TRAITEMENT
Sommaire. — Idées qui naguère avaient cours dans la science sur le traitement chirurgical des kystes du pancréas. — Revirement opéré dans ces dernières années.
Résultats généraux du traitement chirurgical. — Mortalité.
Procédés opératoires. — a) Ponction simple: Son inefficacité, ses dangers doivent la faire rejeter.
b) Procédé de Récamier. Il doit être condamné, comme le précédent, à cause de ses dangers.
c) Laparotomie avec incision et suture du kyste à la paroi abdominale.
A. Opération en deux temps.
Technique opératoire. — Résultats. — Appréciation.
B. Opération en un temps.
Technique opératoire. — Suites et résultats. — Appréciation.
d) Extirpation totale.
Ses dangers. — Hémorragie. — Adhérences. — Blessure du côlon, de la paroi du kyste. — Gollapsus. — Absence de pédicule. — Analyse des cas d'extirpation totale. — Appréciation.
Résumé du traitement.
Tableaux statistiques.
« Parler du traitement des kystes pancréatiques est presque une superfluité. A supposer que le diagnostic ait pu être établi, les rapports de la tumeur suffisent pour faire rejeter toute tentative de guérison par les moyens chirurgicaux.
«Dans les cas douteux, il vaudra encore mieux rester inactif que de s'exposer à une erreur funeste. L'insuffisance des moyens purement médicaux étant reconnue de tous, l'abstention doit être posée en règle absolue et les kystes du pan-
créas relégués au rang des affections contre lesquelles l'art doit avouer son impuissance. »
C'est ainsi que s'exprimait, il y a une vingtaine d'années, M. Le Dentu, dans le remarquable Mémoire qu'il communiqua à la Société anatomique de Paris (loc. cit.).
Aujourd'hui assurément M. Le Dentu modifierait son opinion ; car il est certain que dans cette question, comme dans tant d'autres qui touchent à la thérapeutique chirurgicale des tumeurs de l'abdomen, nous avons réalisé des progrès considérables. M. Le Dentu est le premier à le reconnaître.
Cependant, si l'on en juge par les écrits les plus récents sur ce sujet, il ne semble pas que le traitement opératoire des kystes du pancréas ait gagné beaucoup de terrain, en France du moins. Voici, en effet, comment s'exprimait, il y a dix ans à peine, M. Péan à ce sujet1:
« Les maladies du pancréas n'ont jamais appelé l'attention des chirurgiens, ce qui tient à leur rareté, à ce que le siège que cette glande occupe dans la cavité abdominale est profond, peu accessible à nos moyens physiques d'exploration, enfin à ce que les troubles fonctionnels dont elle est le point de départ ont été le plus souvent attribués aux maladies des viscères importants qui l'avoisinent. Ces considérations suffisent à faire comprendre pourquoi les observations de tumeurs du pancréas qui ont été publiées, sonf peu nombreuses; si nous ajoutons que ces tumeurs sont peu volumineuses, peu accessibles à la vue et au toucher, on nous pardonnera d'être bref au sujet de leur description et de les mentionner plutôt dans le but d'attirer sur elles l'attention de l'anatomo-pathologiste et du médecin que celui du chirurgien, dont les moyens d'action, en supposant môme que le diagnostic soit moins obscur qu'il ne l'est dans l'état actuel de la science, seront longtemps encore difficilement applicables. »
Et plus loin: «Les ressources thérapeutiques dont nous disposons pour traiter les tumeurs du pancréas sont à peu
1. Péan, Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen et du bassin, t. I, p. 1076, etc. Paris, A. Delnhaye et Gie, 1880.
près nulles: il est à peine besoin de dire que le traitemenl ne peut être qu'exclusivement médical. »
M. Tillaux partageait naguère encore la même opinion : «Le pancréas, dit-il, dans son Traité d'anatomie typographique, est de tous les viscères contenus dans la cavité abdominale celui dont le chirurgien doit le moins se préoccuper, à cause de la profondeur à laquelle il est situé. »
En ce qui concerne les tumeurs solides, l'opinion de ces deux maîtres est assurément partagée par tous les chirurgiens; et il semble précisément que ce sont elles qu'ils ont eues plus particulièrement en vue dans leur appréciation ; mais comme, d'autre part, ils ne mentionnent pas les kystes d'une façon spéciale, il esL évident qu'ils les comprennent dans la catégorie des tumeurs en général; leur jugement en ce qui concerne le traitement des kystes est, par conséquent, le môme que celui qu'ils portent sur ces tumeurs.
Or, dans ces toutes dernières années, la chirurgie du pancréas, reléguée dans le domaine des impossibilités, est devenue une réalité. L'idée de s'attaquer à cet organe a pris corps; on commence à étudier plus complètement ses maladies, on s'occupe de les traiter chirurgicalement, on s'enhardit, on conseille d'intervenir dans les cas de kystes. La preuve, nous la trouvons dans une revue générale sur les maladies du pancréas, publiée par" M. Nimier dans les Ârch. gén. de médecine (1887/ vol. II, p. 309).
Son titre déjà nous montre des tendances fort différentes de celles qui avaient cours quelques années auparavant. L'auteur l'intitule résolument : « De l'intervention opératoire dans les affections du pancréas. » C'est dire que son Mémoire est un plaidoyer en faveur de l'acte chirurgical, qui seul, dans certaines affections pancréatiques, peut sauver le malade. Qu'on en juge d'ailleurs par ces quelques lignes : « Parmi les organes qui, il y a quelques années encore, paraissaient devoir échapper à l'action chirurgicale, le pancréas pouvait être cité dans les premiers. Il n'en est plus de môme actuellement. Étudiée en Amérique et en Allemagne, la question de l'intervention opératoire dans les affections pancréatiques a fait son chemin, et l'extirpation de la glande, l'ouverture de ses abcès et de ses
kystes ont donné lieu à des discussions et ont fourni des observations intéressantes.» Et plus loin, lorsqu'il s'occupe spécialement des kystes r « Les menaces de mort subite par hémorragie intra-kystique, de mort plus ou moins lente, due à l'atrophie, à la dégénérescence graisseuse de l'organe ou à des accidents inflammatoires, plaident en faveur de l'intervention chirurgicale. »
Un revirement semble donc s'opérer dans les esprits. Ce qui semble l'indiquer et ce qui en est une preuve nouvelle, c'est que dans son récent Traité de chirurgie clinique, M. Tillaux consacre un paragraphe spécial aux tumeurs du pancréas*. Après en avoir tracé l'histoire en quelques lignes, l'éminent clinicien, plus réservé que M. Nimier, ajoute ceci : « Quant au traitement, n'intervenez activement que sous la pression d'accidents rendant la vie impossible ou insupportable, et encore à condition que vous ne soyez pas convaincus qu'il s'agit d'un cancer. Si c'est une tumeur bénigne, pratiquez-en de votre mieux l'énucléation et drainez largement le champ opératoire. En cas de kyste, si la ponction évacuatrice est démontrée insuffisante, fixez-en les parois à la plaie de l'abdomen, après avoir ouvert, vidé, lavé et drainé la poche. »
Une preuve plus éclatante encore de la hardiesse qu'ont acquise les chirurgiens dans ces toutes dernières années, ce sont les cas, de plus en plus nombreux, de kystes pancréatiques opérés à l'étranger. Us vont nous servir de base pour établir les règles du traitement opératoire.
Quatre procédés opératoires différents ont été employés pour la cure des kystes en question :
Ce sont:
1° la ponction simple;
2° le procédé de Récamier;
3° la laparotomie suivie de l'incision du kyste en un seul
ou en deux temps avec suture et drainage; 4° l'extirpation totale.
I. Tillaux, Traité de chirurgie clinique, t. II, fasc. I, p. 165. (Paris, Assclin et Houzeau, 18S8.)
Ces différents procédés ont été appliqués clans trente- deux cas. Ils ont fourni en bloc:
25 guérisons, 7 morts,
soit une mortalité générale de 21,8 p. 100.
Deux de ces cas de mort sont absolument étrangers au traumatisme. En effet, le malade de Dixon, mort de cachexie trente-six jours après une simple ponction, serait mort assurément sans cette intervention, qui, dans le cas spécial , n'a pas eu de suites directement fâcheuses. Ce léger traumatisme opératoire, si tant est que l'on puisse donner ce nom à une simple ponction, ne saurait donc être incriminé ici. Aussi je défalquerai ce cas de la statistique établie plus haut, attendu qu'il ne saurait en bonne justice entrer en ligne de compte.
Pour des raisons analogues j'exclurai le cas de Kootz, qui peut être considéré comme un succès opératoire. Sans une péricardite mortelle, complètement indépendante de l'acte opératoire et survenue au bout de sept semaines, on peut affirmer que l'opéré aurait guéri.
Il en résulte qu'au lieu de 7 morts, nous n'avons plus que 5 morts "sur 32 opérés, ce qui donne une mortalité de 15,7 p. 100.
Ces cinq cas de mort doivent être mis sur le compte de l'intervention. Encore est-il juste de dire que l'un d'eux (Obs. recueillie par Le Dentu) date d'une époque lointaine, d'une époque où ces kystes étaient à peine connus et où les moyens dont nous disposons actuellement étaient lettre morte.
Un autre de ces faits concerne une opération restée incomplète (Hagenbach-Socin) par le fait de circonstances particulièrement graves (collapsus, symptômes d'iléus).
En faisant abstraction de ces deux observations, nous n'avons plus par conséquent que 28 observations, qui ont fourni 25 guérisons et 3 morts, soit 10,7 p. 100 de mortalité.
Ce chiffre représente la mortalité effective , due à l'intervention chirurgicale. Mais il faut remarquer que ces trois cas de mort se répartissent sur les treize premières opérations ; ils appartiennent à la période de tâtonnements. Il n'est pas
étonnant dès lors que l'intervention, n'étant pas réglée comme elle l'est aujourd'hui, ait eu une issue funeste. J'ajoute, ponr défendre cette opinion, que les 19 cas suivants, plus récents, ont tous été couronnés de succès.
Il s'agit maintenant d'analyser les opérations qui ont été pratiquées dans chaque cas particulier, d'étudier isolément les procédés qui ont été mis en œuvre, d'établir la part qui revient à chacun d'eux dans la terminaison, afin d'être fixé sur leur valeur respective. C'est ce que nous allons faire dans les paragraphes suivants.
