DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Sommaire. — Difficultés du diagnostic; il n'a été établi d'emblée que six fois sur trente-trois cas ; la plupart du temps il n'a été fait qu'à la suite de la ponction exploratrice, plus souvent encore au cours de la laparotomie. — Erreurs commises : Confusion avec les kystes ovariques, etc.

Diagnostic de la nature de la tumeur. — Utilité de la ponction exploratrice (Kuster, Annandale, Riegner). — Inefficacité de la ponction (Fenger, Kulenkampf, Senn, Koatz, Hagenbach). — Dangers de la ponction exploratrice (Kiister, Lardy, Le Dentu, Hagenbach).

Diagnostic différentiel tiré de l'examen du liquide kystique. — Propriétés caractéristiques de ce liquide.

Diagnostic du siège de la tumeur: Signes indiqués par MM. L. Labbé, Tillaux pour reconnaître si elle est pariétale ou cavitaire. — Signes fournis par M. Tillaux pour déterminer son siège intra- ou rétro-péritonéal.

Caractères des tumeurs rétro-péritonéales. — Son hydro-aérique de M. Le Dentu, caractéristique des kystes du pancréas. — Mode de production de ce son.

Gonflement artificiel de l'estomac (Minkowsky et Naunyn), pour faciliter le diagnostic différentiel.

Pronostic.

La situation profonde du pancréas et la rareté extrême de ses maladies rendent le diagnostic des kvstes de cet organe des plus difficiles.

Tout d'abord, il est évident que lorsqu'ils n'ont pas acquis un certain volume, ils échappent complètement à nos moyens d investigation. Profondément situés dans l'abdomen, n'entraînant, pour ainsi dire, aucun symptôme pathognomonique ils passent inaperçus au début. Aussi n'ont-ils guère éveillé l'attention qu'au cours d'autopsies pratiquées pour des maladies dont on avait méconnu le siège ou la nature pendant la vie.

Ce n'est que lorsqu'ils Tonnent dans le ventre une tumeur appréciable à la vue ou à la palpation, que la question du diagnostic peut se poser.

Nous avons vu que ce sujet a été agité pour la première fois à propos de i' observation de Zeemann et Oser.

Toutefois, ce n'est guère que dans ces dernières années qu'on a entrepris cette étude avec quelque suite. Mais il faut bien dire que les erreurs commises ont été nombreuses et que les cas où le diagnostic a été posé d'emblée sont des plus rares.

Nous avons relevé dans la période contemporaine une série de trente observations, qui nous ont donné les renseignements suivants :

Six fois le diagnostic a été fait d'avance par Wôlfler, Bull, Lardy, Tremaine et Karewsky (2 cas). Une fois (Filipowj il est resté douteux; toutefois les probabilités étaient grandes en faveur d'un kyste pancréatique.

Quatre fois il y a eu hésitation; la tumeur ayant été prise au début pour un kyste bydatique du foie (Kilster, Senn); et clans un cas, pour un kyste du mésentère (Annandale).

Dans l'observation de Senn, la balance penchait fortement pour un kyste pancréatique; dans celles de Kûster, d' Annandale et de Riegner le diagnostic, erroné tout d'abord, a été fait après la ponction exploratrice.

Deux fois les chirurgiens n'ont pu se prononcer sur le siège du kyste (Rokitansky, Hagenbach). L'autopsie seule les a renseignés; dans 7 cas, où l'on ne savait à quoi s'en tenir, l'opération permit de poser le diagnostic. (Cas de Kulenkampf, de Subotic, de Fenger, de Martin, Ochsner et Albert [2 cas].)

Dans 10 observations, enfin, différentes erreurs ont été commises. Ces observations se rapportent aux chirurgiens suivants :

Thiersch, Abcès de la paroi abdominale.

Gussenbauer, Kyste rétro-péritonéal.

Steele, Kyste du péritoine.

Hahn, Kyste hydalique du foie.

Bozemann, Kyste de l'ovaire.

Riedel, Idem.

Koatz, Idem.

Salzer,

Zukowski,

Trêves,

Kyste de l'ovaire.

Idem.

Tumeur sarcomateuse.

Sauf Gussenbauer, qui a reconnu qu'il s'agissait chez son malade d'une tumeur rétro-péritonéale, tous les auteurs que nous venons de citer, croyaient se trouver en présence de tumeurs franchement péritonéales. Tous ont reconnu la nature approximative de la tumeur, presque tous ont vu qu'il s'agissait d'une tumeur liquide ; mais ils en ont méconnu le siège. Parmi les tumeurs à contenu liquide, ce sont les kystes de l'ovaire qui ont surtout prêté à la confusion. Ce fait peut s'expliquer par la fréquence de ces kystes et la rareté des kystes du pancréas.

Le diagnostic des kystes pancréatiques est donc entouré des plus grandes difficultés. Voyons à quels signes nous pourrons les reconnaître. Gomment pourrons-nous en déterminer la nature, le siège?

Diagnostic de la nature de la tumeur.

Ponction exploratrice.

En premier lieu, il s'agit d'établir si la tumeur qu'on a sous les yeux est solide ou liquide. Il ne semble pas, à en juger d'après les faits que nous avons recueillis, que la chose ait suscité le moindre embarras aux différents auteurs dont nous avons relevé les observations.

Cependant, ce point n'est pas toujours aussi facile à élucider qu'on pourrait le croire. La fluctuation, en effet, est souvent obscure, quelquefois elle fait entièrement défaut. Plusieurs chirurgiens ont insisté sur ce point (Wolfler).

D'autre part, on sait que certaines tumeurs solides, telles que les lipomes du mésentère, les sarcomes mous, peuvent présenter une fausse fluctuation et en imposer pour des tumeurs liquides. Péan, Spencer Wells et d'autres, dont la compétence en chirurgie abdominale ne fait de doute pour personne, ont commis semblable erreur et ont pris pour des kystes ovariques des lipomes du mésentère, qui paraissaient fluctuants.

L'erreur inverse a été faite également. J'ai cité à ce propos deux cas de kystes hydaliques du rein, pris à tort par Heussaer et Hinckeldeyn pour des carcinomes de la rate ou du rein". Trêves a confondu un kyste du pancréas avec une tumeur sarcomateuse.

Ainsi donc, première difficulté possible : diagnostic sommaire de la nature de la tumeur ; difficulté contre laquelle il est bon d'être prémuni, bien qu'elle ne se soit présentée jusqu'ici qu'une seule fois (Trêves).

Lorsque la tumeur est franchement fluctuante, le diagnostic n'en est pas, tant s'en faut, établi d'une façon indubitable. Tous les kystes possibles peuvent être confondus avec les kystes du pancréas. Mais outre les kystes ovariques, qui ont si souvent donné lieu à des méprises, les kystes bydatiques de l'abdomen, les kystes du mésentère, etc., l'hydr.onéphrose pourrait encore donner, bien que plus rarement, matière à discussion.

La ponction exploratrice pourra-t-elle trancher la question? Au premier abord on serait tenté de répondre affirmativement. Rien ne paraît plus simple en effet que de faire la ponction d'une tumeur qu'on suppose être liquide; puis, après analyse, de la classer, de lui donner un nom et d'établir d'ores et déjà le diagnostic non seulement de sa nature, mais parfois encore de son siège. C'est ce qu'ont fait, avec succès, Kuster, Annandale, Riegner.

Et pourtant cette petite manœuvre, facile, .inoffensive en général, ne fournit souvent aucun renseignement utile. A preuve le cas de Fenger, où malgré la ponction exploratrice le diagnostic ne put» être posé; à preuve encore l'observation de Kulenkampf, où le liquide retiré par la ponction, clair comme de l'eau limpide, en imposa pour un kyste à échinocoque; celle de Senn, où cette exploration donna lieu à la même erreur; celle de Koatz enfin, où cette exploration fit croire à un kyste ovarique avec torsion du pédicule.

J'irai même plus loin et dirai que dans certains cas la ponction faite au cours de l'opération ne renseigne ni sur la véri-

i . Voy. mon ouvrage sur les Kystes hydatiques du rein.

table nature, ni sur le siège de la tumeur; le fait de Hagcnbach le prouve nettement.

Ainsi donc, dans les cas que je viens de citer, la ponction n'a été d'aucune utilité au point de vue du diagnostic.

Certains caractères, en effet, sont nécessaires pour permettre d'affirmer, après analyse et examen microscopique du liquide kystique, qu'on se trouve en présence d'un kyste pancréatique.

Les cas les plus favorables à cet égard sont ceux où l'on retire par le trocart du suc pancréatique pur. Malheureusement c'est là une exception; comme l'a fait remarquer Kûhnast, le suc pancréatique des kystes s'altère vite et perd ses propriétés caractéristiques. 11 se mélange au sang, qui entre dans la composition du liquide kystique et se transforme alors facilement en urée, comme Hoppe l'a démontré d'une façon indiscutable.

De fait, les observations où l'on a fait l'analyse chimique du liquide ont toutes été négatives sous ce rapport; seule l'observation d'Annandale a permis d'établir que le liquide évacué avait de la ressemblance avec le suc pancréatique, qu'il émulsionnait la graisse et les huiles.

Un liquide qui présenterait cette propriété, qui, de plus, transformerait l'amidon en sucre , pourrait être considéré avec une certitude presque absolue comme provenant d'un kyste pancréatique. Je dis presque, car Jaksch (cité par Wôlfler) a prétendu que ce dernier caractère était loin d'être suffisamment démonstratif, et qu'il était commun à d'autres liquides pathologiques encore. Mais cette affirmation aurait besoin d'une nouvelle démonstration. Il n'en est pas moins vrai que c'est grâce à cette propriété particulière que Kulenkampf a pu établir l'origine pancréatique d'une tumeur par lui opérée et prise tout d'abord pour un kyste hydatique.

Certaines autres qualités spéciales à ce liquide pourront contribuer à nous mettre sur la voie.

La présence du sang a été notée un certain nombre de fois ; quand on trouve ce liquide dans un kyste de la partie supérieure de l'abdomen, on pourra, grâce à certains signes concomitants, avoir de grandes présomptions en faveur d'un kyste pancréatique; car les grands kystes du rein ou du mésentère, qui donnent surtout lieu à la confusion, ne présentent pas ce

symptôme; quant aux kystes sanguins du rein, ils ont un volume si peu considérable, qu'ils échappent généralement à nos moyens d'investigation. D'autre part, la présence d'un liquide visqueux, riche en séro-albumine, d'un tant pour cent d'urée, sont des points de repère importants pour distinguer ces kystes des abcès, de l'hydronéphrose, des kystes hydatiques, etc., comme nous allons l'indiquer dans un instant. Mais, auparavant' il s'agit de savoir si la ponction exploratrice est inoffensive.

Sur les 9 cas où elle a été faite, elle a été bien supportée six fois et n'a pas entraîné le moindre accident; par contre, trois fois elle a été suivie de symptômes de péritonite (Kuster, Lardy), qui ne se sont amendés qu'au bout de huit jours.

Chez l'opéré de Socin, la ponction faite au cours de la laparotomie a bien certainement contribué à hâter la mort; car à l'autopsie on trouva dans le petit bassin une certaine quantité de liquide sanguinolent, trouble, analogue à celui qu'on avait retiré par le trocart explorateur; de plus, la circonférence antéro-inférieure du kyste présentait une infiltration de sang, au centre de laquelle se trouvait une perte de substance de la dimension d'un pois, due à la ponction. Il ne saurait donc y avoir le moindre doute sur les dangers que fait parfois courir au malade la ponction exploratrice.

Chez ces opérés, une certaine quantité de liquide kystique avait pénétré dans le péritoine au moment de la ponction, et avait donné lieu aux accidents que je viens de' signaler.

C'est par crainte de symptômes péritonéaux semblables, que Wôlfler dit expressément s'être abstenu de la ponction chez son opérée.

Outre les accidents sur lesquels je viens d'attirer l'attention, il en est d'autres qui peuvent se produire. Nous avons appris à connaître en effet, dans un chapitre précédent, les rapports de l'estomac et du côlon avec la tumeur, et nous avons vu que, lors même que celle-ci est volumineuse, ces organes, refoulés d'habitude par elle, peuvent s'interposer entre le kyste et la paroi abdominale.

Le fait qui a été relaté par M. Le Dentu est des plus instructifs sous ce rapport. On se rappelle que l'escarre, produite par l'application de potasse caustique, dans le but de déterminer

l'adhérence du kyste à la paroi, que l'on croyait en rapport avec elle, que cette escarre, dis-je, se trouvait correspondre à la face antérieure de l'estomac. Or, si la ponction avait été pratiquée chez ce malade, elle aurait pu entraîner, bien avant l'opération déjà, les plus graves conséquences, par perforation directe de l'estomac (voy. la première observât, de Karewsky, Pièces justificatives). On fera donc bien de songer à la possibilité de pareille complication, avant de se décider à pratiquer cette petite manœuvre. Dans tous les cas, on usera de la plus grande prudence et on s'attachera à déterminer les rapports des viscères en question avec le plus de rigueur possible. Ce n'est qu'à cette condition qu'on sera autorisé, et cela seulement dans certains cas, à tenter la ponction; encore vaudra-t-il mieux, suivant moi, faire la laparotomie exploratrice, qui, ainsi que l'a récemment affirmé M. Terrier, dans une remarquable communication à l'Académie de médecine1, «est une chose possible, presque facile, et d'une innocuité indiscutable, dès qu'on utilise, soit la méthode antiseptique, soit mieux la méthode mixte à la fois aseptique et antiseptique ».

Dans l'espèce, je considère même cette incision comme plus efficace sous tous les rapports, car dans un très grand nombre de cas d'exploratrice elle deviendra curatrice.

Je suppose maintenant, toute circonstance défavorable mise de côté, qu'on ait fait la ponction avec succès. Le liquide évacué pourra-t-il nous renseigner sur la nature de la tumeur? son examen pourra-t-il nous fournir des indices diagnostiques quelque peu certains? Jusqu'à un certain point, la chose n'est pas douteuse. Je vais essayer de le prouver.

Diagnostic différentiel tiré de l'examen du liquide kystique.

Voici quelques données, basées sur l'examen chimique ou micrographique, qui pourront avoir quelque utilité. Il s'agira

{. Incision exploratrice et établissement d'une fistule biliaire temporaire pour combattre des accidents de congestion et d'hypertrophie du foie, avec ictère très prononcé et accès fébriles, par M. Terrier. (Voy. Bull, de l'Acad. de médecine, 1890, n° 44, séance du 4 novembre 1890.!

bu d abord de distinguer les kysles que nous éludions ici des kystes a echinocoques. Nous avons vu que dans deux cas (Kulenkampf, Senn) la confusion avait été faite- et cela se conçoit, car dans les faits incriminés le liquide était clair limpide transparent; mais il ne contenait pas d'acide succinique Or Ion sait que cet acide se rencontre en général dans les kystes hydatiques; que ceux-ci renferment une forte proportion de chlorure de sodium, de l'inosite et jamais ou très exceptionnellement de l'albumine; que, de plus, on y trouve souvent des crochets caractéristiques, qui lèvent immédiatement les doutes.

Les kystes ovariques, eux, ont en général une densité plus grande, variant de 1018 à 1 050, tandis que celle des kystes pancréatiques n'est que de 1008 à 1014; ils renferment un liquide trouble, brunâtre, jaunâtre, verdâtre, souvent grisblanchâtre; puis ils contiennent de l'albumine, de l'épithélium cylindrique et des cristaux de choleslérine.

Ces caractères se rapprochent jusqu'à un certain point de ceux qu'offrent les kystes pancréatiques; à eux seuls ils ne sauraient suffire pour établir le diagnostic différentiel; d'autant plus que certains kystes ovariques contiennent parfois un liquide filant, analogue à la salive, qui en impose pour un kyste pancréatique. C'est précisément à cette dernière propriété qu'est due l'erreur commise chez la malade qui m'a suggéré l'idée de ce travail; erreur d'autant plus excusable, qu'outre ces qualités tout à fait spéciales du liquide kystique, la tumeur occupait l'hypocondre gauche et s'était développée dans cette région; que, de plus, elle ne semblait pas avoir le moindre rapport avec les organes génitaux, séparée qu'elle était de l'arcade de Fallope par une zone sonore, correspondant à des anses intestinales. Son mode d'accroissement s'était d'ailleurs fait de haut en bas, comme dans les tumeurs des parties supérieures de l'abdomen, à l'inverse, par conséquent, de ce que l'on observe dans le développement des tumeurs abdominales inférieures.

On voit par cet exemple, heureusement fort rare, que les difficultés sont parfois insurmontables; ce n'est que par une observation rigoureuse, des examens répétés, et souvent par

exclusion, qu'on arrivera à faire le diagnostic différentiel entre les kystes ovariques et les kystes du pancréas.

Dans les kystes du ligament large, le liquide est clair, transparent; il contient de la paralbumine; sa densité est de 1004 à 1 009.

Dans l'hydronéphrose, le liquide est clair; il renferme des dépôts constitués par les éléments de l'urine. Ce dernier caractère fait cependant parfois défaut, de sorte qu'on peut rester dans le doute.

Dans l'ascite, le liquide est citrin; il contient une quantité plus ou moins abondante de fibrine, qui se coagule à l'air libre, et des globules blancs et rouges en proportions variables. Sa densité est de 1010 à 1015.

Ces trois dernières affections prêtant moins souvent à la confusion , je ne crois pas devoir insister davantage sur le diagnostic différentiel.

Il me reste à parler des kystes du rein et des kystes du mésentère, qui par leur position, leurs rapports analomiques, leur situation spéciale dans l'arrière-cavité des épiploons, se rapprochent jusqu'à un certain point des kystes que nous avons en vue dans ce travail. Voyons si les qualités du liquide de ces différentes tumeurs vont nous permettre d'établir une distinction utile.

Les kystes du rein d'abord. Je passe sous silence les kystes sanguins, qui n'atteignent jamais que de bien faibles dimensions; les plus volumineux offrant à peine- le volume d'une noisette. Quant aux kystes urinaires, ils contiennent toujours la substance caractéristique de l'urine, l'urée; nous avons vu plus haut que cette substance se rencontrait parfois dans les kystes du pancréas, de sorte que ce signe n'a pas une importance capitale au point de vue diagnostique. Ce qui nous tirera d'embarras, c'est le volume généralement fort petit de ces productions pathologiques; cependant, comme elles sont multiples et conglomérées, elles peuvent se réunir entre elles pour former une poche unique d'un grand volume, ainsi que le prouve un fait de Rosenstein (cité par Péan, Tumeurs de l'abdomen et du bassin, p. 223), où le kyste avait la grosseur d'une tête d'enfant. Dans les cas de ce genre le diagnostic est fort

difficile, car les autres éléments qu'on rencontre dans le liquide kystique: albumine, leucine, sang plus ou moins altéré, cristaux de cholestérine, se retrouvent dans les kystes du pancréas.

Les kystes séreux peuvent atteindre un volume considérable, celui d'une tête de fœtus (Cruveilhier) ou d'adulte; mais, à tout prendre, c'est l'exception; on peut dire qu'ils forment rarement une tumeur reconnaissable pendant la vie par la palpation ou la percussion.

L'examen du liquide de ces kystes ne peut renseigner en aucune façon, il renferme des éléments qui n'ont aucun caractère propre: albumine, globules sanguins, cholestérine.

Quant au contenu des kystes du mésentère, il ressemble, d'après Barth (Bull. Soc. mat., 1848, p. 39), à une substance semblable à celle que l'on obtiendrait en broyant de la matière crayeuse dans une petite quantité de liquide. Dans le cas que M. Tillaux a opéré avec succès et qu'il a présenté en son nom et à celui de Millard à l'Académie de médecine (séance du 17 août 1880), les caractères sont à peu près identiques : «Le liquide, épais, crémeux, d'un blanc laiteux, avait l'odeur de la graisse. Il était grumeleux ; mais ces grumeaux ne différaient que par leur consistance, du liquide lui-môme.

Examinés après la ponction, le liquide du kyste et les grumeaux étaient constitués exclusivement par la graisse sous forme de gouttelettes libres, de dimensions diverses, et d'aiguilles cristallines, présentant la configuration 'des cristaux de margarine. »

Mêmes propriétés dans l'observation de Ktister (Ein chirurg. Trienn. Berlin, 1882. Kyste séreux, ablation, mort): «Le liquide aspiré est blanc comme du lait, opaque, d'une faible et douce odeur, rappelant celle de la noix de coco. La réaction chimique est neutre, le liquide se caille par la cuisson et par l'addition de l'acide nitrique sans s'éclaircir. Il contient 7,34 °/o d'albumine et 5,94 % de graisse et de cholestérine. L'examen microscopique montre une masse énorme de gouttelettes de graisse. »

Ces caractères, sur lesquels s'est longuement étendu Augagneur dans sa thèse d'agrégation (Tumeurs du mésentère, Paris, 1886), peuvent se modifier plus tard. Dans les kystes

d'un plus grand volume, le contenu peut être parfois verdâtre (Tillaux), jaune orange (Thornton); mais la présence de la graisse en quantité plus ou moins abondante, môme une fois qu'ils sont devenus franchement séreux, est, ce me semble, assez caractéristique pour permettre de les distinguer des kystes pancréatiques, où cette substance se rencontre plus exceptionnellement.

En résumé, l'analyse du liquide retiré par la ponction exploratrice, permettra, dans un certain nombre de cas, de déterminer le lieu d'origine de la tumeur d'une manière plus ou moins approximative. Mais cet examen seul resterait infructueux, si l'on n'étudiait en même temps les rapports du néoplasme avec les organes voisins, ou si l'on négligeait de s'enquérir sur son mode d'accroissement, sur sa marche, etc. Il nous faut donc compléter les notions acquises jusqu'à présent, et préciser, à l'aide de certaines données cliniques et anatomiques, les points qui offrent encore quelque obscurité.

Diagnostic du siège de la tumeur.

Avant tout, il s'agit de déterminer si la tumeur est pariétale ou cavitaire.

Gomme l'a fort bien établi Augagneur (loc. cit.), le premier soin en présence d'une tumeur de l'abdomen doit être l'élimination des tumeurs de la paroi. La palpation suffit le plus souvent. Plusieurs artifices, dit-il, permettent aussi d'acquérir à cet égard une certitude plus grande. Si la tumeur, mobile dans le relâchement, devient fixe quand le malade contracte les muscles droits, c'est 'qu'elle est développée dans la paroi.

Tout récemment M. L. Labbé a montré combien ce signe avait d'importance (L. Labbé et Ch. Remy, Traité des Fibromes de la paroi abdominale. Paris, 1888) pour le diagnostic des fibromes de la paroi abdominale, dont l'immobilisation, pendant la contraction de ses muscles, est un symptôme caractéristique.

M. Tillaux conseille de marquer avec un crayon dermographique le point culminant de la tumeur; puis, de faire exécuter par le malade quelques mouvements forcés d'inspiration. Si la tumeur est dans la paroi, le trait marqué par le crayon et le

point culminant de la tumeur restent lixes; si non, ils varient dans leurs rapports.

Les néoplasmes pariétaux une fois éliminés, il s'agit de reconnaître à quel organe appartient la tumeur qu'on a sous les yeux.

Il est utile de rappeler d'abord que, tandis que la plupart des viscères de l'abdomen sont contenus dans la cavité péritonéale proprement dite, d'autres sont situés en dehors de cette cavité. C'est donc à déterminer ce premier point que devront tout d'abord tendre nos efforts. Gomment arriveronsnous au but ?

Tillaux, dans une leçon clinique parue il y a trois ans1, a bien établi les signes qui permettent de faire la distinction.

Lorsque, dit-il, la tumeur se développe dans l'espace souspèritonéal, soit au niveau des reins, du pancréas ou du mésentère, elle refoule l'intestin au devant d'elle; par conséquent, toutes les fois que l'on rencontre une anse intestinale interposée entre une tumeur volumineuse et la paroi abdominale, l'on devra penser qu'elle a pour point de départ l'espace sousou rétro-péritonéal. Lorsqu'au contraire la tumeur se développe dans l'espace intra-péritonéal, elle vient généralement se mettre directement en contact avec les parois abdominales, sans interposition d'anses intestinales.

Il faudra donc, avant toute autre chose, établir ce premier point. Sans doute, comme le dit M. Le Dentu, il n'a rien de pathognomonique au point de vue spécial des kystes du pancréas, mais il permettra de résoudre cette question qui domine le diagnostic de toutes les tumeurs abdominales, à savoir, si la tumeur qu'on a sous la main est ou non en contact avec la paroi abdominale.

Ici il convient de rappeler que les rapports que je viens de signaler sont loin d'être constants. Spencer Wells4, Nélaton et

1. Tillaux, Tumeurs de l' arrière-cavité des épiploons; diagnostic des tumeurs abdominales, in Gaz. des Hôpit., 1886, n° 95, p. 758, et Traité de Chir. clin., t. II, 1er fasc. , p. 156 et suivantes.

2. Spencer Wells, The Dublin quartei-ly Journal of medic. scienc., février 1867.

d'autres ont fourni des observations de kystes de l'ovaire où les intestins s'étaient interposés entre la tumeur et la paroi; d'autre part, j'ai publié un cas de kyste hydatique du rein gauche, où le côlon descendant, au lieu d'être situé en avant du kyste, avait été fortement dévié à gauche et refoulé en arrière, de sorte que la tumeur se trouvait en contact direct avec la paroi abdominale (/oc. cit.).

Il n'en est pas moins vrai que ce sont là des faits exceptionnels , que l'on constate parfois lorsqu'une tumeur remplit toute la cavité abdominale. Dans ces cas, le diagnostic ne peut être établi d'une façon précise. Par contre, lorsqu'une tumeur est de moyen volume, que ses contours peuvent être délimités, le signe indiqué par M. Tillaux a une grande importance.

Je suppose qu'il ait permis de reconnaître qu'une tumeur est rétro-péritonéale, peut-on porter un diagnostic plus précis et savoir si elle s'est développée dans le rein, le mésentère ou le pancréas ?

Voici, d'après Tillaux également, quelques données qui pourront quelquefois nous renseigner:

«Si la tumeur siège dans le mésentère, dit-il, que ce soit un kyste, un lipome, un fibrome, etc., elle sera médiane, parce que le mésentère est situé lui-même sur la ligne médiane. Dans la majorité des cas, une tumeur médiane ayant pour siège la région ombilicale et recouverte d'anses intestinales est une tumeur du mésentère.

Autre caractère important: cette tumeur pourra facilement être déplacée de droite à gauche et réciproquement, parce qu'elle peut osciller autour d'un large pédicule, qui est formé par la base du mésentère, laquelle a une hauteur de 12 centimètres.

Si la tumeur siège dans l'un des reins, elle n'est pas médiane, mais occupe plutôt l'un des flancs; elle est beaucoup moins mobile qu'une tumeur du mésentère.

Si le kyste s'est développé dans le pancréas, il sera médian comme ceux du mésentère, mais atteindra difficilement le même degré de mobilité.» Cette faible mobilité, propre aux kystes pancréatiques, est notée dans la plupart de nos obser-

vations; cependant elle peut acquérir, dans certains cas, plus d'ampleur et induire en erreur.

C'est alors que le signe indiqué par M. Le Dentu pourra acquérir une valeur considérable. Je veux parler du son hydroaérique, perçu au devant de la tumeur, signe sur lequel j'ai déjà attiré l'attention plus haut. Il s'agit maintenant de fixer les conclusions qu'on pourra tirer de sa présence. Comme le dit M. Le Dentu, «il n'atteste qu'une chose, c'est que l'on a sous le doigt une cavité contenant du liquide et du gaz; mais cette cavité peut être aussi bien un kyste ou un abcès indépendant du pancréas et communiquant avec le tube digestif, que le tube digestif lui-môme ; aussi les circonstances concomitantes et les commémoratifs seront-ils d'un grand secours pour le diagnostic, et l'on ne sera autorisé à s'arrêter à l'idée d'un kyste du pancréas, qu'après s'être assuré: T que le son hydroaérique est constant ou se retrouve facilement en avant de la tumeur; 2° qu'il n'y a pas eu, à une époque plus ou moins éloignée, rupture dans l'intestin et pénétration des gaz du tube digestif dans la poche.

Voilà pour le cas où l'observateur n'aura pas assisté à l'apparition des symptômes. Mais si le hasard le rend témoin de l'affaissement de la tumeur, par suite de rupture, il faudra rechercher si celle-ci s'est faite dans l'intestin, dans la cavité péritonéale ou dans un des reins. Outre les indications fournies par l'examen des selles et des urines, et même en leur absence, l'apparition d'une péritonite plus ou moins intense et la présence d'un épanchement dans le péritoine, donneront au son hydroaérique une valeur qu'il n'aura pas dans des circonstances opposées ; alors seulement le diagnostic pourra être précis. »

Malheureusement ce symptôme important n'a été constaté qu'une seule fois; les conditions de sa production ne se réalisant que rarement, on ne saurait donc en faire un symptôme vulgaire de diagnostic; force sera de chercher d'autres signes, d'autres modes d'investigation capables de nous renseigner d'une façon plus précise; car, ni la situation de la tumeur, ni sa fixité ne constituent des signes suffisamment caractéristiques pour poser le diagnostic, et la percussion ne renseigne pas non plus toujours.

On pourra recourir alors à la méthode que Minkowsky et Naunyn1 viennent de préconiser tout dernièrement pour le diagnostic des tumeurs de l'abdomen; méthode assurément digne de fixer l'attention des chirurgiens. Elle consiste à pratiquer le gonflement artificiel de l'estomac par le gaz acide carbonique et à faire des injections massives d'eau dans le gros intestin. On détermine d'abord la position de la tumeur, l'estomac étant vide, et on enregistre exactement cette position sur un schéma graphique. Puis on fait avaler au malade du bicarbonate de soude et de l'acide tartrique en quantité suffisante pour bien distendre l'estomac par le gaz carbonique. On constate le déplacement de la tumeur abdominale ainsi obtenu et on l'enregistre sur le schéma. Après avoir ensuite extrait de l'estomac, au moyen d'une sonde œsophagienne molle, tout le gaz qu'il contenait, on verse dans le gros intestin deux à trois litres d'eau.

L'eau est introduite, au moyen de l'appareil à entonnoir de Hégar, à une pression modérée (ne dépassant pas 30 à 50 millimètres de la colonne barométrique). On enregistre alors sur le schéma le nouveau déplacement de la tumeur, et aussi, autant que possible, la position des anses intestinales remplies d'eau.

Cette méthode est très utile en général; elle est précieuse pour faire le diagnostic différentiel entre les kystes du remet les kystes pancréatiques. Les développements dans lesquels nous sommes entré nous ont appris qu'en somme c'était entre ces deux affections que le doute pouvait subsister. En effet, il sera désormais facile, maintenant que l'attention est fixée sur les kystes pancréatiques, de les différencier des kystes ovariques et en général des kystes des régions inférieures de l'abdomen. La situation de ces derniers, leur accroissement de haut en bas, l'exploration digitale du vagin et du rectum permettront en effet, d'une part, d'exclure les tumeurs développées dans l'utérus ou ses annexes; la percussion et la méthode de Minkowsky rendront, d'autre part, des services pour éliminer les tumeurs de la rate et du foie, ces organes étant refoulés à gauche ou à droite sous l'influence de la dilatation stomacale.

t. Voy. Bulletin médical, 1888, n° 7t.

Restent par conséquent les kystes du rein; ils occupent parfois la ligne médiane, comme je l'ai démontré dans un travail récent (toc. cit.)- de plus, ils peuvent être doués d'une mobilité plus ou moins grande, qui tient alors au déplacement du rem. Ces deux conditions se trouvaient réalisées dans l'observation personnelle que j'ai fait connaître naguère. Comment alors reconnaître l'organe affecté ?

La méthode de Minkowsky, précieuse dans ces cas, nous viendra en aide. En effet, si on remplit d'eau le gros intestin la tumeur rénale remonte d'abord un peu en haut, puis devient difficilement perceptible à la palpation, et disparaît enfin dans la profondeur. Si le rein est déplacé par le fait de sa maladie comme c'est souvent le cas, l'injection d'eau le fait revenir à sa place; la dépression anormale ou la diminution de résistance des parties dans la région rénale, dans le cas de tumeurs du rem ou de simple rein mobile, sont remplacés, après l'injection d'eau dans l'intestin, par une proéminence marquée de la partie correspondante de la région lombaire, et on peut y constater, à la palpation, la présence du rein, absent avant l'injection. C'est alors par exclusion qu'on arrivera à diagnostiquer un kyste du pancréas.

Quand les tumeurs du rein sont très volumineuses, elles ne disparaissent pas complètement après l'injection; leur bord médian ou interne devient seulement moins perceptible à la palpation. Mais tandis qu'un kyste du pancréas restera dans une position à peu près invariable, tout en étant plus ou moins masqué, une tumeur du rein se déplacera très manifestement dans la direction postéro-ex terne.

En résumé, le diagnostic des kystes pancréatiques est entouré des plus grandes difficultés. Mais en notant avec soin les signes fournis par la palpation, la percussion, quelquefois par la ponction exploratrice et surtout par le gonflement artificiel de l'estomac, en tenant compte, d'autre part, de certaines conditions étiologiques, en analysant les quelques rares symptômes que pourra présenter le malade, on arrivera dans nombre de cas à poser en temps utile le diagnostic, qui permettra d'appliquer à ces tumeurs la seule thérapeutique rationnelle et efficace.

Pronostic.

Le pronostic des kystes du pancréas découle des renseignements que nous ont fournis leurs symptômes, leur marche et les complications qu'ils peuvent faire naître.

Sans doute on peut dire que ces kystes ne constituent pas par eux-mêmes une affection très grave, étant donnée la lenteur de leur évolution. On peut vivre des années tout en étant porteur d'un kyste pancréatique, sans même que l'état général en soit affecté. Ce qui le prouve, ce sont les nombreux cas de kystes qui ont passé inaperçus pendant la vie et qui n'ont jamais atteint un grand volume. Il en est de même des kystes plus gros; cependant, à mesure qu'ils se développent, la santé s'altère; mais c'est alors moins par le fait du volume qu'ils acquièrent, que par les altérations qu'ils entraînent du côté du tissu glandulaire. Celui-ci s'atrophie , subit la dégénérescence graisseuse; la cachexie survenant, la mort s'ensuit à bref délai. D'autres fois, c'est par quelque complication due à la compression qu'exerce le kyste sur les organes voisins que surgissent les accidents mortels.

Il en résulte que les kystes pancréatiques, abandonnés à eux-mêmes, ont un pronostic sérieux dans la majorité des cas, bien qu'à longue échéance.

Le devoir du chirurgien est par conséquent tout tracé. Il interviendra dès que la tumeur aura été reconnue, et il n'attendra pas que la santé du malade ait subi une altération trop sensible. Il a le droit aujourd'hui d'agir vite, car il est en possession de moyens qui rendent son intervention presque inoffensive. Nier le fait, serait faire preuve d'une timidité exagérée, pour ne pas dire d'une coupable indifférence.

Il devra, par conséquent, faire bénéficier le malade des ressources dont il dispose, et cela le plus tôt possible; car d'une opération pratiquée en temps opportun dépendra le succès.