I. Gndoca! iite spécifique

OBSERVATION I. (L\ncereaux. Atlas d'Anatomie pathologique),

Endo-péricardite tuberculeuse.

D..., 55 ans, marchand des quatre saisons, entre à l'Hôtel- Dieu, salle Sainte-Agnès, n" 7, le 5 avril 1866.

Elat général. — Homme épuisé, très amaigri, au faciès altéré, sans œdème.

A. H. — Aucun antécédent tuberculeux dans sa famille.

Ne sont pas consignées, dans ce résumé, les observations se rapportant aux lésions orificielles qui sont exposées dans notre mémoire sur les rapports du rétrécissement mitral et de la tuberculose. Parmi les observations de sclérose valvulaire, nous avons négligé toutes celles où la sclérose a seulement été constatée au point de vue macroscopique. Le nombre des observations publiées ne représente donc pas la totalité des observations recueillies.

A. P. — Il tousse depuis trente ans sans jamais avoir été obligé d'interrompre son travail. Alcoolisme peu prononcé. Depuis six semaines, a perdu ses forces par suite d'une diarrhée intense persistant encore aujourd'hui.

Examen — Thorax aplati et rétréci. Expectoration abondante, diminution du murmure vésiculaire aux deux sommets. Pouls petit, dépressible, irrégulier.

Testicules volumineux, indurés; l'induration se continue tout le long des deux cordons jusqu'à la prostate qui est elle-même a-ffectée.

Le 8 août, le malade meurt, succombant à l'épidémie cholérique qui régnait dans les salles.

Autopsie. Poumons. — Infiltration tuberculeuse aux deux sommets. Petites excavations à droite, quelques tubercules fibreux. Dissémination d'un certain nombre de granulations dans les lobes inférieurs.

Cœur. — Péricardite adhésive avec masses jaunes tuberculeuses. Dégénérescence graisseuse du myocarde, volume normal des cavités cardiaques. Orifices normaux sauf l'orifice aortique qui est un peu insuffisant. Valvules légèrement rétractées et opalines. Collerette jaunâtre rétrécissant les orifices des coronaires. Valvule tricuspide. Dépôts jaunâtres agglomérés au nombre de 4 à 6 sur chacun des prolongements de cette valvule (face auriculaire). Les plus saillants offrent une certaine analogie avec des végétations fibrineuses. Par une coupe perpendiculaire, on voit qu'ils ont leur point de départ sous la séreuse valvulaire.

Ces dépôts incisés présentent à leur centre, un petit foyer formé par une substance liquide blanchâtre composée de granulations moléculaires et graisseuses, de cellules et noyaux arrondis et granuleux. Sur un des points de la même valvule, dépôts moins volumineux avec injection vasculaire périphé-

rique, constitués par de petites cellules arrondies analogues aux éléments des granulations tuberculeuses.

Valvule mitrale injectée présente quelques granulations blanchâtres miliaires groupées au niveau de l'un des prolongements de sa face auriculaire. Plus loin, masse arrondie du volume d'un noyau de cerise avec substance centrale caséeuse et couches concentriques de fibrine.

Tuberculose génito-urinaire.

Quelques granulations disséminées sur l'intestin. Rien de particulier dans les autres organes.

OBSERVATION II. (Perroud).

Tuberculose aiguë; Endocardite végétante,

A... B..., 12 ans, entre à l'hospice de la Charité, salle Saint- Ferdinand, le 22 février 1875.

A. P. — Rougeole à 8 ans. Pas de rhumatisme. Bonne santé habituelle. Elle ne tousse et n'est oppressée que depuis deux mois.

Examen. — A son entrée, peau chaude. Pouls régulier 150. Très amaigrie et très oppressée.

Matité précordiale augmentée. Au premier temps, on constate un souffle intense à maximum à la pointe. Léger souffle présystolique ; en arrière, souffle dur très intense.

Sibilances et râles sous-crépitants dans toute l'étendue des deux poumons.

Aggravation progressive de l'état de la malade, sans atténuation des signes cardiaques. L'oppression, la fièvre augmentent ; la malade meurt en état d'asphyxie.

Autopsie. — Cœur. Légère hypertrophie cardiaque portant

surtout sur le ventricule gauche. Valvule mitrale garnie près de son bord libre d'une multitude de petites végétations con fluentes, rosées qui lui formaient un liseré épais finement découpé et des plus élégants. Cette valvule était ainsi insuffisante et rétrécie

Poumons. — Farcissement de granulations miliaires blanchâtres. Quelques granulations sous pleurales. Ganglions bronchiques caséeux volumineux comprimant un peu l'aorte (souffle rude postérieur) ; quelques ganglions mésentériques un peu engorgés.

Réflexions. Granulie pulmonaire aiguë. Endocardite végétante récente, secondaire à l'infection granulique, soumise à la même intoxication sanguine.

OBSERVATION III. (Lancereaux. Traité d'anat. pathol)

Endocardite et scrofulose viscérale. Arthrites scrofuleuses Note. {Endocardite probable par infection secondaire.

M... âgée de 38 ans, admise à l'Hôtel-Dieu le 20 septembre 1864, succombe le lendemain. L'état semi-comateux dans lequel elle se trouve au moment de son entrée ne permet pas d'obtenir des renseignements précis sur sa maladie. On porte toutefois, en raison de l'existence d'urines albumineuses le diagnostic d'urémie. La trace d'un ancien lupus, une arthrite des deux genoux laisse supposer qu'il s'agit d'une femme scrofuleuse.

Autopsie. — Destruction ancienne des cartilages du nez, membrane de Schneider épaissie, boursouflée, molle, ulcérée sur plusieurs points.

Masse arrondie, caséiforme, tuberculeuse, à la surface du sinus droit, altérations analogues des muq. du pharynx, du T. 21

voile du palais. Cicatrices multiples au sommet des poumons, masses caséiformes au voisinage de ces cicatrices. Le cœur est un peu gros, les cavités ventriculaires légèrement dilatées, le tissu musculaire peu coloré. La valvule mitrale est injectée et présente des dépôts jaunâtres irréguliers, granuleux, crayeux. Dépôts analogues sur deux des valves aortiques au niveau du tubercule d'Aranzy. Légère effervescence de ces dépôts par l'acide acétique.

Foie volumineux, pointillé de jaune et gris. Ganglions mésentériques hypertrophiés ; arthrites fongueuses des deux genoux avec altérations des cartilages articulaires et des extrémités osseuses.

Résumé. — Femme ayant un lupus du nez, meurt d'accidents urémiques liés à une dégénérescence amyloide des reins.

Elle est affectée d'arthrite scrofuleuse et présente sur les valvules du cœur gauche de petites nodosités jaunâtres granuleuses qui traitées par l'acide acétique, donnent une légère effervescence due au carbonate de chaux. Aucune autre cause que la maladie générale ne vient ici rendre compte de ces altérations et conséquemment il y a lieu d'admettre l existence d'une endocardite tuberculeuse ou scrofuleuse. La lésion dé l'endocarde est en effet caractérisée par des dépôts miliaires d'apparence caséeuse, infiltrés de sels de chaux et analogues aux granulations crétacées des poumons.

OBSERVATION IV. (Letulle. BulL Soc. anat. , de Paris, 1874.) .

Tuberculose de lendocarde.

H. B... 5 mois 1/2. (Service du D"" Damaschino). Sa mère qui le nourrit depuis sa naissance, est atteinte de tuberculose

pulmonaire avancée. L'enfant a toujours été chétif. Depuis quelques semaines il a maigri et souffre. Depuis quelques jours il lient sa tête dans l'extension forcée.

Etat actuel. — Enfant chétif, maigreur extrême, chapelet rachitique : extrémités articulaires un peu nouées. Extension de la tête en arrière, mais sans contrature. Crâne bombé. Pas de vomissements ni de strabisme. Aucune convulsion.

L'enfant tousse un peu. Quelques râles humides disséminés dans l'étendue des deux poumons. Les signes méningitiques s'affirment les jours suivants jusqu'au 24 où, mort de l'enfant.

Autopsie. — Cavité crânienne. Méninges. — Congestion méningée. Semis de granulations tuberculeuses surtout à droite.

Dans les ventricules latéraux, quantité assez considérable de liquide jaune citrin. A droite au niveau de la couche optique noyau de ramollissement et hémorrhagies capillaires, surtout au niveau de la portion intra-ventriculaire ; moelle et enveloppes, rien.

Thorax. — Poumon volumineux, induration jaunâtre par places, surtout à droite. Emphysème fort marqué, purulence de nombreux alvéoles donnant issue à du pus jaunâtre crémeux. « Broncho-pneumonie purulente ». Quelques granulations disséminées plus ou moins volumineuses surtout sous-pleurales. A droite près du hile deux excavations pleines de pus. Ganglions bronchiques et médiastinaux caséeux.

Cœur. — Péricarde, rien. Endocarde ventriculaire gauche, deux petites masses dures, d'un jaune verdâtre, siégeant l'une au niveau de la paroi inter-ventriculaire, l'autre près du sommet d'un des piliers de la valvule mitrale. A Vexamen ces petites masses sont formées de substance caséeuse, probablement tuberculeuse.

Abdomen. — Surface convexe du péritoine sous-diaphragmatique, granulations tuberculeuses.

Rate. - Masses caséeuses.

Reins. — Tuberculose rénale.

OBSERVATION V. (Girode).

Endocardite infectieuse. Pneumonie tuberculeuse du sommet.

R. J... corroyeur, 25 mai 1888, enjre à l'hôpital de la Pitié, dans le service du pro*'esseurBrouardel. A son entrée, faiblesse, dyspnée, qui rendent l'examen du malade difficile. Il dit être surtout malade depuis huit jours, après un refroidissement.

Le 26 mai, il présente un aspect typhoïde. Les conjonctives sont subictériques; les narines pulvérulentes, les lèvres bleuâtres. Les extrémités sont couvertes d'une sueur froide. La T. rectale : 39". La langue est grillée. La déglutition difficile. Diarrhée involontaire. Tuméfaction du foie et de la rate.

La respiration est embarrassée à 34. Pas d'expectoration. Au sommet droit, la sonorité est faible avec résistance sous le doigt. A l'auscultation, murmure vésicuiaire faible à gauche et à droite dans les fosses sus-épineuses et sous-claviculaires. Dans les inspirations fortes qui suivent la toux, on trouve du souffle et des râles muqueux.

La matité cardiaque est augmentée, le choc cardiaque faible. A l'auscultation premier bruit mitral à peine sensible* Premier bruit tricuspidien marqué par une sorte de roulement.

Deuxième bruit artériel sourd aux deux orifices. Athérome artériel moyen.

Les urines sont rares, colorées, troubles avec précipité albumineux.

27-28, subdélire. La postration augmente. Le cœur s'affaiblit, le pouls est insensible, les extrémités œdématiées sont froides, cyanosées. Il n'y a pas d'urine.

Autopsie. — Péricarde, loo grammes de sérosité faiblement hémorrhagique, sans traces d'inflammation récente. Le cœur très hypertrophié, très dilaté, s'affaisse comme un gant mouillé. L'endocarde des cavités gauches présente un peu d'épaississement surtout au bord libre de la mitrale. A droite une partie de l'oreillette et du ventricule est remplie par un caillot fibrineux, se prolongeant dans l'artère pulmonaire jusqu'à la bifurcation. L'endocarde est très altéré; tout le bord libre de latricuspide du côté auriculaire est occupé par des ulcérations à pic et des végétations en chou-fleur. Quelques-unes semblent naître du fond d'une ulcération bourgeonnante ou sont enchâssées à leur base par un bourrelet de muqueuse dont les sépare une étroite fissure.

Au bord libre de la valve postérieure existe une ulcération plus large d'où nait un énorme mamelon végétant, gros comme un index, large de 5 à 6 cent., cette saillie est marbrée de noir et de gris jaune et semble constituée par des coagulations fibrineuses d'âges différents, mêlées de quelques dépôts cruoriques. La masse s'incline un peu dans le ventricule et se dirige vers l'infundibulum de l'artère pulmonaire. En divers autres points de l'endocarde et jusque sur un pilier on trouve des végéta-' tions analogues. A l'incision, quelques saillies semblent formées par des néoplasies vraies du tissu de bourgeons charnus, d'autres, au contraire, sont constituées par des dépôts fibrineux. La grande végétation est de ce genre, elle se laisserait assez facilement désinsérer de sa base d'implantation et, du reste, sa séparation s'est complétée spontanément dans le liquide de Muller où le cœur était ultérieurement conservé.

Plèvre droite. — Adhérences importantes, tractus fibreux pénétrant profondément le parenchyme pulmonaire. Dans le jobe supérieur, induration, teinte grisâtre. Il est siilonné par bandes fibreuses. Pas d'état granuleux. Pneumonie grise

ou broncho pneumonie pseudo-Iobaire tuberculeuse. Au sommet gauche, stalactites pleurales, grand foyer caséeux ancien autour duquel granulations grises, en amas muriformes. Ganglions du hile et du médiastin hypertrophiés.

Foie. — 1.900 grammes, augmenté de volume: périhépatite. — 5 ou 6 granulations miliaires, à convexité. Coupe grisâtre, quelques infarctus au niveau de la surface.

Reins. — Tuméfiés, pâles, avec un certain nombre de tubercules sous leur capsule.

Ostéite tuberculeuse ancienne des 2'' et 3^ lombaires. Abcès tuberculeux du psoas, enkysté dans une gaine épaisse.

Examen histologique de la zone broncho-pneumonique ccn • firme nature tuberculeuse. L'examen d'une ulcération de l'endocarde sur fragment conservé et durci dans l'alcool montre une mince couche granuleuse avec quelques filaments de fibrine. Plus profondément, zone à petites cellules, se colorant énergiquement, rappelant l'aspect du tubercule embryonnaire mais sans cellules géantes. Les végétations proprement dites ne se distinguent en aucune façon' d'une coupe de bourgeons charnus.

Examen bactériologique. — Sur coupes du poumon colorées à l'Ehrlich, nombreux bacilles.

Ex. répétés d'endocardite ulcéreuse, rien. Ensemencements de l'endocarde, rien.

Conclusions de Vobservation. — Cette observation reste incomplète en tant que détermination de lagent pathogène de l'endocardite. Cependant si Ton se reporte aux difficultés qu'il y a à isoler le bacille de Koch, à ce fait que divers observateurs Font rencontré dans les lésions cardiaques, dans des cas analogues; si Ton considère enfin que le sujet était foncièrement

et accessoirement tuberculeux et qu'une dépendance anatomique semble exister entre les lésions récentes de tuberculose aiguë hématogène, et les déterminations cardiaques, il deviendra probable que Ton avait affaire à une infection bacillaire et, dans Tespèce, à une endocardite ulcéreuse tuberculeuse.

OBSERVATION VI. (G. Lion, France médicale, 8 janvier 1892.

Endocardite tuberculeuse développée au cours d'une tuberculose pulmonaire chronique à l'occasion et une poussée de tuberculose aiguë.

Il s'agit d'une femme atteinte de tuberculose chronique du poumon qui, à l'autopsie, présente une poussée aiguë de granulations tuberculeuses récentes ; sur la grande valve de la mitrale on trouve une végétation pédiculée de la grosseur d'un grain de chènevis. Cette végétation était constituée par un tissu sans structure apparente, se colorant en rouge pâle par le picro-carmin, et par une couche superficielle formée de cellules à noyaux volumineux accumulés par places, sous forme de petits amas et semblant provenir de l'endocarde soulevé.

L'examen d'une grande quantité de coupes a permis de trouver 4 ou 5 bacilles tuberculeux siégeant dans les amas cellulaires de la surface.

OBSERVATION VII (recueillie par MM. Londe et Petit, Archives générales de médecine, janvier 1894).

Endocardite végétante tuberculeuse.

M..., 25 ans, entrée à l'hôpital de la Salpétrière, le 30 juillet 1888, dans le service de M. Jules Voisin.

A. H. — Père alcoolique ; mère nerveuse ; 7 frèresou sœurs

morts en bas âge de convulsions ; 5 vivants et bien portants. Elle a eu à 2 ans une paralysie du côté gauche, ayant coïncidé avec l'apparition de convulsions.

Depuis l'âge de 3 ans, attaques d'épilepsie : à 16 ans, menstruation régulière.

Examen. — Taille moyenne; asymétrie faciale; voûte palatine ogivale; dents bien plantées.

A son entrée, hémiplégie gauche avec atrophie plus marquée au membre supérieur. Type hémiplégique spasmodique infantile. Sensibilité au tact et à la douleur exagérée du côté paralysé. Rien du côté des organes des sens. Intelligence faible.

Début de la maladie actuelle. — Le 20 mars elle s'alite pour une phlébite du membre inférieur gauche dont elle se remet au bout de quinze jours. Le 9 avril, œdème généralisé à tout le côté droit, y compris la face. Pommettes rouges.

Cœur. — On entend un souffle systolique dont le maximum est à la pointe et qui se propage dans l'aisselle. Un autre souffle à la b.ise de l'appendice xyphoïJe. Le pouls est faible, rapide.

La malade accuse des douleurs lombaires sourdes, profondes; ses urines contiennent un flot d'albumine.

Le 13, elle meurt d'un accès de suffocation

Autopsie. — Les poumons sont semés de gros noyaux indurés, plus abondants à droite. Ils sont farcis de vieux tubercules caséeux et crétacés autour desquels on trouve des granulations grises récentes, qui sont surtout nombreuses aux deux bases. Ganglions bronchiques tuberculeux.

Cœur. — Péricardite. Myocarde pâle jaunâtre. Insuffisance de la valvule tricuspide. Sur la face auriculaire des dcu\ valves de la face mitrale, trois ou quatre végétations dont la plus grosse atteint le volume d'une lentille, les plus petites ayant la grosseur d'une tête d'épingle. Ces végétations sont pâles,

uniformes, molles. Pas de granulation de Tendocarde. Rien autre d'anormal.

A l'examen histologiqiie, myocardite diffuse aiguë interstitielle prédominante à droite.

Inoculation. — L'une de ces végétations, inoculée sous la peau d'un cobaye, fut éliminée de la plaie trois jours après. Trois mois environ après l'inoculation on trouva des tubercules dans tous les organes. L'examen bactériologique montra l'existence de bacilles. Une des végétations écrasée le premier jour sous la lamelle, n'a donné aucun résultat. On ne chercha pas les autres micro-organismes.

Sur la coupe de l'une des végétations, l'on vit après coloration au picro-carmin que la végétation était en partie formée par un magma jaunâtre qui l'enveloppe irrégulièrement et est vraisemblablement constitué par des blocs fibrineux. Autour de la végétation et là où se retrouvent ces dépôts fibrineux, la couche superficielle de l'endocarde est altérée. Le corps de la végétation est rouge ou rosé, d'aspect fibreux, et se continue avec le tissu fibro-élastique de la valvule ; çà et là, cellules embryonnaires qui sont surtout agglomérées en deux points situés au dessous de la végétation.

Nulle part ces noyaux ne rappellent la granulation tuberculeuse.

Par le Ziehl et le bleu de méthylène, la coloration d'une coupe montre l'existence de bacilles groupés au niveau de l'un des renflements correspondant aux amas embryonnaires susindiqués. A ce niveau on trouvait quatre à cinq bâtonnets très nets.

Sur les bords de la végétation et dans les dépôts fibrineux on trouvait aussi quelques bacilles.

Sur aucune coupe il n'y avait de bacilles à l'intérieur de la végétation.