OBSERVATION LIX

Tuberculose pulmonaire chronique ulcéreuse. Arlério-sténose généralisée. Cœur très pelil. Epaississemenl notable de l'endocarde.

D... H., 18 ans, orfèvre, entre le 21 février 1893, salle Corvisart, lit n° 18, service du professeur Bouchard. A. H. — Parents vivent bien portants.

A. P. — Rien d'intéressant à signaler. Bien portant jusqu'en

août 1892, où hémoptysie assez abondante; à cette époque il toussait très peu, n'avait pas été obligé de s'arrêter dans son travail. Il tousse surtout depuis fin 1892. Depuis la même époque il a maig-ri, perdu ses forces, a des sueurs nocturnes mais peu abondantes. Il entre surtout parce qu'il éprouve des coliques continuelles, parce qu'il tousse et a des sueurs nocturnes.

Examen. — Jeune homme à aspect infantile, taille ini55. Thorax étroit, amaig-ri, peu développé.

Membres graciles, en dehors de leur amaigrissement.

Poumons, — Signes d'infiltration et de ramollissement.

Cœur. — Rien de noté. Pouls 64.

Appareil digestif. — Diminution de l'appétit. A la suite d'ingestion des aliments, ballonnement abdominal et quelquefois vomissements. Il a fréquemment des douleurs abdominales, à maximum peri-ombilical, qui augmentent après les repas; il est plutôt constipé. A la palpntion, douleur réveillée au niveau de l'épigastre, de la région épigastrique et de la fosse iliaque droite. Foie normal. Système nerveux, rien. Peau, pigmentation au .niveau des membres inférieurs. Urines, rien. T. 370.5, maximum.

Traitement : Pilules balsamiques. Antisepsie intestinale.

Les signes pulmonaires et abdominaux, persistent les jours suivants. Le malade a, à intervalles réguliers, des vomissements, quelquefois bilieux; en même temps alternatives de constipation et de diarrhée. — Vers les premiers jours de mai, les douleurs s'accentuent (malgré applications répétées d'onguent napolitain), elles sont suivies de vomissements verdâtres, provoquent l'insomnie du malade. La diarrhée apparaît bientôt, continue; le malade est extrêmement faible, la fièvre devient hectique. Le malade est assoupi, plongé dans un état de torpeur dont il est difficile de le tirer (a^pec/ typhique). Cet état s'aggrave progressivement; le malade meurt le 6 juillet après 4 mois de séjour à l'hôpital.

Autopsie. — A Touverture des cavités on constate l'existence d'une péritonite caractérisée parl'adliérencedel'épiploon, etl'agglutiniition des anses intestinales. Il est difficile de dérouler le tube intestinal qui présente en certains points des taches rouges livides circulaires paraissant correspondre à des ulcérations intestinales.

Le tube intestinal déroulé dans toute sa longueur présente les lésions suivantes : Dans la dernière portion de l'intestin grêle, au niveau du cœcum, au niveau du gros intestin (côlon transverse), on remarque des ulcérations profondes, un peu anfractueuses, circulaires, offrant l'aspect classique de la tuberculose intestinale. Les ganglions mésentériques sont énormes, caséeux.

Appareil respiratoire. — Lésions de pneumonie caséeuse aux 2/3 sup.du sommet droit; quelques petites cavernules au sommet droit. Le poumon gauche très congestionné présente de petites granulations jaunes et grises (peu de lésions en somme.) Ganglions bronchiques congestionnés. Pas d'ulcérations bronchiques ni trachéales.

Foie. — Granulations tuberculeuses disséminées. Pas d'hypertrophie. Rate, quelques petits tubercules jaunâtres. Reins. 1.58 grammes. Congestion.

Cœur. — Très petit. Poids iSo grammes. Il est dur, scléreux àlacoupe, et présente un épaississementet une opacité générale de l'endocarde, qui, accusés surtout au niveau du bord libre des valvules, sont cependant moins accentuées que dans les cas que nous avons décrits. Les gros vaisseaux sont diminués de volume. L'aorte présente la circonférence suivante au niveau des coronaires, 4.5 millimètres ; au niveau du thorax (intercostales) 38 millimètres). Les poumons paraissent aussi de petit volume.

Examei}histologique. — Hyperplasie, et transformation fibreuse très nette. Les gros vaisseaux sont conservés pour un examen complet.

OBSERVATION LX (personnelle).

Phtisie tuberculeuse. Sclérose de Vendocarde. Début d'adhérence limitée, fibreuse., des valves aortiques.

L... J., 37 ans, valet de chambre, entre le 26 août 1892, salle Corvisart, dans le service du professeur Bouchard.

A. H. — Parents bien portants, vivent, très âgés. A perdu un frère d'accident. A encore un frère et une sœur qui sont bien portants.

A. P. — Rouo-eole dans son enfance. Bonne santé habituelle. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme. Il y a3 ans, influenza pour laquelle il reste au lit une quinzaine de jours. Depuis il a continué à tousser été comme hiver. L'expectoration est abondante. Il yaquatre mois, il rend après unequintede toux, environ un demi-crachoir de sang- rouge, aéré. Depuis la même époque, voix enrouée ; déglutition douloureuse. Il avait encore assez bon appétit; mais ces derniers temps, anorexie, dysphagie; diarrhée dans les quelques jours qui ont précédé son entrée. Amaigrissement, perte des forces, incapacité absolue de travailler.

Etat actuel. - La voix est éteinte. Le malade est amaigri, sans cachexie, le teint est pâle, les conjonctives décolorées. Les crachats abondants, nummulaires.

Thorax. — Le thorax n'est pas douloureux à la percussion.

Poumons. — Signes d'infiltration et ramollissement à gauche. Signes cavitaires à droite.

Cœur. — Surface de matité normale. Battements réguliers. Bruits normaux. Premier bruit bien frappé, deuxième bruit parcheminé au niveau de l'aorte surtout. Pouls faible, 72. Radiale athéromateuse. P. A. 9.

Tube digestif. — Anorexie. Pas de diarrhée. Le foien'est-pas gros, il paraît un peu douloureux à la percussion. Urines, Pas d'albumine. — T. 870.5 à 38"4.

3o août. — La température du malade s'élève à 39°5. Le ma lade est dyspnéique. Les râles sont plus nombreux dans l'étendue des deux poumons.

11 meurt le 3i dans la nuit.

Autopsie le i^'^. — Cadavre très émacié. Début de décomposition cadavérique. Pas de liquide dans les cavités séreuses.

Examen des viscères. — Poumon droit. — Pleurésie adhésive ancienne, limitée à la moitié supérieure. A la coupe, caverne (œuf de poule) entourée de cavernes plus petites et de noyaux tuberculeux ramollis. Plus bas, pneumonie caséeuse. Stries noirâtres pigmentées délimitant des blocs caséeux.

Poumon gauche. — Adhérences du sommet. Cavernules. Infiltration tuberculeuse jusqu'au niveau de la moitié supérieure du lobe inférieur. Quelques granulations jaunes. Congestion de la base.

Cœur. — Plutôt petit. Hypertrophie (d'apparence concentrique) du V. G. dont les parois ont i8 mill., dont la cavité est presque effacée. Le myocarde pi-ésente une teinte jambonnée (début probable de cadavérisation).

Endocarde très opaque dahs toMé l'étendue des parois ventriculaires et auriculaires. Opacité plus âceentilée au niveau des ventricules et â lâ base de ces derniers. Les valvules auriculoventrieulaires quoique suffisantes otit perdu leur souplesse. Très épaissies sur les bords qui sont constitués par une sérié de nodosités irrégulières anciennes, elles sont maintènues paf dés tendons raccourets, blancs, épais. Les valvitles pulmonaires paraissent saines. Lés valvules aortiques épaisses et blanchâtres présentent l'aspect suivant : Chaque valve est accolée à 9a vofsirie dans une étendue de 2 mill. environ accolement d'origine ancienne qui paraît exclusivement fibreux et que l'on parvient ît rompre par la traction assez forte. L'orifice un peu rétréci n'a cependant donné pendant la vie naissance à aucun souffle. Les valves sont du reste parfaitement suffisantes.

Foie muscade, non hypertrophie. Rate petite, dure, périsplénite.

Reins. — Diminution de la substance corticale; début de décomposition.

Appareil digestif; génital sans lésions.

Exa?nen liistologique. - Hyperplasie des éléments normaux devenus adultes. Fibrillation complète du bord libre, avec hypertrophie des éléments fibreux aux points de pénétration des fibres tendineuses ; pas d'exagération des fibres élastiques.

OBSERVATION LXI (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Lésions cavitaires. Fiai ose valvulaire très nette. Début, de soudure des valves miirales près de la lône d'insertion.

B. H..., 32 ans, employé. Entré le 3 avril, salle Laennec (Hôpital de la Charité. Service du professeur Straus).

A. H. — Pas d'antécédents héréditaires.

A. P- — En dehors d'une affection fébrile suivie d'une convalescence de courte durée et sans complication aucune, n'aurait jamais été malade jusqu'à il y a un an. Depuis cette époque environ, et plus que probablement auparavant, il est enclin à s'enrhumer. La voix s'enroue facilement. II aurait vécu à cette époque avec une femme atteinte de bronchite chronique. Progressivement, aggravation de son état, toux persistante, expectoration abondante, verdâtre, amaigrissement, faiblesse, sueurs nocturnes. Entre à l'hôpital. L'appétit a toujours été assez bon jusqu'ici. Les digestions sont pénibles, mais il n'y a pas de vomissements. Depuis plus de trois mois, il a de la diarrhée sous forme d'une selle unique liquide. Depuis quinze jours, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne droite, œdème non douloureux, sans cordon veineux,

Examen. — Toux fréquente, quinteuse, expectoration purulente ; bacilles de Koch en grand nombre.

Poumons. — Signes d'infiltration et de ramollissement â droite, signes de ramollissement, et signes cavitaires à gauche.

Cœur. — Pouls 104, fort, régulier, mais sans résistance. P. A. 10 1/2, radiales dures. Matité normale, plutôt petite. On ne sent pas battre la pointe, on la délimite par la percussion au niveau du cinquième espace. Pas de bruits anormaux. Dédoublement inconstant du deuxième bruit avec précession de la chute des sigmoïdes pulmonaires.

Appareil digestif. — Anorexie, diarrhée que l'on peut arrêter à certains moments par l'usage du salycilate de bismuth. Foie déborde un peu fausses côtes.

Appareil urinaire. — Urines; ni albumine ni sucre. Quantité normale.

Le malade, sans présenter aucune complication, s'affaiblit progressivement. Les signes pulmonaires s'accentuent, la fièvre subit des oscillations grandes, 37 à SçuS. Le pouls marque entre 92 et 100 ; la pression artérielle ne dépasse pas 10, 10 1/2.

Il meurt le i^r juillet 1893.

Autopsie le 2, vingt-quatre heures après. — Cadavre très émacié, sans putréfaction bien avancée. A ouverture des cavités, absence de liquide dans les cavités séreuses. En certains points de l'intestin grêle, petites adhérences déchirables facilement avec semis de granulations sur un fond rougeâtre. Pas d'ulcérations. Ganglions mésentériques hypertrophiés. Le tube intestinal déroulé et ouvert montre, au niveau des points que nous venons de signaler, de petites ulcérations, peu. profondes et peu étendues.

Poumons. — Adhérences pleurales disséminées, surtout épaisses au niveau des sommets. Poumon gauche : caverne (vol. d'une orange) au sommet, à parois anfractueuses, contenant du pus

sanieux assez abondant. Broncho-pneumouie sous forme de nodules caséeux ; granulations disséminées aux différents stades d'évolution. Poumon droit : cavernules au sommet, mêmes lésions que du côté gauclie.

Cœur, petit, mou, col. feuille morte à la coupe. Caillots cruoriques, cavités droite et gauche. Au niveau de l'insertion des valvules, épaisseur du V. G. lô mili., du V. D. 7 mill. Les sig-moïdes aortiques sont épaissies, mais suffisantes. Aorte épaissie, quelques plaques de dég-énérescence graisseuse, surtout au niveau des coronaires. La valvule mitrale est opaque et présente un épaississement très aet du bord libre. Les tendons des piliers sont blanc nacré et épaissis. Bien qu'il n'y ait pas d'adhérence des bords libres des deux valves, l'orifice compris entre les deux lames ne laisse pas passer deux doigts. Il semble qu'il y ait un début de soudure au niveau de l'insertion des deux lames. La tricuspide est aussi très épaissie au niveau de son insertion et de son bord libre. L'endocarde pariétal est opalescent, surtout dans le ventricule gauche. Valvules pulmonaires saines.

Foie. — Muscade, peu hypertrophié. — Raie : Boue splénique.

Reins. — Capsule se détache facilement. Dégénérescence, surtout au niveau de Li substance corticale, qui est congestionnée. Appareil génito-urinaire, rien.

Examen hisiologique. — Endocarde valvulaire. Transformation scléreuse des éléments jeunes de la zone conjonctive et du tissu jeune du bord libre. Substance interstitielle fibrillaire, cellules plates, formant lits alternatifs.

OBSERVATION LXII (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de Vendocarde pariétal et valvulaire. Union des bords postérieurs de la grande et de la petite valve {près des anneaux fibreux). E. F..'., âgé de 35 ans, entré salle Laennec, lit n" 18, profession,

journalier. Service du professeur Straus.

A. H. — Rien de particulier à signaler.

A. P. — N'a le souvenir d'aucune maladie de l'enfance. Santé peu robuste, mais n'a jamais eu que des indispositions lég-ères. Pas de maladies vénériennes. Dit n'avoir jamais coramif5 d'excès alcooliques. Jamais de rhumatisme. Exposé, de par sa profesr sion, aux intempéries, aurait commencé à être malade dès i88y, époque à laquelle il aurait contracté une bronchite. Cette bronchite, qu'il ne soigne pas tout d'abord, s'accentue progressivement. La toux devient fréquente, l'expectoration abondante. Il a des sueurs nocturnes, perd ses forces, son appétit et maigrit notablement.

Il se décide à entrer à l'hôpital et son examen donne les renseignements suivants : il a le faciès très amaigri, cachectique; les doigts sont en baguette de tambour, les ongles nettement hippociatiques. Il a des sueurs nocturne^ abondantes; la fièvre est hectique. Les crachats muco-purulents,nummulaires, contiennent une grande quantité de bacilles tuberculeux.

Poumons. — Signes de ramollissement et signes cavitaires aux deux sommets, surtout à gauche.

Thorax très amaigri, avec pression des espaces intercostaux douloureuse.

Cœur,— Petit, surface dematité un peu diminuée. Pas de bruits anormaux. Premier bruit sourd ; deuxième bruit, très accentué au niveau du foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. Pouls fréquent, régulier, petit, à tension peu élevéee, lo j/2, ii.

Appareil digestif . — Anorexie, vomituritions, alternatives de diarrhée et de constipation. — Foie : Ne déborde pas les fausses côtes.

Appareil urinaire. — Rien de particulier.

Température, durant le séjour du malade, présente des oscillations considérables. Il y a quelquefois hypothermie matinale et ascention le soir à 89° et plus.

Pendant son séjour, cachexie progressive et mort dans le marasme le 3i avril.

Autopsie le i" mai i8c)3. — Cadavre profondément émacié, sans traces de putréfaction, ne présentant de liquide dans aucune cavité séreuse.

Les poumons sont complètement adhérents à la paroi thoracique, surtout à leurs sommets.

Au sommet du poumon gauche, qui se détache très difficilement, en raison de l'épaisseur même des adhérences, on trouve à la coupe une caverne grosse comme le poing, limitée par une paroi conjonctive qui se confond avec les adhérences pleurales. Cette caverne contient-une assez grande quantité de liquide sanguinolent. Dans le reste de l'étendue, broncho-pneumonie caséeuse et granulations disséminées.

Poumon droit. — Adhérences très épaisses, dont les brides fibreuses pénètrent dans le poumon, enserrant au sommet trois cavernules, dont la plus grosse atteint le volume d"un œuf de poule. Nodules caséeux et granulations disséminées. Ganglions bronchiques caséeux. Dans ce poumon, ce qui attire surtout l'attention, c'est la sclérose pleurale, avec pénétration d'îlots conjonctifs très épais dans l'intérieur des poumons.

Appareil digestif. — Tube intestinal, rien.— Rate molle. — Foie petit, sclérosé, à surface un peu grenue, un peu dur à la coupe.

Reins. — Diminution de la substance corticale. La capsule se détache facilement.

Cœur, petit, pas d'hypertrophie notable des parois du V. G , qui est dur à la coupe et dont le tissu est un peu jambonné. La valvule mitrale est très épaissie, opaque, surtout au niveau de ses bords libres et de l'insertion à l'anneau fibreux. La grande valve est soudée dans son bord postérieur par un pont fibreux, avec le bord postérieur de la petite valve. Les piliers semblent raccourcis et très épaissis. Aorte et valvules aortiques saines. — Cœur

droit : Rien de particulier, si ce n'est, à un degré moindre, l'épaississement de la tricuspide. L'endocarde pariétal présente en certains points (partie supérieure des ventricules), des traînées opaques blanches.

Examen histologiqite (résumé'. — Valvule mitrale. Sclérose des zones fondamentales, surtout de zone auriculaire de valvules.

OBSERVATION LXIIl (personnelle).

Tuberculose pulmonaire chronique. Epaississemenl notable de l'endocarde valvulaire. Taches laiteuses diffuses de r endocarde pariélal.

G. A..., 3o ans, domestique, entré le ii mars 1893, salle Laennec, litn' 2H, hôpital de la Charité. Service du professeur Straus.

A. H. — Père, mère,~bien portants, vivent, ûgés. Un frère mort à 24 ans, après pleurésie et hémoptysie. Un autre, venu avec lui à Paris et avec lequel il vivait, crache le saiig-. Un troisième, resté bien portant en Bretag-ne.

A, P. — En dehors, roug-eole. rien de particulier à noter dans son enfance. Blennorrhag-ies répétées. Pas de syphilis. S'est toujours assez bien porté, sans avoir une santé robuste. Il y a plus d'un an, à la suite de refroidissement, il s'enrhume, et la toux persiste. Il vient à Paris, reste malade, mais continue néanmoins à travailler. Six mois après, première hémoptysie peu abondante. Il maigrit, perd ses forces, a des sueurs nocturnes, tousse fréquemment, crache le sang. Il se décide à entrer à l'hôpital.

Examen actuel. — Assez grand. Peau blanche, sans habitus extérieur particulier en dehors d'un faciès très amaigri, à yeux excavés. Doigts fortement hippocratiques. Asymétrie thoracique (côté gauche, un peu moins développé).

Signes généraux, fièvre hectique, sueurs nocturnes très abon-

dantes. Crachats nummulaircs,dans lesquels on trouve une grande quantité de bacilles de Koch. Urines normales.

Poumons. — Signes cavitaires à gauche, signes de ramollissement à droite.

Cœur. — Pas de bruits anormaux. Accentuation du deuxième bruitpulmonaire. Dédoublement physiologiquedudeuxième bruit. Pouls, 92, petit.

Appareil digestif. — vVnorexie. Vomituritions provoquées par la toux. Alternatives de diarrhée. .

Reste ainsi avec alternatives de mieux et de plus mal, jusqu'au 12 mai, où il meurt par asphyxie.

Autopsie. — Le 14 mai 1893.

Cadavre très émacié, sans trace de putréfaction avancée.

Appareil respiratoire. — Adhérences pleurales très épaisses. — P. G. sommet, caverne grosse comme le poing, avec lésions de pneumonie caséeuse dans toute l'étendue du lobe supérieur. Granulations aux différents stades, lobe inférieur. Congestion. — P. D. Pneumonie caséeuse.

Appareil circulatoire. — Cœur : Petit, hypertrophie portant surtout sur le ventricule gauche. Endocarde pariétal (cavité droite et gauche), épaissi, opaque, blanchâtre en certains points, qui ont apparence de taches laiteuses péricardiques. Endocarde valvulaire. Mitrale, très épaissie surtout au niveau de ses bords. Tricuspide, mêmes lésions. Valvules artérielles saines. Caillot cruorique énorme à l'embouchure de l'artère pulmonaire. Aorte, Petites plaques d'athérome au niveau origine de l'aorte.

Appareil digestif. — Rien de particulier.

liate molle. Foie mou, dégénérescence graisseuse.

Appareil excréteur. — Reins petits avec diminution delà substance corticale qui paraît atrophiée. L'un des reins présente un petit nodule tuberculeux.

Système nçrveux. — Rien de particulier.

Examen hislologiqiie. Résumé. — Valvules, transformation fibroïde du tissu muqueux du bord libre, épaississement (par hyperplasie), des plans fibreux; fibrose du tissu conj. intercalaire. Endocarde pariétal au niveau d'un des points blanchâtres, montre l'épaississement et transformation fibreuse nette de la zone conjonctive sous- endothôliale.