TRAITEMENT

En présence d’un kyste du canal thyro-linqual, le chirurgien devra se rappeler la tendance toute spéciale de ces productions morbides à la fistulisation et àla récidive, ces deux écueils qu'il doit à tout prix éviter, s’il veut faire de la thérapeutique bonne et utile.

Frappé de ces inconvénients et croyant en raison de ses idées sur la pathogénie de ces kystes, qu’une extirpation complète était illusoire, Boyer conseillait de les respecter. « Comme l’extirpation de cette tumeur est impossible, écrivait-il, on pourrait croire qu'il suffit pour la quérir d’en faire l’ouvertureavec un caustique ou avec un instrument tranchant et de faire suppurer la poche. L'expérience m'a appris le contraire.

On en conçoit aisément la raison : pour que des parties couvertes de bourgeons charnus et en suppuration se réunissent, il faut qu'ils se touchent immédiatement ; or la chose est impossible, De quelque manière qu'on s’y

prenne, il restera toujours un intervalle entre la partie

du foyer qui correspond au muscle thyro-hyoïdien et la partie postérieure qui repose sur la membrane thyro-hyoïdienne. Donc il faut retarder autant que possible l’ouver-

ture et prévenir le malade de ses conséquences. »

En déclarant lextirpation de la tumeur impossible, Boyer était évidemment dans l'erreur; mais il avait profondément raison lorsqu'il proclamait dangereuse et nuisible son ouverture. Nous ne pensons plus à l’heure actuelle que la fistule s’établit grâce au défaut de coalescence entre les parois du kyste; en nous montrant l’existence de diverticules tapissés d’épithélium cylindrique cilié, l’anatomie pathologique a considérablement modifié notre opinion sur ce point; mais dans un cas comme dans l’autre, la conclusion thérapeutique de Boyer reste vraie

dans sa dernière partie.

Dupuytren et Nélaton, en extirpant plusieurs de ces kystes avec un succès complet, montrèrent non seulement que cette intervention radicale était possible, mais encore

qu’elle était la seule bonne.

En raison de ces faits, en raison surtout de ce que nous savons aujourd'hui de la pathogénie et de la marche de ces tumeurs, nulle autre conduite ne saurait être pré-

conisée.

Les badigeonnages faits avec de la teinture d’iode ou toute autre substance irritante, les onctions pratiquées avec les diverses pommades dites résolutives, ne sont que des moyens toujours illusoires, parfois dangereux, bons tout au plus à masquer une pusillanimité inexpli-

cable; et dont il ne faut attendre que des mécomptes:

La ponction simple n’amênera jamais la quérison et pourra au contraire hâter la suppuration et la fistulisation, si elle est faite dans des conditions mauvaises d’asepsie. Suivie d’une injection irritante d’une ou plusieurs séances d’électrolyse, comme le conseillait le professeur Le Fort, elle a pu donner parfois d’heureux résultats. Il est probable que dans ces cas le segment persistant de canal thyro-linqual était fort court, ne présentait aucun diverticule, ce qui a permis la destruction complète de son épithélium de revêtement interne. Mais le plus souvent il n’en est pas ainsi, et cette méthode thérapeutique appliquée d’une façon générale, sera dans bien des circonstances, absolument insuffisante.

De toutes les interventions, la seule qui donne des garanties suffisantes de succès, est l’extirpation complète du kyste et de son pédicule. Aussi faudra-t-il toujours et de parti pris, la proposer au malade, quel que soit le volume de sa tumeur au moment où on l’examine. Attendre qu’elle soit plus ou moins développée pour intervenir serait déjà une faute, car durant cette période d’expectation, si courte soit-elle, le kyste peut s’enflammer, suppurer, devenir fistuleux, toutes complications aussi désagréables pour le patient que nuisibles à la réussite de la future opération. Cette dernière, en effet, pratiquée dans une région absolument aseptique, avec toutes les précautions dont s’entourent les chirurgiens modernes, sera insignifiante, et ne laissera qu’une cicatrice à peine visible. Au contraire, dans une région déjà envahie par les microbes de la suppuration, beaucoup plus longues seront

les suites opératoires, et bien moins heureux également

les résultats obtenus, surtout au point de vue de l’esthétique.

Donc, extirpation complète de la tumeur et de son pédicule, extirpation aussi prématurée que possible, telle est la formule qui résume toute la thérapeutique applicable aux kystes du canal thyro-linqual.

A la région sus ou sous-hyoïdienne, l'intervention sera le plus souvent extrêmement simple. Une incision verticale, occupant le milieu de la tumeur et dépassant légèrement ses limites supérieures et inférieures, conduira rapidement sur la poche kystique. Si cette dernière n’est pas facilement énucléable, on excisera largement les tissus environnants, de façon à ne pas laisser le moindre diverticule, chose importante, si l’on veut éviter toute récidive. Ceci fait, à l’aide d’une dissection attentive, on poursuivra aussi loin que possible les pédicules supérieurs et inférieurs, s'ils existent, et on détruira soigneusement toutes leurs adhérences. Pour cela, il suffira le plus souvent de ruginer l’os hyoïde, dont il ne sera pas toujours nécessaire de réséquer la partie moyenne, comme a dû le faire Schlange, de Berlin, daas un cas où plusieurs récidives s’étaient déjà produites. L’hémorrhagie est généralement insignifiante, ce qui permet, après une hémostase et une suture très soignées, d'obtenir, sous un pansement iodoformé ou salolé, la réunion de la plaie opératoire par première intention.

A la langue, suivant que le kyste occupera la presque totalité de l'organe, fera une saillie nettement limitée à sa face dorsale, ou se montrera à sa face inférieure, s’éten-

dant vers le plancher buccal, l'intervention variera.

Dans le premier cas, s'inspirant du procédé employé par M. Richelot chez le malade dont MM. Verchère et Denucé ont rapporté l’observation, on pratiquera une incision curviligne, suivant les Lords et intéressant la pointe de la langue. Celle-ci étant dédoublée, on extirpera aussi complètement que possible la paroi du kyste, soit en l'excisant lambeaux par lambeaux, soit en la détachant soigneusement à l’aide de la curette, On réunit ensuite les deux moitiés de la langue à l’aide d’une suture au catqut, et l’on place un ou deux drains dans la plaie. I sera très utile, pour hâter la cicatrisation, d'inviter le malade à pratiquer fréquemment des lavages de la bouche avec une solution antiseptique.

Dans le deuxième cas, la langue étant fortement attirée au-dehors, on fait une incision longitudinale de la muqueuse, incision qui occupe le milieu de la tumeur et dépasse légèrement ses extrémités, et on essaie d’énucléer le kyste. Si la chose est impossible, on l’ouvre, et on se sert de la curette pour en enlever le plus possible. On réunit les deux lèvres de la plaie par une suture au catqut, et l’on conseille les lavages antiseptiques dont nous avons déjà parlé. |

Dans le troisième cas, le choix de l'intervention est un peu plus délicat, car l’on se trouve en présence d’une tumeur qui par son siège, est absolument comparable aux kystes dermoïdes du plancher buccal, et l’on sait que les avis diffèrent sur la voie à suivre pour enlever ces kystes. Les uns (0Ozenne, Verneuil), conseillent d'opérer par la bouche ; les autres (Reclus, Gérard-Marchant), préfè-

rent l'incision cutanée sus-hyoïdienne, Les raisons que

font valoir les uns et les autres à l’appui de leur opinion sont excellentes, et en réalité, nous croyons que les deux opérations peuvent donner de très bons résultats, pourvu qu'elles soient faites avec une minutieuse antisepsie.

La tumeur faisant saillie sous la langue, on a, en choisissant la voie buccale, une épaisseur moindre de tissus à traverser. De plus on évite ainsi une cicatrice souvent très disgracieuse, chose importante et qui mérite d’être prise en considération. Il est vrai qu’une fois l’incision faite on est gêné par les arcades dentaires pour l’énucléation du kyste, mais ici encore, la curette pourra rendre de grands services. Les lavages fréquents de la bou che pourront toujours assurer une antisepsie suffisante pour éviter des complications inflammatorres.

Suivie par Gross, Barker, Gérard-Marchant, Reclus, la voie sus-hyoïdienne tend de plus en plus à être adoptée, à l'exclusion de toute autre, par la plupart des chirurgiens. Aussi y insisterons-nous quelque peu.

Ainsi que l’a montré M. Reclus, cette voie permet d’aborder facilement la tumeur. En la suivant, on évolue à l'aise, on manœuvre à découvert, on n’est pas gêné par les lèvres, les arcades dentaires, la langue, on peut facilement et sans danger anesthésier le malade. De plus, grâce à la déclivité de l’incision, le sang et les liquides sécrétés par la plaie s’écoulent facilement au dehors, Le cul-de-sac profond, anfractueux, que crée l’extirpation buccale, et où peuvent s’accumuler le pus, la salive et toutes les substances septiques, n'existe pas ici. Mais la grosse objection faite à ce procédé opératoire, c’est la

cicatrice tant redoutée du sexe où la coquetterie prime

tout. MM. Reclus et Gérard-Marchant n’en tiennent pas bien compte cependant. C’est qu’en effet, avec une asepsie parfaite, on peut être certain d’obtenir une réunion primitive qui donnera une cicatrice linéaire, à peine vi- sible lorsque le malade lève la tête, et habituellement dissimulée par la saillie du menton.

Voici comment M. Reclus a réglé les divers temps de cette petite opération : Incision sur la ligne médiane, du bord inférieur du maxillaire à los hyoïde. Les muscles génio-hyoïdiens et la sangle musculaire du mylo-hyoïdien seront séparés par la sonde cannelée et retenus à draite et à gauche par des écarteurs. La partie mise à nu sera ponctionnée, comme le serait un kyste de l’ovaire, puis l'orifice sera oblitéré avec une pince à forcipressure. Tirant alors sur la tumeur et la libérant peu à peu de ses adhérences, on arrivera à l’énucléer complètement.

Les détails dans lesquels nous sommes entré au cours de ce chapitre ont eu pour but de bien montrer combien les procédés opératoires que l’on emploie d'habitude sont simples, faciles à mettre en pratique, et par suite à la portée de tous. Aussi croyons-nous devoir répéter une fois encore ce que nous avons déjà dit: Le seul traitement applicable aux kystes du canal thyro-lingual est

leur extirpation complète et prématurée.