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à la suite île l'oblitôi-alioii des artères du mésentère; je reviendrai sur ce point à propos de la physiologie pathologique.
Je devrais peut-être parler des perforations du corps de l'anse attribuées à l'ulcération, mais cette étude sera mieux placée dans l'article consacré aux perforations de l'intestin dans les hernies étranglées.
Altération des follicules. — Au début, je les ai trouvés augmentés de volume et soulevant la muqueuse, qui paraît parsemée de points grisâtres, blanchâtres, gros comme des grains de millet; je rapporte plus loin une observation de M. de Saint-Germain, où l'on constate ce premier degré d'altération.
Un certain nombre de follicules présentent à leur sommet un petit orifice qui va en augmentant par une sorte d'ulcération ; il ne reste plus bientôt qu'une petite cavité limitée par un bord assez net.
Les altérations sont les mêmes sur les follicules isolés et sur les follicules agminés ou plaques de Peyer.
Les follicules sont ramollis, friables, comme pulpeux ; ils paraissent renfermer une substance brunâtre, visqueuse, transparente, qui s'enlève facilement et laisse une cavité; ces modifications sont surtout bien marquées dans les plaques de Peyer.
Observation de M. de Saint-Germain (i), où l'on trouve une altération de la muqueuse et des follicules clos.
Obs. XL Hernie crurale étranglée, chez un vieillard mort d'hémorrhagie du plancher du quatrième ventricule.
La hernie a été réduite; l'anse, parfaitement libre, appartenait à l'iléon. L'intestin n'avait été pincé par l'anneau que dans Une partie de sa circonférence, d'où il résulte que la circulation des matières fécales aurait encore pu avoir lieu, si le froncement de l'intestin n'avait rétréci encore cette partie du canal intestinal susjacente à l'étranglement.
Quoique la' hernie ne fût étranglée que depuis vingt-deux heures, toute la partie des tuniques internes, située au-dessous du point où la constriction avait porté, était d'un rouge foncé uniforme, couleur chair de jambon, sans traces d'hémorrhagie. Dans ce point, le péritoine était terne, recouvert d'une espèce do pellicule opaline semblant être une exsudation plastique déjà concrétée. La muqueuse, un peu boursouflée, était tachetée çà et là de points grisâtres gros comme
(1) Sociétà anal., 1860, p. 2.52.
de petites têtes d'épingles, et paraissant n'ôlro autre chose que des follicules clos devenus apparents.
On n'observait la section d'aucune tunique au niveau des points où avait porté la constriction.
Les altérations des plaques de Peyer sont absolument les mêmes que celles des follicules isolés.
Au début, les plaques sont épaissies et font saillie au milieu des parties voisines ; quelquefois non proéminentes, elles sont pointillées, d'un rouge-vif, foncé et plus veloutées que la muqueuse adjacente (Delaliarpe, de Lausanne), quelquefois grisâtres, mamelonnées.
J'ai rencontré la lésion des follicules à tous ses degrés, les uns sont plus volumineux, les autres en voie de destruction; sur certaines plaques il ne reste plus que la trame fibreuse de la niuqueuse, présentant de petites alvéoles séparées par des saillies linéaires ; quelques-unes de ces alvéoles renferment un liquide brunâtre transparent qui s'enlève facilement.
Dans un cas, j'ai vu une plaque de Peyer à demi comprise dans l'étranglement. La portion située dans l'intestin non étranglé était tomenteuse, assez épaisse, gaufrée; ses alvéoles renfermaient une substance brunâtre, visqueuse, transparente, qui s'tnlevait facilement et laissait une cavité. Au niveau de l'étranglement il n'y avait plus que la trame des alvéoles.
Cet état particulier des plaques de Peyer, ou le follicule, après s'être distendu, semble se crever, s'ulcérer, et disparaît ne laissant que son alvéole fibreuse, s'accorde tout à fait avec la structure de ces plaques telle que nous l'avons rapportée dans notre premier chapitre.
On a signalé l'épaississement des plaques de Peyer en dehors de l'anse herniée (Delaliarpe, Nytterhœven), mais jamais les lésions n'étaient aussi avancées que dans l'anse môme.
Voici quelques observations oîi l'on constate les changements survenus dans les plaques de Peyer.
Obs. XII, que j'ai recueillie à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. A. Guérin. Elle serait peut-être mieux placée dans le chapitre de l'inflammation des hernies.
11 s'agit d'une hernie inguinale congénitale étranglée. L'opération
eut lieu vingt-trois heures après le début de l'étranglement, et la mort survint deux jours après.
A l'autopsie, péritonite suraiguë; l'anse herniée, longue de 20 centimètres, est plus foncée à son sommet et ne porte pas de traces de constriction. La surface externe estenilammée, et à la surface interne il y aune fausse membrane mince, blanchâtre, transparente, en outre une plaque de Peyer est épaissie et se dessine mieux que d'ordinaire au milieu des parties congestionnées.
Obs. XIII, de M.Delaharpe de Lausanne {Gazette hebdomadaire, t. III, p. 398). Lésions de la muqueuse et des plaques de Peyer.
Hernie inguinale étranglée, réduction facile le jour de l'étranglement, persistance des accidents d'étranglement, mort le cinquième jour.
A l'autopsie, arborisations nombreuses à la surface de l'intestin. On trouve une anse d'intestin grêle, de couleur brunâtre, avec injection sanguine qui passe à l'état d'ecchymose. La portion herniée comprend les trois quarts du calibre de l'intestin; la portion non comprise dans l'étranglement ne laisse pas passer les matières renfermées dans l'intestin. Ce dernier conserve sa forme primitive malgré l'étranglement.
Au-dessous du point étranglé, le canal intestinal est à l'état normal, à part deux ou trois plaques de Peyer d'un rouge vif, plus veloutées que la muqueuse adjacente, mais non proéminentes. Sur le point de l'étranglement, les membranes intestinales sont toutes d'un rouge noirâtre, fortement injectées de sang noir, sensiblement épaissies par l'infiltration sanguine ; une plaque de Peyer, située sur le point étranglé, est d'un rouge très-foncé, pointillé.
Obs. XIV, de la clinique de Nytterhoeven, de Bruxelles {Archives de médecine belge, in Journal de Malgaigne, t. IV, 1848 ; p. 174).
Homme de 38 ans. lof juin, hernie scrotale engouée du volume d'une tête de fœtus; réduction facile le 2 ; mort le 6 juin.
Autopsie. Plaques couenneuses sur les feuillets viscéral et pariétal, signes de péritonite, intestins injectés, muqueuse fortement boursouflée, rouge, ramollie.
Près du caecum, dans l'intestin grêle une plaque ulcérée comme dans la fièvre typhoïde.
Pour Malgaigne, il y avait dans ce cas inflammation, non étranglement.
Fausses membranes. — J'ai observé quelquefois sur la muqueuse de l'anse herniée des fausses membranes de différents aspects. Les unes sont minces, blanchâtres, transparentes; les autres molles, sans consistance, grisâtres, adhérant plus ou moins à la 1866. — Nicaise. »
muqueuse ; leur épaisseur est variable, mais généralement peu considérable; la consistance est variable aussi.
La forme de ces fausses membranes est tantôt circulaire, quelquefois linéaire, souvent très- ir régulière.
Leur structure paraît varier un peu, mais sur ce point il faut se rappeler la facilité avec laquelle les altérations cadavériques se développent sur la face interne du tube digestif.
Dans les lésions que j'ai étudiées plus haut il m'a été facile de comparer l'état des organes constituant l'anse lierniée avec celui des mêmes organes dans l'intestin sain.
Le plus souvent j'ai trouvé les plaques formées de noyaux petits et irréguliers, de granulations moléculaires, de corpuscules brillants, d'un jaune clair.
Dans un cas ces éléments, soudant les villosités entre elles, formaient une plaque, lisse, unie. Ailleurs, les fausses membranes avaient l'aspect fibrillaire. Ces fausses membranes ne seraientelles pas plutôt sous la dépendance de l'inflammation que de la constriction ?
Quant aux glandes tubuleuses, la rapidité de leur altération cadavérique rend difficile l'étude de leurs modifications pathologiques; j'ai seulement constaté leur destruction rapide au niveau de l'étranglement. Dans un cas, des fausses membranes du corps de l'anse herniée les avaient fait disparaître.
Bout supérieur et bout inférieur de l'intestin.
Dans les hernies étranglées ils présentent des altérations différentes, en général plus prononcées sur le bout supérieur.
Ce dernier est dilaté, distendu par des matières intestinales et surtout par des gaz; ses parois sont légèrement épaissies ou amincies. La coloration de l'anse herniée se prolonge quelquefois sur les autres portions de l'intestin, sur le bout supérieur surtout; dans l'observation 388 d'A. Cooper (hernie ischiatique) la coloration noire de l'anse se prolongeait de 3 pouces au-dessus et au-dessous.
M. J. Cloquet a fait remarquer que la séreuse du bout supérieur s'enflamme plus facilement que celle du bout inférieur; elle présente aussi des points blanchâtres, noirâtres, des arborisations; quelquefois elle est épaissie.
La muqueuse est injectée, arborisée, congestionnée et présente même de petites hémorrhagies (expér. VI de M. Labbé); elle est tomenteuse et offre parfois de petites érosions ; M. Labbé a vu dans une expérience une perforation se produire au-dessus de la ligature. J'ai observé une fois une tache blanchâtre ayant son siège dans le tissu sous-muqueux ; elle était formée par un liquide laiteux dans lequel on rencontrait des granulations moléculaires grises, d'autres graisseuses.
Le bout inférieur est diminué de volume, d'un diamètre moins considérable, il est resserré. On le trouve injecté et même plus que le bout supérieur; la séreuse, quelquefois épaissie, peut présenter des points blancs, des hgnes blanches longitudinales.
La muqueuse, dans certains cas, est recouverte de plaques grisâtres, de fausses membranes; je l'ai vue épaissie, noire, injectée, et le siège d'épanchement sanguin ; dans l'expérience VI de M. Labbé elle était vascularisée et présentait quelques points hémorrhagiques ; j'ai observé dans le tissu sous-muqueux une plaque d'intiltration granulo-graisseuse analogue à celle du bout supérieur indiquée plus haut.
Les lésions du bout inférieur ont besoin d'être affirmées dans d'autres observations, pour qu'on puisse y insister; je ferai remarquer qu'il y a loin de cet état anormal à ce que décrivent Travers et A. Key. Le bout inférieur, disent-ils, est seulement revenu sur lui-même, mais non enflammé comme l'est souvent le bout supérieur ; en un mot, il est exempt de troubles fonctionnels et de lésions anatomiques.
Les lésions, en effet, sont moins fréquentes et moins intenses que dans le bout supérieur, mais enfin elles existent. J'insisterai surtout sur la congestion de la muqueuse au-dessous de l'anse lierniée ; on trouvera dans une des observations rapportées à la fin de ce mémoire cette congestion poussée à ses dernières limites, tellement qu'une hémorrhagie s'est faite dans le bout inférieur.
Il est fréquent d'observer dans l'étranglement herniaire une péritonite générale; ses causes résident, pour Travers, dans l'obstruction et l'arrêt des matières dans le bout supérieur.
Pour Jobert, elle se rencontre dans les cas de constriction faible; les vomissements sont alors plus rapprochés du début de
l'ëtraiiglemeut, fréquents et répétés parce que le lien est un excitant pour les contractions de la musculeuse.
Malgaigne admet également que la péritonite s'observe dans les cas où la ligature, moins serrée, irrite les parties ; quand elle est forte, elle éteint le sentiment, il n'y a pas de réaction.
Contenu de l'anse herniée.
On ne peut s'appuyer, pour étudier cette question, que sur des autopsies où l'étranglement persiste ou sur les opérations avec ouverture de l'intestin par le chirurgien; les observations sont donc rares, et l'on ne trouve pas d'indications bibliographiques à ce sujet; les expériences de M. Jobert et celles inédites de M. Labbé nous permettent d'être plus précis que nous ne l'aurions été avec nos seules observations.
On se demande d'abord d'où vient le contenu de l'anse herniée. Est-il sécrété dans l'anse elle-même ou est-il poussé en ce point par des contractions qui le chassent de l'intestin non hernié, comme lèvent O'Beirn? Nous acceptons la première opinion, en faisant une exception pour les gaz.
Le contenu de l'anse diffère de celui des autres portions de l'intestin; il est fluide, muqueux, sanguinolent; il y a aussi des gaz; mais, chose remarquable, dans les observations d'étranglement où l'on parle du contenu de l'anse, il n'est pas question de la présence des matières fécales ; ce fait est donc au moins rare.
J'ai eu l'occasion de voir une anse étranglée encore à l'autopsie, le contenu était liquide, trouble , rouge vineux, légèrement muqueux et sans matières fécales.
L'aspect muqueux de ce contenu est signalé par plusieurs auteurs, ainsi que la coloration rouge. M. Jobert a surtout insisté sur ce dernier point, et dans ses expériences sur les chiens il a vu se former des hémorrhagies dans la cavité de l'anse. M. Voillemier m'a dit avoir observé un cas où l'intestin renfermait une grande quantité de caillots noirs ; sa coloration foncée avait engagé le chirurgien à établir unanus contre nature.
Pour M. Nélaton , la sonorité est très-rare dans les hernies étranglées, excepté dans les hernies très-volumineuses. En général il y a épanchement de liquide muqueux et sanguin dans l'intestin, et très-peu de gaz.
MoTiro, 1743, fait jouer aux gaz un rôle important dans les hernies; la chaleur, dit-il, amène la dilatation et un gonflement plus considérable; il préconise alors les réfrigérants, la neige. Nous avons vu M. O'Beirn et M. Gosselin insister également sur l'influence des gaz dans l'étranglement.
M. Labbé a trouvé dans l'anse liée des animaux en expérience, une bouillie noirâtre très-abondante, formée surtout par le sang (expériences 1, 2, 3, 5, 6), dans une autre (expérience 13) , des gaz et une quantité considérable de sang noir; dans l'expérience 14 une ligature est appliquée sur une anse de 55 centimètres appartenant à un chien terrier, elle renferme 50 centim. cubes de gaz recueillis dans la cuve à mercure et 250 centim. cubes de sang noir.
Ainsi donc la présence d'une quantité plus ou moins considérable de sang dans l'anse herniée paraît bien démontrée. Nous reviendrons du reste sur ce point à propos de l'hémorrhagie dans les hernies étranglées et de la physiologie pathologique.
Hémorrhagie dans la hernie étranglée.
L'épanchement sanguin dans les hernies étranglées est un fait sur lequel MM. .lobert et Labbé ont donné de précieux renseignements. L'infiltration sanguine entre les tuniques et dans les tuniques mêmes est d'une observation vulgaii'e , ainsi que l'injection et la congestion de la muqueuse ; M. Jobert a vu chez les chiens de petits épanchements sanguins se faire sous la séreuse, ce qui est, dit-il, une contre-indication à la réduction; il a observé également l'exhalation du sang à la face interne de l'intestin et sa coagulation dans la cavité en couches superposées. Sur l'homme, les faits semblables sont rares, on indique seulement la coloration rouge du contenu muqueux de l'intestin.
Dans une observation de Travers (1) , la rupture de l'intestin, par des efforts de réduction , s'accompagne d'extravasation sanguine entre la séreuse et la musculeuse.
Voisin (2), dans un cas, trouve, après un étranglement de vingt-quatre heures, du sang noir dans l'anse étranglée et les parties suivantes.
(1) Gazette méd., 1841, p. 361.
(2) Gazette méd., 1841, p. 138.
Je rapporte plus loin une observation de M. Piedvache où il y eut une hémorrhagie grave par la muqueuse et par la séreuse; on trouvera également dans les observations qui terminent ce travail, un cas recueilli dans le service de M. Gosselin, et dans lequel le bout inférieur renfermait du sang noir, coagulé, venant de la muqueuse de ce bout.
Je dois à l'obligeance de mon collègue, M. Parise, une observation d'invagination avec selles sanguinolentes ; il y à une certaine analogie entre l'état de la muqueuse étranglée dans l'invagination et celui de la muqueuse de l'anse herniée.
Obs. XV. — Il s'agit d'un enfant de 3 ans , entré en décembre 4865 à l'hôpital Sainte-Eugénie pour la teigne ; il survient une diarrhée peu abondante, dos vomissements, et, au bout de deux jours, l'enfant, qui n'était pas vacciné, est pris de variole. Les vomissements redoublent, on sent dans la fosse iliaque gauche une tumeur allongée dans le sens de l'S iliaque, puis bientôt on observe des selles sanguinolentes qui se sont répétées un petit nombre de fois. L'enfant vomit toujours et meurt deux jours après le redoublement des accidents.
A l'autopsie, on constate une invagination du gros intestin. Les parois qui forment les deux cylindres internes sont épaissies, très-injectées, noirâtres, la muqueuse principalement et surtout celle du second cylindre. Les follicules clos, très-nombreux, sont volumineux, noirs, et présentent une perforation à leur sommet. C'est par cette muqueuse que l'hémorrhagio s'est produite ; mais l'on ne sait quel rôle attribuer dans ce cas aux follicules épaissis, noirs et perforés.
Les vaisseaux de l'anse et ceux de la partie supérieure du bout inférieur peuvent donc se rompre pour donner naissance à des hémorrhagies à la suite desquelles on pourra observer des selles liquides, sanguinolentes, malgré l'étranglement, le sang venant alors du bout inférieur.
Le plus souvent quand un étranglement se produit chez l'homme, il n'est pas tel dès le début que toute circulation soit interrompue; la circulation veineuse est plus gênée d'abord , le sang artériel arrive encore , le liquide s'accumule et l'étranglement se trouve augmenté. On comprend que dans certains cas cette distension des vaisseaux s'accompagne de ruptures et d'épanchements sanguins dans le tissu sous-séreux, d'hémorrhagies venant de la séreuse et de la muqueuse ; il est difficile dans ces derniers cas de trouver sur les membranes le point de départ de
l'hémorrhagie, toute la surface est tellement injectée qu'elle peut être soupçonnée tout entière d'y avoir pris part.
Obs. XVI. — Hernie inguinale volumineuse ; altérations de l'intestin et du mésentère; hémorrhagie intestinale intra-péritonéale. Observation de M. Piedvache, interne des liôpitaux (Soc. anat. , 1864, p. 4Gj. —
F (F.), âgé de 79 ans, maintenait avec un bandage, complètement
réduite, la hernie volumineuse qu'il portait à gauche.
Il est admis le 4 février au matin à l'infirmerie, service de M. Broca; la hernie, sortie depuis la veille au soir, n'avait pu rentrer, le malade souffrait peu.
La tumeur piriforme occupe les bourses. Son pédicule très-volumineux se prolonge manifestement dans le canal inguinal gauche ; sa plus grande circonférence est de 46 cent.
M. Broca, malgré des efforts méthodiques et prolongés ne peut réduire la hernie. Le malade prend deux lavements avec chacun 4 grammes de tabac, puis un bain de deux heures.
Vers cinq heures F fait rentrer lui-même sa hernie; l'interne de
garde peut constater sa réduction complète, et appliquer un bandage contentif.
Le lendemain matin 5, léger écoulement de sang par Vanus , le malade dérange son bandage, et la hernie sort de nouveau.
A la visite, l'hémorrhagie qui a été légère n'existe plus , et , à part la reproduction de la hernie, l'état du malade paraît bon.
Mais, vers deux heures de l'après-midi, l'hémorrhagie intestinale recommence, le pouls s'affaiblit, le malade pâlit et succombe en peu d'instants avec les signes d'une hémorrhagie abondante, sans que l'écoulement par l'anus ait été assez considérable pour expliquer la mort.
Autopsie le 7 février. 1° A l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoule une certaine quantité de sang liquide et de couleur foncée ; le péritoine en contient encore environ 350 grammes. L'état de la séreuse pariétale est parfaitement normal : mais les anses de l'intestin .grêle, dans une longueur de 10 centimètres, offrent une surface violacée imbibée de sang ; si on lave la surface séreuse , on la voit encore lisse, mais les vaisseaux sous-séreux sont gorgés de sang , et forment un lacis extrêmement serré. C'est bien d'eux que vient le sang contenu dans la cavité périlonéale, car il n'existe nulle part de perforation des parois intestinales. Tout le reste de l'intestin grêle et le gros intestin sont assez fortement congestionnés.
Le mésentère, d'une couleur rosée, présente dans tous les points de son étendue une épaisseur d'un centimètre, une dureté extrême; sa coupe le montre imbibé de sang, mais gorgé aussi de produits plastiques dont la date ne doit pas être récente ; les ganglions mésentériques ont participé à l'hypertrophie générale.
