C. Hématomes

L'étiologie, en ce qui concerne plus spécialement les hématomes, rend compte de leur mode de formation, de leur développement, de leur constitution anatomique. C'est le plus souvent à la suite d'un traumatisme qu'ils prennent naissance. J'ai recueilli 15 observations sur 30 où cette cause peut être invoquée.

Le traumatisme, sans doute, n'est pas toujours direct, toujours récent : il ne s'en forme pas moins une tumeur kystique, dont l'origine peut lui être imputée. Sous ce rapport certains cas dont le début est brusque, peuvent s'expliquer ainsi. L'observation de Bécourt, citée plus haut, est instructive à cet égard.

Une femme en pleine santé est prise à l'époque de ses règles d'un vomissement tellement intense que le sang cesse de couler. Il se forme bientôt une tumeur à l'épigastre; la malade meurt et on constate un kyste volumineux du pancréas renfermant du sang coagulé dans son intérieur. L'auteur se demande avec raison si pendant le vomissement une artère moyenne du pancréas n'a pas été rompue, si le sang épanché n'a pas transformé l'organe en ce vaste sac. C'est une opinion qui paraît fort plausible.

Dans l'observation de M. Le Dentu, le traumatisme est également en cause, comme l'admet ce chirurgien lorsqu'il dit: « Je ferai remarquer que dans mon observation l'affection du pancréas était, sans aucun doute, assez ancienne et que le traumatisme lui a donné un coup de fouet. »

Le cas de M. Th. Anger, intitulé : Kyste sanguin du pancréas (loc. cit.) me semble également militer en faveur de l'influence du traumatisme sur la production du kyste. Il s'agit d'un homme de 72 ans, qui plusieurs années avant son admission à Beaujon avait reçu sur la base du thorax une pièce de fonte. Atteint de bronchite, d'hydrothoraxet d'hydropéricarde, il meurt (1er mars 1865). A l'autopsie, on trouve une tumeur du pancréas de la grosseur d'une tête de fœtus, fluctuante. Elle renferme une quantité considérable de sang liquide, noirâtre et en outre du sang coagulé récemment. La surface interne du kyste est inégale, réticulée, parcourue par des brides incomplètes. On voit des diverticulums communiquant avec le kyste principal par plusieurs ouvertures, etc.

Voici comment M. Anger explique la pathogénie de ce kyste :

« Dans son origine ce n'était qu'une simple dilatation d'un cul-de-sac glandulaire. Peu à peu la poche, en se distendant, a comprimé et atrophié les lobules voisins. Le stroma fibreux de ces lobules, plus résistant, a persisté et formé ces cloisons

réticulées que nous avons décrites à la face interne. Quelques-unes de ces cloisons, plus faibles, se seront rompues et le kyste de séreux est devenu sanguin.

Il est une autre explication vraisemblable. A la suite du traumatisme, un épancliement sanguin a pu se produire dans le pancréas; puis cet épancliement se serait enkysté, refoulant autour de lui le tissu pancréatique et s'en formant pour ainsi dire une enveloppe.»

Dans les faits que je viens de citer et parmi lesquels je rangerai encore ceux de Fenger, de Cathcart, de Riegner, de Karewsky, etc., le traumatisme semble avoir joué le rôle principal, le rôle unique dans la formation du kyste. Rien avant les différents accidents dont je viens de parler et qui consistaient généralement en une chute violente, en un choc reçu à la base du thorax, rien, dis-je, n'avait décelé le moindre indice de maladie, la moindre tumeur; c'est au bout de quelques semaines, deux ou trois mois au plus, que celle-ci se révèle au malade ou au médecin. Il est donc tout naturel dès lors d'admettre qu'un trauma récent peut devenir la cause occasionnelle de l'affection en question. Mais il se peut qu'un traumatisme plus ancien agisse dans le même sens et amène dans le pancréas des altérations qui aboutissent à la formation d'un kyste. Les cas de Sleele, de Kûster semblent le prouver; bien que dans l'observation de Steele treize ans et dans celle de Kûster huit ans se soient écoulés depuis l'époque du traumatisme jusqu'à celle de l'apparition de la tumeur, il nous faut bien admettre, faute de meilleure preuve, cette seule et unique influence.

Disons enfin que la grossesse a été notée une seule fois (Koatz) comme cause déterminante; ici encore on peut faire intervenir les efforts de vomissement, les efforts au moment du travail, pour rendre compte de la formation du kyste.

Segre (de Milan), qui a étudié la question à ce point de vue spécial, n'accorde qu'une bien minime importance à la grossesse, dans l'étiologie des kysles pancréatiques. En effet, sur un grand nombre de kystes trouvés à l'autopsie de cadavres morts dans les hôpitaux de Milan, il note 88 cas coucernaut des hommes et 39 des femmes, la plupart de 40 à 70 ans. Or, à partir de 40 ans, la grossesse est presque une rareté.

Sans attacher, par conséquent, plus d'importance à-ce point qu'il ne mérite, j'ai néanmoins voulu le signaler1.

Il s'agit maintenant d'établir la relation qui existe entre le traumatisme et le kyste; en d'autres termes d'étudier le mécanisme qui préside à sa formation.

Un fait qui frappe tout d'abord, c'est la présence constante d'une quantité variable de sang plus ou moins coagulé dans l'intérieur de la poche kystique. Pour expliquer sa présence, on a songé tout naturellement à la rupture d'un vaisseau au sein de la glande pancréalique. Il se forme donc tout d'abord un épanchement dans la subslance glandulaire ; le sang, refoulant autour de lui le tissu pancréatique, comprime ce tissu, en amène l'atrophie, tandis qu'il est renfermé dans une cavité dout les parois s'organisent pour former finalement un kyste. Cette opinion peut aisément se soutenir; elle cadre bien avec les observations qui assignent au traumatisme le rôle d'agent producteur.

Il ne faudrait pas admettre toutefois que le fait d'un hématome entraîne nécessairement l'idée d'un choc antérieur. Celui-ci peut, eu effet, manquer et le contenu du kyste n'en est pas moins, la plupart du temps, sanguinolent, voire même sanglant. Le sang ou le liquide plus ou moins altéré qui en renferme les éléments et que l'on trouve dans la plupart des kystes du pancréas en dehors de tout trauma, n'implique donc pas forcément l'idée d'un traumatisme antérieur. Il peut, en effet, avoir une origine différente.

Voici, à cet égard, une hypothèse qui a été mise en avant par Gussenbauer.

L'observation sur laquelle il s'appuie, a trait à un homme de 40 ans, pris de catarrhe stomachal à la suite d'un copieux repas. Peu de temps après, G. s'aperçoit de la présence d'une tumeur kystique, à développement rapide, dans la région de l'estomac. Il l'opère et reconnaît alors seulement qu'il s'agit d'un kyste pancréatique à contenu sanguinolent. En ce qui concerne l'étiologie de cette tumeur, Gussenbauer ne peut

l. Scgre, Studio clinico sut tumori del Pancréas in Annali universati di medic. et. v.hirurg., vol. 283, p. 847 , 1888.

rien dire de positif; il émet l'opinion d'un mélanome primitif du pancréas, qui, étant soumis à l'action digestive continue du suc pancréatique, aurait subi la transformation kystique; le sang proviendrait, dans les cas de ce genre, de la rupture secondaire de quelques vaisseaux de calibre moyen, ou bien encore, comme dans le fait de Th. Anger, de la rupture de quelque cloison intra-kystique, par un processus analogue à celui que l'on constate dans les kystes hémorragiques de l'ovaire. Il se peut alors qu'un kyste primitivement séreux devienne sanguin par l'un ou l'autre des mécanismes indiqués.

Enfin, l'opinion de Salzer (loc. cit.) se rapproche jusqu'à un certain point de celle de Gussenbauer. Pour cet auteur, le sang proviendrait sans nul doute de l'action corrosive du suc pancréatique sur les éléments de la glande, étant donnée la préexistence d'une pocbe kystique. Avec Klebs (Handb. der path. Anal, Berlin, 1876) il admet, que de même que le suc gastrique, agissant sur une paroi stomachale malade, entraîne l'hémorragie et détermine l'ulcère rond, de même le suc pancréatique, agissant sur le pancréas altéré, est susceptible de déterminer une hémorragie plus ou moins abondante.

Dans certains cas cette dernière est telle, que la mort, plus ou moins immédiate chez quelques malades, peut être foudroyante chez d'autres.

Par sons (Bril. med. Journal, June 1857) a relaté une observation de kyste pancréatique terminé par mort subite, chez un sujet de 60 ans; à l'autopsie on trouva un kyste allongé en forme de boudin, s'étendant jusqu'au voisinage de la fosse iliaque et aboutissant, en arrière du côlon descendant, à une excavation remplie de sang frais.

Pepper (in The medic. Times, 1871) a cité un fait analogue chez un malade de 45 ans.

Plus récemment Challand et Rabow (Berl. klin. Woch., 1878, n° 13) ont décrit une nouvelle observation où la mort fut précédée pendant 13 jours d'un collapsus, lié à la production d'une hémorragie dans l'intérieur d'un kyste du pancréas.

Ces trois derniers faits, auxquels j'en pourrais ajouter quelques autres, rentrent dans la catégorie des kystes que

certains ailleurs ont appelés kystes apoplectiques. Bien qu'ils ne prêtent à aucune considération chirurgicale de quelque intérêt pratique, je tenais à en faire mention dans ce chapitre.

Quelle que soit l'interprétation que l'on donnera aux faits que je viens de signaler, il n'en reste pas moins avéré, qu'un traumatisme, quel qu'il soit, peut déterminer la formation d'un hématome pancréatique; mais il peut donner naissance également, bien que plus rarement, à un kyste séreux simple: à preuve le cas de Senn, où le liquide retiré par la ponction est légèrement trouble, visqueux, ne renferme que quelques éléments cellulaires, mais pas de globules rouges, et celui de Kulenkampf, où le liquide est clair comme de l'eau déroche; dans ces deux observations on peut admettre qu'une simple transsudation séreuse, sans hémorragie à proprement parler, s'est opérée dans la profondeur de l'organe et y a déterminé la formation du kyste.

En dehors de cette cause étiologique, nous devons avouer que nos connaissances sur la pathogénie des kystes pancréatiques sont encore fort vagues. Salzer, à propos de son observation, note le rapport qui existait entre la fièvre typhoïde et l'inflammation du pancréas, constatation que E. Hoffmann et Friedreich avaient d'ailleurs faite de leur côté, et Wôlfler attribue l'origine du kyste qu'il a observé et traité, à une gastro-entérite, sans attacher toutefois à cette cause une importance bien grande.

Les rapports du pancréas, et notamment de sa tête, avec l'intestin, permettent cependant, il me semble, d'établir une relation directe entre les inflammations du duodénum et le développement des kystes de cet organe; l'inflammation se propageant du duodénum au pancréas par l'intermédiaire de son canal excréteur. Celui-ci, en effet, en s'enflammant, diminue de calibre, s'oblitère plus ou moins et empêche l'écoulement du suc pancréatique, selon le degré d'obstruction. En arrière de l'obstacle ainsi créé, se fait une accumulation de liquide, qui dilate les canaux excréteurs, et entraîne finalement la formation d'une tumeur kystique. C'est ainsi que prennent naissance les kystes proprement dits, que je vais maintenant étudier.

D. Kystes proprement dits.

Il est généralement admis aujourd'hui que les kystes proprement dits sont des kystes par rétention. En un point quelconque du canal de Wirsung ou d'un canalicule accessoire, il se fait, ainsi que je viens de le dire, une obstruction plus 'ou moins complète, et bientôt le kyste se trouve formé. L'obstruction elle-même relève tantôt d'une coudure du canal pancréatique, comme dans un cas rapporté par Engel (voy. Ktïhnast, loc. cit.), tantôt d'un état catarrhal, le plus souvent de la présence d'un néoplasme, de calculs, de tissu fibreux de nouvelle formation.

Il existe plusieurs variétés de ces kystes.

Cruveilhier le premier a signalé d'une manière précise l'existence de kystes auxquels il a donné le nom de kystes glanduleux1.

A l'ouverture du cadavre d'un individu mort d'un ictère, survenu sans cause connue, le savant professeur s'aperçut que la face antérieure du pancréas était soulevée par une tumeur considérable, qui contenait une assez grande quantité de liquide transparent et séreux ; sa surface interne présentait des rides ou plis transversalement dirigés, assez nombreux, et de petites ouvertures. Cette poche, allongée dans le sens du grand diamètre du pancréas, n'était pas un kyste séreux, comme on l'avait cru tout d'abord, mais bien le canal pancréatique, prodigieusement distendu et dont l'orifice duodénal était fortement comprimé par une dégénérescence squirrheuse de la tête du pancréas. La tumeur comprimait aussi la partie inférieure du canal cholédoque, d'où la dilatation de ce canal, la rétention de la bile et l'ictère.

Cornil- décrit ainsi les dilatations et les kystes du pancréas: Les dilatations du canal de Wirsung sont plus ou moins régulières avec des bosselures le long du conduit principal, et elles présentent la forme de dilatations sacciformes ou sphériques dans les conduits secondaires qui pénètrent jusqu'à la