Voy. Tribune médicale, 1890, nn

le cas de Nichols, précédemment cilé, dans lequel toute trace de substance pancréatique avait disparu, et où l'on avait constaté du sucre dans les urines, je n'ai recueilli que trois observations où ce^symptôme a été constaté : celles de Recklinghausen (2) et celle de Goodmann. Dans l'un des cas de Recklinghausen (Obs. 33. Voy. Thèse de Kuhnast), le pancréas avait subi la dégénérescence graisseuse totale; dans l'autre (Obs. 32 ibid.), il existait un kyste gros comme une tête d'enfant, qui avait amené l'atrophie de la glande.

Enfin, dans l'observation de Goodmann, le tissu glandulaire était complètement atrophié et transformé en tissu fibreux. Voici l'observation^résumée du chirurgien américain :

Observation de^Goodmann*.

M. Z., colonel, 55 ans, entré dans l'arméefen 1861 avec une excellente santé, pesant environ 190 livres. Dans l'été 'de 1862, jaunisse, diarrhée, toux, fièvre, considérées comme une attaque de malaria. Guérison.

Nouvelle diarrhée en 1863.

En juillet 1866 son cheval s'affaisse sous lui; M. Z. ressent immédiatement des douleurs dans le dos et les membres. On croit à un traumatisme de la moelle.

Depuis 1867 sa santé périclite.

En 1873, diarrhée incessante, sortie [involontaire de matières ayant la consistance de l'huile douce et laissant des taches graisseuses sur ses draps. Polydipsie. L'urine contient du sucre en grande quantité. Poids spécifique de l'urine = 1044; réaction acide, sans sédiments. Urates et acide urique diminués; chlorures en quantité normale. Pas d'albumine.

Les selles contiennent des cellules muqueuses épithéliales, à différents degrés de désintégration, et des matières étrangères; la plus grande partie est formée de graisse, sous forme de masses sphériques, résultat de l'agglomération interne de petits cristaux, comme ceux de margarine. Grande solubilité par l'addition du chloroforme.

Mort de cachexie en 1876. Un ou deux mois avant sa mort, hydropisie.

1. Voy. Philadelph. Med. Times, 22 juni 1878, et Bonamy (Thèse citée).

Autopsie. — Tubercules dans le pancréas; hydrolhorax ei hydropéricarde. Tumeur volumineuse dans la queue du pancréas. C'est un kyste à parois fermes, rigides, contenant un liquide jauneverdâtre, d'une consistance plus fluide que le blanc d'œuf. La dissection démontre que la cavité du kyste n'a aucune communication avec le canal pancréatique. Ce canal s'étend de l'intestin à l'extrémité de l'organe, près du kyste, où il se termine brusquement. La lumière du canal est très large dans toute l'étendue du corps de la glande; elle diminue seulement à l'approche du kyste. La partie du canal qui traverse la tête du pancréas pour se rendre à l'intestin est plus étroite que normalement; la sonde pénètre difficilement dans ce conduit au niveau de l'intestin. Lorsqu'on ouvre le conduit à l'union de la tête et du corps, on y découvre deux sacs ou poches, renfermant une matière calculeuse.

Le tissu glandulaire de l'organe semble entièrement atrophié, la tête du pancréas n'est constituée que par une masse de tissu fibreux, qui se continue avec du tissu connectif de nouvelle formation, agglutinant le pancréas, le duodénum et le côlon transverse. Ce tissu conjonctif enveloppe les vaisseaux sanguins de la région; il opère évidemment une pression, une constriction surje conduit.

Cette observation est intéressante', non seulement au point de vue de l'apparition du diabète, qui a coïncidé avec la destruction ou l'atrophie de la glande, mais encore à celui d'un phénomène sur lequel il nous faut maintenant attirer l'attention. Je veux parler de la présence dans les selles d'une matière graisseuse.

Ce symptôme, que l'on a désigné sous le nom de stéarrhëe, est des plus caractéristiques; malheureusement il est loin d'être constant.

Gussenbauer attire spécialement l'attention sur son absence dans le cas qui lui est propre; et pourtant il était à peu près sûr d'avoir affaire à un kyste pancréatique.

Clark, Gross et Biermer (loc. cit.), par contre, Font enregistré.

L'apparition des selles graisseuses au cours des maladies du pancréas est connue depuis fort longtemps. Kuntzmann (1820), Bright (1833) et Unckcll (1836) l'ont signalée, et Ancelet, un peu plus tard, a produit des faits assez nombreux, qui établissent d'une façon indubitable la coïncidence de la stéarrhée avec les affections du pancréas.

Dans les faits publiés dans ces dernières années, nous n'avons relevé qu'une seule observation, celle de Fenger, où ce signe a été noté; encore s'agissait-il plutôt de selles blanchâtres et caillées que de véritables selles graisseuses.

L'aspect des corps gras évacués par l'intestin est variable; quelquefois ils sont visibles à l'œil nu et à un examen superficiel; d'autres fois l'examen chimique et microscopique seul peut en révéler la présence.

Voici, d'après Bonamy, le procédé qu'il convient de suivre pour en faciliter la recherche :

Prendre avec une cuiller la partie supérieure des matières fécales, la mélanger à de l'éther, agiter et filtrer. Si on plonge dans le liquide ainsi éclairci un morceau de papier buvard, celui-ci, après évaporation, reste transparent comme s'il avait été imbibé d'huile. Si on évapore l'éther passé au filtre, il reste au fond du vase «une matière grasse, fluide, d'une coloration jaune-ambré, brûlant avec une flamme bleuâtre, si on y met le feu, et qui n'est autre que de la graisse». Au microscope, on aperçoit des gouttes de graisse, que l'éther dissout, et des cristaux acidulés, que la potasse transforme en gouttes visqueuses, amorphes (savon).

Les matières grasses qui constituent la stéarrhée ne sont autres que les matières grasses ingérées par le malade et dont la digestion n'a pas eu lieu. Il y a donc un rapport étroit entre ce symptôme et l'alimentation ; mais il faut .tenir compte de deux points importants. Tout d'abord, lorsqu'on constate ce symptôme, il faut se demander et chercher à savoir si le malade n'a pas ingéré de matières grasses en excès. Il peut se faire, par exemple, que des individus sujets à des constipations opiniâtres aient fait un usage immodéré d'huile de ricin. Une partie de cette huile, n'étant pas digérée, passe dans les selles et en impose par une stéarrhée vraie. Or, dans ce cas, il ne saurait naturellement être question d'une affection pancréatique. Puis, il existe un grand nombre de cas où la stéarrhée a fait défaut, bien que toute la glande pancréatique fut dégénérée.

Mais alors on peut admettre que la graisse absorbée, en petite quantité sans doute, a été émulsionnée par la bile.

D'autre part, àneelet, Friedreich cl Clark ont signale an fait très curieux, à savoir la persistance de la stéarrhée malgré [a suppression de toute graisse dans l'alimentation. Ces auteurs ont supposé que cette graisse provenait de la désassimilation des tissus.

Quoi qu'il en soit, l'autopsie des sujets qui ont présenté la stéarrhée montre en général une altération grave du pancréas, qui, dans les cas de kystes, a été trouvé entièrement dégénéré (Clark); d'autre part, on a vu des malades présenter longtemps des selles graisseuses et avoir leur pancréas intact; et, inversement, des lésions pancréatiques profondes ne pas déterminer d'évacuations graisseuses.

11 ne faudrait pas admettre par conséquent que la stéarrhée constitue un symptôme pathognomonique des maladies du pancréas et des kystes en particulier; mais, d'un autre côté, il ne faudrait pas omettre de diriger ses recherches vers cet organe, quand la stéarrhée, jointe à certains autres signes, existe.

Je ne parlerai que pour mémoire de certains symptômes que l'on a voulu considérer comme caractéristiques. Si on les a observés ou notés dans certaines affections pancréatiques autres que les kystes, dans ces derniers ils n'ont jamais attiré l'attention d'une façon spéciale. Je rappellerai parmi ces signes la salivation pancréatique, les vomissements graisseux, lalipurie ou urines graisseuses.

Encore une fois, je ne les ai vu mentionnés par aucun des auteurs récents qui se sont occupés des kystes. Par contre, la diarrhée pancréatique, souvent fort rebelle, comme dans le cas de Goodmann, a été notée un certain nombre de fois; mais elle n'a rien de spécial et ne peut en aucune façon éveiller à elle seule l'idée d'une affection du pancréas.

Bien autrement importants sont les signes dus à la présence d'une tumeur, dont nous avons maintenant à étudier les caractères.

L'apparition de la tumeur peut se faire d'une manière insidieuse, sans fracas, sans cortège symptoraatique autre qu'une certaine sensation de réplétion, de pesanteur dans la région supérieure du ventre; d'autres fois, elle peut être précédée ou

accompagnée de 1 un on l'autre des symptômes que nous venons de décrire.

Tantôt elle se révèle au malade ou au médecin d'une façon pour ainsi dire subite (Hagenbach, Thiersch); tantôt c'est après quelques semaines d'un malaise vague qu'elle fixe l'attention; tantôt, enfin, elle n'apparaît qu'au bout de quelques années (Obs. Nichols).

Elle siège généralement à l'épigastre, au voisinage de l'ombilic ou dans l'un ou l'autre hypochondre; elle reste parfois stationnaire pendant un temps indéfini, sans subir d'accroissement notable; petit à petit cependant elle empiète sur les régions voisines et peut alors remplir la cavité abdominale presque entièrement. Les cas où l'on a signalé des kystes gros comme une tête de fœtus ou comme une tête d'adulte ne sont pas rares. Il suffit de parcourir les observations annexées à ce mémoire pour s'en convaincre.

La mort survient souvent avant que la tumeur ait atteint de telles dimensions; mais c'est alors par le fait de quelque complication spéciale ou de quelque affection pancréatique primitive .

J'ai à peine besoin de dire que je n'ai en vue ici que les kystes qui peuvent être perçus directement par la palpation, qui forment par conséquent dans la cavité abdominale une tumeur accessible à nos moyens d'investigation. Ce sont les seuls qui présentent de l'intérêt au point de vue chirurgical.

Leur forme est généralement sphérique, régulière; rarement ils présentent des bosselures ; leur surface est lisse, unie, la peau qui les recouvre est mobile, non adhérente; leur consistance est ferme.

Dans la plupart des cas on a constaté une fluctuation bien évidente; les cas de Kulenkampf et de Wôlfler sont les seuls où ce symptôme ait fait défaut.

On a signalé dans plusieurs observations des pulsations isochrones au pouls, qui, d'après les auteurs qui les ont notées, avaient ceci de remarquable, qu'on ne les percevait pas dans le sens transversal. C'étaient donc plutôt des battements communiqués par l'aorte ou quelque gros vaisseau profond.

En général, ces kystes sont assez peu mobiles. Dans l'observation de Le Dentu la tumeur jouissait d'une certaine mobilité. Parfois elle suit les mouvements du diaphragme (Steele), dans d'autres cas elle ne participe pas à ces mouvements (Subotic).

Les signes fournis par la percussion n'ont de valeur qu'autant que la tumeur ne remplit pas la cavité abdominale. Dans ce cas il y a une matité générale qui ne permet pas de délimiter les organes voisins. Lorsqu'elle est de moyenne grandeur, il existe généralement entre elle et le foie ou la rate une zone sonore correspondant aux intestins ; dans un cas (Le Dentu) on a perçu en avant d'elle un son hydro-aérique, dû à la présence de l'estomac.

Si ce signe était constant, il serait d'une grande importance au point de vue du diagnostic. Malheureusement il est des plus rares et le cas de M. Le Dentu est le seul où il se soit manifesté. Les conditions de sa production ont été fort bien étudiées par ce chirurgien. Elles consistent dans l'existence d'une cavité assez spacieuse, contenant une certaine quantité de liquide et de gaz, dans des proportions telles, que la sonorité du gaz ne soit pas masquée par la matité du liquide, ou réciproquement, mais que la combinaison des deux bruits, en même temps que les vibrations du gaz contre le liquide, donnent lieu à cette variété spéciale de sonorité qu'on ne peut définir que par son nom, c'est-à-dire au son dit hydro-aérique.

Ces conditions se trouvent réalisées dans les cas de kystes peu considérables.

Nous verrons au chapitre suivant les conclusions qu'on pourra tirer de ce signe, une fois qu'on en aura constaté la présence.

J'aurais encore à décrire les rapports qu'affectent' les kystes avec les intestins; mais comme je me suis étendu longuement sur ce point au chapitre de l'anatomie pathologique, il est inutile, ce me semble, d'y insister à nouveau.

Marche et terminaison. — Accidents.

La marche de cette affection est en général très lente ; sa durée, bien qu'on ne puisse la préciser, est longue et en

rapport avec sou évolution. Les kystes du pancréas atteignent parfois de grandes dimensions, sans compromettre l'existence, comme le prouvent les cas où la tumeur occupait la plus grande partie de la cavité abdominale. Us exigent souvent des mois et des années pour arriver à un développement tel, qu'ils se révèlent à l'inspection ou à la palpalion; d'autres l'ois leur accroissement est plus rapide et suit de quelques semaines la cause qui leur a donné naissance. Ceci est surtout vrai pour les cas où le traumatisme a joué un rôle prépondérant.

Les signes auxquels ils donnent lieu, sont généralement vagues et les symptômes subjectifs font à peu près complètement défaut, comme je l'ai dit plus haut. A la longue, c'est par leur volume et leur poids qu'ils deviennent une cause de gêne pour les malades.

La mort, lorsqu'elle survient, est le fait d'accidents qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Ces accidents sont de deux ordres: ils sont généraux ou locaux. Ceux-là s'observent principalement dans les kystes d'un certain volume et surtout dans les kystes idiopathiques; ceux-ci sont l'apanage des kystes secondaires et résultent tout autant, sinon exclusivement de la maladie primordiale. Ce n'est pas à dire pourtant que les accidents locaux, les accidents de voisinage, fassent défaut dans les kystes indépendants. Mais ils sont infiniment plus rares, comme nous Talions démontrer.

Les accidents généraux, qui éclatent à une période avancée de la maladie, sont, il était facile de le prévoir après les considérations des paragraphes précédents, des accidents de dénutrition générale, dus à la compression, à la destruction, à l'atrophie du pancréas. Tant que la substance de cet organe suffit à la production du suc pancréatique, tant que les voies d'excrétion sont perméables, la santé générale est peu altérée.

Mais que l'oblitération du canal pancréatique devienne complète, que la substance glandulaire subisse la dégénérescence graisseuse ou l'atrophie, et l'on verra surgir les complications mortelles. Elles se manifestent par des troubles gastriques plus ou moins prononcés, des vomissements incoercibles, des diarrhées rebelles; l'amaigrissement ne tarde pas à survenir:

la cachexie, faisanl des progrès, entraine la mort au bout d'un temps variable. D'autres fois c'est le diabète qui emporte les malades, à moins que quelque maladie intercurrente ne mette fin à leurs jours plus tôt.

Parmi les accidents locaux, les uns sont brusques, foudroyants; à cette catégorie appartiennent les hémorragies qui se font à l'intérieur du kyste; elles doivent être mentionnées en première ligue. J'ai relevé trois faits où cette complication a été notée : ce sont les cas de Ghalland et Rabow, de Clark, de Stôrck (in Bécourt, loc. cit.).

Viennent ensuite les cas de mort par rupture du kyste dans le tube digestif ou le péritoine; les cas de Parsons et de Pepper (loc. cit.) rentrent dans cette catégorie de faits. Dans l'observation de Parsons la tumeur disparaît tout à coup et la malade rend par les selles un fluide de consistance glaireuse, de couleur blanc sale. La tumeur se reforme de nouveau, s'ouvre une seconde fois dans l'intestin; puis survient une hémorragie intra-kystique, qui entraîne la mort, comme le démontre la nécropsie. Chez la malade de Pepper, l'hémorragie se produisit dans une cavité communiquant avec le duodénum.

Complications.

Certaines complications peuvent être déterminées par la pression du kyste sur les organes voisins. Tout en offrant de la gravité, elles sont loin pourtant d'être fatalement mortelles.

Deux organes situés dans le voisinage du pancréas sont plus particulièrement exposés à ces accidents : ce sont les voies biliaires et les intestins. Les symptômes diffèrent suivant que l'on a affaire à une compression des voies biliaires ou à uue compression d'une portion du canal intestinal. Dans le premier cas, le canal cholédoque, comprimé par le kyste, s'oppose à l'écoulement de la bile; il y a rétention de ce liquide et ictère consécutif plus ou moins prononcé, suivant le degré d'occlusion de ce canal. Généralement ce symptôme se complique d'une hypertrophie du foie, qui aboutit à la cirrhose; les observations de Wyss (in KUhnast, n° 44), de Biermer (ibid., n° 46), de

Hoppe (ibid., n° 23), de Hjeldl (n° 22), de Gross (n° 20, id.j, de Galeati (n° 29), de Engel (n° 17), en sont des exemples frappants. Ces cas, qui appartiennent à la période anatomique, se sont terminés par la mort.

Parmi les observations de la période contemporaine nous ne trouvons que celles de Dixon et de Wôlfler, où l'on ait enregistré des troubles de cette nature. (Voy. Pièces justificatives.)

Il ne semble pas que le volume du kyste soit en rapport avec la production du symptôme en question; car dans la période contemporaine, où nous trouvons généralement des kystes assez volumineux pour être perçus, diagnostiqués et opérés, nous n'avons relevé que deux faits de ce genre, tandis que nous en avons trouvé un certain nombre dans la première période, bien que le volume du kyste fût quelquefois fort peu important. C'est évidemment là une simple coïncidence, qui dépend du siège du kyste. J'ajoute que cette complication n'entraîne pas par elle-même la mort. Lorsque la compression est levée à temps par une intervention opportune, comme dans le cas de Wolfler, la perméabilité du canal cholédoque se refait et l'ictère disparaît.

Relativement fréquente dans le carcinome et quelques autres affections du pancréas, la compression exercée par les kystes sur l'une ou l'autre portion du canal intestinal est une complication heureusement rare.

Elle entraîne une occlusion intestinale parfois passagère, comme dans le cas de Lardy, mais pouvant devenir mortelle; à preuve l'observation de Gerhardi (Pièces justificatives), qui, je dois le dire, pèche par le manque de détails et l'absence d'un diagnostic rigoureux. Je n'en dirai pas autant du fait tout récent que Hagenbach a observé à la clinique de son maître, M. Socin, de Bâle. Jusqu'ici c'est le seul fait authentique de kyste pancréatique ayant entraîné la mort par occlusion intestinale. L'intérêt de cette observation étant considérable, je ne saurais la passer sous silence. C'est par elle d'ailleurs que je terminerai ce chapitre.

Observation de Hagenbach. (Clinique de Socin, de Bâle«.)

Hématome de la tête du pancréas. Compression du duodénum avec symptômes d'occlusion intestinale aiguë. Laparotomie. Ponction du kyste. Mort d'iléus.

Catherine B., 45 ans, de Steinselz (Alsace), entre le 18 mai 1887 à la clinique interne de l'hôpital de Bâle.

Pas d'antécédents héréditaires, ni morbides, sauf une pneumonie contractée il y a quelques années.

La malade est mariée, elle n'a jamais eu de couches. Menstruation irrégulière.

Le début de sa maladie actuelle date du 15 mai; il a été brusque et s'est manifesté par des douleurs lancinantes dans toute la région du bas-ventre, sans cause appréciable. Vomissements incoercibles de matières verdàtres, amères, mêlées à différentes reprises d'une petite quantité de sang rouge.

Constipation depuis le 15 mai. Urines foncées.

Etat actuel, le i5 mai. — Constitution chétive. L'abdomen est plat ; la moitié inférieure du ventre est souple, élastique; l'épi*gastre et les deux hypochondres sont plus résistants et sensibles à la pression. Il n'y a pas de tumeur. Tous les organes sont normaux. Pas d'oedème des extrémités inférieures. Ni sucre, ni albumine dans les urines.

La malade vomit d'une façon presque continue de grandes quantités de liquide verdâtre, peu odorant.

Douleurs très vives dans l'hypogastre.

Traitement. — Repos au lit, application de glace sur l'épi— gastre; glace à l'intérieur; lavages de l'estomac. Ce traitement amène un certain soulagement dans l'état de la patiente.

Le 21 elle rend une selle copieuse, à la suite de l'administration de plusieurs lavements forcés.

A partir du 22 , selles régulières, plus de vomissements.

Le 25 la langue est moins chargée, le ventre est souple, indolore ; état général satisfaisant. Apyrexie.

Les jours suivants, l'état empire. Temp. entre 38,1 et 39,1 . Pouls à 110; épigastre très douloureux; on songe à un carcinome de l'estomac, sans constater de tumeur. Il n'y a pas d'ictère.

1. Hagenbach, Veber complicirle Pankreaskrankheiten und deren Behandlung. ilnaug.-Dissert. Bâle, 1887.)

Le 1er juin on constate pour la première fois la présence d'une lumeur de la grosseur d'une tête d'enfant, qui fail saillie sous le rebord costal droit. Ses limites inférieures et latérales sont assez nettes; à droite elle s'étend jusque dans le voisinage de la ligne mamillaire; à gauche elle dépasse ia ligne blanche de trois travers de doigt; inférieurement elle déborde l'ombilic d'un travers de doigt.

Sa consistance est élastique; elle n'est pas fluctuante, mais très sensible à la pression. Elle présente une certaine mobilité latérale, mais ne suit pas les mouvements de la respiration. On y constate la présence de battements isochrones au pouls; au devant de la tumeur on constate une zone de sonorité.

Le foie est normal et peut être délimité par la percussion dans toute son étendue.

L'abdomen est d'ailleurs aplati dans sa partie inférieure, insensible; il n'y a pas d'ascite. Urines normales.

Ce qu'il y a de curieux dans cette observation, c'est l'apparition soudaine de la tumeur. Le 31 mai au soir, on n'en avait pas constaté trace; la malade elle-même suppose qu'elle a dû se développer pendant la nuit, l'ayant sentie ce matin, 1er juin, pour la première fois.

L'analyse des symptômes observés jusqu'à ce jour, la constipation datant de sept jours pleins, les vomissements opiniâtres et la grande sensibilité de la tumeur, plaident en faveur d'une torsion intestinale; la tumeur elle-même ne serait que le résultat de l'arrêt plus ou moins subit de matières fécales, accumulées derrière l'obstacle.

Une intervention chirurgicale étant jugée nécessaire, on dirige la malade sur le service de chirurgie de M. le professeur Socin.

L'état relativement satisfaisant de la patiente, en particulier les caractères à peu près normaux de son pouls plaident en faveur d'une intervention immédiate.

On y procède à lO'/s heures du matin de la façon suivante : Désinfection habituelle et chloroformisation. Incision de 12 centimètres sur la ligne blanche; après ouverture du péritoine, l'estomac vient faire hernie; un aide est chargé de le maintenir dans l'angle supérieur de la plaie; un peu plus bas on tombe sur le côlon transverse, adhérant à la face inférieure du foie. Le bord libre du foie est, de même que la vésicule biliaire, parfaitement normal.

Au devant des vertèbres, et dans l'espace rétropéritonéal se trouve une lumeur de la grosseur d'une tête d'enfant, recouverte par le mésocôlon et à droite par le foie; immédiatement en avant

de la tumeur se trouvent le côlon transverse et la grande courbure de l'estomac La tumeur est fluctuante et sonore; elle fait saillie du côlé droit sous le bord libre du foie, dans l'étendue d'un décimètre carré environ ; l'estomac a été refoulé en haut, le côlon transverse en bas.

On pratique une ponction exploratrice à l'aide d'un .trocart capillaire et on retire 30 centimètres cubes de sang fluide, rouge foncé. L'opérateur s'abstient d'ouvrir le kyste plus largement; l'état de faiblesse de l'opérée contre-indique cette manœuvre, d'autant plus que l'on n'est pas sûr de pouvoir se rendre maître de l'hémorragie au fond de cette profonde cavité. Puis une autre circonstance encore fait hésiter: la constatation d'une adhérence sous forme de bride, au niveau du côlon transverse, bride qui a considérablement rétréci le calibre de l'intestin. On sectionne la bride et on fait cheminer dans le bout inférieur le bol fécal arrêté en amont.

Suture de la paroi. Pansement au sublimé. Durée de l'opération, deux heures.

Collapsus, pouls à 160. Mort à 6 heures du soir.

L'autopsie, pratiquée par le professeur Roth, révèle les détails suivants :

Rien dans les organes thoraciques.

Cavité abdominale: Péritonite généralisée. La portion pylorique de l'estomac est presque verticale; elle est repoussée en avant par la tumeur, de telle manière qu'elle se trouve en contact avec la paroi abdominale. Le duodénum est repoussé en haut, le côlon transverse en bas.

Le petit bassin contient 50 gr. de liquide rougeâtre, trouble, qui, au microscope, révèle la présence de nombreux globules rouges, des amas de fibrine avec des cellules rondes, et quelques grumeaux de pus. La tumeur est très peu mobile de gauche à droite. Le duodénum est aplati par la tumeur. Sur la circonférence antéro-inférieure de cette dernière, on constate une ecchymose de la grandeur d'une pièce de 5 francs en argent, au centre de laquelle existe un trou, gros comme un pois (trou de la ponction), d'où sourd un liquide rougeâtre, analogue à celui que l'on a retiré du petit bassin. La forme de la tumeur est allongée; la partie qui correspond à la tête du pancréas est franchement fluctuante. Reins normaux. Cholédoque dilaté.

Le tissu pancréatique est friable ; le canal de Wirsung est pâle, ses parois sont minces ; après son coude il se bifurque en deux branches, qui aboutissent à une cavité creusée dans la glande;

cette cavité renferme 130 gr. de matière brunâtre, visqueuse adhérente en partie à la paroi; elle renferme des cellules rondes des gouttelettes graisseuses et des globules sanguins décolorés'

La queue du pancréas est occupée par une cavité plus petite à parois lisses, renfermant un liquide grisâtre avec des grumeaux jaunâtres; ces deux cavités sont indépendantes l'une de l'autre

Les dimensions du pancréas sont les suivantes: longueur = J9 /s centimètres ; diamètre vertical du kyste = n centimètresdiamètre horizontal = 6 centimètres.

Diamètre vertical de la queue == 6 centimètres.

Diamètre horizontal de la queue = 3 centimètres

Microscopiquement, la surface ainsi que le tissu cellulaire interstitiel de la glande sont en voie de prolifération ; la substance glandulaire existe encore en grande partie; dans le voisinage du kyste elle a subi la dégénérescence graisseuse.