OBSERVATION. XVI

Laryngite post-rubéolique. — Crises de tirage intermittent

cédant à la médication antispasmodique.

R... Yvonne, deux ans. Pas d’antécédents héréditaires. Jusqu'à dix-huit mois, l'enfant qui a été élevée au sein, va très bien ; à cette date, ellea une broncho-pneumonie dont elle gué- | rit. En juillet 1909, éruption de rougeole ; le cinquième jour après l’éruption, on note du tirage, de la dyspnéé ; latoux est rauque ; il y a de la fièvre et des accès de suffocation qui disparaissent au bout de deux jours. Le médecin qui soigne

la malade diagnostique une récidive de broncho-pneumonie

md ue HEURES et ordonne des bains froids. Le tirage a persisté pendant uné quinzaine etesttraité par des cataplasmes sinapisés ; la voix demeure toujours voilée, après la guérison de l'infection broncho-pulmonaire. Fu de

En août 1909; l'enfant maigrit, tousse beaucoup; sa voix. n’est pas oaante claire. En octobre, la situation ne s’est pas améliorée et à l'occasion d’un rhume, l'enfant a unaccès de tirage ; un médecin appelé près de la malade pense, sans doute, à un croup et fait une injection de 10 centimètres

cubes de sérum. Le sérum ne modifie pas le tirage qui persiste par accès pendant trois ou quatre jours. Les accès cessent d'eux-mêmes. L'enfant continue à tousser.

2 décembre. — Elle est prise dans la journée de tirage assez intense avec trois ou quatre accès de suffocation ; le tirage persiste le lendemain matin et la malade est amenée à l'hôpital des Enfants-Malades, à la consultation de M. le Dr A viragnet qui faitle diagnostic de laryngite post-rubéolique. Le tirage est intense, la toux rauque, presque éteinte, la voix voilée, mais non éteinte. Il n'y a pas de fièvre. M. Aviragnet ordonne d’appliquer,en permanence,des compresses chaudes autour du cou et de donner à l’enfant toutes les deux heures : une cuillerée à café de la potion antispasmodique.

Avec ce traitement, le tirage a disparu. le jour même ; la nuit fut bonne et le tirage ne reparut pas le lendemain.

10 décembre. — Nons revoyons la mère qui nous dit que l’énfant a eu un léger accès de tirage hier ; la potion anti-

spasmodique l’a immédiatement arrêté.

B. — Dans une autre variété de laryngite, les faits” diffèrent des précédents : au lieu d'obtenir, comme

dans les formes ordinaires, la guérison au bout d’un ou deux tubages, il faudra renouveler l'intervention un nombre de fois beaucoup plus considérable, pour amener la cessation du tirage ou des accès de suffocation. Et alors, l évolution de la maladie est la suivante : après une première intubation de quelques jours, on détube le petit malade, la respiration est normale et tout semble bien aller. On a remarqué cependant que le tube portait une tache noire, indice d’une ulcération de la muqueuse (le contact du tube avec l’ulcération provoquant la formation de produits sulfureux qui noircissent le métal). Pendant un jour, ou quelques heures seulement, la respiration reste calme, puis la dyspnée et le tirage reparaissent et augmenten! progressivement au point de nécessiter une nouvelle intervention. On fait un deuxième tu bage, et peu après l’enfant redevient calme; le tube reste en place pendantle délai voulu, on détube; mais, tandis qu’au premier détubage, le petit malade était resté un certain temps (douze heures par exemple) sans avoir de difficulté à respirer, à la deuxième fois, le tirage apparaïl beaucoup plus vite, au bout de six heures. On renouvelle l’intubation, et, au moment du troisième détubage, les accidents respiratoires surviennent encore plus rapidement, Nouvelle intervention; après quelques jours,nouveau détubage ; et alors, le tube est à peine énucléé, le petit malade est à peine remis dans son lit, que la dyspnée devient aussitôt d’une violence extrême et qu'on est obligé d'intervenir immédiatement.

Quelle conduite faut-ilsuivre dans ces conditions? Sans hésiter, il faudra continuer à tuber, mais au lieu de laisser le tube en place trois ou quatre jours seulement, on le laissera une semaine dans le larynx. Après plusieurs tubages, ainsi prolongés, le tube ne portera plus de taches noires, les ulcérations seront cicatrisées, et les accidents laryngés,au lieu de revenir aussitôt après le détubage, ne réapparaîtront que huit jours, quinze jours après.

Mais le petit malade ne sera pas complètement guéri: après une période de calme d’une ou deux semaines, la sténose se manifestera de nouveau progressivement : on observera d’abord un très léger tirage qui n'apparaîtra que par intermittences, quand l'enfant se mettra en colère ou sera impressionné par la vue d’un entourage inaccoutumé : la potion antispasmodique ou la morphine la feront disparaître au début ; mais, peu à peu les accès se rapprocheront et deviendront de plus en plus violents; enfin, le tirage deviendra permanent et suffisamment intense, pour nécessiter l’intubation. L’enfant semble donc ne plus jamais pouvoir se passer de son tube : aussi, donne-t-on aux petits malades qui se trouvent dans ces conditions, lenom de {ubards, par analogie avec ceux qui, après la trachéotomie, ne peuvent plus respirer sans leur canule, et qui ont été appelés canulards.

. On a proposé plusieurs traitements pour guérir cette sténose intermittente. C’est ainsi qu'O’ Dwyer conseillait, dès qu’on croit se trouver en présence

d’ulcérations du larynx, d’enduire le tube d’une ‘couche de gélatine à laquelle on incorpore de l'alun ; cette méthode lui aurait donné des succès et Bokaï, qui emploie ce procédé, dit en avoir obtenu d’excel- Jents résul tats. | D’autres auteurs préconisent la trachéotomie - Secondaire : il est en effet des cas où l’on sera obligé de recourir à l'intervention sanglante pour permettre au larynx de revenir à l’état normal, par cessation du spasme ou cicatrisation des ulcérations.

A quel moment faudra-t-il se décider à l’opération ? | \

Le plus tard possible ; il ne manque pas d’exemples, en effet, où les tubages prolongés ont permis d'obtenir la guérison : O’Dwyer en 1897 a rapporté un cas semblable à ceux qui nous occupent, guéri .

| après un lubage prolongé.

OBsErvATION. — Publiée par O’ Dwyer in Archie of Pediatrics, juillet 1897, résumée dans l’article de Bourgeois et Egger. Œdème du larynx. (Annales des Maladies de l’'Oreille, du Larynx, juillet 1909).

Enfant tubé à trois ans pour diphtérie. Rétention du tube

pendant deux mois.

À six ans, au cours d'une rougeole, dyspnée intense sans

angine. 2 j Introduction du tube 6-7, mais il faut forcer. On descend graduellement au tube 3. L'enfant peut d’abord rester jusqu’à

, vingt-quatre heures sans tube, puis quinze, puis onze heures

RIRE seulement, puis l'asphyxie menace au bout de cinq minutes. Il était survenu de l’œdème, modéré d’abord, puis croissant et persistant. as Co | Deux mois de traitement par les tubes ne donnent aucuu résultat. On applique sur le tube, entre la tête et le renflement, de la gélatine chaude saupoudrée d'une bonne couche d'alun qu’on fait pénétrer dans la gélatine. Une fois sec, ce tube est mis en place et retiré au bout de cinq jours. L'enfant peut s’en passer une demi-heure. La même chose est répétée trois fois. Guérison complète ; rétablissement de la voix

malgré le port du tube pendant soixante-dix-neuf jours.

En 1900, M. Ausset citait à la Société de Pédiâtrie un cas montrant bien qu'il faut tuber aussi longtemps que possible avant de se décider à la trachéotomie. a

OBsERvATION. — C... Maurice, quatre ans et demi. Entre le 7 février 1900. Convalescent de rougeole. Pas de Loœfler. Toux rauque. Voix éteinte. Tirage très intense. Traitement médicalne donne rien. Tubage dans la nuït du 7 au 8. Détubé le 9 au matin. Retubé une demi-heure après. Nouveau détubage le 10 ; un quart d’heure après, il faut détuber. Le 12, on détube ; cinq minutes après, spasme violent qui nécessite un quatrième tubage. L'enfant part avec son tube le 22, après avoir subi tous les jours une tentative de détubage et retubé ensuite. À l'hôpital de Gand, on est arrivé à le séparer de

son tube sans trachéotomie. Guérison.

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L'enfant a été tubé pendant quinze jours sans accidents et a parfaitement guéri. M. Ausset ajoutait que si le malade était resté à Lille, on l'aurait trachéotomisé ; il a été préférable d'attendre, puisque l'enfant a guéri sans opération.

Linsbauer, qui tube toutes ses laryngites rubéoliques, est partisan convaincu de la méthode que nous défendons, et conelut lui aussi en se basant sur une statistique publiée en 1903, qu'il ne faut jamais se hâier de faire la trachéotomie secondaire : sur 34 malades ayant subi l'intubation pour croup morbilleux, 6 ont dû garder leur tube pendant plus de cent heures ; un autre deux cent quarante-sept heures; et, malgré les difficultés que cet auteur a eues pour détuber définitivement, il n’a jamais fait la trachéotomie secondaire.

Ï n’y a pas de danger à prolonger ainsi les interventions : aussi éroyons-nous utile, si l'enfant les supporte bien, de les renouveler un très grand nombre de fois avant d’ouvrir la trachée. Il est difficile de fixer un chiffre d’interventions minimum qu'il faudrait au moins avoir atteint avant de tenter la trachéotomie : on conçoit bien que ce chiffre variera dans des proportions considérables avec les cas, suivant que le sujet aura des périodes de calme de plus en plus longues au fur et à mesure qu’on renouvellera les interventions, ou au contraire que le tubage devra être fait à des intervalles de plus en

plus rapprochés.