DIAGNOSTIC

Le diagnostic de ces tumeurs liquides n’est pas toujours d’une extrême simplicité ;.cependantil peut être fait dans la plupart des cas, d’une façon sinon certaine, tout au moins approximative, pour peu que lon songe à leur existence.

Lorsque le kyste siège dans lépaisseur de la base de la langue et n’a pas encore acquis un grand développement, son indolence parfaite, sa consistance molle, plus ou moins fluctuante, sa situation médiane et profonde, permettent d'écarter tout d’abord l’idée d’une grenouil- Lette. Cette dernière, il est vrai, occupe une situation à peu près médiane, mais elle fait saillie sur le plancher de la bouche et non sur le dos de la lanque, ou encore, n’est pas dissimulée dans lépaisseur de cet organe. De plus, elle est le plus souvent superficielle et transparente. On ne s'arrêtera pas longtemps à l’idée d’un /{pôme, très rare dans cette région, ou d’un argiome, reconnaissable à sa teinte foncée transmise à travers la muqueuse, à sa

réductibilité, à la dilatation vasculaire qui l'accompagne.

Plus longue sera l’hésitation au sujet d’un kyste der moide, qui lui aussi ést congénital, oceupe uné situation médiane et profonde, présente une mollesse particulière, qu’il est si facile de confondre avec la véritable fluctuation. Seule, la ponction exploratrice pourra lever tous les doutes. #15

Un peu plus tard, lôrsqué la tumeur aura acquis un céftain dévéloppement et tendra à transformer la langue én uné véritable cavité kystique, que cet organe considé= fäblémént augiñenté de volume, fera saillie hors de la bouclie, qu’à tous ées caractères se joindront encore l’élargisséement du maxillaire inférieur, la déviation des ar= éades dentaires, on pourra songer sérieusement à la macroglossie, ét ici encore, la ponction exploratrice sera l’ultime ressource à laquelle on devra recourir pour affirmer un diagnostic hésitant. Mais elle ne sera plus d’un grand secours lorsque le kyste enflammé présentera les caractères communs à toutes les collections purulentes: Seuls les commémoratifs, qui montreront une tumeur congénitale, ayant fait son apparition dans l’épaisseur de la base de la langue, sur la ligne médiane, ayant progressivement augmenté de volume, ayant pendant fort longtemps conservé une indolence parfaite, permettront de songer à un kyste du canal thyro-lingual, sans cependant légitimer une conclusion affirmative dans ce sens. L’examen histologique des pièces permettra seul, par la suite, de confirmer ou d’infirmer le diagnostic porté.

Lorsque le kyste siège à la région sus-hyoïdiènne, on pourrait être tenté de le confondre avec une grenoutl=

Lette. Mais l’erreur ne sera pas commise si lon. sé rap-

pelle que la grenouillette fait primitivement saïllie sous la muqueuse du plancher buccal et que, si elle devient parfois sus-hyoïdienne, elle ne l’est que secondairement.

Un hygroma de la bourse séreuse de Verneuil n’arrétera pas longtemps l'attention, étant donné que si cette bourse existe, elle est d’une extrême rareté.

A la région sous-hyoïdienne, la bourse séreuse de Boyer mérite peut-être plus d'entrer en ligne de compte, lorsque le kyste occupe l’espace thyro-hyoïdien. Mais l’âge péu avancé des sujets au moment de l’apparition de la tumeur, le développement lent et progressif de cette dernière, son indolence absolue, une longue période stationnaire succédant à une phase d’accroissement, constituent autant de caractères spéciaux qui ne sont nullement en rapport avec l’idée d’un hygroma.

Nous ne pensons pas qu’il faille tenir grand compte également de l’idée émise par Nélaton du développement possible vers la région thyro-hyoïdienne d’un kyste muqueux de la base de la langue. Leur tendance naturelle porterait ces kystes glandulaires à se développer sous la muqueuse dont ils dépendent, et nullement du côté de la peau.

De tous les points à signaler dans le diagnostic de ces kystes sus et sous-hyoïdiens, le plus important peut-être, est leur confusion possible avec une adénopathie tuberculeuse. On la commettra d'autant plus facilement que Îe kyste aura suppuré et se sera ouvert au dehors, laissant à sa suite un trajet fistuleux. Les caractères de tumeur arrondie, indolente, qui après un temps plus ou moins

long tend à s’enflammer et à s'ouvrir, sont communs aux

deux affections et bien faits pour tromper ceux qui se contenteront d’un examen superficiel. « L’erreur, dit Mlle M. Sulicka, est difficile à comprendre lorsqu'on voit une tumeur ou fistule sus-sternale se continuant avec un trajet médian qui remonte jusqu'a l’os hyoïde et est entrainée avec lui dans les mouvements de déglutition. Pourtant, même dans ces conditions, et à l’époque actuelle où ces questions sont bien connues, elle est trop souvent commise, et dans l’une de nos observations, deux médecins des hôpitaux ont conseillé un traitement médical antiscrofuleux, qui naturellement est resté sans effet, Ont-ils cru à une ostéite sternale ou à une adénopathie, nous n’en savons rien : mais dans un cas comme dans l’autre, la constatation du pédicule hyoïdien aurait dû faire éviter l'erreur... La notion de l’adhérence à los hyoïde peut ici prêter jusqu’à un certain point à l’erreur. Ce qui est plus important, c’est d’abord le siège de la tumeur. Lorsqu’elle est nettement située sur la ligne médiane et sous l’os hyoïde, on ne s’y trompe pas, car en ce point il n’y a pas de ganglions. Mais quelquefois la fistule est un peu latérale; d’autre part, le kyste peut; comme je l’ai dit, être sus-hyoïdien. Alors on examinera avec soin s’il n’y a pas d’autres engorgements ganglionnaires à la région cervicale; mais si l’absence de toute autre adénopathie est un argument important, ce n’est cependant pas un argument de valeur absolue et nous avons vu le diagnostic rester en suspens jusqu’au moment de l'opération; sur la pièce enlevée, le substratum ganglionnaire devint évident. Il faut d’ailleurs ajouter que

ces petites adénopathies devenues fistuleuses, sans qu’au-

eun autre ganglion Soit pris dans le voisinage, sont rela= tivément rares ».

Certes, dans l’espace thyro-hyoïdien, on ne ‘connaît pas de ganglions ; mais un peu plus bas, en avant de la membrane crico-thyroïdienne, M. Poirier en a décrit, qui occupent exactement la ligne médiane. Il ne faut donc pas, dans la discussion du diagnostic, se contenter de ces argqumerits. On en trouve de bien meilleurs dans les caractères qué présentént d'habitude les abcès ganglionnaires. Lorsque ces derniers, en éffet, s’ouvrent à l’extérieur, le pus obéit en quelque sorte à l’action de la pesanteur, et suit une voie descendante. Seuls donc, les abcès sus-hyoïdiens pourront paraître reliés à l’os hyoïde. De plus, en cas d’abcès, le trajet fistuleux n’est jamais aussi long que celui des kystes, et il s’en écoule un liquide séro-purulent, bien différent du liquide filant, visqueux, analoque à du mucus, qui s'écoule des trajets kystiques.

Dans les cas de tumeur sous-hyoïdienne, l’adhérence du pédicule à los hyoïde pourrait faire songer à une lésion de cet os où du cartilage thyroïde, ayant déterminé uñ äbcès ossifluent. Mais l'absence de douleur, de gonflement, de troubles fonctionnels en rapport avec l'existence d’une laryngite scrofuleuse ou syphilitique fait écarter cétte hypothèse. D'ailleurs; dans ce cas encore, le liquide aurait les Caractères du pus.

Lorsque la fluctuation séra bien nette, le pédicule bien évident, on ne pensera même pas à un lipôme, Mais lorsqu’on ne trouvera qu'une consistance plus où moins molle, qu'il ne séra pas possible de saisir le moindre tractus

fibreux, tout naturellement, on songera à la possibilité

d'une pareille tumeur. I sera facile de l’écarter en se rappelant l'aspect lobulé si caractéristique que présentent les lipômes lorsqu'on les presse entre les doigts, comme pour les énucléer.

Au cou aussi bien qu’à la langue, lorsque la congénitalité sera douteuse, on devra se demander si l’on ne se trouve pas en présence d’un kyste hydatique. De tels kystes peuvent en effet exister dans ces diverses régions, et pour être fixé, il faudra par une ponction exploratrice se procurer quelques gouttes du liquide kystique et Pexaminer au microscope. La présence de scolex ou de cellules cylindriques ciliées donnera la clef du diagnostic. Mais ce dernier restera en suspens jusqu’à l’extirpation de la tumeur et à son examen histologique, si on ne découvre aucun de ces éléments.

Généralement on arrive assez vite à écarter la plupart de ces hypothèses, et à ne plus hésiter qu'entre un kyste du canal thyro-lingual et un kyste dermoïde. Ce dernier a bien comme caractère spécial sa consistance pâteuse bien différente de la véritable fluctuation. Mais les plus habiles s’y trompent souvent, et en maintes circonstances il sera sage de ne point se prononcer d’après les seules données d’un examen clinique, et de faire appel au contrôle du microscope. Un kyste du canal thyro-lingual présentera toujours, soit dans son contenu, soit comme revêtement de sa paroi interne, des cellules cylindriques à plateau finement strié, dont quelques-unes, presque toujours, auront conservé leurs cils vibratiles.

La prédominance de ces caractères anatomo-patholo-

giques, les seuls qui soient vraiment pathognomoniques,

nous engage à indiquer aussi succinctement que possible la technique à suivre pour les mettre en évidence.

Examen du liquide kystique. — Obtenu par ponction exploratrice ou par ouverture du kyste après son extirpation, ce liquide est placé dans un verre, où on le laisse reposer vingt-quatre heures environ. Au bout de ce temps on en aspire la partie inférieure, à l’aide d’une pipette en verre. Sur une lame bien propre, on en dépose une goutte et après avoir ajouté une goutte de picro-carmin ou de bleu de méthylène en solution aqueuse faible, on recouvre le tout d’une lamelle également très propre.La préparation ainsi obtenue est portée sous le microscope où, à l’aide de l'objectif 4 et de l’oculaire 7 de Leitz,'on peut en voir tous les détails.

Examen de la paroi kystique.— Immédiatement après son extirpation, on place le kyste entier dans l'alcool à 90° et on Fly laisse un ou deuxjours. Au bout de ce temps, par des coupes perpendiculaires à son axe, on le divise

en plusieurs fragments quisont laissés dans l’alcool absolu durant vingt-quatre heures. On les en sort pour les placer dans le xylol pendant deux à trois heures, et ensuite dans un bain de paraffine à 54°. Vingt-quatre heures après, l'inclusion étant obtenue, on fait des coupes au microtome mécanique de Viallanes, coupes que l’on laisse sécher sur plaques pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, on enlève la paraffine par la chaleur, l’essence de térébenthine et le xylol; ce dernier à son tour, est enlevé par les alcools successifs à go°, 609 et 50°. On

lave à l’eau et on colore par l’hématéine alunée et l'éosine,

procédé de coloration très rapide, qui n’exige qu’une demi heure à une heure. Sur la coupe lavée à l’eau, on place une goutte d’hématéine alunée et on l’y laisse un quart d'heure environ. Immédiatement après, la préparation est lavée à l’eau et placée dans une solution alcoolique faible d’éosine. On l'y laisse cinq minutes, après quoi on la déshydrate à l’alcool et l’éclaircit par l’essence de girofle ou de bergamotte, et le xylol. À ce moment, on la monte dans le baume au xylol.

Sur une telle préparation, les noyaux sont énergiquement colorés en violet, le protoplasma cellulaire et les cils en rose, les fibres musculaires en rose vif, le tissu connectif ou élastique en rouge.

Si l’on remplace l’éosine par l'acide picrique en solution alcoolique très faible, on obtient des préparations encore plus nettes que les précédentes.

Ce procédé n’est malheureusement pas à la portée des praticiens en raison de l'installation coûteuse qu'il exige, et n’a sa raison d’être que dans un laboratoire. Mais on pourra toujours obtenir, à l’aide du microtome de Ranvier, des coupes suffisantes qui seront colorées au picrocarminate d’ammoniaque, lavées à l’eau, déshydratées à l'alcool, éclaircies à l'essence de girofle et au xylol, montées dans le baume au xylol. Dans ces préparations, les noyaux seront énergiquement colorés en rouge, les fibres musculaires en rose, le tissu élastique et connectif en rose pâle. Le protoplasma cellulaire et les cils vibra-

tiles en jaune très pâle.