OBSERVATION LXIV
Tuberculose pulmonaire chronique. Tuberculose inleslinale. Arlérlp-sUnose généralisée. Sclérose généralisée de l'endocarde.
Th.. Ed., 24 ans, ciseleur en bronze. Entré le 9 juin 1898, salle Laennec. lit n» 3. Service du professeur Straus.
A. H. — Père vit bien portant. Mère morte à 36 ans, aurait présenté de l'ascitc et aurait subi plusieurs ponctions abdominales. Un père mort à 5o ans d'une tumeur du g-enou.
A. P. — Constitution toujours chétive; à 8 ans, scarlatine légère sans aucune complication. A 11 ans, abcès delà région sous-maxillaire droite suivi d'une fistule qui a donné lieu à une cicatrice un peu difforme, actuellement existante. Comme ciseleur en bronze, il est exposé à respirer des poussières métalliques. Pas de maladies vénériennes. Pas d'éthylisme. Il souffre de la maladie quil'amènepourlapremièrefoisà l'hôpital, depuis i8mois. Depuis cette époque, en effet, il a pris froid, s'est mis à tousser en même temps que son état général s'affaiblissait. Successivement il perd l'appétit, a de la diarrhée, s'amaigrit, et a de fréquentes quintes de toux. Il crache notablement, et ses crachats, striés de sang, sont muco-purulents. La toux quinteuse provoque dans certains cas des nausées et des vomissements. Vu l'aggravation progressive de son état de santé il se décide à entrer à l'hôpitaL
Examen actuel. — Corps extrêmement amaigri. Faciès pâle-
aux pommettes très colorées. Pupilles dilatées. Doigts en baguettes de tambour. Déformations hippocratiques des ongles. L'expectoration est verdâtre, nummulaire. Les sueurs sont abondantes.
Poumons. — Signes de ramollissement et de cavernes des deux côtés, surtout à gauche.
Les deux poumons semblent être pris dans leur totalité, car on constate des râles sous-crépitants dans toute l'étendue des parois thoraciques.
Cœur. — De surface de matité un peu diminuée, ne présente rien à noter en dehors d'une accentuation très nette du 2^ bruit pulmonaire. Pouls fréquent 106, régulier. Artères dures.
Urines normales.
Appareil digestif. — Anorexie. Vomituritions. Diarrhée intermittente.
Traitement tonique. Arséniate de soude. Révulsion locale.
Le malade, sans présenter aucune complication intermittente, meurt le 20 juillet 1898.
Autopsie. — Pas de liquide dans les cavités séreuses, les cavités pleurales ont du reste à peu près complètement disparu par suite d'adhérences solides, anciennes, épaisses, qui existent entre, les deux feuillets.
Dans les poumons, on trouve au sommet, des cavernes très volumineuses, anfractueuses; autour, au-dessous, des lésions de la broncho-peumonie tuberculeuse chronique.
Cœur.— Petit, très petit, pèse seulement 189 grammes. Au niveau de la pointe et de la paroi postérieure, plaques laiteuses. La paroi ventriculaire gauche est épaissie, 16 mill. ; elle offre plusieurs points de sclérose. L'endocarde est nettement épaissi, opaque, opalin sur les parois du ventricule et sur la valvule mitrale qui est noueuse et comme boursouflée au niveau de ses bords. La tricuspide est aussi altérée, sans traces d'endocardite
récente. Les valvules artérielles sont un peu blanchâtres et épaissies. Les vaisseau.K sont d'un diamètre très étroit ; c'est ainsi que l'aorte peu athéromateuse, présente une circonférence de 4 centimètres à peine au-dessus des sigmoïdes et 2 cent. 1/2 au niveau de la naissance des deuxièmes paires intercostales.
La rate est grosse, plutôt dure. Le foie muscade.
Les reins, en état de dégénérescence.
Le tube digestif ne présente des altérations qu'au niveau de la dernière portion de l'intestin grêle où l'on constate quelques petites ulcérations.
OBSERVATION LXV (personnelle).
Tuberculose pulmonaire ulcéreuse. Sclérose généralisée de l'endocarde pariétal et valvulaire.
L... A., 33 ans, typographe. Salle Laennec, lit n° 5, hôpital de la Charité, service du professeur Straus.
A. H. — Père aurait gardé des traces d'adénites cervicales suppurées, vit, âgé de 65 ans. Mère bien portante. Une sœur serait morte de mal de Pott à 18 ans.
A. P. — N'a le souvenir d'aucune maladie grave- durant son enfance. Aurait eu une otite chronique purulente du côté gauche qui aurait entraîné une surdité complète. II y a 10 ans, il aurait eu un embarras gastrique passager. Jamais de maladie vénérienne. Pas d'éthylisme. En janvier 1892, il aurait conctracté l'influenza sous forme d'une bronchite qui aurait persisté depuis, entraînant perte des forces, amaigrissement, sueurs nocturnes. Il entre en juillet 1892, dans le service du professeur Bouchard où il reste si.x semaines et où l'on put constater des signes de tuberculose pulmonaire au stade de début de ramollissement et où l'examen des crachats décela la présence de bacilles de Koch en grand nombre. Durant son séjour, il eut une pleurésie, des héraoptysies.
Durant son séjour dans le service, son état s'ag-grava malgré le traitement. La voix devint voilée, puis éteinte, et on put constater la présence d'ulcérations au niveau de la région aryhteoïdienne. Il sortit du service pour essayer de reprendre son travail, mais au bout de quelques jours tut obligé de rentrer dans le service du professeur Straus.
Examen. — Homme très amaigri, d'aspect cachectique. Teint plombé, terreux avec pommettes rouges. Les membres inférieurs légèrement variqueux ne sont pas œdématiés, les doigts sont en baguettes de tambour. Les ongles sont hippocratiques dans de notables proportions.
Thorax très amaigri. Espaces intercostaux, déprimés, doulou reux à la pression dans les fosses sous-claviculaires.
Poumons. — Symptômes de cavernes aux deux sommets ; matité, souffle caverneux, même amphorique. ■ La voix est éteinte.
Cœur. — Pointe bat derrière la sixième côte et un peu en dehors du mamelon. La surface de matité est ainsi légèrement augmentée. Les bruits du cœur sont un peu couverts par l'intensité des bruits pulmonaires ; on n'entend pas cependant de bruits anormaux.
Le pouls fréquent, 92 pulsations, est dur, vibrant. La tension est de 14 cm. environ. La temp. varie entre 89° le soir, 3704 le matin.
Appareil digestif. — Anorexie. Dysphagie douloureuse par suite de la phtisie laryngée. Constipation habituelle. Le foie est normal ne déborde pas les fausses côtes.
y\ppareil urinaire. — Depuis i5 jours, dit-il, il urine beaucoup, • est obligé de se lever 5 ou 6 fois la nuit (pollakiurie et polyurie). Albumine en très petite quantité. Pas d'oedème dos membres inférieurs. Le malade se plaint surtout d'une grande asthénjç musculaire,
Traitement : Créosote. Huile de foie de morue. Révulsion locale.
Aggravation progressive de son état.
Le pouls devient de plus en plus fréquent et irrégulier ; iio pulsations. Le cœur droit est dilaté. Les veines jugulaires sont animées de battements systoliques, indice d'une insuffisance tricuspidienne. Le foie est gros, douloureux. Le malade éprouve une dyspnée int^^nse. Les urines diminuent peu à peu.
Le 10 mars, il a une première syncope. Le 14, il meurt dans
la nuit.
Autopsie. — Cadavre très émacié. A l'ouverture des cavités, liquide séreux dans la plèvre gauche, en petite quantité dans le péricarde, 5o grammes environ dans le péritoine.
Adhérences anciennes, tenaces, épaisses aux sommets des deux poumons. Sclérose pleurale s'enfonce dans les deux poumons. Au sommet du poumon gauche, l'on constate une, caverne gi-osse comme le poing, anfractueuse, contenant une certaine quantité de liquide purulent. Lésions de pneumonie caséeuse avec congestion de la base.
Poumon droit. — Caverne (œuf de poulej, mêmes lésions que dans le poumon gauche.
Le ccBwrpèse 33o grammes, il est hypertrophé; l'hypert'-ophie porte surtout sur le ventricule gauche; le ventricule droit est dilaté. V. G. 2 cent, d'épaisseur. V, D. 8 mill. L'endocarde valvulaire est très épaissi au niveau des valvules mitrale et tricuspide qui sont opaques presque blanchâtres. Les valvules artérielles soat aussi un peu épaisses.
L'aorte présente quelques petites taches de sclérose à la naissance.
Foie muscade. Quelques granulations tuberculeuses. Rate grosse, périsplénitc.
Reins. — Atrophie légère de la substance corticale qui semble
décolorée par rapport à la substance médullaire congestion n^'c Rien autre d'appréciable à signaler.
Examen histologigue. — Sclérose de la valvule tout entière, dont les plans jusqu'aux limites de l'endothélium sont formées de fibrilles conjonctives avec des éléments cellulair£s adultes sans traces de dég-énérescence.
OBSERVATION LXVI (personnelle). .
Tuberculose pulmonaire. Phtisie tuberculeuse. Sclérose de
l'endocarde.
Gr. Alph., âg-é de ving-t ans, garçon marchand de volailles. Entre le 19 octobre, salle Corvisart. Service du professeur Bouchard.
A. H. — Père mort à 57 ans d'une fièvre typhoïde. Mère morte à 45 ans de maladie inconnue. Ils ont été et restent quatre enfants, tous (sauf lui) bien portants. Garçon marchand de volailles depuis quatre ans; il a travaillé' pendant quatre ans dans une usine à fabriquer la toile.
A. P. — Aucune maladie grave pendant son enfance. Tempérament lymphatique (eczéma des fosses nasales, glandes sousmaxillaires non suppurées). Santé robuste, ne toussait pas, n'était pas sujet aux rhumes. Pas de maladie vénérienne. Pas d'excès alcooliques. Il est malade depuis 4 mois 1/2; à cette époque, il contracta plusieurs refroidissements. Il commença alors à tousser, et 1 esta ainsi toussant, mais continuant ses occupations sans éprouver rien autre. Un mois après il se met à tousser plus fréquemment et l'expectoration jaunâtre assez abondante coïncide avec début de l'amaigrissement, perte des forces et Je l'appétit; en même temps que les sueurs nocturnes la fièvre apparaît. Jamais d'hémoptysie. 11 se soigne dès cette époque (vésicatoires. traitement créosoté).
Les signes précédents s'accentuent malgré le traitement. Il se décide à rentrer à l'hôpital.
Exaiîien actuel. — S\.\iet ieune, d'aspect infantile, peu développé proportionnellement à son kge. Les traits sont fins, les cheveux et les cils blonds et long-s. Les ongles sont nettement hippocratiques. Température rectale, oscillations entre 40" le soir, 37*5 le matin. Les membres inférieurs sont amaigris. Il n'y a pas d'œdème, pas de varices.
Appareil respiratoire. — Thorax aplati dans le sens transversal, très amaigri. Dépression sous-claviculaire accentuée, espaces intercostaux déprimés. La pression des espaces intercostaux n'est pas douloureuse.
Poumons. — Signes cavitaires à gauche, signes ^ie ramollissement à droite.
La toux est fréquente, quinteuse, rauque; l'expectoration est formée de crachats nettement nummulaires, nageant dans un liquide clair; quelquefois vomituritions. Examendes crachats. Bacilles tuberculeux en grand nombre.
Appareil circulatoire. — Pouls rapide, assez tort mais dépressible, 120. P. A. II 1/2 à 12. Les artères radiales sont dures non sinueuses.
Cœur. - Surface de matité à peu près normale 108^256. On ne sent pas battre la pointe, elle est nettement délimitée par la percussion en son siège habituel. A l'auscultation, pas de bruits anormaux. Bruits normaux sourds un peu masqués par la transmission des râles caverneux existant du côté gauche. Deuxième bruit accentué au niveau de l'artère pu monaire.
Appareil digestif. — Anorexie, digestions difficiles, lentes mais non douloureuses. Dégoût de la viande. Vomituritions provoquées par les quintes. Pas de diarrhée. Le ventre est un peu ballonné mais non douloureux, le foie déborde un peu le rebord des fausses côtes.
Appareil urinairc. — Urines peu abondantes, épaisses, boueuses. Léger nuage albuniineux par la chaleur ej l'acide acétique.
Traitement. — Potion calmante. Révulsion locale. Lavements créosotés.
Le malade s'affaiblit progressivement et meurt le 25.
Autopsie. — A droite. La plèvre ne présente pas d'adhérences sauf quelques-unes au sommet ; dans le reste de son étendue, elle est dépolie, chagrinée. La plèvre interlobaire est adhérente. Le poumon adroit pèse 990, il est gros, volumineux, laisse voir par transparence de gros nodules caséeux. Le lobe supérieur et la,moitié environ du lobe inférieur présentent, à la coupe, une masse jaunâtre entourée en certains points par de petits nodules caséifiés et quelques granulations grises. Disséminées dans ce bloc, quelques petites cavernules (pois, lentilles). Dans la partie inférieure du lobe inférieur, congestion avec granulations grises en grand nombre. Au niveau du hile, gros ganglions pigmentés sans traces de dégénérescence caséeuse. La plèvre gauche est très épaissie et adhérente dans la plus grande partie de son étendue. Le poumon gauche pèse environ 75o grammes. Il est dur à la coupe, et est traversé par des tractus fibreux qui semblent partir de la plèvre viscérale. Le poumon est farci de nodules caséeux et de granulations miliaires jaunes et grises. Quelques cavernules de la grosseur d'une noix, d'un haricot. Au sommet, caverneanfractueuse grosse comme le poing.
Foie. — Vésicule biliaire remplie d'une bile jaunâtre, claire. Congestion, passive. Poids. i.o5o grammes. — Rate. 160, petite, un peu sclérosée.
Reins : Gauche, 140 grammes. La capsule se détache facilement, la corticalité est lisse. Les deux substances présentent une coloration rouge intense (congestion) sans autres traces d'altérations apparentes. Droit, i5o grammes, mêmes lésions,
Cœur. — Petit, 25o grammes. Parois du ventricule g-auclie, un centimètre; parois du ventricule droit, 2 millimètres, au niveau insertions valvulaires. Coloration feuille morte, du myocarde, petites bandes de sclérose. Tissu un peu dur à la coupe. Valvules. Orifice mitral, 11 centimètres de pourtour. Endocarde valvulaire très épaissi sur les bords, où, nodosités correspondant aux insertions des tendons. Opacité de l'endocarde valvulaire dans toute son étendue. Cette opacité s'étend sur l'endocarde ventriculaire pariétal. Valvules aortiques très épaissies. Pas d'athérome aortique. - Valvule tricuspide. Pourtour de l'orifice, i5 centimètres. Valvules épaissies sur les bords. Opacité de l'endocarde pariétal. Le péricarde est sain. L'aorte est saine en apparence sur toute son étendue. — Le tube dig-estif est absolument sain en apparence.
Examen histologique. — Sur des coupes de la valvule conservées dans le liquide de .MuUer et colorées au carmin aluné de Grenadier, on ne constata aucune trace d'inflammation, ni de dég-énérescence g-raisseuse. Les couches de l'endocarde ont conservé leurs rapports normaux. On note seulement un épaississement notable des deux couches fondamentales de la valvule et de la couche conjonctive. Dans tous ces points, on trouve des éléments cellulaires allong-és, avec une substance fibrillaire adulte. L'épaississement f^arait surtout accentué au niveau de la zone auriculaire de la valvule.
OBSERVATION LXVH
Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de l'endocarde ;
sclérose rénale.
R... Georg-elte, âg-ée de 28 ans, lit n" 14, salle Frère Côme. décembre à mars 1893. Service du professeur Straus.
A. H. — Père mort de maladjç inconnue, Mère vit, bien portante.
— 2(jO —
A. P. — Toujours maladive; dès son enfance, indispositions fréquentes, mais pas d'affections graves. Réglée à i3 ans, mais toujours mal régflée, leucorrhée. Elle tousse depuis deux ans environ. A cette époque, contracte un rhume qui semble s'améliorer au bout de i5 jours et lui permet de reprendre ses occupations (artiste capillaire). Elle persiste néanmoins à tousser. Elle crache peu. Elle reste ainsi pendant six mois environ, puis au début de l'hiver, sans raison aucune, la toux devient plus fréquente, l'expectoration augmente ; elle sent, de plus, qu'elle .se fatig-ue plus vite, que sa respiration est moins libre qu'auparavant. En même temps, elle maig-rit, perd ses forces. Elle se soigne d'abord chez elle et suit un traitement à l'huile de foie de morue et à la liqueur de Fowler. Durant l'été suivant, elle se trouve mieux, mais bientôt elle retombe plus malade et se décide à entrer dans le service de M. Desnos. C'est là que nous la trouvons à notre entrée dans le service du professeur Straus. La malade est considérablement amaig-rie (maig-reur squelettique), les yeux caves, les pommettes saillantes, les doigts en baguettes de tambour, les ongles hippocratiques. Les masses musculaires des membres semblent atrophiées. En résumé, phtisie très avancée.
/Poumons. — Les deux poumons présentent des lésions avancées, surtout le gauche. Au sommet du poumon gauche, en effet, on constate les signes d'une caverne assez volumineuse (souffle amphorique, gargouillement, retentissement amphorique de la voix, toux amphorique). — A droite: Signes de ramollissement avec diminution du murmure vésiculaire dans toute l'étendue en arrière et râles sous-crépitants fins et gros dans toute la hauteur en arrière. La voix est faible, mais pas d'aphonie.
Cœur. — Petit, surface de matité peu étendue. On ne sent pas battre la pointe, malgré la maigreur squelettique du thorax- Pas de bruits anormaux. Accentuation très nette du 2<î bruit
pulmonaire. Les battements sont précipités mais rég-uliers. Pouls 104, petit, sans amplitude. P. A., 12 1/2.
Appareil digestif. — Anorexie absolue. Dég-oût delà viande. Vomissements en dehors des efforts de toux. Alternatives de diarrhée et de constipation. Foie déborde de deux centimètres environ.
Appareil urinaire. — Urine de 1000 à 1200 grammss de coloration normale; ni sucre ni albumine. — Examen des crachats. Bacilles de Koch en nombre considérable. La malade vit ainsi toujours couchée et se maintient pendant un mois, ayant des moments d'amélioration. Elle s'affaiblit peu à peu et meurt le 2 mars, dans un accès d'oppression.
Autopsie. — Emaciation considérable du sujet. Pas de liquide dans le péritoine. 5o g-rammes environ de liquide citrin dans la plèvre droite. Adhérences solides de la plèvre au niveau des deux sommets.
Poumon droit. — A la coupe, lésions généralisées aux trois lobes. Infiltration sous forme de masses caséeuses ayant subi à certains points îin ramollissement, à d'autres, entourant des cavernules de la g-rosseur d'une noix, disséminées dans les lobes inférieur et moyen. Le Poumon gauche présente une grosse caverne au sommet (poing-). Autour et au-dessous de la caverne dont les parois sont très indurées et très épaisses (i cent, environ) existent des tubercules crus, caséeux, ainsi que des granulations miliaires. Le lobe inférieur, perméable à l'eau est surtout cong-estionné.
Cœur. - Petit, exceptionnellement petit, poids 140 grammes. Le ventricule gauche présente une épaisseur de i3 niill. à la base, le ventricule droit au même point, 4 millimètres . Le myocarde présente des points de sclérose très nets. La valvule mitrale légèrercment épaissie dans toute son étendue, présente un bourrelet fibreux, accentué au niveau de son bord libre. Il en est de même
de la triciispidc ; toutes deux ont n6anmoins g-ardé leur sou plesse, elles sont absolument suffisantes.
L'endocarde pariétal, sans présenter la même opacité que l'endocarde valvulaire, a néanmoins entièrement perdu sa transparence. Les valvules artérielles sont épaissies, moins souples. L'aorte présente un assez grand nombre de petites plaques d'athérome.
Appareil digestif. — Sans altérations appréciables. Appareil génital. — Aucune lésion.
Foie g-ras. — liate petite, molle.
Reins. — Sclérose avancée, surtout de la substance corticale. La capsule se détache difficilement et en certains points enlève des morceaux de tissu.
Examen histologiqtie. — Valve mitrale. Lits irrég-uliers de cellules plates, séparés par de la substance fibrillaire ; tissu fibroïde remplaçant complètement le tissu jeune, fondamental. Transformation scléreuse de la valvule. Pas de traces de dég-énérescence.
OBSERVATION LXVIII (personnelle).
Tuberculose pulmonaire chronique. Sclérose de l'endocarde.
E... X., 37 ans, entré le i5 avril 1893, salle Laennec, lit n- 10. Hôpital de la Charité. Service du professeur Straus.
A. H. — Mère morte jeune après avoir été longtemps malade d'une bronchite. Père bien portant, mais alcoolique.
A. P. — Roug-eole à 4 ans. Aucune autre maladie éruptive. Santé délicate. Lymphatisme (blépharite chronique). Pas de maladies vénériennes. Nie tout excès d'alcool. Service militaire sans aucune maladie. Sauf indispositions légères, reste asse": bien portant. Cependant tendance à s'enrhumer surtout l'hiver. Rhumes qui n'ont jamais débuté par un coryza. Il y a 18 mois
environ. i\ la suite d'une bronchite, il se s:nt tatiguû plus que de coutume ; Tamélioration est lente, sa respiration e§t moins libre, il tousse plus souvent. Il aurait contracté, dit-il, un nouveau refroidissement à la suite duquel, la toux, l'expectoration peu abondante auparavant, s'accentuent. 11 maig-rit, perd ses forcée, et se décide bientôt à entrer à l'hôpital. Depuis il a fait différents séjours à la suite desquels, une amélioration survenant, il a pu sortir sans pouvoir toutefois reprendre comme le passé ses occupations habituelles.
Il rentre le i5 avril pour la quatrième fois à l'hôpital dans le service du professeur Straus. A cette époque il est déjà très amaig-ri. C'est un homme pttit, au faciès fatig-ué. Au niveau des ongles on constate la déformation habituelle. Les membres inférieurs très maig'res ne présentent ni cicatrices, ni œdème malléollaire.
Thorax très amaigri, douloureux à la pression au niveau des deuxième, troisième espaces intercostaux à droite.
Poumons, sij.nes cavitaires à droite, signes d'infiltration et de ramollissement à gauche.
Cœur. — Surface de matité normale. Pas de bruits anormaux, premier bruit sourd prolongé, deuxième bruit un peu dur, au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. Pouls fréquent, petit, 42; artères dures non sinueuses. P. A. 14.
Appareil digestif. — Appétit assez bon, mais vomituritions provoquées par la toux. Foie déborde d'un centimètre environ le rebord des fausses côtes. Rate. Surface de matité normale. — Pas de diarrhée. Un peu de météorisme abdominal.
Urines. — Ni albumine, ni sucre.
Température. Oscillations irrégulières de 37'3 à 38o5. Expectoration abondante. Crachats nummulaires. Bacilles en grande quantité.
Durant son séjour, poussées congcstives du côté des pou-
mons. Après alternatives de mieux et de plus mal, raffaiblissement s'accentue rapidement par suite d'une diarrhée tenace incoercible. Le malade ne pouvant plus se lever, reste dans son lit, somnolent, dans une véritable adynamie. Il meurt le 3i, après avoir présenté pendant 24 heures une hypothermie notable 36«2.
Alautopsie, cadavre considérablement émacié. Pas de liquide à l'ouverture des cavités.
Poumons, adhérents dans toute leur étendue, au sommet par de liens fibreux, épais et résistants, à la base par de fausses membranes récentes.
Poumon droit. — Grosse caverne anfractueuse au sommet. Série de petites cavernules (lobe supérieur et moyen). Congestion du lobe inférieur qui contient des noyaux de broncho-pneumonie tuberculeuse récents.
Poumon gauche. — Petites cavernules au sommet. Lobe intérieur parsemé d'un assez grand nombre de granulations grises.
Cœur gros comme le poing du sujet, exceptionnellement dur. Cette dureté qui s'affirme à la section existe surtout pour le ventricule gauche. Coloration feuille morte du myocarde, foyers de sclérose disséminés. Epaisseur du A". G. à la base 22 mill. : hypertrophie). Epaisseur du V. D. à la base, i cent. L'endocarde pariétal est très épais, du nioins très opaque surtout au niveau de la base. La valvule mitrale a perdu un peu de sa souplesse, quoique suffisante, elle est très nettement épaissie au niveau de la zone d'insertion, plus encore au niveau du bord libre. La valvule tricuspide est aussi très épaissie. Les valvules artérielles paraissent à peu près saines, bien que moins souples. L'aorte à son origine présente des petits points de dégénérescence athéromateuce.
Foie congestionné de volume normal. Rate périsplénite.
Reins charg-és de sang, la substance corticale parait aug-mentée de volume. La capsule se détache difficilement.
A l'extrémité de l'intestin g-rêle et dans le cœcuni on trouve une série de petites ulcérations (tête d'éping-Ie, lentille) circulaires peu profondes, qui rappellent les caractères des ulcérations tuberculeuses.
Examen histologique résumé de l'endocarde valvulaire et pariétal. Endocarde valvulaire, valv. mitrale. Transformation scléreuse de la zone conjonctive et du bord libre de la valvule, épaisississement du plan fibreux sous-endothélial, surtout face auriculaire. Endocarde pariétal, hyperplasie>vec transformation scléreuse, épaississement consécutif notable.
