Loc. cit

2. Cornil, Manuel d'histologie pathologique. Paris, F. Alcan, 187G.

surface de la glande. 11 en résulte que la partie gauche ou moyenne du pancréas peut présenter à sa surface des tumeurs saillantes qui paraissent être des kystes absolument sphériques et limités de toutes parts par une membrane. Mais en les ouvrant, on reconnaît habituellement avec facilité la commu nication d'une pareille dilatation avec le conduit principal par un trajet plus ou moins étroit.

Quant à déterminer le siège précis de ces tumeurs, ce n'est pas toujours chose aussi facile qu'il semblerait de prime abord. Plus le kyste est volumineux, plus il est difficile de résoudre la question; plus il est petit, plus la solution du problème est aisée.

Virchow1, qui a bien étudié ces kystes, les décrit sous le nom de grenouillette pancréatique (ranula pancreatica), par analogie avec la grenouillette linguale ; il préfère cette dénomination générale, attendu qu'elle ne préjuge en rien de la nature et de l'origine souvent fort obscures de ces productions pathologiques.

A preuve de ce qu'il avance, il décrit une pièce de l'Institut anatomo-pathologique de Berlin fort curieuse, mais en même temps fort embarrassante.

C'est une poche grosse comme une tête d'adulte, à parois très épaisses. L'aspect de ce kyste permet d'établir nettement qu'il est situé entre l'estomac et le pancréas. En effet, d'un côté il y a adhérence entre l'estomac et la paroi du kyste, de l'autre, il est aisé de reconnaître macroscopiquement déjà la présence de tissu pancréatique sur une grande étendue.

«Mais», dit Virchow, «je n'ai pas la preuve que ce kyste a pris naissance dans le canal pancréatique. Les parties voisines sont comprimées et refoulées, et elles adhèrent entre elles de telle façon que je ne peux dire que ceci: le kyste est situé exactement à l'endroit où il devrait être placé s'il avait pris naissance dans le canal de Wirsung. »

Il ajoute encore ceci: «Je ne veux pas affirmer que le kyste, sans plus ample informé, doit être considéré comme une ectasie: il est, en effet, un fait spécial, dont il faut tenir compte

1. Veber ranula paner eatica. {Bert. Min. Woch., 1887, n° 14.)

et que je nu saurais encore interpréter à l'heure actuelle. Voici: En faisant une coupe de la préparation, on voit que la paroi se dédouble parlout avec facilité en deux membranes distinctes: l'une, externe, très dense, très adhérente aux organes voisins; l'autre, interne, également assez épaisse, adhérant en général si peu à la précédente, qu'on pourrait la prendre pour une membrane hydatique. II n'en est rien toutefois; c'est une membrane fibreuse, organisée comme les tissus fibreux chez l'homme, et qui par place se confond avec la précédente. »

Pour les kystes de petites dimensions, on peut établir nettement, dans la grande majorité des cas, qu'ils procèdent du canal pancréatique. . C'est ainsi que sur une préparation anatomique, présentée par Virchow à la Société de médecine de Berlin le 16 mars 1887, on voit à l'intérieur d'un pancréas, d'apparence extérieure normale, une série de poches à parois lisses, en forme de rosaire. Dans ce cas il est évident qu'il s'agit d'une dilatation du canal de Wirsung dans toute sa longueur. [Ce qu'il y a d'intéressant, c'est que la dilatation ne s'étend pas à tous les canalicules; à côté de l'ectasie du canal principal on trouve une série de canaux, d'aspect et de calibre normaux. Le tissu pancréatique est sain d'ailleurs. Par-ci parlà on^'rencontre dans ce tissu des vésicules pas plus grosses qu'une tête d'épingle, remplies d'une substance gélatineuse, transparente, riche en albumine.

On peut rapprocher de cette dernière altération, celle qu'a décrite Klebs sous le nom d'acne pancreatica. Elle consiste en de nombreux petits kystes, dus à une inflammation catarrhale des canalicules excréteurs et à leur obstruction par des bouchons muqueux, dont le contenu est tantôt clair, tantôt jaunâtre.

A côté de ces dilatations en forme de rosaire il y a les ectasies enkystées, que l'on rencontre dans des régions fort différentes de la glande; elles peuvent même, comme le prouve un cas de Virchow, prendre naissance sur une glande accessoire. On sait qu'il existe quelquefois plusieurs glandes accessoires, ayant chacune son canal spécial. Or, l'un de ceux-ci peut subir la dilatation sous l'influence d'une des causes énon-

cées plus haut et former un kyste séparé, bien indépendant du pancréas lui-même, qui est alors sain.

Les rapports entre le siège de l'obstacle et la forme du kvste sont intéressants à noter. Suivant Klebs (loc. cit.), lorsque le rétrécissement siège au niveau de l'embouchure du canal de Wirsung, ou observerait la dilatation en rosaire, décrite plus haut, laquelle n'est, du reste, qu'une exagération de ce que l'on rencontre à l'état normal.

Lorsqu'il y a acné pancréatique, c'est que les canalicules accessoires seraient bouchés; lorsqu'enGn l'obstacle siège sur un point quelconque du canal principal, mais à une certaine distance de son embouchure, il y aurait production d'un kyste plus ou moins volumineux.

Les quelques autopsies qui visent spécialement cet organe, semblent venir à l'appui de l'opinion défendue par Klebs.

Nous avons vu dans les pages précédentes que les kystes pancréatiques se développent soit aux dépens d'un ou de plusieurs culs-de-sac glandulaires, soit aux dépens du canal de Wirsung; la trame celluleuse de l'organe peut également, bien que le fait ne soit pas positivement établi 'encore, leur servir de point d'origine.

Le pancréas peut être détruit dans sa totalité et transformé alors en une vaste poche kystique, comme dans l'observation de Janeway citée plus haut. D'autres fois des portions de glande saines et parfaitement capables de sécréter persistent ; souvent ces portions non envahies par la dégénérescence sont atrophiées et indurées.

Siège.

Relativement à leur siège, M. Le Dentu indique le corps de la glande comme étant leur lieu de prédilection; puis vient la queue; la tête,*elle, est moins souvent atteinte. En ce qui concerne cette région, Hagenbacb a fait la même remarque, mais il diffère d'opinion avec M. Le Dentu en ce qui concerne le corps.

Sur 22 cas, recueillis par cet auteur, 10 fois le kyste siégeait dans la queue, 4 fois dans la tête et 1 seule fois dans le corps; 7 fois le siège n'est pas indiqué.

Les 30 nouveaux cas que j'ai colligés, fournissent les renseignements suivants :

6 fois le kyste siégeait dans la queue ;

2 fois dans le corps;

1 fois dans la tête et le corps ;

i fois dans la tête, le corps et la queue, simultanément. Dans 20 cas le siège n'a pu être déterminé.

Fréquence suivant le sexe, l'âge.

Les hommes paraissent en être un peu plus fréquemment atteints que les femmes, si j'en juge par les 30 cas que j'ai recueillis. Je trouve, en effet, 16 cas concernant le sexe masculin et 13 le sexe féminin; dans le premier cas d'Albert, le sexe n'est pas indiqué.

L'enfance et la vieillesse y prédisposent moins: en effet, je ne note que deux faits concernant des enfants de 8 et 12 ans; puis un cas aux âges de 16, 19, 20 et 21 ans. Les 24 autres observations ont trait à des sujets de 24 à 65 ans, dont 11 de 24 à 40 ans, 1 1 de 40 à 50 ans et 2 de 58 et 65 ans.

L'âge adulte est par conséquent celui où l'on observe le plus fréquemment les kystes en question.

Forme, volume, situation.

Les kystes pancréatiques sont le plus souvent uniloculaires; je n'ai relevé en fait de kysle multiloculaire que celui qui est signalé dans le travail de Zeemann et Oser (loc. cit.); quand le kyste est volumineux, il est unique; dans le cas contraire, il peut y en avoir un grand nombre, comme dans les exemples que j'ai rapportés plus haut.

Ils présentent un volume variable, allant1 de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'une grosse orange. Les kystes multiples n'atteignent toutefois que rarement ces dimensions.

Quant aux kystes uniques, ils atteignent souvent le volume d'une tête de fœtus; d'autres fois ils sont plus volumineux encore et remplissent alors tout l'abdomen. Dans l'observation de Zeemann et Oser, la tumeur était grosse comme deux têtes

d'adulte; c'est le kyste le plus volumineux que nous connaissions.

La situation exacte de ces kystes n'est pas facile à déterminer avec précision ; seules les observations suivies d'autopsies peuvent nous renseigner. Sous ce rapport, le fait des auteurs que nous venons de citer est instructif. 11 nous montre la tumeur située entre l'estomac et le côlon, recouvert par le ligameut gastro-colique tendu et allongé. Sa partie supérieure est recouverte, par l'estomac dilaté; sa partie inférieure et gauche est circonscrite en forme d'arc par la courbure gauche du côlon.

Rapports du kyste avec le péritoine et les organes voisins

Les rapports qu'affecte le kyste avec le péritoine sont intéressants à étudier.

Ces rapports varient suivant la direction qu'affecte la tumeur en grandissant.

Il est utile, pour bien comprendre ces rapports, de rappeler que la queue et une partie de la tête du pancréas sout incluses dans le mésocôlon transverse pendant les premières années de la vie.

Or, c'est généralement vers ce repli que se dirige le kyste; il le refoule en avant, s'en coiffe et fait alors saillie dans l'arrière-cavité des épiploons, de telle façon qu'il correspond à la paroi postérieure de l'estomac et à celle du ligament gastro-colique allongé.

Au-devant de lui et en rapport médiat se trouve encore l'épiploon. Tous ces feuillets peuvent adhérer plus ou moins intimement entre eux, avec les parties voisines et le kyste en particulier. Pour atteindre ce dernier, on aura donc à traverser et à inciser successivement, comme le démontrent plusieurs cas que nous rapportons plus loin: l'épiploon, le ligament gastro-colique, le mésocôlon transverse. Les kystes du pancréas sont par conséquent placés dans l'espace rétro-péritonéal; sous ce rapport ils partagent le sort des tumeurs du rein, dont nous aurons à les différencier plus bas.

On conçoit qu'un kyste présentant les dimensions que nous

venons d'indiquer, s'insinuant entre l'estomac et le côlon transverse, finisse par atteindre la paroi abdominale. Dans son mouvement d'expansion, il refoule forcément les intestins à gauche et à droite; le côlon, lui, peut être abaissé de telle manière que sa partie médiane vienne se loger dans l'excavation pelvienne ou se placer derrière la symphyse pubienne, comme dans le cas de Salzer.

Les intestins ne sont pas les seuls organes dont les rapports changent par suite du développement du kyste. Il y a des déplacements souvent fort marqués, portant sur d'autres organes. Sans parler de l'estomac, qui peut être refoulé en haut vers le diaphragme, le déplacement des vaisseaux peut être observé. C'est ainsi que dans le cas de Salzer, l'artère et la veine spléniques avaient été refoulées en avant vers la paroi abdominale, au point de faire croire à une anastomose entre la mammaire interne et une artère lombaire. On peut se rendre compte de ces phénomènes, en se rappelant que les vaisseaux spléniques rampent quelquefois à la surface du pancréas, surtout au niveau de la queue. Or, lorsqu'un kyste se développe aux dépens de la face postérieure ou du bord supérieur de la glande, on conçoit que les vaisseaux puissent être refoulés vers la paroi abdominale antérieure. Dans l'observation de M. Th. Anger, ces vaisseaux étaient situés en arrière et en haut; ils étaient intimement appliqués sur la tumeur, difficiles à isoler et envoyaient des ramifications nombreuses, dont les unes sillonnaient sa surface, dont les autres rampaient dans l'épaisseur même de ses parois.

L'influence d'un kyste sur les organes voisins peut encore se faire sentir d'une autre façon. Outre les adhérences qu'il peut contracter avec eux, il détermine des phénomènes de compression qui ont un caractère spécial et entraînent des symptômes sur lesquels j'aurai à revenir au chapitre suivant; je me bornerai par conséquent à noter ici les organes susceptibles d'être comprimés: ce sont le pylore, le duodénum, le canal cholédoque, l'uretère, l'aorte abdominale, la veine-cave inférieure, la veine-porte, les vaisseaux mésentériques supérieurs, les vaisseaux spléniques, le ganglion cœliaque, le plexus solaire.

Après avoir déterminé le Siège, les rapports des kystes pancréatiques, il me faut étudier leur constitution intime: paroi et contenu.

Constitution anatomique des kystes.

A. Paroi. — La surface externe des kystes du pancréas est tantôt sphérique (Le Dentu), tantôt inégale et bosselée. Les parois, fibreuses dans leur plus grande étendue, sont d'une épaisseur variable ; elles peuvent atteindre un demi-centimètre et plus, et renferment parfois des noyaux crétacés; d'autres fois elles sont minces, transparentes, au point de permettre, dans certains cas, de distinguer la couleur du liquide qui y est renfermé.

Ce qu'il y a de plus intéressant à retenir au point de vue chirurgical, ce sont les rapports du kyste avec le pancréas, rapports tellement intimes, que la paroi peut être constituée en partie par le tissu glandulaire lui-même, étalé et atrophié.

Tandis que les organes voisins, l'estomac, le côlon, le rein, la rate, peuvent en être plus ou moins facilement séparés, la gaîne du pancréas est intimement soudée à la tumeur; lorsqu'on essaye d'isoler ces deux organes, la dissection la plus minutieuse n'arrive pas à détacher les lobules du pancréas qui y adhèrent et qui y restent fixés.

Cette disposition remarquable nous explique pourquoi les kystes en question ne présentent pas de pédicule. Le kyste opéré par Bozemann seul fait exception. L'auteur dit que le pancréas, attiré au dehors pendant la laparotomie, avait son aspect normal. Le point d'attache du kyste était situé à l'union du tiers externe et des deux tiers internes du pancréas; le pédicule, long de trois quarts de pouce, avait un diamètre d'environ trois quarts de pouce; les veines du pédicule étaient très volumineuses. C'est grâce à cette circonstance exceptionnellement favorable, que le chirurgien américain put faire avec succès l'extirpation totale du kyste.

Le pancréas, au dire de l'auteur, avait son aspect normal; mais alors s'agissait- il bien d'un kyste de cet organe ? L'absence de renseignements suffisants sur la nature du liquide, de dé-

tails sur la structure iutune du kyste permet d'élever quelque doute à cet égard. Et cependant son point d'attache était bien situé sur le pancréas.

Ne s'agissait-il pas là d'un de ces kystes situés dans le voisinage du pancréas, présentant avec les kystes véritables la plus grande analogie, affectant avec les organes voisins des rapports analogues à ceux de ces derniers ?

Les tumeurs auxquelles je fais ici allusion, ont été bien décrites par Virchow (loc. cit.); elles se développent dans l'épiploon, le mésentère, et procèdent, comme l'a démontré cet auteur, soit de la dégénérescence kystique des ganglions de la région, soit de celle de quelque lipome. S'agissait-il dans le cas de Bozemann d'une tumeur de cette nature, ou bien se trouvait-on en présence d'un kyste développé dans un pancréas accessoire? C'est à cette dernière opinion que je me rangerais assez volontiers; car, ainsi que je l'ai dit plus haut, chacune de ces glandes accessoires a son canal propre ; celuici peut subir la dilatation, former un kyste séparé, tandis que le pancréas demeure intact. Or, dans l'observation de B. c'était précisément le cas.

La surface interne des kystes pancréatiques offre une disposition curieuse. Le type le plus fréquent est celui que nous trouvons décrit par Th. Anger: Cette surface est inégale, réticulée, parcourue par des brides incomplètes; son aspect rappelle tout à fait la paroi interne du ventricule droit ou de la vessie à colonnes. Au niveau des bosselures on voit des diverticulums, communiquant largement avec le kyste principal par des prolongements cellulo-fibreux.

Une disposition analogue se rencontre dans les cas de Salzer, de Riedel, où l'on voit des cloisons saillantes en forme de peigne tapisser la surface interne du kyste; ces cloisons offrent quelquefois l'aspect d'excroissances polypiformes, dont les unes sont lisses, les autres frangées (Gussenbauer).

Quant à la structure intime de cette paroi, voici les détails que l'histologie révèle :

Généralement on voit l'épithélium nucléaire, des noyaux épithéliaux et quelques cellules, les unes libres, les autres rangées en tube. Cet épithélium ressemble exactement à l'épithélium

du pancréas; on constate en outre dans la plupart des cas 1 existence de culs-de-sac glandulaires. Quant aux cloisons, elles sont formées principalement de tissu conjonctif , au milieu duquel existent des vaisseaux et çà et là quelques débris d'acini.

On peut rencontrer également de grandes cellules à épithélium cylindrique; ces éléments se trouvent répandus principalement sur les cloisons intermédiaires. Certains kystes (Riedel) présentent, outre ces cloisons, des nodosités plus ou moins saillantes, débordant parfois la surface du kyste de plusieurs centimètres. Elles sont circulaires et présentent des lacunes qui sont en communication directe avec l'intérieur du kyste. Ces nodosités ont l'aspect d'un kystome en voie de prolifération; leur structure rappelle celle des végétations adénoïdes; on y rencontre des cavités grandes et petites, tapissées d'épithélium cylindrique. Cet épithélium peut subir des modifications, sur lesquelles il est bon d'appeler l'attention. Tout d'abord il peut manquer, comme dans le cas de Salzer; dans ce cas la paroi avait perdu toute trace de texture glandulaire et se trouvait uniquement composée de tissu fibreux dense; par places il y avait des amas d'épithélium cylindrique dégénéré; enfin, dans d'autres cas on a trouvé des crétifications, comme dans les endartérites avancées.

Cornil a observé les mêmes altérations sur une pièce provenant d'un malade de M. Lépine. A l'œil nu, nous dit-il, on ne voyait plus traces des acini glandulaires; le tissu sécréloire du pancréas était remplacé par du tissu cellulo-adipeux. Les gros canaux excréteurs dilatés contenaient une bouillie opaque, épaisse, blanche, ainsi que des calculs friables, blancs et irréguliers, constitués par du phosphate et du carbonate de chaux. La face interne des canaux était tapissée par une couche unique de cellules plates très minces, à bords irréguliers, munies d'un noyau ovalaire aplati. La paroi des canaux était épaisse, formée par des couches superposées de tissu conjonctif lamellaire, qui étaient séparées les unes des autres par des cellules plates, pourvues de noyaux. Ces modifications de la structure de la paroi et de la forme des cellules épithéliales étaient évidemment dues à la compression exercée par des concrétions solides.

B. Contenu du kyste. — Le contenu du kyste varie suivant que la poche a pour origine le canal excréteur ou un cul-desac glandulaire; dans le premier cas il rappelle, d'après Gruveilhier, le suc pancréatique normal; dans le second, il est séreux, citrin, limpide ou mélangé de sang liquide ou coagulé.

La quantité de liquide renfermée dans le kyste est des plus variables; elle peut atteindre 5 litres (Zukowski), 10 litres (Riedel); Bozemann a même retiré 11 litres et demi du kyste qu'il a opéré. C'est jusqu'à ce jour l'extrême limite.

La présence de sang en quantité variable est presque constante; c'est tantôt du sang liquide, noirâtre, tantôt du sang coagulé plus ou moins récemment, formant des caillots noirs et fibrineux, entremêlés, un peu ramollis. J'en ai indiqué la provenance plus haut.

D'autres fois le sang ne se trouve pas eu quantité aussi abondante; mais la couleur du liquide et son examen microscopique ne laissent pas de doute sur sa présence.

Plusieurs auteurs, dont nous signalons les observations plus loin, ont noté une coloration allant du jaune-rougeâtre au brun-foncé, analogue au porter (Sleele) ou au chocolat (Thiersch). Enfin, le microscope y a décelé, à côté de globules rouges, des globules granuleux et hyalins, des cellules lymphatiques (Zeemann et Oser). Les mêmes auteurs ont noté la présence de débris épithéliaux.

Au point de vue de l'analyse chimique, on peut dire que la plupart de ces kystes sont très riches en albumine (Ktlster), en séro-albumine, quelquefois en paralbumine et en séro-globuline. Hoppe y a trouvé dans un cas une certaine quantité d'urée ; enfin, Zukowski a signalé la présence de cristaux de cholestérine. L'analyse chimique a donc une grande valeur au point de vue du diagnostic; surtout lorsqu'à côté des éléments que nous venons de signaler on rencontre du suc pancréatique pur. Mais les cas sont rares où ce liquide a été constaté; je ne connais sous ce rapport que les faits de Hahn, de Subotic et de Kulenkampf; le liquide retiré du kyste était clair comme de l'eau et en avait imposé pour un kyste hydatique. Les réactions du suc pancréatique dissipèrent les doutes: lorsqu'on vit que le liquide transformait l'amidon en sucre et qu'il émulsionnait

les graisses, la certitude que l'on avait affaire dans ces trois cas à un kyste pancréatique, devint presque absolue.

La densité du liquide des kystes varie de 1008 (Hahn) à 1 014 (Zukowski). Sa réaction est généralement alcaline, quelquefois neutre (Wolfler). Jamais dans les kystes idiopathiques on n'a constaté la présence de pus; il n'en est pas de même des kystes dus à des concrétions, à des calculs, qui peuvent déterminer dans les canaux excréteurs une inflammation aiguë, aboutissant à la suppuration.