OBSERVATION XII

Hydatidcs du foie, de la rate et des poumons. (Bullet. Soc. anat., t. XXIX

Le 18 octobre 1834, est entrée à l'hôpital Necker, service de M. Vernois (salle Sainte-Thérèse, no 10), une femme nommée b.... J...„ lingère, âgée de 30 ans. Cette malade n'accuse aucune

affection antérieure gravo. Réglée à 18 ans, elle n'a jamais eu d'enfants.

Il y a environ deux ans, elle a commencé à ressentir de la gêne dans la respiration, des étouffements, surtout après les repas et lorsqu'elle se livrait à des travaux pénibles ; c'est à cette époque qu'elle dit avoir remarqué, surtout le soir, un léger gonflement des jambes, qui disparaissait et revenait de temps à autre sans qu'elle pût l'attribuer à aucune cause. Puis des douleurs sourdes se sont fait sentir dans les lombes et dans les hypochondres. Cet état maladif n'a fait qu'empirer avec le temps, et enfin, au mois de mai dernier, elle a dû cesser tout travail.

A son entrée à l'hôpital, elle présente les symptômes suivants : la face est fortement congestionnée, les lèvres sont bleuâtres, les yeux sont saillants et larmoyants, l'a peau du nez et des joues est violacée, les jugulaires sont gonflées et les extrémités supérieures et inférieures sont œdématiées et froides. L'abdomen est considérablement distendu et offre une matité absolue dans toute son étendue, excepté au niveau de l'a, région ombilicale. La parole est brève, saccadée et interrompue à chaque instant par une respiration des plus anxieuses. L'intelligence et la sensibilité sont intactes. L'examen de la poitrine fait voir que l'ampliation de celte cavité se fait principalement aux dépens des côtes. Le côté gauche et antérieur de la poitrine est légèrement gonflé ; le creux sousclaviculaire du même côté est presque effacé.

Percussion du côté gauche. Matité complète en arrière, dans toute la hauteur du poumon, en avant jusqu'au-dessous de la clavicule ; au niveau de cet os, la matité est moins considérable.

Percussion du côté droit. Matité complète en avant, excepté en haut, et sonorité ordinaire en arrière.

Auscultation du côté gauche. Aucun bruit, si ce n'est au-dessous de la clavicule, où le murmure vésiculaire s'entend faiblement, et au niveau du cœur dont les bruits sont perçus très-distinctement.

Auscultation du côté droit. Absence complète du bruit respiratoire en avant; en arrière, la respiration s'entend assez distinctement.

Le retentissement de la voix est nul du côté gauche, ainsi que la vibration des parois thoraciques ; du côté droit, le retentissement de la voix et la vibration thoracique sont peu marqués.

Dans aucun point de la poitrine il n'existe d'égophonie ni de râle d'aucune espèce.

Les battements du cœur sont peu énergiques et ne soulèvent point la main appliquée sur la région précordiale.

L'abdomen est fortement distendu, il est mat dans toute son étendue, excepté vers l'ombilic.

La fluctuation y est difficilement perçue, ses parois sont infil-

trées ; les régions hépatique el splénique sont mates, fluctuantes, mais n'offrent pas de frémissement.

Les règles sont supprimées depuis trois mois; les urines sont rares et limpides : traitées par l'acide azotique et la chaleur, elles ne présentent pas trace d'albumine.

Pas de toux, pas d'hémoptysie, à peine quelques crachats muqueux.

L'appétit est conservé, mais la malade ne peut prendre ni aliments, ni boissons, à cause de l'étouffement et de la gêne respiratoire qu'ils occasionnent. Constipation opiniâtre.

La malade est assise sur son séant, la gène de la respiration augmente de plus en plus, la voix s'affaiblit, l'asphyxie est imminente. Une saignée de 300 grammes est pratiquée et amène un peu de soulagement; mais bientôt les menaces d'asphyxie apparaissent avec une nouvelle gravité; application de ventouses sur la région précordiale. Ce n'est qu'à l'aide de lavements purgatifs répétés que la malade peut aller à la selle; l'huile de croton reste sans effet; enfin l'asphyxie devient de plus en plus complète et la mort arrive le 27 novembre après une agonie de quarante-huit heures. L'intelligence reste intacte jusqu'à la fin.

Autopsie. Ouverture de l'abdomen. Ecoulementde sérosité citrine, au milieu de laquelle nagent des caillots fibrineux assez volumineux. Congestion des vaisseaux stomachiques et mésentériques ; l'estomac est refoulé plus bas qu'à l'ordinaire ; le foie se présente sous l'aspect d'une masse informe, il descend jusque dans la fosse iliaque droite; le tube intestinal n'offre rien d'anormal.

Examen du foie el de la rate. — Retirés avec peine de l'abdomen à cause des nombreuses adhérences qui les unissent au diaphragme, ces deux organes offrent les particularités suivantes :

Us constituent une même masse présentant à leur l'ace supérieure deux saillies séparées par un enfoncement. De ces deux saillies, l'une occupe la face supérieure du lobe droit du foie; elle se présente sous làforme d'une tumeur spWrhjife' surajoutée au tissu du foie de la grosseur d'une tète d'adulte; elle est maie et manifestement fluctuante; ses parois paraissent assez résistantes et répondent à la face inférieure du diaphragme auquel elles adhèrent dans la plus grande partie de leur étendue; cette tumeur fait une légère saillie à la face inférieure du foie, dans toute la partie de cette face située à droite du sillon antéro-ppstérieur. A l'ou\ ertu re de colle tumeur, il s'écoule environ un litre d'un liquide aussi limpide que l'eau de roche; sa cavité est doublée d'une poche d'aspect blanchâtre, se déchirant avec la plus grande facilité. Cette poche contient dans son intérieur le liquide dont il \ ien E d'èl i e question, oi. en plus, dans sa partie dédiVe et comme déposée sur elle une

quantité considérable de petits corps jaunâtres ressemblant à de la sciure de bois très-ténue. ■

La face externe de cette poche est unie aux parois de la tumeur au moyen de filaments qui se déchirent avec la plus grande facilité. Les parois de la cavité sont lisses et comme recouvertes d'une membrane de nouvelle formation.

La seconde saillie est constituée par la rate, transformée en une vaste poche sphérique, mate, fluctuante, delà grosseur d'une tête d'enfant. Ce kyste splénique est profondément situé dans l'hypochondre gauche et refoule le diaphragme; sa face externe est unie assez intimement au moyen d'adhérences anciennes à la face inférieure du diaphragme et à la paroi antérieure de l'abdomen. En avant de cette poche, et un peu à gauche, on remarque une faible partie de la rate qui n'a pas été envahie par le kyste. Cette partie, plus friable qu'à l'état ordinaire, suffit néanmoins pour faire recon naître l'organe auquel il appartient. A l'ouverture du kyste splénique, il s'écoule un liquide encore plus limpide que celui du kyste du foie; on trouve encore, dans ce dernier, une membrane de même nature et très-faiblement unie aux parois de la cavité, parois qui sont aussi constituées par une, membrane lisse et ayant tout à fait l'aspect d'une séreuse. On trouve également dans l'intérieur de la poche et sur sa paroi interne une grande quantité de petits corps ressemblant à ceux déjà mentionnés dans le kyste du foie. L'enfoncement qui sépare les deux saillies dont il vient d'être question est constitué par le lobe gauche du foie, qui est tellement uni à la rate au moyen d'adhérences fibreuses, que ces deux organes ne constituent qu'une seule et même masse.

Le bord postérieur du foie offre à droite de la veine cave inférieure une tumeur de la grosseur d'un œuf, intimement unie au diaphragme.

On voit, d'après ce qui précède, que la partie supérieure de l'abdomen est remplie en totalité par le foie et la rate, intimement unis entre eux, constituant ainsi une seule et même masse.

Cavité thoracique. — Adhérence complète du poumon droit. Ce poumon est uni aux côtes et au diaphragme au moyen de tissus fibro-albumineux, offrant dans leur épaisseur de nombreuses loges remplies d'un liquide citri'n. Un kyste hydatique occupe à la fois la partie inférieure du lobe supérieur, tout le lobe moyen et la partie supérieure du lobe inférieur du poumon droit. Un autre kyste plus petit adhère à la fois au diaphragme et à la partie inférieure du même poumon.

Le poumon gauche est transformé presque en entier en une poche mate et fluctuante occupant tout le lobe inférieur et la plus grande partie du lobe supérieur.

Observation XIII.

Kyste hydatique de la rate du volume du poing, méconnu pendant la vie. (BulIet.Soc. anat.,t. XXXI, p. 155.)

En mai 1856, M. Duboué fait voir un kyste hydatique de la rate trouvé chez un enfant tuberculeux. A..., âgé de 14 ans, était entré, le 14 avril, à l'hôpital des Enfants-Malades, pour une phthisie pulmonaire, affection qui le fit succomber le 13 mai. Le malade n'avait jamais accusé de douleur locale; il avait continuellement de la fièvre avec exacerbation le soir, et se plaignait de sueurs nocturnes. Il n'avait jamais eu de fièvre intermittente, pas de douleur qui pût faire soupçonner l'existence de la lésion qui fait surtout l'objet de la présentation.

A l'autopsie, outre les lésions propres à* la phthisie arrivée à sa troisième période, on trouva une rate présentant une tumeur du volume du poing, surajoutée à la partie supérieure de sa face profonde. En palpant cette tumeur, on sentait une assez grande résistance; néanmoins, ses parois se laissaient affaisser, et à sa surface on observait deux ou trois petites bosselures qui offraient beaucoup moins de résistance et qui se laissaient facilement déprimer par le doigt. On pouvait y percevoir le frémissement hydatique. Une incision laissa écouler un liquide ciair en même temps qu'une grande quantité d'hydatides de dimensions variables depuis le volume d'un petit grain de raisin jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. A l'intérieur du kyste, on trouve une membrane assez épaisse, roulée sur elle-même, à demi transparente et de consistance mollasse. La surface externe des parfois du kyste est couverte d'un enduit graisseux et épais dans certains points. Les parois sont d'inégale épaisseur, atteignent en certains points 0,002 à 0,003mm, tandis que, dans d'autres, elles n'ont pas 0,001mm. Dans une certaine étendue, le tissu qui les forme est très-dense et comme fibro-cartilagineux. Elles paraissent constituées par le tissu même de la rate.

Observation XIV.

Kyste du rein gauche. — Diagnostic incertain entre une tumeur de la rate ou

du rein.

Une jeune fille de 20 ans, d'une bonne santé, éprouve tout à coup une douleur vive dans le côté gauche ; elle a de la fièvre, pas de vomissements. Le médecin trouve dans l'hypochondre'

gauche une tumeur que la malade n'avait [tas remarquée (Catà- . plasmes, sangsues"». Amélioration; rétablissement incomplet.

Deux ans après, teinte terreuse de la peau, face grippée; douleur vive dans la région splénique; nausées, vomissements de matières verdàtres ; constipation. Les règles manquent depuis six mois ; rien dans les urines, pas d'hématurie; toux sèche, respiration un peu fréquente, pouls petit, serré, 95 pulsations; bruit de diable aux carotides. Abdomen déformé par une énorme tumeur extrêmement douloureuse à la pression, globuleuse, saillante audessous des fausses côtes, assez mobile, non fluctuante, comme bilobée, séparée de la paroi abdominale par une anse intestinale.

Diagnostic incertain entre une tumeur du rein et une tumeur de la rate.

Traitement médical (sangsues, cataplasmes).— Onze jours après, violent frisson, point de côté à gauche; épanchement pleural considérable ; mort au bout de six jours.

Autopsie. — Tumeur de la forme et du volume d'un gros œuf d'autruche, occupant l'hypochonde et le flanc gauche. Entre la tumeur et le rein est une dépression qui la fait paraître bilobée. L'intestin grêle est en dedans, le côlon au devant de la tumeur, qui forme la paroi inférieure d'un vaste abcès, plein d'un liquide séro-purulent, situé entre l'estomac, la rate atrophiée, le diaphragme et la paroi antérieure de l'abdomen. Rien à noter dans l'intestin, le rein droit, la vessie, l'utérus, les ovaires, le poumon droit, le cœur, le cerveau ; la plèvre gauche renferme un liquide semblable à celui de l'abcès : il n'y a pas de communication entre les deux collections.

La tumeur unie au rein pèse 1,700 grammes. Elle est obscurément fluctuante, et ne présente pas le frémissement; elle s'est développée entre la capsule rénale qui la recouvre dans la plus grande partie de son étendue, et le tissu propre du rein qu'elle a atrophié au point de n'être séparée de l'intérieur des calices et du bassinet que par une lame très-mince de ce tissu. — Cette tumeur n'est autre qu'un kyste hydatique très-volumineux. (Livois, thèse de 1843, obs. 6, p. 3.)

Observation XV.

Kyste du rein gauche. — Diagnostic incertain entre un kyste de la rate ou du rem, le kyste de la rate ayant été regardé comme plus probable par M. Nélaton luimême. (Cette observation a déjà été rapportés dans la thèse de M. Iicraud. Taris, 1868.)

Emilie M..., orpheline, âgée de 18 ans, fleuriste, est entrée à l'hôpital des Cliniques, le 9 mai 1850 ; elle est couchée au no 28 de • la salle des femmes.

Cette jeune fille a toujours habité Pan* ; elle paraît douée d'une bonne constitution, elle ne se souvient pas d'avoir été malade. Réglée à 16 ans pour l'a première fois, elle n'a jamais éprouve de retard jusqu'au moment où elle est devenue enceinte; elle a eu une grossisse très-heureuse, et elle est accouchée le 14 novembre dernier, après quatre jours de souffrances. Vers la fin de décembre elle s'est aperçue qu'elle avait dans le ventre, au milieu du flanc gauche, une tumeur assez dure, grosse comme le poing. Elle ne peut dire si, à cette époque, cette tumeur s'élevait jusqu'aux côtes. «Elle remuait, dit-elle, lorsqu'elle était couchée ou assise, et ne l'incommodait nullement.» Au mois de février, elle a été prise d'une douleur assez vive partant des reins et descendant vers l'utérus; il lui semblait qu'elle allait accoucher. Le mois suivant seulement les règles ont reparu, elle n'a plus souffert. Depuis deux mois, la tumeur grossit plus rapidement, et c'estson volume croissant qui a effrayé la malade et l'a décidée à entrer à l'hôpital.

9 mai. Sa santé n'est pas altérée, elle n'a jamais de fièvre, son appétit est excellent; elle ne se plaint que d'aller rarement à la garde-robe et toujours avec peine. Dès qu'on la découvre, on est frappé de la saillie considérable que la masse intestinale vient faire, au moindre mouvement, à travers une éventration de trois travers de doigt; l'hypochondre et le flanc gauches sont déformés par une tumeur qui soulève aussi les dernières côtes,, et dont voici les limites précises : En haut la percussion donne de la matité jusqu'à 9 ou 10 centimètres au-dessus du rebord costal ; cette mat i lé se confond dans celle du coeur. En bas, la tumeur arrive à 3 ou 4 centimètres de l'épine iliaque antérieure, et elle descend jusqu'à la crête iliaque en arrière. En dedans et en avant, elle est séparée de l'ombilic par trois travers de doigt. En arrière, on la perd sous la masse des muscles longs du dos ; elle parait mobile sur les parlies profondes; elle est parfaitement indépendante des parois abdominales, dont cependant aucune anse intestinale ne la sépare; elle présente quelques larges bosselures, quelques irrégularités dans son contour; elle est concave en dedans comme en dehors, par conséqnent réniforme ; au milieu de la concavité on observe une légère saillie. Si on immobilise la tumeur, on reconnaît qu'elle est rénitente et donne la sensation de flot; si on lui imprime un choc léger et brusque, la main sent comme un frémissement ondulatoire.

D'après ces signes, M. Nélaton annonce un kyste kydaliijur ; (e siège et la forme de la tumeur, PàWnete de tout trouble du côté de la sécrétion urinaire, semblent indiquer un kyste de la rate. «Cependant, dit M. Nélaton à sa clinique, gardez-vous d'affirmer un pareil diagnostic, les tumeurs de la rate et celles du rein ont 136S. — Ma-ïdelan.

les mêmes apparences lorsqu'elles sont très-volumineuses. I) y a quatre ans, je donnai des soins à un médecin portugais, homme instruit, s'observant très-bien. Il avait une énorme tumeur dans l'hypochondre gauche, et il pensait qu'elle était due à une hypertrophie de la rate; il avait longtemps habité un pays où la fièvre intermittente est endémique... La tumeur devint douloureuse, elle s'enflamma. Tout portait à croire qu'il s'était formé un abcès dans la rate. Je fis une ponction, et j'évacuai 5 litres de pus. Aucune injection ne réussit à tarir la suppuration et le malade succomba. A l'autopsie, on trouva dans le rein gauche une vaste cavité anfractueuse, et, au milieu du pus qui la remplissait, un calcul volumineux ; et cependant il n'y avait eu aucun symptôme d'affection des voies urinaires, ni pus, ni sang, ni graviers dans les urines, ni coliques néphrétiques ; l'uretère était oblitéré, et l'urine limpide que rendait le malade provenait du rein droit. »

Le 27, M. Nélaton fait une ponction avec un trocart explorateur; il sort environ 1 litre de liquide transparent, limpide comme de l'eau de roche, qui ne donne aucun précipité par l'acide nitrique, et ne se coagule pas par la chaleur. Plus de doutes sur la nature de la tumeur, c'est bien un kyste hydatique.

Le 30. M. Nélaton fait appliquer un fragment de potasse caustique au-dessous du rebord costal ; l'eschare sera excisée, et alors on pourra placer dans la plaie un morceau de pâte de Canquoin, et on cautérisera successivement jusqu'au péritoine.

20 juin. Une ponction devait être pratiquée au fond de la cavité produite par les cautérisations ; mais en faisant faire un grand soupir à la malade, M. Nélaton croit reconnaître que la tumeur, repoussée par le diaphragme, glisse encore un peu derrière les parois abdominales, et il fait appliquer de nouveau de la pâte de Canquoin.

Le 25, les adhérences paraissant solides, la ponction est faite avec un petit trocart. Le liquide qui s'écoule est d'abord jaune-citron, et devient peu à peu plus trouble et plus foncé; il précipite abondamment par l'acide nitrique; la malade ne peut pas se mettre dans une position qui permette l'évacuation complète du kyste. La canule est laissée dans la plaie.

1er juillet. Elle donne issue à un liquide de plus en plus épais; le lendemain, elle ne peut plus être supportée, et on lui substitue, dans le but d'établir un trajet fistuleux, une corde à boyau, que la malade, très-indocile, ne tarda pas à déplacer dans ses mouvements. La plaie se cicatrise profondément, et lorsqu'on veut faire des injections, on ne peut plus pénétrer dans le kyste. Bientôt des douleurs diffuses, assez vives, se développent dans l'abdomen ; la moindre pression est intolérable. Le pouls est fréquent et petit;

La malade à des vomissements verls, porracés. — Cataplasmes 5

diète. 11^

Le 4. Un large vésicatoire est appliqué sur le ventre; le lendemain la douleur est moins vive, le pouls est meilleur.

Le 8. Depuis deux jours, le ventre est extrêmement distendu; les anses intestinales se dessinent à sa surface; la région ombilicale est soulevée. Au niveau de la ponction, la percussion, trèsdouloureuse, donne une sonorité tympanique : la tumeur a été repoussée en arrière. Dans le flanc droit, il y a de la matité et de la fluctuation, annonçant un épanchement dans la cavité péritonéale. La malade présente une teinte ictérique ; ses urines sont brunes; elle a des selles séreuses très-fréquentes. M. Nélaton prescrit 1 centigr. d'extrait d'opium toutes les heures ou toutes les deux heures, selon l'effet produit, et des frictions mercurielles.

Le 20. Peu à peu la péritonite cède ; la malade est mieux, mais elle est amaigrie, sans force, sans appétit. Le ventre est encore douloureux à la pression.

1er aout La malade ne digère pas, elle vomit tout ce qu'elle prend, quoiqu'on lui donne de la glace et de l'eau de Seltz. Il s'est formé, à la suite de la péritonite, à droite et au-dessous de l'ombilic, une tumeur fluctuante; on la ponctionne, et il s'écoule par la canule du trocart un liquide verdàtre, puis du pus bien lié, en tout plus d'un litre. On lave la poche, et on fait une injection de teinture d'iode étendue d'eau. Aucun accident ne survient.

Le 2. L'état général est meilleur; la malade n'a pas vomi.

Du 2 au 41. L'amélioration se maintient quelques jours; cependant les aliments ne sont pas supportés par l'estomac, le bouillon même est rejeté. M. Adolphe Richard, chargé du service pendant les vacances, essaye de faire prendre de la pepsine à la malade, mais sans obtenir le moindre succès. Les forces déclinent, la maigreur est extrême.

Le 14. Le kyste s'est rempli peu à peu, et il soulève de nouveau la paroi abdominale. M. Richard pense qu'une ponction est indispensable, et il prie les internes du service, MM. Péan et Raynaud, de la pratiquer; il recommande de faire sortir les hydatides, si c'est possible, et de laver la poche avec soin. La ponction, dans le même point que la précédente, est faite dans l'après-midi avec un trocart assez gros, et il sort un pus épais très-fétide. Bientôt la canule est obstruée par une membrane hydatique, que l'on amène au dehors en l'aspirant avec une seringue ; plusieurs sont ainsi retirées, mais avec beaucoup de peine. MM. Péan et Raynaud eurent recours h la pompe aspirante et foulante de M. Mathieu, et purent ainsi retirer environ 2 litres d'une bouillie épaisse, d'une fétidité repoussante, formée de membranes déchirées, ramollies, bai-

gnant dans du pus. — Un lave la poche ; injection chlorurée; la sonde est laissée à demeure pour pouvoir renouveler les injections.

Le 18, la malade n'est pas trop mal; le pouls semble s'être un peu relevé. Il ne s'est produit aucun accident local.

Le 21. Malheureusement le mieux est de courte durée. Malgré tous les soins dont on entoure la malade, elle ne s'alimente plus; elle succombe dans le marasme le 23 août.

Autopsie. — Le kyste est en rapport, à gauche, avec le côlon descendant^ droite, avec les anses intestinales ; en avant, avec la paroi abdominale; en haut, avec l'estomac et la rate. Il ne dépend pas de ce dernier organe et n'a contracté avec lui que des adhérences inflammatoires faciles à déchirer; il est, au contraire, intimement uni au rein, et la dissection montre qu'il s'est développé dans la substance corticale de cet organe; la tunique fibreuse et le péritoine, distendus, l'enveloppent et se confondent avec lui.

Le rein paraît sain en avant; il est un peu pâle et légèrement atrophié en arrière; il ne concourt nullement à former les parois du kyste. L'épaisseur de ces parois est de 2 à 3 millimètres ; elle est égale sur tous les points. La face interne du kyste est d'une couleur jaune-verdàtre; elle offre l'aspect d'une membrane séreuse, et elle est tapissée par une couche épaisse de matières purulentes accumulées surtout dans l'intervalle des plis nombreux qu'elle présente. Il ne reste plus d'hydatides.

Le kyste n'adhère à la paroi abdominale que par un trajet fistuleux, fibrineux, assez peu résistant, qui présente une déchirure à droite. 11 est probable que cette déchirure a été faite pendant l'autopsie. La cavité péritonéale offre des traces d'une péritonite non récente. Dans le flanc droit, existe une poché circonscrite par les anses intestinales et les parois abdominales réunies par des adhérences ; nous l'avons vue se former à la suite de la péritonite. Elle a été ponctionnée, et il reste très-peu de pus dans sa cavité. Les autres organes sont sains.