CHAPITRE PREMIER
LARYNGITES RUBÉOLIQUES NON-DIPHTÉRIQUES OU < LARYNGITES MORBILLEUSES VRAIES
A.— Laryngites pré-éruptives
Dans les rougeoles les plus bénignes, le larynx esi très souvent atteint à la période pré-éruptive, et sa lésion la plus légère se traduit par la raucité de la toux : la congestion de la muqueuse-suffit à produire ce phénomène qui n’est nullement inquiétant et qui le plus ordinairement ne persiste pas : on ne peut pas donner le nom de laryngite à des accidents aussi bénins. Ê
Mais, il n’en est pas toujours ainsi, et les symptômes laryngés prennent quelquefois une part si importante dans le tableau clinique de la période d’invasion de la rougeole qu'ils constituent une véritable complication de cette maladie.
Rilliet et Barthez décrivaient deux formes de laryngite précédant la manifestation cutanée de la rougeole :
1° Une laryngite érythémateuse grave, caractérisée
da ni par une toux aboyante, e enrouée, discordante, de la: dyspnée, une fièvre violente et de la douleur au
niveau du larynx;
20 Une autre forme ayant l'apparence d’une laryn-
gite striduleuse, mais avec ces particularités que la température est élevée, et qu'il persiste une laryngite catarrhale intense dans l'intervalle des accès. Dans sa remarquable étude sur le larynx morbilleux, Coyne dans sa thèse nee la : même division ; : Trousseau signale aussi ces accès à forme de faux
croup que M. Comby décrit ainsi : « Quelques 2e
enfants, dès la période d'invasion, avant l’exan-
thème, traduisent l’érythème laryngé par des accès
de laryngisme striduleux avec menace de suffocation. La laryngite striduleuse du début de la rougeole
diffère de la laryngite striduleuse simple par sa persis-
tance etsa gravité plus grandes. L'enfant, dans l’irtervalle des accès, ne respire pas librement, la dyspnée est continue, la voix et la toux restent rauques ; il Y a du tirage sus et sous-sternal. » :
Godet dans sa thèse (Contribution à l'Etude” | cle
niquedes Laryngites rubéoliques); Touchard (Laryngites aiguës de l'Enfance simulant le Croup): Retournard(Tubage et Trachéotomie dans la Rougeole) citent plusieurs exemples de laryngites morbilleuses prééruptives. En 1899, Sevestre et Bonnus en publiaient 3 observations nouvelles dans les Archives de Médecine des Enfants, etc.
Symptômes. — La laryngite pré-éruptive se
présente sous deux aspects cliniques différents :
à) Elle peut se traduire par une toux rauque, De Lnte férine, d’une tonalité particulièrement
élevée, fréquente, quelquefois quinteuse, coquelu-
choïde ; la voix est conservée ou simplement voilée ;
: iya id tirage plus ou moins violent ; la dyspnée
__est intense, continue, et à intervalles lu ou moins : éloignés surviennent des accès de suffocation durant lesquels l'enfant se cyanose et peut tomber en syn- cope ; la température est élevée. :
b) La laryngite précédant l’éruption peut simuler la laryngite striduleuse et se manifeste quelquefois avec une intensité très grave. Les accès peuvent
se répéter à plusieurs reprises avec l'oppression “effrayant, la toux rauque, , l'inspiration sifflante, tous caractères si remarquablement’ décrits par Trousseau. Dans l'intervalle des accès, l’enfant ne retrouve pas le calme comme dans la Taryngite striduleuse banale ; il est agilé, il a de la fièvre, et la dyspnée persiste.
‘Si lon ne se trouve pas dans un milieu où sévit une épidémie de rougeole, l'attention ne sera pas attirée vers la laryngite pré-éruptive et on fera OP facilement le diagnostic de faux croup.
Cependant les caractères suivants permettront de différencier les deux affections :
pee
Laryngite rubéolique pré-éruptive a) Signes généraux précédant l’accès : malaise,toux, fièvre.
b) Accès survenant indiffé- :
remment le jour ou la nuit.
ec): Acces quemment.
se répétant fré-
d) Dans l'intervalle des accès
tirage, dyspnée, agitation.
e) Température élevée.
Laryngite striduleuse vraie
a) Début brusque en pleine santé.
b) Accès apparaissant la nuit. .
c) Accès unique ou peu fréquent.
d)Dansl’intervalle des accès :
calme.
e) Pas de fièvre.
f) Quelquefois, signes pré-.
curseurs de rougeole : Catarrhe oculo-nasal, signe de Koplik, pointillé rouge du voile, etc.
Ces accidents laryngés peuvent précéder de plusieurs jours l'apparition de tout autre phénomène qui fasse penser à la rougeole et persister pendant plusieurs jours ; dans d’autres cas, ils surviennent après le catarrhe oculo-nasal ; quelquefois, ils précèdent l’éruption de quelques heures seulement.
= Dans la majorité des cas, tous ces symptômes inquiétants disparaissent sans traitement quand les taches commencent à se montrer sur la peau.
« Après quelques instants d’angoisses plus terribles peut-être pour le cœur d’une mère que compromettantes pour la vie de l'enfant, les accidents se calment seuls », disait Trousseau.
Mais quelquefois, malgré tous les moyens médicaux mis en œuvre, malgré une intervention éner- :
NT De
gique (tubage ou trachéotomie), les accès de suffocation se répètent — même après l’éruption — et l'enfant meurt par asphyxie : en présence de phénomènes laryngés graves à la période d’invasion de la rougeole il faut donc toujours faire un BroNSeus très réservé. :
Comment expliquer ces accidents ? Coyne les.
attribue à une congestion et une tuméfaction de la e muqueuse laryngée qui diminue le calibre du larynx ; Sevestre et Bonnus admettent celte pathogénie mais cils prétendent qu'il faut aussi faire intervenir une influence nerveuse dans chacune des deux formes que nous avons étudiées. Il est à remarquer en eflel que les enfants qui sont atteints par cette laryngite pré-éruptive avaient présenté précédemment des accidents convulsifs ou des accès de laryngite stri- duleuse ; il faut donc admettre que ces accidents sont des phénomènes mécaniques dus au gonflement de la muqueuse, mais que leur éclosion est favorisée par le terrain nerveux.
B. — Laryngites coïincidant avec l’éraption ou postérieures à l'éruption
A la période d’éruption, ilest encore plus fréquent d'observer des accidents laryngés : c'est la laryngite éruptive ou morbilleuse vraie. Nous ne rencon-
trons plus la laryngite striduleuse comme à la
16. 4 période d’invasion, mais nous avons encore à étudier deux catégories de faits :
1° C’est la laryngite érythémateuse du astét qui :
persiste avec les mêmes caractères Fe atténués les"
plus souveni — mais pouvant au contraire quelquefois augmenter d’intensité : nous avons énuméré ses symptômes et nous ne les répéterons pas ; DE Dans une deuxième série de cas, la périodè d'invasion n'avait pas atteint le larynx, et alors en même temps qu’on voit apparaître les taches, on peul assister à l’éclosion d’une laryngite provoquée par la localisation de l’érythème morbilleux sur la muqueuse du larynx. | | Symptômes. — Les signes généraux sont toujours très marqués : la fièvre est élevée, le pouls rapide. La toux continue, présentant les mêmes caractères que dans la laryngite érythémateuse pré-éruptive : elle est bruyante, sonore, de timbre faux, désagréable, férine, fréquente ; la voix est rauque, éraillée, mais ne disparaît pas complètement; la plupart du temps, les enfants refusent de causer comme s'ils souffraient en parlant: souvent aussi, ils se plaignent d’une douleur au niveau du larynx ou portent les mains à leur cou : la pression à cet endroit est quelquefois douloureuse. Dès le début du siècle, Campaignac avait déjà signalé cette « douleur que les enfants rapportaient eux-mêmes à la région du larynx et qui se propageait sur un petit nombre jusqu’à la partie supérieure du sternum ». Îl y a une gêne respiratoire permanente qui
; ne
se traduit par du tirage ; l'inspiration est sifflante alors que l'expiration se fait librement ; la dyspnée est plus ou moins intense. Cette dyspnée peut devenir
très violente et la notion de l'obstacle laryngé fera
immédiatement penser au croup : nous verrons d ail. leurs qu’il n’est pas rare de voir la diphtérie asso- ciée à la rougeole.
Diagnostic. — On différenciera la laryngite rubéo- - lique vraie du croup par les caractères suivants : tandis que la localisation du bacille de Klebs-Lœfer
au. larynx donné le syndrome toux rauque, voix
éteinte, puis un peu plus tard le syndrome toux
voilée, voix éteinte, que ces modifications de la voix
et de la toux surviennent lentement, progressivement, que la dyspnée légère au début, devient peu à peu plus intense pour aboutir à des accès de suffocation
violents et fréquents, que ces symptômes graves ne
s’accompagnent pas d’une haute élévation de tempé-
rature (38); dans les laryngites rubéoliques, la voix n’est pas complètement éteinte, la toux est toujours sonore ; la dyspnée au lieu de devenir de plus en plus intense est d'emblée très violente et n’augmente
plus. Les accès de suffocation sont peu fréquents et s’ils existent ils deviennent de moins en moins violents en se répétant ; de plus, au lieu de se produire
à une période avancée de la maladie après une
dyspnée croissante, ils arrivent à n'importe quelle
phase de l'affection, souvent même au début.
ps L La / LI Malgré ces différences qui semblent dans une des-.
cription devoir être faciles à percevoir, il est des cas
ER
où le diagnostic clinique est absolument impossible et où l'examen bactériologique seul lèvera tous les doutes. 1e Avec quelles autres affections pourra-t-on confondre la laryngite morbilleuse ? É D’autres affections survenant chez un rougeoleux peuvent simuler la laryngite, mais un éxamen un
peu attentif permettra de les éliminer ; ce sont par
exemple : à.
Le stridor congénital des nourrissons, caractérisé par une inspiration de timbre tout à fait spécial, devenant beaucoup plus bruyante et pouvant s’accompagner de tirage quand l'enfant se met en colère ; le simple intérrogatoire de l'entourage apprendra que le petit malade présente cette respiration particulière d’une manière permanente; L'hypertrophie du thymus peut produire de la dyspnée et du cornage qui s'entend aux deux temps de la respiration (avec maximum inspiratoire) ; dans la laryngite rubéolique, au contraire, l'expiration resle libre et on ne rencontre pas de cornage; L’abcès rétro-pharyngien provoque de la dyspnée, du tirage qui pourraient en imposer pour des accidents laryngés, mais on fera le diagnostic par les symptômes suivants : la voix est modifiée de timbre (on l’a comparée au cri du canard) ; la respiration a un bruit de ronflement ; la déglutition est très génée, quelquefois même impossible et l'enfant ne peut plus s’alimenter ; le cou est tuméfié et si l'examen de la gorge ne montre pas de saillie sur la paroi
uv
ñ pharyngée, le toucher devra révéler la présence d’un
abcès ; Lodinopathie tache: -bronchique peut donner aussi de la dyspnée, du tirage, mais ces symptômes 7
; durent des semaines et reviennent par crises; de
- plusilss accompagnent de cornage à prédominance
Se
expiratoire (Variot et Guinon).
Pour étudier les lésions de la laryngite morbilleuse, il est absolument indispensable de distinguer la laryngite qui coïncide avec l’éruption de celle qui
survient pendant la convalescence.
a) Dans la laryngite co-éruptive, c’est l’exanthème morbilleux qui atteint la muqueuse du larynx ; les auleurs n’ont pas toujours été d'accord sur la forme des lésions qu’on rencontre : Stoffela, Smeleder (La Laryngoscopie et ses Applications à la Médecine pratique. Vienne, 1863), Tobold (Traité de Laryngoscopie. Berlin, 1863), prétendaient que jamais on ne rencontrait sur le larynx les taches rouges semblables à celles de l’éruption cutanée, mais que toute la muqueuse présentait une teinte rouge dif-
fuse. Gerhardt, au contraire, conclut de ses examens
que la muqueuse est atteinte par l’exanthème et il compare son aspect à celui que donne le voile du palais avec son piqueté hémorragique caractéristique. Les auteurs sont unanimes à dire qu'on ne rencontre jamais l’æœdème de la gloite dans la laryngite éruptive (Rilliez et Barthez n’en ont vu qu'un cas) : lorsque les accès desuffocation apparaissent à celte période, ce n’est donc pas à cette cause qu'il
mn D. ee
faudra les attribuer, comme on le faisait autrefois : il faut invoquer dans la production de ces accidents brusques le spasme de la glotte.
b) A la période de desquamation de la rougeole, et pendant la convalescence, la laryngite présente exactement le même tableau clinique que pendant l’éruption, mais les lésions diffèrent. Sans doute, le. début de ces lésions remonte à l’éruption, mais comme elles sont profondes, qu’elles atteignent quelquefois le cartilage, elles mettent un certain temps pour se développer, et c’est pourquoi on assiste à des accidents tardifs, « de sorte que, dit Godet, si a anatomiquement celte forme de laryngite est pour Se
ainsi dire à cheval sur la période d’éruption et la
période de desquamation, cliniquement elle appartient plutôt à celle-ci. »
C’est Coyne qui a le premier décrit de la façon la plus exacte cette laryngite ulcéreuse; les lésions ss sont variables : ou bien elles sont généralisées, mais k superficielles, constituées par de simples érosions serpigineuses et elles siègent alors sur le bord libre de la corde vocale inférieure ; ou bien elles sont localisées, profondes, anfractueuses et situées «dans le voisinage de la base du cartilage aryténoïde et de la lame postérieure du cricoïde ». Les ulcérations | arrivent souvent à détruire sur une petite surface | = tous les plans de la muqueuse laryngée et le cartilage apparait à nu au fond du cratère; les lésions peuvent même continuer à se développer et l’on trouve alors de la chondrite et de la périchondrite.
Dans quelques cas, l'infection se propage et donne lieu à des abcès péri-laryngés.
La laryngite post-éruptive présente donc des lésions Lout à fait spéciales et cependant ses symp-
tômes ne diffèrent pas au début de ceux de la laryn-
gite érythémateuse : on pourra par la suite faire le
— diagnostic de laryngite ulcéreuse quand les accidents
- se prolongeront pendant des semaines et qu'ils
nécessiteront des interventions qu'il faudra renouveler un grand nombre de fois ; nous verrons plus loin que cette forme est souvent grave et présente
une évolution particulière.
Mais, lorsque des phénomènes laryngés graves
éclatent dans la convalescence de la rougeole, il ne . faut pas conclure immédiatement à une laryngite
ulcéreuse, cartoutes les laryngites qui apparaissent à cette période ne comportent pes fatalement ces lésions.
On a en effet maintes fois signalé des cas de laryngite tardive non diphtérique sans ulcérations :
Blanckaërt (Thèse de Paris, 1868, Complications de
la Rougeole) en rapport un cas; Touchard (Thèse 1894) en signale aussi : un de ses malades atteint de laryngite morbilleuse tardive meurt d’une affection
intercurrente; l’autopsie révèle l’absence complète
d'ulcérations laryngées. Il en conclut qu’en dehors
de la laryngite ulcéreuse de Coyne, on peut trouver
dans la convalescence de la rougeole, des « laryn-
gites calarrhales inflammatoires qui se développent
d'autant plus facilement chez ces sujets que la A. Girard 2
muqueuse a été plus ou moins atteinte au cours de
la maladie et qu'il y a là par conséquent. un QUES ee
minoris resistentiæ ».
Pour cet auteur, le tableau clinique de cite laryn :
gite catarrhale serait différent de celuide la laryngite ulcérense et plusieurs symptômes qui lui seraient particuliers, permettraient d’en faire le diagnostic : les accès de suffocation y seraient très fréquents, la | voix serait voilée et l’évolution de l'affection serait
très rapide. Ce sont là, à notre avis, des symptômes
trop peu précis pourindividualiser cliniquement cette
variété de larvngite : et pourtant, s’il est intéressant au point de vue anatomo-pathologique de distinguer
deux formes de laryngite tardive, il serait encore plus important de pouvoir en faire le diagnostic différentiel, car le pronostic n’est pas le même dans les
deux cas : en effet, tandis que la laryngite ulcéreuse
est graveet nécessite presque toujours une interven- Lion (tubage ou trachéotomie), la laryngite catarrhale se terminerait toujours d’une façon favorable après une évolution très rapide.
Le pronostic de la laryngite morbilleuse devra toujours être réservé, car non seulement son évoluüon est très variable — ainsi que nous le verrons au chapitre du traitement, — mâis il peut survenir des complications qui emportent le petit malade: au premier rang, il faut citer la broncho-pneumonie qui fait plus de victimes que les accès de suffocation ou les lésions laryngées qu'on a attribuées au tubage; mais comme elle dépend beaucoup plus de la rou-
geole que de la laryngite, nous n’en parlerons pas. Citons comme autre complication moins grave mais plus directement en rapport avec les lésions du larynx les abcès péri-laryngés consécutifs aux ulcérations de la période post-éruptive : le diagnostic de ces abcès est à peu près impossible, car leur pré- | sence ne se traduit par aucune modification de la | région antérieure du cou : ni tumeur, ni rougeur : il n'ya pas d’élévation de température. Le seul symp- tôme qui puisse les faire soupçonner est la dyspnée avec lirage qui persiste pendant des semaines malgré des tubages répétés ; les petits malades ne pouvant se passer de tube, on décide la trachéotomie secondaire, et c’est seulement en voyant sourdre le pus dans l’incision — avant d’avoir atteint la trachée, — qu’on pourra affirmer l'existence de cette complication. On se dispensera. évidemment de faire l'ouverture trachéale ; l'évacuation de la collection purulente amènera la cessation des accidents.
