OBSERVATION XVI

Kyste lmlaliqu : de la rate, diagnostiqué par Michon et traité par le caustique et la canule à demeure. - Guérison. (Je remercie M. le Dr Hciney, mon ancien collègue de l'Hôtel-Dieu, d'avoir brn voulu me communiquer une observation aussi intéressante.)

La nommée lierthe Ch..., âgée de 21 ans, frangeuse, est enCrée le rj septembre 1860, à l'hôpital de la Pitié, salle Saint Augustin, n° 29.

Elle est accouchée il y a deux ans et demi, et depuis celle

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époque, elle a éprouvé des douleurs vagues dans le coté gauche et elle a remarqué à ce niveau un gonflement assez notable; elle a constaté un affaiblissement de la puissance du bras gauche; les fonctions de la vie sont quelque peu gênées;. l'appétit, qui a toujours langui, est peut-être moindre que de coutume ; vomissements depuis quelque temps ; la marche surtout est pénible et donne lieu à des douleurs de côté.

A son entrée à l'hôpital, la tumeur s'étend depuis la partie postérieure de l'hypochondre gauche jusqu'à la ligne médiane en avant; en hauteur, elle remonte jusqu'à trois travers de doigt audessous du sein et descend jusqu'à l'ombilic à peu près; le coté est déformé par une voussure assez considérable qui occupe toute la partie correspondant à la tumeur. Si l'on palpe la tumeur dans tous les sens, on parvient à y rencontrer une sorte de frémissement qui me fit porter, le diagnostic : kyste hydatique, de la rate probablement? (c'est M. Hemey qui parle), diagnostic confirmé par Michon à sa visite du 7 septembre.

Le jeudi 13 septembre, Michon pratique l'électropuncture ; deux aiguilles assez longues, mais très-fines, sont introduites dans la tumeur, et l'on fait passer pendant une minute environ un courant électrique, puis .les aiguilles sont retirées. La journée se passe bien et ne présente aucun accident; le soir, il y a un peu de douleur de côté, gêne de la respiration, de la céphalalgie.

Le lendemain, le pouls est un peu fréquent; il n'y a d'ailleurs rien de remarquable, les accidenis de la veille ont disparu. La tumeur paraît diminuée ; au toucher elle est plus molle, on y sent mieux la fluctuation.

La mensuration donne 75 centièmes de circonférence au lieu de 76 centièmes qu'elle avait donné la veille, différence dont il faut peu tenir compte à cause des erreurs auxquelles la mensuration expose.

Le 15. La malade est prise de douleurs de côté, et M. Michon fait le traitement de la péritonite.

Le 17. Mieux sensible; plus de douleur; faiblesse et inappétence.

Rien de particulier les jours suivants.

8 octobre. La tumeur a repris son volume; elle est aussi dure qu'auparavant; M. Michon se propose de recommencer l'électropuncture.

Cependant, le 16, il fait une application de potasse caustique sur le point culminant. *

Le 20. L'eschare est fendue. Nouvelle application de caustique.

Le 23. On est sur l'aponévrose du grand oblique.

Le 25. Nouvelle application qui détruit l'aponévrose et le muscle. La malade souffre un peu de son côté pendant la nuit.

3 novembre. M. Michon fait une ponction au milieu de Peschare avec un trocart capillaire; il s'écoule par la canule 1,130 grammes d'un liquide parfaitement transparent et dépourvu d'albumine.

Les jours suivants (4 et 5 novembre), douleurs dans le côté, mais pas de symptômes de péritonite. — Opium à petites doses, 0,01 gr. toutes les deux heures.

M. Michon jugeant que l'action du caustique n'est pas suffisamment étendue, fait plusieurs applications de pâte de Vienne.

Le 18. Douleurs lancinantes dans le côté gauche, fièvre intense ; la tumeur est très-tendue, douloureuse.

Le lendemain, diarrhée et symptômes d'infection putride.

Le 20. M. Michon fait une ponction avec un trocart ordinaire et retire environ 800 grammes d'un liquide purulent, fétide, puis il laisse une sonde dans le kyste. La malade éprouve de vives douleurs dans l'abdomen, particulièrement au niveau de la tumeur.

Le 21. Pas d'accidents sérieux, peu de fièvre, pas de vomissements; sensibilité exagérée de l'abdomen.

Le 22. On met une sonde plus volumineuse à la place de celle' qu'on avait introduite la veille. — Lavages à la teinture d'iode étendue d'eau.

Ce même traitement est répété chaque jour.

Le 30. Une sonde de 8 millimètres laisse sortir des débris d'hydatides. L'état général de la malade s'améliore.

24 décembre. L'état général est excellent; la plaie du côté est très-rétrécie, et, de plus, la capacité du kyste est rétrécie au point de n'admettre pas plus de 40 à 50 grammes de liquide lorsqu'on fait l'injection iodée.

20 janvier. La malade sortait de l'hôpital avec une fistule qui donnait encore chaque jour quelques gouttes de sérosité purulente, et, deux mois après, la plaie était complètement cicatrisée, et la jeune malade avait les apparences de la meilleure santé.

Traitement. — Lorsqu'on a été assez heureux pour parvenir à poser d'une façon certaine le diagnostic : kyste de la rate, que reste-t-il à faire ?

Attendra-t-on de grands effets d'un traitement médical? On a préconisé le chlorure de sodium et le calomel à l'intérieur contre les hydatides, mais jusqu'ici les faits ne sont pas assez nombreux que je sache pour en conclure à l'efficacité de ces médicaments contre l'affection qui nous occupe. En outre, des succès de ces médicaments ont été

observés dans des cas d'hydatides du foie, et l'on sait que, lorsque la bile s'épanche dans un de ces kystes, cela suffit à détruire l'hydatide. Peut-être bien les succès attribués au chlorure de sodium et au calomel ne reconnaissent-ils comme cause que l'action de la bile sur le kyste hydatique. Lorsqu'il s'agit d'un kyste de la rate dont le développement n'est pas trop considérable, s'il ne fait pas saillie du côté de la cavité thoracique de manière à gêner la respiration ou à déplacer le cœur, on pourra expérimenter de nouveau ces médicaments, sans cependant trop compter sur leur action.

Lorsqu'au contraire le kyste augmente de volume assez rapidement, lorsque surtout il tend à faire saillie vers la cavité thoracique, ses premiers effets étant d'occasionner une certaine gêne de la respiration en même temps qu'un déplacement du cœur, je crois qu'on doit intervenir d'une façon plus directe.

Le traitement dit chirurgical comprend différentes méthodes :

1° Les ponctions successives à l'aide aVun trocart capillaire.— Il est indubitable que cette méthode a eu des succès, mais elle a eu aussi des revers. Ces ponctions mènent rarement à la guérison. J'ai vu, à l'hôpital des Enfants-Malades, M. Giraldès, l'un de mes maîtres, employer cette méthode chez une jeune fille qui portait un kyste hydatique du foie ; dans le cas actuel, ce procède n'amena aucun résultat. M. Giraldès eut ensuite recours, à différentes reprises, à la ponction avec un gros trocart, au bistouri, au tube à drainage et aux injections iodées et phéniquées ; ce traitement dura près d'un an et fut suivi de la guérison complète du kyste.

Mais outre leur peu d'efficacité, je ne leur crois pas Fin-

nocuité aussi parfaite qu'on leur suppose généralement ; je connais deux faits qu'une voix plus autorisée que la mienne relatera sans doute, où cette ponction exploratrice fut suivie d'épanchement du liquide kystique dans la cavité péritonéale. (Il s'agissait dans ces cas de kystes de l'ovaire.) Des faits analogues ont déjà été observés.

Elles exposent à l'inflammation et à la suppuration du kyste, témoin le cas observé par M. Rambeau dans le service de Velpeau.

2° Ponction à F aide d'un trocart volumineux. — Je ne m'arrêterai pas à discuter cette méthode. Elle a, à un degré beaucoup plus élevé, les inconvénients des ponctions capillaires; elle est, du reste, rejetée aujourd'hui par tous les praticiens. La malade dont M. Gaillet a rapporté l'observation a succombé à une péritonite aiguë consécutive à l'épanchement du liquide kystique dans la cavité péritonéale.

3° Ponction avec un trocart volumineux en laissant la canule à demeure. — Ce procédé est expéditif et assez avantageux, en ce qu'il permet dévider immédiatement le kyste et de faire dans sa cavité des injections iodées dans le cas où le liquide serait déjà purulent.

Si le kyste n'est pas enflammé, la canule du trocart en déterminera l'inflammation et l'on pourra agir comme précédemment. Assez souvent, il arrive que des hydatides viennent obturer la canule et empêchent l'écoulement du pus ; on peut remédier à cet inconvénient en introduisant un stylet de trousse dans la canule, ou bien, lorsqu'on est sûr que des adhérences ont eu le temps de s'établir entre les parois dn kyste et les parois abdominales autour de l'ouverture, on peut remplacer la canule par une autre

canule ou par une sonde en gomme élastique dont le calibre serait plus volumineux.

Lorsqu'on a ainsi ponctionné un kyste, on voit survenir un appareil fébrile symptomatique de l'inflammation du kyste; mais ces symptômes seront de courte durée. Au bout de quatre ou cinq jours, si l'écoulement du pus se fait convenablement, tout rentre dans l'ordre naturel des choses; peu à peu la suppuration diminue, et, dans un temps plus ou moins éloigné, les parois du kyste finissent par s'accoler et la guérison du kyste est définitive.

On fait généralement aujourd'hui des injections avec de la teinture d'iode étendue d'eau :

La teinture d'iode a, selon nous, un double effet :

Elle agit, non pas comme antiphlogistique, ainsi que le disait M. Boinet à la Société de chirurgie, mais bien comme irritant substitutif. Son action irritante est surabondamment prouvée par les effets qu'on en obtient journellement dans la pratique chirurgicale, et il faudrait ne pas vouloir voir les choses telles qu'elles se passent pour ne pas l'admettre.

L'iode a en outre une action manifeste comme désinfectant Cette propriété fera donc préférer l'emploi de la teinture d'iode à celui de l'alcool.

On a reproché à ce procédé de ne pas mettre suffisamment à l'abri de l'épanchement du liquide kystique dans la cavité péritonéale ou dans la plèvre. On a dit que le kyste, une fois vidé, ses parois pouvaient glisser sur la canule à la suite des mouvements du malade, de là la possibilité d'une péritonite ou d'une pleurésie par épanchement. La chose n'est peut-être pas impossible, et c'est pour cela que, si l'on a recours à ce procédé, on devra toujours avoir la précaution d'enfoncer la canule aussi profondément

que possible dans le kyste et de la maintenir dans cette position, à l'aide d'un bandagç de corps bien appliqué.

M. Boinet a voulu instituer une modification de ce procédé ; voici en quoi elle consiste :

11 fait une seconde ponction, et, au lieu de laisser la canule du trocart, il la remplace par une sonde en gomme qu'il introduit dans la canule, et retire ensuite cette canule. Il a le tort, par conséquent, de laisser deux sondes dopt le calibre est moindre que celui de la canule du trocart, et si déjà il y avait lieu de craindre que la canule ne s'échappât du kyste, à plus forte raison le procédé modifié par M . Boinet exposera-t-il à l'inconvénient qu'il faudrait éviter. Le seul avantage, peut-être, de cette modification, est . de permettre de laver le kyste plus convenablement par les injections.

4° Procédé de Récamier. — Établir une communication entre le kyste et l'air extérieur par une ouverture aussi large qu'on la veut, ouverture environnée d'adhérences certaines entre le kyste et la paroi abdominale, tel est le but qu'on atteint par l'emploi de ce procédé. On cherche le point du kyste le plus nettement fluctuant, on y applique une certaine quantité de caustique* de Vienne1 avec les précautions ordinaires. Deux ou trois jours après, on incise l'eschare avec le bistouri, on l'enlève en partie, et on fait une nouvelle application de caustique ; et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on ait atteint le fascia qui double le péritoine.

Lorsque l'eschare est prête à s'éliminer, on peut, avec le bistouri, pénétrer dans le kyste. On devra toutefois s'assurer que ce dernier temps de l'opération n'a provoqué aucune hémorrhagie, ni à l'intérieur ni à l'extérieur. Le

kyste ainsi vidé, on y injecte de la teinture d'iode étendue d'eau, et on laisse une mèche dans la plaie.

Le lendemain on enlève cette mèche et on continue les injections iodées autant que besoin en est.

On a ainsi une plaie assez large pour permettre au pus et aux hydatides plus ou moins désorganisées de s'écouler facilement; on est à l'abri de ces symptômes putrides provoqués par leur rétention dans le kyste lorsqu'on à employé une canule trop étroite ; enfin on agit en toute sûreté, car les adhérences entre le kyste et la paroi abdominale sont assez intimes et assez étendues lorsqu'on a eu la précaution d'appliquer le caustique à plusieurs reprises. J'ai eu tout dernièrement l'occasion de faire l'autopsie d'un homme qui, dans le service de M. Dolbeau à l'hôpital Beaujon, avait succombé à une néphrite suppurée des deux reins. — M, Dolbeau qui avait diagnostiqué un abcès du rein droit avait appliqué le caustique de Vienne à ce niveau, et avait ainsi ouvert cet abcès. A l'autopsie, il m'a fallu me servir du bistouri pour isoler le rein kystique de la paroi abdominale, tant les adhérences étaient solides et étendues.

Le seul reproche qu'on puisse faire à ces applications de caustique, c'est d'être douloureuses; mais que devient ce désagrément en présence des garanties qu'on peut ainsi offrir aux malades ?

Tel est le procédé le plus généralement suivi et celui aussi auquel nous sommes d'avis de donner la préférence.

Le procédé mixte employé par Michon dans l'observation que j'ai rapportée, est bon en ce qu'il met à l'abri des épanchements dans la péritoine ou la plèvre, mais il ne donne pas suivant nous une ouverture suffisante. On pourrait, il est vrai, dilater cette ouverture en y introduisant

un corps hygrométrique tel que l'éponge préparée, la racine de gentiane ou mieux que cela, la racine delalaminaria.

Le procédé de Bégin qui consiste à inciser avec le bistouri successivement la peau et les muscles jusqu'à l'aponévrose, à inciser celle-ci etle péritoine sur la sonde canne lée, de manière à permettre au kyste de se présenter à cette ouverture et à repousser les anses intestinales s'il en apparaissait, et attendre qu'il y ait des adhérences entre le kyste et les lèvres de l'incision pour pénétrer dans le kyste avec le bistouri ou le trocart, n'a sur le procédé de Récamier que l'avantage de la promptitude d'exécution, mais il ne peut lui être comparé au point de vue des garanties de péritonite et autres accidents.

Trousseau a employé pour produire les adhérences du kyste à la paroi abdominale une méthode qui consiste à provoquer une inflammation limitée au moyen de l'acupuncture, il enfonçait de grandes épingles successivement à côté les unes des autres, il incisait ou ponctionnait le kyste quand il le supposait adhérent.

L'opération toute particulière qu'a supportée la malade de M. Péan me conduit à tracer ici l'historique de la splénotomie, et à le faire suivre de quelques réflexions sur les conséquences de cette opération.