première fois. On essaya des applications locales de teinture d’iode, mais celle-ci n'ayant aucun effet, les parents se décidèrent à demander l'intervention chirurgicale,

Voici la description du kyste au moment de l’admission du malade à l’hôpital. Exactement sur la ligne médiane du cou, juste au-dessous du cartilage cricoïde, on voyait une petite projection kystique rougeâtre, ayant l’aspect et le volume d’une cerise. Elle suivait le larynx dans les mouvements de déglutition. Ce kyste était recouvert d’une pellicule épithéliale, mince et luisante, qui se terminait brusquement sur la peau environnante. Immédiatement au-dessus, la peau était froncée en forme de croissant. En saisissant la tumeur entre les doigts et en la soumettant à une traction, on constata qu’au plus bas point elle pouvait se mouvoir librement d’un côté à l’autre; mais en exerçant la traction de bas en haut, on sentit toujours sur la ligne médiane du cou une corde fibreuse, ferme, laquelle une fois distendue, pouvait être suivie jusque dans l’espace thyro-hyoïdien où elle semblait se plonger et disparaître derrière l’os hyoïde. Au moment de la traction, l’enfant dit qu’il sentait comme si on lui tirait la langue en arrière. En introduisant une sonde, quelques gouttes d’un liquide transparent, qlai- .reux et légèrement jaunâtre s’échappèrent: la sonde pénétra à 4 centimètres environ le long de la corde fibreuse mentionnée plus haut.

Le 24 février le D' Hardie passa une sonde le long du conduit et l'ayant ouvert, le disséqua en entier, y compris toutes les parties fibreuses avec des ciseaux. On enleva une portion Jongue d'environ 6 centimètres 1/2. On la soumit à un examen microscopique et on trouva qu'elle consistait principalement en un tissu fibreux ferme avec une formation de cellules inflammatoires, {apissé d'une

membrane muqueuse présentant un épithélium cylindrique cilré.

La membrane muqueuse était absente de la poche kystique où l’on voyait un tissu granuleux. On ne trouva pas de tissu thyroïdien. La plaie quérit par première intenüon et le malade sortit au bout de dix jours.

OgséRvarTIoN XXIII

Kyste du cou muni d’épithélium vibratile. F.Joüon. Journ. de la sect. de méd. de la Soc. acad. de la Loire-Inférieure, vel. XL, 211 livr., p. 23, Nantes 1864 (Résumée).

Homme de 25 ans, opéré en 1859 par Velpeau, présente depuis quinze ans une petite tumeur qui a acquis le volume d'une noix et occupe la ligne médiane, immédiatement au-dessous du larynx en avant des premiers anneaux de la trachée. Ponction ; liquide onctueux, jaunâtre, semblable à de l’huile. La tumeur s’étant reproduite, est extirpée. La paroi est formée d’une couche de tissu fibreux tapissée en dedans d’une couche très régulière de ce/lules cylindriques à cils vibratiles, que l’on voit en connexion par leurs pointes avec le stroma conjonctif sousacent et réunies entre elles par leurs bases accolées.

OgsEenvatTionN XXIV

H. E. Durham. ZLoco citato.

Enfant de 6 ans, présentant sur la ligne médiane du cou une petite tumeur qui peu à peu a augmenté de volume

et finalement s’est ouverte à . extérieur, donnant lieu à une fistule. L’extirpation de tout le tissu morbide est pratiquée. À l’examen microscopique on reconnaît un double trajet tapissé d’épithélium cylindrique. La structure de cette tumeur, sa situation, ses connexions, démontrent son origine thyro-linquale.

OBsERvATION XXV

H. E. Duham, loco cttato.

Jeune fille de 18 ans, présentant sur la ligne médiane du cou, au niveau de la région thyroïdienne, une tumeur assez volumineuse, pour laquelle une intervention est jugée nécessaire. L’opération consiste en l’ablation totale de la tumeur qui semblait développée aux dépens de l’isthme thyroïdien. De son sommet partait un véritable pédicule qui remontait jusqu’à l’os hyoïde et y adhérait fortement.

A l'examen microscopique des pièces enlevées, on trouva que toute la partie externe était formée de tissu thyroïdien; à l’intérieur on apercevait des cavités tapissées d’un épithélium cilié.

En raison de sa structure histologique, de sa situation, de ses connexions, cette tumeur n’a pu se développer qu'aux dépens du canal thyro-linqual.

OBsErvATIoON XX VI

Kyste thyro-hyoïdien.

Communication faite par M: Liaras, interne des Hôpitaux, à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, le 25 janvier 1895 ; et à la Société d’Anatomie et de Physiologie, le 11 février 1895.

J’ai l’honneur de présenter à la société de médecine un malade porteur d’une tumeur de la région thyro-hyoïdienne.

Ce malade, vu d’abord par M. le D' Moure, est entré il y a huit jours dans le service de M. Dudon. Voici son histoire : Il y a vingt-cinq ans, raconte le malade, il s’est aperçu de la présence d’une tumeur, du volume d’un noyau de cerise, située sur la ligne médiane au niveau de l’angle saillant du cartilage thyroïde. Elle était indolore et adhérente à l'os.

Depuis, cette tumeur s’est développée peu à peu, s’étalant vers la partie latérale gauche de la région pré-laryngienne.

Pendant longtemps aucun phénomène fonctionnel concomitant à signaler. Il y a un an et depuis cette époque, le malade éprouve une légère gêne respiratoire se montrant surtout à l’occasion d’une marche assez rapide.

Actuellement, le malade présente une tumeur, du volume d’une mandarine, recouvrant la face latérale qauche du cartilage thyroïde sans empiéter sur la ligne médiane.

La peau, à ce niveau, est normale, sans adhérence à la tumeur. Si l’on saisit cette dernière, on peut constater, sans que sa pression entraîne aucune douleur pour le malade, qu’elle offre la consistance des tumeurs kystiques.

Quand on cherche à la mobiliser, on sent comme un

prolongement qui s’insinuerait entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde.

En dehors de la dyspnée passagère, il n’y a à signaler que le fait suivant : depuis huit jours à peine, la voix du malade serait légèrement voilée.

L'examen laryngoscopique a été fait et montre que le repli ary-épiglottique s’est comme dédoublé, soulevé par une tumeur. Celle-ci, recouverte par la muqueuse laryngée, s’avance dans le vestibule du larynx, dont elle occupe une grande partie. Elle masque la vue de la bande ventriculaire gauche, de la corde vocale qauche et ne laisse paraître que l'extrémité postérieure de la corde vocale droite, laissant ainsi à découvert l’épiglotte, la bande ventriculaire droite, le repli ary-épiglottique droit. Les cartilages aryténoïdes sont visibles; le gauche est immobilisé.

On s’est arrêté à l’idée d’un kyste congénital.

M. Dudon a pensé qu’en raison de la rareté des tumeurs de cette région, il y avait quelque intérêt à présenter ce malade à la société. Pour lui, cette tumeur globuleuse, régulière, rénitente, en relation très nette avec le larynx, où elle fait une saillie considérable, ainsi que l’a montré le laryngoscope, est très vraisemblablement un kyste congénital. Bien qu’elle se soit subitement développée dans ces derniers temps, sa congénitalité ne peut être pour cela infirmée. C’est le propre de beaucoup d’affections congénitales de se révéler ainsi tardivement, et cela est surtout vrai pour les kystes. On a bien décrit dans la région thyro-hyoïdienne des hygromas prenant naissance dans la bourse séreuse de Boyer, mais ces hygromas occupent la ligne médiane et non la partie latérale. Il est bien plus probable qu’il s’agit d’un kyste d’origine branchiale.

L’examen de la pièce établira ce diagnostic d’une façon certaine et M. Dudon en rendra compte à la société

en même temps qu'il représentera le malade après l'opération. L'intervention sera simple; elle consistera à découvrir la tumeur à l’aide d’une incision transversale courbe, et à l’extirper en la séparant des parties voisines par une dissection attentive, de manière à ne pas rompre le kyste et à ne pas ouvrir la muqueuse du côté du larynx, On pourrait se demander s’il ne serait pas indiqué de faire une trachéotomie préventive et d'employer la canule de Trendelenburg. M. Dudon pense qu’il pourra se passer de cette opération préliminaire.

Le 11 février 1895, M. Liaras présente à la Société d’Anatomie et de Physiologie, un malade qui a été vu avant l'opération et qui est maintenant quéri. Il montre le kyste du cou qui lui a été enlevé il y a dix jours.

L'opération a été facile et rapide; la trachéotomie préalable avait été proposée ; M. le D' Dudon a cru pouvoir s’en passer. Les rapports de la tumeur avec le larynx, qui semblaient rendre l'intervention dangereuse et difficile, n'étaient que des rapports de voisinage.

Le malade a conservé pendant quelques jours un peu d’enrouement, tel qu’on le constate dans les cas légers d’æœdème du larynx. L'examen laryngoscopique montre l’affaissement de la saillie considé: able que l’on avait constatée du côté gauche avant l'intervention.

Le kyste extirpé a le volume d’une petite mandarine. Son contenu est un liquide foncé, consistant, dans lequel le microscope décela la présence de cristaux de cholestérine. L'examen histologique n’est pas terminé, mais il est probable que l’on se trouve en face d’un kyste congénital mucoïde ; l’adhérence de la tumeur à l’os hyoïde avait été, du reste, constatée pendant l'intervention.

L’examen histologique, pratiqué depuis, a montré que

la paroi du kyste était formée de couches concentriques

de tissu connectif ou élastique. Dans cette paroi, il était facile de constater la présence de vaisseaux gorgés de sang. La mauvaise qualité de l’alcool dans lequel avait été placée la tumeur après son extirpation, a été cause d’une altération profonde de Pépithélium de revêtement interne, Aussi fut-il impossible de le voir nettement et de reconnaître sa nature.

Sur toute la surface externe de la paroi kystique, se trouvait une couche caractéristique de tissu thyroïdien. Cette constatation permet d’attribuer à ce kyste une origine thyro-linguale. Le segment de canal persistant, aux dépens duquel la tumeur s’est développée devait présenter quelques diverticules qui avaient donné des follicules thyroïdiens, lesquels, par leur groupement dans l’espace thyro-hyoïdien, constituaient en ce point une thyroïde

accessoire.

OgservaTion XXVII

Schlange (de Berlin), Communication au 23° Congrès des chirurgiens allemands (Centralblatt für chirurgie, 1893, n. 30).

Fistule médiane, pour l’extirpation de laquelle il fallut réséquer la partie moyenne du corps de l’os hyoïde sur une étendue de un centimètre. Cette résection est indispensable pour obtenir la cure radicale des fistules qui dépassent le niveau de l'os hyoïde et atteignent la muqueuse de la racine de la langue. Dans le cas cité, le trajet fistuleux, muni de diverticules ramifiés, était revêtu d’un épithélium vibratile.

OgservatTion XXVIII

Fistule sous-hyoïdienne congénitale médiane. J. L. Reverdie. In thèse de F. Buscarlet, Genève, 1893.

V... Albert, 16 ans, étudiant, m'est présenté au mois de juin 1891 par son père, pour une petite grosseur de date ancienne siégeant au cou, et qui tend à augmenter.

L'examen du cou montre, au niveau du bord inférieur de l’os hyoïde, à trois ou quatre millimètres à gauche de la ligne médiane, une toute petite dépression du volume d’une pointe d’aiquille fine, nette, ronde, qui paraît être Porifice d’un petit conduit; en effet, la pression, mais surtout les mouvements de déglutition, en font sortir une fine gouttelette, transparente, incolore, très légèrement opaline, de consistance qélatineuse; l'examen microscopique ne m’y fait pas voir de cellules à cils vibratiles, mais quelques corpuscules ovalaires. La palpation fait sentir comme un cordon dur, sous-cutané, du volume d’un stylet ordinaire, qui se dirige vers le bord supérieur de los hyoïde, où l’on se perd; immédiatement en dehors du petit orifice, on trouve une petite grosseur du volume d’un pois environ, assez dure, non douloureuse, et qui se confond avec le petit cordon ; c’est cette dernière grosseur qui paraît se développer depuis peu.

C'est à 18 mois environ que les parents ont aperçu la petite dépression cutanée, et rien ne s’y produisit Jusqu'à il y a quatre ou cinq ans; à cette époque, il se forma dans la dépression une petite grosseur, légèrement douloureuse, sans rougeur de la peau. On y fit mettre de la teinture. d’iode. Depuis cet hiver seulement est apparue la gouttelette de liquide, et, depuis quatre ou cinq mois, la petite grosseur à gauche de l’orifice.

J'essaye, avec un stylet filiforme de pénétrer, mais je n'entre qu’à deux ou trois millimètres, sans pouvoir enfiler le conduit.

Pas d’autre malformation.

Diagnostie. — Fistule branchiale.

Je me propose de l’extirper. La chose est retardée, et l'opération n’est pratiquée que le 21 septembre 1891.

Je circonscris, par deux incisions transversales, un petit losange de peau comprenant la fistule en son milieu, puis je dissèque dans la profondeur, isolant des parties voisines une sorte de colonnette de tissu dur, comme fibreux, mais fort peu distincte des parties voisines ; je ne puis nettement voir où va aboutir cette petite masse, que je résèque et remets à M. Albert Mayor.

Nettoyage aux compresses stérilisées, employées aussi comme pansement avec un peu de qaze iodoformée.

Suture ; deux fils de catqut comme drain. Suites normales. Enlevé le drain de catgut le 23, les sutures le 25, réunion per primam sans fièvre ni douleur, ni gêne de déglutition.

Le 26 octobre, le jeune V... revient ; peu de jours après sa quérison, la cicatrice a commencé à se soulever ; peu à peu une grosseur s’est formée à son niveau ; elle tend à augmenter.

En effet, la cicatrice est soulevée et étalée de façon à laisser deviner sous elle une accumulation de liquide ; elle est transparente et le liquide paraît à peu près incolore ; la palpation permet de sentir au-dessus d’elle un petit cordon gros comme une petite plume de pigeon, qui remonte vers la partie moyenne de l’os hyoïde.

Il est évident que l’extirpation a été incomplète et que, lorifice fistuleux fermé par la cicatrice, le liquide sécrété s’est accumulé ; c’est un kyste branchial qui succède à

Ur IPR EE

une fistule branchiale opérée. La paroi du kyste paraît très mince.

Seconde opération le 29 octobre 1891. Ethérisation. Je circonscris l’ancienne cicatrice, c’est-à-dire la partie amincie de cette cicatrice, par deux incisions horizontales prolongées de façon à avoir environ quetre centimètres de longueur. Le kyste s’ouvre aussitôt et il s’en écoule un liquide d'apparence muqueuse. Cependant le cordon est facile à sentir, et j’en poursuis la dissection, qui m’amène sur le bord inférieur de l'os hyoïde sur la ligne médiane, puis sur sa face postérieure. Il n’est pas possible d'aller plus loin, et je coupe le plus haut possible le cordon; il est canaliculé, et on peut y introduire un stylet sur la coupe ; donc l’ablation n’est pas absolument complète. Ligatures ; lavage phéniqué.

Suture à la soie ; un petit drain.

Suites normales ; un peu de gêne de la déglutition le premier jour. Le 31, on ôte le drain; le 2 novembre, les sutures ; bandelettes collodionnées.

Revu le 7 et le 16 novembre, la guérison persiste ; aucune saillie au niveau de la cicatrice.

Revu en octobre 1892, la guérison persiste,

Examen histologique (première opération, 21 septembre 1891) par M. le D' F. Buscarlet. M. Mayor a eu l’obligeance de nous remettre la pièce qui était conservée depuis longtemps dans le liquide de Müller. Nous avons achevé le durcissement à l’alcool après lavoir lavée pendant plusieurs jours à l’eau.

Nous avons fait des coupes parallèles à la peau, c’està-dire transversales par rapport à l’axe du conduit.

La fistule consiste en un très petit canal, visible à lœil nu, mais qui admettrait seulement une pointe d’aiguille dans son orifice, ou un crin très fin, et non un stylet. Ce. conduit traverse les plans sous-cutanés en n’ayant qu’une

mince enveloppe conjonctive, ce qui explique Ja difficulté qu'on avait à le sentir pendant lopération, La forme de l'orifice varie suivant les points ; ici elle forme un ellipsoïde allongé, là lozangique, ailleurs triangulaire ; mais partout les angles ou les extrémités de l’orifice se prolongent au-delà de la lumière, dans lPépaisseur des tissus, sous forme de sinus profonds.

A un faible grossissement, le revêtement intérieur de ce conduit paraît sous la forme d’une bande assez régulière par places, dentelée dans d’autres endroits; elle manque en d’autres points.

. À un plus fort grossissement, ce revêtement apparait composé de cellules épithéliales stratifiées, dont les superficielles sont cylindriques, les profondes cubiques ou polyédriques. (est donc un épithélium cylindrique straüfié. Mais les cellules superficielles, cylindriques, n’existent plus que dans quelques points de la paroi; partout ailleurs on ne trouve plus que la couche des cellules de remplacement très épaisse. Les cellules cylindriques conservées sont du reste assez altérées; beaucoup nagent dans la lumière du canal, détachées de la paroi. Elles ont un gros noyau qui siège dans le point où la cellule est renflée. Il n’y à pas de cils vibratiles.

Plus on se rapproche de la surface cutanée et plus le revêtement s’aplatit, de sorte que les cellules superficielles, de cylindriques, deviennent cubiques, pour se confondre ensuite avec le revêtement cutané.

Dans une des coupes nous avons trouvé un long diverticule creux, qui s’étend à une grandè profondeur dans les tissus, et dont la lumière est tapissée d’un épithélium cylindrique stratifié.

Partout: ailleurs, les diverticules se sont présentés à nous sous forme de boyaux remplis de cellules polyédriques, la coupe n'étant pas tombée sur la lumière de ces canaux,

Il n'existe pas de glandes, ni de formations épidermiques dans le voisinage de ce canal; en quelques points la lumière en est incomplète, tout à fait sur le bord des coupes, comme si la section opératoire n’avait enlevé qu'une partie de la paroi.

En résumé, canal irrégulier, si petit qu'il eût été impossible de le suivre pour le disséquer entièrement, présentant des diverticules, dont l’un en tout cas allant à une grande profondeur, tapissé d’un épithélium cylindrique stratifié.

Cet examen histologique explique comment il a pu y avoir récidive; un point de la paroi, un diverticule, ont pu être laissés ; d’ailleurs le canal devait s'étendre audelà des tissus enlevés. En tout cas, il n’existe aucun vestige d’un kyste dermoïde ou muqueux dans le voisinage de cette fistule, et qui aurait pu expliquer sa formaton.

Deuxième opération. — 29 octobre. — Cette pièce était conservée depuis longtemps dans l’alcoo! lorsque nous avons eu à l’examiner, ce qui explique la difficulté que nous avons rencontrée à étudier le revêtement épithélial, tombé en- grande partie. Voici ce que les coupes nous ont appris (coupes transversales).

La fistule est représentée par deux orifices irréguliers, qui sont la lumière de deux conduits tortueux, irréguliers, anfractueux, de calibre inégal, et s'étendant jusqu'aux limites du tissu qui a pu être enlevé. Ces déux orifices sont très peu distants l’un de l’autre et sont allongés, formant deux ellipses, placées bout à bout dans une gangue épaisse de tissu fibreux, qui leur forme une capsule et les isole l’un de l’autre.

La lumière de ces orifices fistuleux existe à peine, leurs deux parois étant à peu près accolées l’une à l’autre. Ces parois présentent des dépressions, des sinus, des diver-

ticules allongés, qui s’en vont assez loin dans la profondeur du tissu fibreux environnant. Ils sont en général

simples et sans ramifications latérales,

Le revêtement qui tapisse ces canaux et leurs dépressions est tombé en partie, mais on le retrouve dans quel. ques points, notamment au niveau des dépressions et des culs-de-sac diverticulaires. Là on trouve des amas de cellules en palissade reposant sur une couche de cellules moins allongées et polyédriques. Il s’agit donc d'éprthélium cylindrique stratifié. Quelques cellules portent encore des cils vibratiles, mais la plupart sont si altérées, si déformées, que ces prolongements sont tombés, Dans la lumière du canal nagent des débris cellulaires, des cellules altérées, et quelques cellules entraînées par la coupe du rasoir et détachées de la paroi. Là encore nous en trouvons quelques unes munies de cils vibratiles,

On a remarqué qu'il n’y avait pas seulement un orifice fistuleux sur les coupes, mais deux accolés l’un à l’autre. On ne peut pas admettre qu'il s'agisse là d’un seul canal tortueux, que la coupe atteindrait en même temps sur deux points de son trajet; cette disposition ne se représenterait pas aussi régulièrement sur toute son étendue.

S'il s’agissait d’un diverticule du canal principal parallèle à celui-ci, on en trouverait l’origine, mais les deux canaux existent jusqu'au point où les tissus ont été enlevés.

L'un d'eux est, il est vrai, de moins en moins considérable à mesure qu'on s'approche de fa surface cutanée et ne semble pas s'y ouvrir.

Ce qui nous paraît le plus probable, c’est que, lors de la récidive, deux diverticules de la fistule primitive laissés se sont agrandis du côté de la peau et ont causé la fistule en question.

Au niveau de la cicatrice, l’épithélium de la fistule a

disparu et nous ne pouvons savoir comment il se comportait au voisinage du revêtement cutané.

Quant à la poche kystique qui a été ouverte au moment de l’opération, elle avait des parois fibreuses, mais le revêtement épithélial n’existait plus.

En résumé, canal irrégulier, présentant des dépressions, des diverticules, mais épithélium cylindrique à cils vibratiles, avec la particularité qu’il y avait deux trajets fistuleux voisins l’un de l’autre et de très petit calibre.

Cette présence des cils vibratiles dans le trajet fistuleux récidivé n’a rien qui surprenne; ils ont très bien pu disparaître dans le trajet primitif, à la longue, et au voisinage de Pair extérieur.

Ogsernvarioxs XXIX-XXXVI

Huit cas de kystes mucoïdes, A. Streckeisen. Beitrage zur morphologie der Schilddrüse (Arch. f. path - an.u.phys. CII. heft. 1, p. 131, et heft. 2, p. 215). Résumé.

Au cours de ses recherches sur la glande thyroïde sus-hyoïdienne déjà décrite par Verneuil puis par Zucker- Kandl et Kadyi, Streckeisen a examiné 130 cadavres, Huit fois il a trouvé des kystes mucoïdes associés aux thyroïdes accessoires. Quelques-uns de ces kystes avaient seulement un millimètre dans leur plus grand diamètre ; d’autres dépassaient la hauteur de l'os hyoïde, Leur cavité était le plus souvent cloisonnée, Ils étaient pourvus d’une paroi propre formée de tissu conjonctif fibreux, doublée de prolongements émanés du périoste de l'os hyoïde. Leur revêtement épithélial était formé en partie

de cellules cylindriques où cubiques à cils vibratiles, en partie de cellules plates. Les formes les plus différentes existaient dans le même kyste, Variable aussi était le contenu; tantôt clair, filant, tantôt brüunâtre, de consistance sirupeuse, il pouvait avoir l’apparence du lait.

Dans deux cas, l’auteur a trouvé un canal partant du kyste pour se diriger vers la base de la Janque, sur la ligne médiane, canal étroit, tapissé d’un épithélium à cils vibratiles et se terminant en cul-de-sac après un trajet plus ou moins long. Assez souvent on voyait partir du kyste des canaux ampullaïres simples ou ramifiés qui se dirigeaient vers une glande thyroïde sus-hyoïdienne dans laquelle ils pénétraient. Ils étaient revêtus d’épithélium plat.

Dans un cas, un canal long de 5 centimètres, revêtu d’épithélium cubique, partait d’un kyste arrondi et se dirigeait en haut. Une autre fois, il y avait au sommet de la pyramide un kyste surmonté d’un canal qui se dirigeait verticalement en haut, vers l’os hyoïde.

Enfin une fois, l’auteur a rencontré un canal de Bochdalek s'étendant de la langue jusqu’à l'os hyoïde sur la face antérieure duquel il envoyait des prolongements.

OrservarTion XXXVII

À. Chemin. Thèse de Bordeaux, 1895-90.

Au cours des 4o dissections qu'il a pratiquées, l'auteur a plusieurs fois trouvé des segments persistants du canal thyro-linqual. Sur un sujet mort accidentellement, en écartant les muscles qgénio-jlosses, il vit leur interstice beaucoup plus considérable qu’à Fétat normal, et présen-

tant un aspect particulier. La dissection soigneusement faite, laissa voir un cordon de la grosseur d’une petite plume d’oie. Ce cordon passait derrière l’os hyoïde, sous forme d’un tractus fibreux, mince et appliqué étroitement contre la concavité de los, pour se continuer avec le sommét d’une pyramide de Lalouette bien développée née de la réunion du lobe droit et de l’isthme du corps thyroïde. Une pression légère exercée avec le manche du scalpel sur la membrane hyoglossienne faisait sourdre une petite goutte de: liquide jaune et transparent par le foramen cœcum. Ce même liquide se retrouvait dans la portion du canal touchant le bord supérieur de l'os hyoïde; il semblait tout à fait analogue à du liquide colloïde. Des coupes furent pratiquées sur la portion du tractus laissée intacte. | ct

À 1 centimètre 1/2 environ de profondeur au-dessous de la base de la langue, c’est-à-dire au niveau du foramen cœcum prolongé, existait un canal cylindrique. Il était impossible d'y découvrir un épithélium ; toutefois, à un fort grossissement, on apercevait Çà et là, dans quelques points de la paroi, quelques cellules cylindriques. Sur les côtés du canal principal, des petites cavités secondaires, quelquefois anfractueuses ; plusieurs d’entre elles étaient tapissées par un épithélium cylindrique, ce qui pourrait faire supposer que le canal et les cavités voisines possédaient primitivement cet épithélium cylindrique tombé par le fait de la dégénérescence cadavérique, car ce sujet avait déjà plusieurs jours de dépositoire. Autour de la grande cavité comme des petites, une couche de tissu fibreux. En dehors de cette couche fibrense, un tissu lacunaire ressemblant à celui de la glande thyroïde et coloré en violet foncé par léosine hématoxylique. Les glandes muqueuses, situées plus excentriquement, étaient moins fortement colorées; le tissu musculaire de la langue remplissait le reste de la préparation. Au-dessous de

ce point, le canal principal disparaissait, mais les lacunes, assez analogues à des follicules thyroïdiens, persistaient encore, mêlées aux glandes muqueuses de la lanque et aux fibres musculaires. Il semble donc que le canal était interrompu à ce niveau ; il existait au-dessous, puisque j'ai ouvert sa cavité au bistouri; il existait audessus, représenté par cette exagération de profondeur du foramen cœcum. Peut être les deux cavités communiquaient-elles par les petites lacunes signalées plus haut, d'autant plus que la pression sur la membrane hyoqglossienne avant l'ouverture du canal faisait sourdre du liquide colloïde par le foramen cœcum. Quoiqu'il en soit, je rapprocherai cette observation de celle de Bernays, qui a vu des kystes sus-hyoïdiens, précédés par un canal de Bochdalek très développé, entourés de tissu thyroïdien normal.

Ce n’est qu'après de longues et consciencieuses recherches que nous avons pu réunirles 41 observations qui précèdent. Nous aurions voulu y joindre celle d’un malade, opéré tout dernièrement par M. le professeur Demons, pour un kyste thyro-hyoïdien présentant des connexions étroites avec l’os hyoïde. L’examen histologique des pièces n'étant pas encore pratiqué, elle eût été incomplète et nous avons préféré la laisser de côté.

Lorsque nous avons entrepris ce travail, notre intention était de publier deux séries d'observations. La première, que nous donnons seule aujourd’hui, aurait renfermé toutes celles qui par leurs caractères cliniques, anatomiques et surtout histologiques, sont absolument certaines. La seconde que nous sommes contraints, pour ne pas

élargir encore le cadre de cette monographie déjà bien

longue, de signaler seulement, aurait compris celles où l'examen histologique n’a malheureusement pas été fait, Ces dernières, beaucoup moins probantes il est vrai, sont néanmoins des plus intéressantes. On les trouvera dans la thèse de Cusset; dans celle de Mlle Sulicka, dans les savants travaux de Lannelonque et Achard, Lannelongue et Ménard; dans les Bulletins de la Société Anatomique de Paris (Maubrac, juillet 1885, J.-L. Faure, juin 1893)et de Bordeaux (Guérin, 1893). Lalittérature étrangère en fournit de nombreuses ; celles de Parkin, Norton, Reginald H. Lucy, Bland Sutton, sont des plus instructives.

Nos quatre premières observations ont servi à démontrer que certains kystes de la langue et du cou ne peuvent naître que d’un segment de canal thyro-linqual anormalement persistant, les trente-sept autres, que ces kystes sont bien loin d’être des raretés pathologiques. Dans toutes, on trouve réunis d'importants caractères qui établissent d’une façonirréfutable, croyons-nous, des liens de parenté étroite entre les cas dont nous rapportons l’histoire. Il est possible que bien d’autres observations aussi complètes, aussi démonstratives, existent dans la littérature médicale. Malgré nos plus minutieuses recherches, nous n’avons cependant pu les découvrir. Aussi espérons-nous que nos juges d’abord, nos lecteurs ensuite, nous tiendront compte de nos efforts et excuseront, si regrettables qu’elles soient, nos omissions involontaires.

Nous n'avons eu qu’un but : Réunir des faits probants, esquisser un chapitre de pathologie que d’autres, plus autorisés que nous, reprendront assurément et complèteront. Il n’est pas possible qu’une question aussi intéres-

sante {ant au point de vue théorique qu’au point de vue Lo ablinn s'uti Ma. Fal'eutiqur de to s Ceux qui ot À cœur de faire entrer dans le domaine des vérités défini ävement acquises, les conceptions que permettent les ngéssants progrès de l’embryogénie et de l'anatomie

pätholégique,