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Les enveloppes de la hernie sont incisées ; nous voyons que le sac contient, comme dans le péritoine, une certaine quantité de sang. L'anneau ingxiinal qui représente un trajet tout à fait direct, offre 4 centimères de diamètre.

La longueur de l'intestin grêle contenu dans la hernie est considérable (près de 80 centimètres). La surface présente cette même coloration violacée que nous avons notée sur une partie de l'intestin contenu dans l'abdomen; ce qui donne à penser que cette dernière portion est celle qui a fait d'abord partie de la hernie, et a été réduite.

Une grande épaisseur de mésentère est aussi contenue dans le sac ; il est altéré comme tout le reste, c'est celui qui avait été pris pour l'épiploon, et l'on conçoit tout l'obstacle qu'il devait mettre à la réduction, malgré la largeur de l'anneau.

L'ouverture du tube intestinal permet de constater ^'augmentation d'épaisseur de toutes les tuniques a.\'ec induration; cet épaississement est considérable dans les parties herniées. La cavité intestinale contient une grande quantité de sang liquide et de couleur foncée.

La muqueuse, épaissie comme les autres tuniques , est ferme et se laisse difficilement déchirer; elle est le siège d'une injection trèsfine qui lui donne une couleur uniformément rouge. Les follicules isolés sont très-sailiants à sa surface, et les plaques de Peiyer beaucoup plus détachées qu'elles ne le sont généralement; nulle trace d'ulcérations.

En résumé, tout le tube intestinal nous paraît être le siège d'une niflammation chronique; etl'épaississement du mésentère est, nous semble-t-il, suffisant pour expliquer les difficultés éprouvées dans la réduction de la hernie.

Réflexions. Un des points les plus importants de cette observation, c'est riiémorrhagie, qui s'est faite à la fois dans le péritoine et dans la cavité iiitesliriale, c'est le seul cas de ce genre que j'ai rencontré; on trouve bien de petits épanchements sous-séreux, et même M. Voillemier a vu l'intestin plein de sang, mais jamais riiémorrhagie n'a été si considérable que dans l'observation de M. Piedvache ; le point de départ a paru être ici dans les vaisseaux sous-séreux et la muqueuse. En outre l'intestin nous offre des lésions anciennes et des lésions récentes. Parmi les premières, je citerai l'épaississeraent et l'induration des parois intestinales, de la muqueuse, du mésentère.

Les secondes sont l'injection de la muqueuse et l'altération des follicules isolés et des plaques de Peyer.

Perforation de Vintestin. — Elle se fait aux extrémités de l'anse ou sur le corps de l'anse ; en ce dernier point elle est très-rare,

et il n'y en a pas d'observation très-positive, du moins pour les perforations spontanées.

L étude détaillée que nous avons faite plus haut des altérations des diverses membranes de l'intestin, explique d'une manière très-simple le mode de production de la perforation au niveau de l'étranglement.

Cette perforation se produit, et il n'y a pas de gangrène, comme la plupart des auteurs l'admettent; aussi sommes-nous heureux de trouver cette phrase dans les leçons de M. Gosselin (1) :

«Toutes les tuniques semblent coupées mécaniquement, sans que pour cela il y ait de gangrène autour de la solution de continuité. »

La destruction des membranes se fait progressivement; on les voit disparaître les unes après les autres jusqu'à la perforation. J'ai constaté que la couche superficielle de la muqueuse est atteinte la première, son épithélium, ses glandes disparaissent; presque en même temps, la couche des fibres circulaires se ramollit, s'amincit, puis elle se détruit.

L'altération porte ensuite sur la gaine de la couche musculeuse, sur les fibres musculaires longitudinales, sur la couche fibreuse formée par la celluleuse et le chorion muqueux; enfin il ne reste plus que la séreuse qui disparaît la dernière.

La section des tuniques est assez nette; elle se fait plus ou moins rapidement selon le degré de constriction, et elle siège au niveau des portions les plus résistantes et les plus tranchantes de l'aimeau fibreux, ce qui paraît fevorable à la théorie de M. Ghassaignac sur l'étranglement. Le bord raésentérique de l'intestin paraît peu susceptible d'être perforé par l'étranglement.

La section marche de dedans en dehors, de la muqueuse vers la séreuse; dans quelques cas exceptionnels, on a trouvé des ulcérations de la séreuse et la perforation eût pu alors se faire de dehors en dedans; Scarpa admettait les deux modes; de nouvelles observations sont nécessaires pour faire adopter la perforation de dehors en dedans; les expériences de M. Labbé semblent en démontrer la possibilité, chez les animaux du moins.

[{) Loc. cit., p. i08.

Les perforations sont de grandeur différente; il n'est pas rare de trouver l'anse détachée à une de ses extrémités dans la plus grande partie de sa circonférence. Dans ce cas, l'anse herniée est suspendue dans le sac par les portions non divisées, elle baigne au milieu du liquide et des matières intestinales, et ne tarde pas à se gangréner, à se diviser en lambeaux irréguliers, enfin à disparaître en partie. Quelquefois la perforation est difficile à voir et passerait facilement inaperçue, ayant à peine le diamètre d'une tête d'épingle. M. Gosselin insiste sur ce point et dit qu'en général ces petites perforations se trouvent entre les fibrilles dissociées de la séreuse, dans les cas où les autres tuniques ont été perforées. Des cas de ce genre pourraient expliquer l'affaissement mécanique de l'intestin décrit par M. Chassaignac.

La gangrène, avons-nous dit, n'est pas la cause des perforations aux extrémités de l'anse. Lawrence, au commencement de ce siècle, admettait l'opinion des anciens, et il cite (1) comme un fait rare une observation où il y eut un écoulement de fèces sans gangrène préalable de l'intestin.

Obs. XVIL — Il s'agit d'une femme de 50 ans, portant une hernie inguinale étranglée depuis deux jours; Ramsden trouve l'intestin décoloré, le réduit; mort par perforation. L'anse herniée a ses parois très-épaissies et sa cavité fort rétrécie; il existe une petite ouverture ulcérée.

Pelletan (2) rapporte une observation analogue.

Les perforations sur le corps de /'a»we sont beaucoup plus rares; elles se produiraient, selon les auteurs, de plusieurs manières, les unes par ulcération, les autres par gangrène ou par épanchement sanguin, par distension, par déchirure.

L'ulcération, détruisant successivement toutes les tuniques de dedans en dehors, amènerait la perforation. Dans les plaques gangréneuses de l'anse, les tuniques sont amincies, ramollies, et pouvaient présenter une perforation à leur centre avant que l'eschare eût eu le temps de se détacher. (Voyez à ce sujet l'observation XXVL)

(1) Lawrence, Traité des hernies, p. 380.

(2) Clinique chirurg., t. IIIj p. 65.

On a constaté plusieurs fois la perforation de l'intestin après des manœuvres de taxis, il y a eu alors déchirure. Ces faits peuvent s'expliquer par un certain degré de ramollissement, de friabilité de l'intestin distendu, ou par l'amincissement des parois, ce qui est plus rare.

A propos des perforations à la suite d'épancliement sanguin, voici ce que dit M. Gosselin, page 110 : « Des saillies de la surface de l'anse sont formées par une petite hernie de la muqueuse à travers les couches musculaire et séreuse qui ont été déchirées, soit par un travail d'ulcération, soit par la rupture de l'un des petits épanchements sanguins indiqués par M. Jobert. On comprend qu'il n'y a pas loin des deux lésions qui précèdent à une perforation. »

M. Gosselin a rencontré plusieurs fois des perforations qu'il attribue à ce dernier mode, et il fait remarquer avec raison que la perforation peut s'agrandir après la réduction, et même se produire dans l'abdomen. Ceci est vrai aussi pour la perforation des extrémités de l'anse ; c'est même un phénomène fréquent si l'on en juge par l'étude des observations publiées.

Plus loin, nous trouvons dans les Leçons sur les hernies une nouvelle cause possible de perforation dans un abcès siégeant à la surface de l'intestin hernié. La gangrène des extrémités de l'anse est admise aussi dans le même ouvrage; mais le fait a besoin de confirmation pour ce qui se passe chez l'homme.

Nous verrons plus loin des perforations intestinales amenées par des oblitérations vasculaires , dans des expériences sur des animaux.

Nous allons rapporter plusieurs observations et une expérience de M. Labbé où la perforation du corps de l'anse existe; l'observation de M. Sappey nous offre plutôt des lésions chroniques que des lésions aiguës, et celle de M. Delens n'est pas très-explicite sur le siège de la perforation ; mais ces observations présentant d'autres lésions intestinales très-importantes, j'ai cru devoir les transcrire dans ce mémoire.

Obs. XVIIl. — Hernie volumineuse contenue dans le canal inguinal étranglement; opiiration; mort. - Obs. de M. Goyrand, d'Aix, Perforation sur l'anse {Gaz. des hôpit., l. V, 1832, p. 478.)

Homme (le 30 ans. .Opération vingt-deux heures après les sym-

ptômes d'étranglement. L'anse d'intestin était d'un brun foncé et présentait vers le milieu de sa longueur une perforation peu étendue, par où s'écoulaient des matières slercorales liquides, mêlées de gaz. La plus grande partie de l'anse intestinale était d'ailleurs encore bien rénitente. Pas de gangrène.

Autopsie, péritonite. L'anse herniée appartient à la partie moyenne de l'iléon.

Une partie de cette anse est d'un rouge vif, celle qui était restée au dehors était brunâtre ; mais on n'y voyait pas d'autres points gangréneux que celui qui s'était perforé.

Réflexions. — L'existence de la perforation est ici bien manifeste, et la coloration foncée de l'intestin rapproche cette perforation de celles qui sont dues à l'oblitération vasculaire.

Obs. XIX. — Perforation de l'intestin grêle consécutive à une hernie ombilicale ancienne, par M. Sappey {Société anatomique, t. XIV, p. 41, 1839).

R G , âgé de 40 ans, a depuis six ans une hernie ombilicale;

jamais de bandage; réduction facile; développement progressif. La hernie a 2 pouces de diamètre, elle est étranglée à sa partie moyenne, aspect bilobé. J

21 avril. Chute sur la hernie, douleurs vives; Bérarcl, soupçonnant une perforation, fait l'opération le 23, à cinq heures du soir.

L'intestin est rouge, injecté, phlogosé, sans mortiûcation ni perforation; réduction. Mort le 23, à huit heures.

Autopsie, quatorze heures après la mort. C'est à travers une dilatation de l'anneau de 6 à 7 lignes de diamètre que s'était échappée l'anse intestinale. Cette anse était placée immédiatement derrière l'anneau ; elle était rouge, injectée, présentait une longueur de i pouces et demi, et offrait à ses deux extrémités un rétrécissement remarquable. Les circonférences sur lesquelles il portait étaient blanches, nacrées, résistantes, et attestaient par ces caractères l'impression longtemps continuée de l'anneau ombilical sur les extrémités de l'anse toujours irréduite.

Ces circonférences, en effet, conservent leur diamètre, non-seulement quand elles sont abandonnées à elles-mêmes, mais encore quand on cherche à les ramener au degré de dilatation des autres parties de l'intestin, par l'introduction du doigt dans la cavité de cet organe. Cette anse intestinale appartient au jéjunum; on n'aperçoit sur la surface extérieure aucune perforation.; mais, en soulevant l'intestin, on reconnaît, à 7 ou 8 lignes au-dessous de son bord adhérent, une altération du mésentère, avec coloration noirâtre, circonscrite, et au centre de cette altération un pertuis de 2 lignes de diamètre. Pour s'assurer si ce pertuis communique avec la cavité de l'intestin, on

presse celui-ci pour l'aire circuler les liquides qu'il conlienl, et on voit ces liquides sortir en petite quantité par cette perforation. Le liquide qui s'échappe est d'une couleur jaunâtre, trouble, chargé de goullelettes huileuses provenant de l'huile de ricin que le malade avait prise dans la journée, et tout à fait analogue à celui qu'on a observé entre les circonvolutions de l'intestin.

Un stylet introduit dans celte ouverture arrive sans difficulté dans la cavité de l'intestin iiernié; une incision longitudinale pratiquée sur la convexité de celui-ci laisse voir à la partie postérieure et moyenne de la cavité, sur le bord mèsentérique , orifke de 3 ou 4 lignes de diamètre, offrant une disposition un peu infundibuliforme, et communiquant avec la perforation observée dans le mésentère.

Entre ces deux orifices, l'un intestinal, l'autre mèsentérique, existe un canal , ou même une cavité de 7 à 8 lignes d'étendue, d'apparence ulcéreuse et ancienne, car les parois qui la circonscrivent sont imprégnées d'un pus séreux, et en dehors elle est entourée par un tissu noirâtre, formé par le mésentère et le tissu graisseux qu'il contient entre ses lames.

Cette perforation de l'intestin existe au niveau de la dépression médiane qui donnait'à la tumeur l'aspect bilobé. En face de la perforation intestinale dans le point opposé, et correspondant à la dépression médiane, il existe une altération caractérisée par un épaississement et une sorte d'induration du tissu cellulaire sous-muqueux, dans lequel une petite quantité de sang s'est infiltrée, ce qui lui donne l'aspect noirâtre.

Autour de la portion herniée existent des traces étendues de péritonite.

Réflexions de M. Sappey. Cette observation soulève plusieurs questions , dont les altérations pathologiques révélées par l'autopsie me paraissent fournir la solution ;

4° A quelles causes peut-on rapporter l'ulcération qui s'est étendue de l'intestin au mésentère, et qui offre tous les caractères d'une affection ancienne?

Si l'on considère que la perforation correspond au sillon médian qui donnait à la tumeur un aspect bilobé, on verra qu'elle occupait le point où la circulation alimentaire rencontrait le plus grand obstacle.

Il existe en effet sur la partie gauche du repli semi-lunaire un épaississement avec induration du tissu sous-muqueux, infiltré d'une petite quantité de sang; cette altération est inscrite dans une circonférence de 5 à 6 lignes de diamètre; en outre, une

adhch-ence unit l'inteslin au sac, ce qui t(5moigne en laveur d'une in-itation ancienne. La seconde altération porte sur la partie postérieure et mésentérique de l'intestin; elle est beaucoup plus considérable; pourquoi? Parce que l'intestin qui n'est plus en ce point recouvert par le péritoine, n'a pu contracter d'adhésion salutaire qui l'ait pour ainsi dire abrité contre une altération plus avancée , répondant au contraire à du tissu cellulaire graisseux, celui de tous les tissus qui est le plus disposé à une inllammation purulente.

T Que la perforation de l'intestin a précédé de quelque temps, de plusieurs mois peut-être, la perforation du mésentère, et que le malade , nonobstant cette perforation intestinale, avait continué à jouir de la santé la plus parfaite.

3° Que la compression de la tumeur, au moment de la chute du malade , a déterminé la mort en refoulant brusquement et avec violence les matières que contenait l'intestin dans la cavité ulcéreuse du mésentère, cavité qui était trop faible pour résister aux efforts qui tendaient à augmenter sa capacité.

4° Que l'opération a été'sans influence sur la marche et la terminaison de la maladie , puisque la perforation avait son siège dans une partie du mésentère qui n'avait point franchi l'anneau ombilical.

Réflexions de l'auteur. Je n'ai rien à ajouter à ces réflexions; je ferai remarquer seulement qu'il s'agit ici d'une hernie ancienne, sans symptômes aigus d'étranglement et présentant des lésions chroniques. C'est donc une perforation lente dans une hernie ancienne; il ne faut pas la confondre avec celles qui se font rapidement dans l'étranglement.

Obs. XX de M. Delaunay. — Inflammation de la séreuse; fissure sur l'anse (Gazette des hôpitaux, 4859, p. 425}. — Service de M. Manec, — Femme de 41 ans; hernie crurale droite depuis douze ans; début de l'étranglement indécis.

A l'ouverture du sac , quelques bulles de gaz, pas d'odeur de matières stercorales; l'intestin est rouge, distendu, recouvert par une plaque séro -purulente de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur. Fil dans le mésentère pour maintenir l'intestin.

Mort deux jours après. Péritonite. L'anse étranglée est de 6 centimètres; son mésentère est rouge, tuméfié. Sillon circulaire ù ses

deux extrémités. Elle est d'un rouge violacé, recouverte en partie de fausses membranes minces et adhérentes. Dans un point, vers le bord libre, on trouve une plaque grise, saillante, large comme une pièce de 1 franc , qui paraît formée par une fausse membrane plus épaisse ou même du pus concret. A ce niveau existe une fissure presque imperceptible qu'on n'aperçoit bien qu'en regardant par transparence, mais qui laisse suinter du liquide, comme on peut s'en assurer en liant un des bouts de l'anse intestinale et en versant de l'eau par l'autre extrémité. On peut alors voir sortir l'eau par cette petite fissure.

Obs. XXI. — Hernie inguinale étranglée, débridement. (Cette observation m'a été communiquée par mon collègue M. Delens , interne des hôpitaux.)

M. C , âgé de 63 ans, charron, entré à l'hôpital Lariboisière le

19 mars 4864, est couché au n° 7 de la salle Saint-Louis , [service de iM. Chassaignac.

Il y a quinze ans, il vit se former, à la suite d'un effort, une hernie du côté droit; il la maintint par un bandage qu'il a gardé depuis.

Le mercredi soir, 16 mars, sans cause connue, sa hernie ne put être réduite ; le lendemain, quoiqu'il n'y eût pas encore d'accidents notables, le malade prit un bain dans lequel, assure-t-il, sa hernie rentra, mais elle ressortit de nouveau, et dès-lors résista aux efforts qu'il fit pour la réduire.

Le vendredi il fut pris de vomissements, coliques, absence de selles et d'urines.

Le 20 mars. Il y a eu un vomissement avant la visite ; la face est pâle, la voix faible , altérée , le pouls petit , médiocrement fréquent. Les téguments ont un aspect terreux particulier; il y a un ensemble cholériforme très-marqué; la suppression des urines persiste: le malade accuse en outre des crampes très-douloureuses dans les poignets et dans les doigts. M. Chassaignac essaye inutilement d'opérer la réduction de la hernie, et juge le débridement nécessaire.

Il s'échappe du sac une notable quantité de sérosité fortement teinte par du sang.

L'intestin apparaît alors et forme deux anses d'une teinte rouge sombre à peu près uniforme, dans laquelle l'arborisation des vaisseaux a disparu; il n'y a pas d'épiploon.

En introduisant le doigt en arrière, au-dessous de l'intestin, on ne trouve aucun obstacle , et l'on pénètre librement jusque dans la cavité abdominale; à la partie antérieure , au contraire , on sent une arête fibreuse , résistante et tranchante qui arrête le doigt et forme évidemment obstacle à la réduction ; cette bande fibreuse n'est autre chose que le pilier interne de l'orifice externe du canal inguinal , qui suffit h empêcher la réduction de l'intestin bridé par elle.

C'est sur elle qu'est pratiqué de haut en bas le débridement avec !e bistouri droit et boutonné.

Il devient alors possible d'allirer au dehors une portion plus considérable de l'intestin : on constate que les anses comprises dans la hernie, bien que flasques et très-fortement congestionnées, n'offrent nulle part de coloration réellement gangréneuse, et qu'elles peuvent être réduites sans inconvénient. La réduction en est facilement obtenue.

Le malade n'a présenté qu'une sensibilité médiocre pendant l'opération , mais son faciès est devenu tout à faii cholérique; la peau exsangue a pris une transparence particulière qui laisse voir à travers son épaisseur la coloration bleuâtre des muscles, des interosseux de la main notamment; le pouls est presque insensible, la voix est éteinte , le malade se plaint de crampes douloureuses. — 11 meurt à deux heures, dans la nuit du 25 au 26.

Autopsie le 27 7nars , à huit heures du matin.

Rien de particulier à noter du côté des viscères thoraciques. A l'ouverture de l'abdomen, il s'échappe une petite quantité de matières iecaloïdes.

Les anses intestinales de la partie supérieure de l'abdomen sont distendues et présentent une injection vasculaire très-manifeste sur les points par lesquels elles sont en contact, mais elles n'adhèrent pas entre elles.

Inférieurement , plusieurs d'entre elles adhèrent à la paroi abdominale antérieure et aux anses voisines , mais il est facile de les séparer.

Aucune anse intestinale n"est réengagée dans l'orifice inguinal ; mais, en dedans de celui-ci, sur la ligne médiane , une des anses présente une coloration noire bleuâtre; autour d'elle existent quelques petites collections purulentes enkystées entre elle et la paroi abdominale, ou les anses voisines.

Tous les tissus qui entourent la plaie, et le point où a porté le débridement dans l'opération sont infiltrés de pus, collectionné en quelques points. Les débris du sac et des enveloppes sont en pleine suppuration autour de l'eschare centrale.

En enlevant la plus grande portion du tube intestinal, on constate d'abord que le mésentère est épaissi, infiltré de pus au point qui correspond à la portion d'intestin noirâtre ; en étalant l'intestin grêle, on voit que cette portion , manifestement gangrenée , siège à près de 2 mètres de la valvule iléo-cœcale.

Cette portion, gangrenée sur une longueur de 15 à 20 centimètres, est très-nettement limitée du côté du bout supérieur par une ligne circulaire; du côté du bout inférieur, la teinte ardoisée se termine moins brusquement.

On constate l'existence de trois perforations vers le bord convexe de cette portion de l'intestin. En plusieurs autres points, l'intestin

présente, à l'intérieur comme i^i l'exlérieur, des Laciies blanciies à peu près circulaires, de 5 millimèlres ;\ I centimètre de diamètre, qui sont constituées par de petites collections purulentes, enlre\ses tuniques, et qui eussent pu en s'ouvrant donner lieu à de nouvelles perforations.

Le mésentère qui répond au bord adhérent do la portion gangrenée, renferme de semblables collections purulentes , mais plus considérables.

Réflexions. Cette observation est entièrement favorable à la théorie de M. Chassaignac sur l'étranglement par vive arèle; en outre, le malade a présenté un état cholériforme qui se rapproche de ce que Malgaigne a décrit sous le nom de choléra herniaire.

Les lésions de l'intestin sont intéressantes; elles sont plus prononcées à l'extrémité supérieure de l'anse; sur le bord convexe de l'anse herniée il y a trois perforations; en d'autres points de petits amas, d'aspect purulent , pouvaient devenir le point de départ d'autres perforations.

Le mésentère est altéré également; il porte les traces d'une inflammation violente.

ExpÉn. II. — Chez un gros rat, M. Labbé (expér. 1) applique sur une anse intestinale une ligature modérément serrée. L'animal est trouvé mort vingt-huit heures après. Autopsie trente heures après l'expérience.

L'anse est noirâtre, flasque, revenue sur elle-même, frippée ; le bout supérieur est dilaté, congestionné; le bout inférieur est normal.

Sur l'anse, dans un point très-rapproché de la ligature, du côté du bout supérieur, existe une perforation qui laisse échapper une matière sanguinolente ; dans l'épaisseur des tuniques, on trouve un épanchement sanguin assez résistant.

Gangrène de l'intestin.

Les caractères de la gangrène de l'intestin dans l'étranglement ne sont pas encore bien établi.s; il y a divergence entre les descriptions données par les auteurs, et souvent l'on a réuni sous le nom de gangrène des affections différentes.

Celte lésion de l'intestin n'est pas très-fréquente. Nous allons examiner ce qu'en ont dit les auteurs; puis, dans le chapitre do la physiologie pathologique, après avoir parlé dos expériences de 1806. - Nicaise

Colin, de Panum. de MM. Prëvost et Cotard, nous verrons s'il est possible de tirer des conclusions.

Les causes de la gangrène sont difficiles à déterminer, ce qui tient à l'embarras que l'on éprouve dans certains cas, à distinguer l'inflammation de l'étranglement vrai.

Ce que nous avons dit plus haut nous porte à penser que la gangrène par la suspension de la circulation est beaucoup plus fréquente que celle par inflammation.

Au début, le sang artériel arrive encore un peu, mais le sang veineux stagne ; ces phénomènes augmentent la constriction ; la circulation artérielle s'arrête, et il y a, dit M. Jobert, asphyxie de l'intestin, puis gangrène.

Dans l'inflammation, le môme auteur explique la gangrène par la compression que les couches de lymphe déposées à la surface de la séreuse et dans les autres tuniques exercent sur les liquides de ces tuniques.

Pour Malgaigne, elle survient, non par étranglement, mais par : 1° inflammation; 2" par épanchement de matières fécales dans le sac, et 3" par taxis trop fort.

Causes prédisposantes. — M. Jubert admet l'épaississement de l'intestin à la suite de l'entérite, l'étroitesse plus considérable des anneaux, leur plus grande rigidité.

La laxité des anneaux chez les enfants les rend peu sujets à la gangrène.

Dans ses expériences sur des chiens, M. Jobcrt a constaté que la décomposition putride est plus rapide chez les jeunes animaux. Il a remarqué que les hernies volumineuses sont plus rarement atteintes de gangrène et que, si l'intestin est pincé dans une portion de sa circonférence, la gangrène sera plus rapide; Malgaigne (1) n'admet pas cet étranglement partiel de l'intestin.

La présence du mésentère rend les accidents moins redoutables (Richter). Un taxis trop violent pourrait prédisposer à la gangrène.

Variétés de la gangrène. — Quand elle survient très-rapidement,

(1) Analomie chirurg., t. II, p. 352.

cil quelques heures, en quatre licurcs (Jobert), il ne peut y avoir (l(5jà décomposition putride, il y a seulement une mortification simple ; c'est la gangrène primitive de M. Jobert et de Travers.

Je rapporte ici une expérience de M. Jobert (1) qui fera bien comprendre ce qu'il entend par gangrène primitive.

ExpÉR. lU— Escharesans décom^josition putride. - Ligature fortement serrée sur une circonvolution de l'intestin grêle d'un chien : vive douleur. A l'instant, la portion étranglée était dure, tendue, gonflée, légèrement violacée, et présentait çà et là de petits points rouges vermeils. Vomissement trois heures après; l'animal est sacrifié cinq heures après. On trouve :

[° Que l'intestin étranglé ne se contracte plus sous l'influenco des irritants;

Il est marbré; le sang s'est exhalé dans son intérieur ;

30 II est flasque et n'a plus de résistance;

4° La membrane séreuse est sèche et terne;

T)° La musculeuse n'offre rien de remarquable;

')" La muqueuse est rouge, pointillée, ramollie ; dans l'intestin, petite quantité de sang noir.

De cette expérience, M. Jobert conclut : t" dans l'étranglement intense l'intestin est très-peu coloré en sang veineux ; 2" la fluidité, la disparition de la chaleur, l'irritabilité sont, avec la couleur terne qui tranche si bien avec le reste des intestins, des caractères de gangrène.

L'intestin n'est point rouge dans l'étranglement intense, comme cela se voit dans l'entérite aiguë ou chronique.

Voilà la gangrène à l'état d'eschare; l'odeur est nulle, la décomposition putride n'existant pas encore.

La seconde variété de gangrène, c'est la gangrène consécutive, dont le développement est plus lent et diffère de la première en ce qu'il n'y a pas suppression subite de l'influence du sang et des nerfs; en outre les tissus subissent la décomposition putride.

Dans l'expérience suivante, on assiste, selon M. Jobert (2), au développement de la gangrène.

ExpÉn. IV. — Au moment de la ligature d'une portion de la circonférence de l'intestin, vive douleur, l'intestin est gonflé, violacé ; quelque temps après l'intestin est presque blanc par exhalation du sang à l'intérieur. Plus de contraction par les excitants ; l'intestin est flasque

(1) T. II, p.:)9.

(2) T. II, p. 42.

terne ; toutes les parties semblaient être devenues opaques d'un blanc mal.

Rougeur et douleur au-dessus de la ligature. Autopsie le lendemain.

i" La portion d'intestin étranglée est flasque, recouverte défausses membranes plus ou moins nombreuses et d'odeur putride;

2 Cette eschare présentait plusieurs perforations que le sang altéré et les matières de l'intestin pouvaient traverser par une faible pression.

3» La muqueuse est ramollie, détruite.

La musculeuse est réduite en bouillie.

La séreuse offre encore une certaine résistance en quelques endroits.

Voici un autre fait où M. Labbé tend à admettre la gangrène (expér. XV).

ExPÉR. V. — Chien terrier, ligature très-fortement serrée avec un fil ciré de 1 millimètre de diamètre, sur une anse de SO centimètres. L'intestin déplace 7i centimètres cubes de liquide ; l'animal meurt au bout de dix-neuf heures ; on fait l'autopsie vingt-deux heures après l'expérience.

Péritonite générale. L'intestin déplace 190 centimètres cubes ; il y a donc une augmentation de 119 centimètres cubes, dans laquelle le gaz entre pour 95, les liquides pour 40 et l'intestin pour le reste.

L'intestin a une couleur de chair longtemps macérée ; il est rouge jaunâtre ou jaunâtre seulement ; au voisinage des ligatures, la séreuse est soulevée par le contenu intestinal ; on soupçonne des perforalion.s ; il y a probablement gangrène.

La séreuse se décolle, le tissu sous-séreux est infiltré d'un liquide jaunâtre; la musculeuse est un peu moins résistante que d'ordinaire, la muqueuse est peu altérée.

Au point lié, il ne reste plus qu'une faible portion de tissu musculaire ; pas de perforation dans l'anse.

Au-dessus de la ligature il existe sur chaque bout deux points noirs d'aspect gangréneux, intéressant la séreuse et la portion externe de la musculeuse.

Caractères anatomiques de la gangrène.

M. .Tobert distingue dans la gangrène intestinale deux périodes :

1° Mortification de l'organe.

L'eschare est insensible, sans chaleur, sans mouvement; elle est flasque et d'une couleur paille terne.

20 Chute de l'eschare.

L'intestin perd la couleur brune qu'il avait au moment de l'étranglement; le sang s'exhale dans son intérieur. L'odeur est plus forte, l'eschare a peu de cohésion.

La séreuse résiste plus que les autres tuniques.

M. Velpeau [^) admet quatre caractères dans la gangrène ;

1" L'odeur;

2" La couleur noirâtre, gris-cendrée; 3° L'insensibilité apparente.

4° Le plissement de l'intestin comme un linge mouillé.

L'intestin gangrené est profondément altéré dans sa couleur, dans sa consistance et dans sa structure.

L'odeur qu'il exhale est fétide, cadavéreuse (Lawrence), et ne ressemble pas à celle des matières fécales, mais ce caractère n'a pas grande importance, et nous avons vu plus haut que l'odeur pouvait être fétide sans gangrène.

Au début, l'eschare n'a pas d'odeur ; ce n'est que plus tard qu'elle prend une odeur infecte (Jobert}.

La coloration anormale est régulière ou non; le plus souvent elle est irrégulière; l'intestin est marbré et présente des taches de couleur variable. On la trouve indiquée dans les observations comme étant grisâtre, noire, couleur chocolat, cendrée, feuillemorte. Dans une observation de Héry (2), l'intestin est affaissé et d'un brun foncé; le lendemain il est noir, flétri; établissement d'un anus contre nature. Guérison.

Les taches sont noires, livides, plombées et verdâtres et succèdent, suivant A. Cooper, h une teinte pourpre noirâtre; je les ai vues d'une couleur jaune verdâtre (feuille morte).

Pour M. Nélaton (3), l'eschare présente la couleur de la matière intestinale elle-même (Clinig.).

Travers (4), donne un caractère certain de la gangrène , c'est la perte de lustre qui accompagne la mort des surfaces membraneuses polies et qui altère la structure du péritoine.

(1) Gazette des hôpit., 1833, p. 283.

(2) Archives gùn. de méd., fo série, t. XIV, p. 4.')l.

(3) Gazette des hdpit., , 1862, p. 85, 166, 291.

(4) Inquirij Mo thn process nf nature , in repairiag injuries of the intestines, etc., p. 263.

A. Cooper dit que la surface de l'intestin se ternit par le ddpôt d'une pellicule brune de matière adliésive ou par la désorganisation de la tunique péritonéale.

Pour Aston Key, l'aspect de l'intestin varie suivant le mode d'après lequel la gangrène s'estélablie, comme pour la peau :

Dans un premier cas la surface est dépolie, la couleur brune foncée, les parois se déchirent facilement.

Dans un second cas il n'y a pas d'épanchement sanguin entre les tuniques ; la teinte est verdâtre ou cendrée et circonscrite souvent par une ligne de démarcation manifeste.

En résumé, la plupart des auteurs paraissent disposés à considérer aujourd'hui la coloration de la gangrène .comme étant généralement cendrée ou feuille morte.

Il ne fant pas confondre la coloration de l'étranglement et celle de la gangrène; la première est noire et due toujours à la stase du sangdansles vaisseaux. La seconde est plus claire en général, elle est jaunâtre, marbrée; quelquefois, cependant, elle est noire ; Lawrence recommande alors, pour reconnaître la gangrène, de pousser en avant le sang contenu dans les veines; si elles se remplissent de nouveau, la partie conserve encore sa vitalité; si le sang est coagulé on peut en inférer qu'il y a gangrène ; M. Jobert ne donne pas une grande importance à ce moyen.

La coloration noire a donné lieu à bien des erreurs, et je ne puis mieux faire pour appeler l'attention sur ce point que de rapporter ce que dit Rigal de Gayac, qui me paraît cependant être un peu trop exclusif (1) : « l°Que l'intestin, qui n'est que noir, n'est pas gangrené ; 2" que cette couleur lui est imprimée par un certain degré d'inflammation etpar les ecchymoses dues aux tentatives de taxis. Quelle est donc la couleur de l'intestin frappé de mort?

Cette couleur est cendrée. Il est sans doute étonnant qu'une remarque aussi essentielle, sur laquelle reposent les règles thérapeuthi(iues qui doivent diriger le traitement de l'altération de rintestin, ait été méconnue par Dionis, Petit, Garengeot, Heister, Arnaud, Ledran, Bertrand, Sabatier, Richter, Bell, Herin , Desault, Scarpa, comme les auteurs des mémoires de l'Académie de Chirurgie. »

Annales delà Société de méd. prot. de Montpellier.

Consistance. L'intestin a perdu sa tension, son élasticité; il est nétri, aflaissé, tlasque , mollasse et cède sous le doigt, il paraît mince et se déchire comme un papier mouillé.

On observe une désorganisation complète avec commencement de putréfaction (A. Cooper).

Lu perte de consistance de l'intestin explique l'absence de ressort dans la tumeur herniaire.

On a signalé aussi comme caractères de la gangrène, la disparition de sensibilité de l'intestin ; mais on conçoit combien ce signe doit être trompeur, par la difficulté que l'on éprouve à le constater.

J'en dirai autant de la diminution de température observée dans la gangrène.

La gangrène existe sur une étendue variable. Selon Lawrence, elle n'attaque quelquefois qu'un ou plusieurs petits points, et la guérison peut survenir malgré la réduction.

Voici deux observations de Puaux(l) où l'on trouve des points gangréneux; je les ai reproduits , malgré le doute qu'elles laissent encore dans l'esprit.

Obs. XXIL — Hernie inguinale, entérocèle, étranglée depuis cinq jours, formée par le caecum avec son appendice et les extrémités de l'iléon et du côlon.

L'intestin est fortement distendu, les tuniques prodigieusement gorgées et enflammées. Sur le caecum, de couleur brunâtre, on observait six petites taches noires comme de l'encre et un appendice épiploïque également noir. Ces taches dont une entre autres pouvait avoir "i lignes de diamètre et cet appendice étaient visiblement autant de [loints gangréneux; en outre la tumeur avait une odeur particulière. Réduction, guérison.

Obs. XXIIL — Hernie inguinale, entérocèle incomplète, formée par une anse d'intestin iléon étranglée depuis deux jours.

L'intestin est violet, présente sur la convexité de son axe trois petites taches gangréneuses, rondes, d'une ligne de diamètre. Réduction, guérison.

M. Broca admet deux divisions dans I cxtension de la gangrène.

lo Gangrène superlicielle i)ar exfoliation sans perforation.

(1) Ann. (li; Mijnlpdlinr,

(2) Pott, QKtuvc'.v c/iirunj., t. I, p. /,80, obs. 20; 1777.

— 7fi —

2^ Une {,Mngr('iie plus profoiulo,, occupant toute l'épaisseur de la paroi.

Généralement la gangrène se montre sur une partie de l'anse, et se présente sous forme de taches; quelquei'ois elle peut atteindre toute la circonférence de l'intestin, ou même une circonvolution entière (Jobert).

Dans une observation de Barrier {{]. une anse d'intestin étran glée depuis quatre jours portait une eschare de 2 ccntim. lo long du bord convexe et occupant les deux tiers de la circonférence ; elle était perforée.

Voici une observation où, avec d'autres lésions, on trouve des plaques gangréneuses.

Obs. XXIV. de M. Beroud ("2). — Gaïujrène ; destruction des membranes. — Homme de 56 ans, hernie inguinale gauche h 20 ans. se réduisant facilement.

Cinq jours avant son entrée à l'hôpilal, la hernie sort sans cause appréciable, et ne peut être réduite; symptômes d'étranglement.

Sanson l'opère aussitôtson entrée. L'épipioon, du volume du poing, forme un magma complet, résistant ; excision lento à petits coups de • iseaux; pas d'écoulement par les artères, un peu par quelques veines gorgées de sang noirâtre, à demi coagulé: on en fait la ligature.

Anse d'intestin grêle de 8 pouces, d'un rouge foncé , noirâtre, grisâtre par places, sans élasticité et distendue par le liquide.

Exhalation fétide. Sanson pratiipie une incision sur la concavité de l'intestin. Il s'échappe 64 grammes d'un liquide mucoso-sanguinolent.

Sur Tanse intestinale, au niveau de l'étranglement, deux anneaux blanchâtres résultant de la constriction. Mort trente-six heures après l'opération.

Anse herniée sur la dernière portion de l'intestin grêle ; sa surface lisse, polie, présente cependant de petites plaques grisâtres, ardoisées, évidemment gangrenées. Deux cercles blanchâtres au niveau de l'étranglement ; ils sont dus à la section partielle de la tunique musculeuse, les fibres longitudinales sont bien conservées et offrent même une certaine résistance. Traces d'érosion sur le mésentère , ses vaisseaux sont injectés.

. Réflexions. — Nous trouvons dans cette observation des taches gangréneuses, une altération de la musculeuse et du mésen-

(1 ) Journal de Malgaigna, t. IV, p. 360. (2) Snc'idté annt., 1840, p. .'57.

tère , puis la coagulation du sang dans les vaisseaux de l'épiploon étranglé.

M. Jobert a dit qu'une des tuniques peut se gangréner isolément, et alors la muqueuse se gangrène la première, puis la nmsculeuseet la séreuse qui résiste plus que l'épiploon ; en outre il admet qu'une des tuni(iue3 superficielles peut être serrée seule et alors seule mortifiée.

Ces faits demandent confirmation chez l'homme.

Quand il y a gangrène de l'intestin , les parties voisines sont également altérées, et Lawrence fait remarquer que dans la gangrène il y a une inflammation violente du bout supérieur; des parties de cet intestin sont assez souvent aussi gangrenées.

La distension et l'inflammation y sont à leur plus haut degré.

Structure des plaques gangréneuses.

La description suivante sera nécessairement incomi)lète , les observations ne donnent aucun renseignement sur ce point ; je n'ai rencontré que deux cas de gangrène.

Dans un cas la surface interne est lisse, sans valvules conniventes, sans villosités ni épithélium, ni glandes, et constituée seulement par la trame fibreuse.

Je trouve quelques corpuscules rougeâtres , violacés, assez semblables aux corpuscules d'hématoïdine (corpuscules gangréneux de Valentin, de Demnie), des gouttelettes huileuses.

La musculeuse est amincie, ramollie, pulpeuse; les fibres-cellules renferment une grande quantité de granulations graisseuses; entre elles on trouve des granulations moléculaires nombreuses et des leucocytes granuleux ; quelques taches hématiques.

La séreuse est amincie, mais présente sa structure normale ; elle peut s'éroder.

Les vaisseaux sont remplis de concrétion sanguine , c'est du moins ce que nous avons constaté dans un cas.

Je ferai remarquer que la séreuse, au niveau des plaques gangreneuses, présente presque toujours des fausses membranes, condition favorable à une guérison spontanée. A. Cooper a rencontré des coagulations vasculaires.

Obs. XXV, 321 d'A. Cooper. — Elle nous montre un homme de

42 ans, portant une hernie ventrale étranglée depuis huit jours environ. Les anses ont une couleur chocolat très-foncée , l'une est d'une couleur cendrée, gangrenée. Le sang est coagulé dans les vaisseaux et no peut ôlre mu par la pression dans la cavité. Les parties contenues dans le sac étaient froides et insensibles, ainsi que les parties extérieures. Mort.

Nous avons, dit, ti propos des perforations, ([ue les plaques gangreneuses pouvaient les amener, soit par le ramollissement et la disparition des membranes vers le centre de la plaque, soit par. la séparation de l'eschare; M. Fleury (1), dans une observation, a constaté, après un étranglement de vingt-quatre heures, une tache grisâtre qui fut suivie de perforation ; il y eut guérison.

Au bout de combien de temps survient la gangrène? Il est impossible de résoudre cette question. La gangrène est plus rapide quand la constriction est plus forte, et peut même survenir après quatre heures , après huit heures, etc., selon Ledran, Van Swieten, Richter, Dupuytren.

Les observations sur l'homme et les expériences sur les animaux n'ont amené aucun résultat; Lisfranc pensait que l'on pouvait attendre pourl'opératlon jusqu'au delàdu quatrième jour.

Quelquefois, dans l'étranglement, la mort survient rapidement; les anciens croyaient alors qu'il y avait toujours gangrène (Roi) ; dans ces cas, peu nombreux du reste, on est obligé de faire jouer le principal rôle à une commotion, à un trouble nerveux. Le malade succombe avec une prostration extrême sans avoir é!é susceptible de réaction , et, à l'autopsie , on ne trouve aucune lésion, ni gangrène de la hernie, ni péritonite; il se passe là quelque chose de semblable à ce que l'on observe à la suite des grands traumatismes, des grandes amputations ; le malade sidéré ne se relève pas.

Je ne parlerai pas ici des observations de M. Jobert, où la gangrène a été pour ainsi dire immédiate à la suite d'une ligature forcée de l'intestin, puisque ceci n'a pas été observé sur l'homme.

Pour faire connaître l'état actuel de la question que nous étudions, nous allons reproduire ce qu'en disait M. Gosselin i2} eu 1865 :

« Rien n'est plus variable que le laps de temps nécessan-e pour

(1) Gazette des /inpit., 1864, p. 439.

(2) Loc. cil., p. 113-

amener les lésions intimes qui (but toute la gravité de la maladie. Je n'ai pas voulu assigner de limites à chacune des périodes, parce qu'il n'y a rien de (ix.e à cet égard, et que je ne voudrais pas proposer des idées inexactes.

«En général, cependant, on peut dire que la perforation des escliares n'existe pas encore dans les quarante -huit premières heures de rétranglement sur les anses complètes , et que même elles arrivent rarement avant la fin du troisième jour. Mais je ne veux poser aucune règle absolue à ce sujet. J'ai cité dans mon travail de 1861 l'observation d'une malade que j'ai opérée d'une hernie crurale le vingt-cinquième jour de l'étranglement, et chez laquelle l'anse intestinale était à peine rouge, et n'offrait ni perforation, ni eschare, quoique l'étranglement fût assez serré pour permettre très-difficilement 1-e passage du bistouri destiné au débridement.

« En revanche, j' ai trouvé des perforations et des eschares sur des anses complètes sans épiploon, au deuxième et mêumae premier jour de la maladie.»

L'existence de la gangrène de l'intestin est donc bien établie par les observations qui précèdent.

Elle se montre à la suite de la constriction plutôt que de l'inflammation, et elle siège sur le corps de l'anse • herniée sous forme de plaques d'étendue variable. La couleur de l'intestin est feuille morte, ardoisée, la paroi au niveau de la plaque est mince, affaissée; M. Jobert, qui a donné une excellente description (I) des caractères de la gangrène, admet la diminution de température, l'absence de contraction et une insensibilité frappante. En outre il survient une odeur fétide.

Cayol (2i dit qu'une portion d'intestin gangrené peut être rejetée au dehors et les deux extrémités du canal se réunir en contractant des adhérences intimes avec le sac, sans qu'il y ait eu d'abcès, ni de plaie à l'extérieur.

Consulter encore pour la gangrène do l'intestin : G. Arnaud, T^-ai<«^I^W(enr/es, 17i9 ; les ouvrages de Richter, de Pqtt, La Peyuonie, Mémoires de l'Académie de chirurgie, 1732. (i) Jobeil,, lor. rit., t. Il, p, 28

Lawremce, Traité des hernies

BOYER, t. IX.

Vidal jje Cassis , Pathologie externe t IV

RtGAL DE Gaiac , Mémoires in t. XXV des Annales de la Société de mè-

«ectrte pratique de Montpellier.

VV. Hey, Prattcals observations in surqery, n 128 fuf^vx, Annales de Montpellier, [8 il Roi. , thèse do Paris , n" 215 , etc. ; 1849.

Avaiit de terminer ce qui a rapport aux lésions de l'intestin, je dirai quelques mots des blessures, des accidents qui peuvent survenir dans les opérations.

Les blessures superficielles faites par mégarde pendant l'opération ont souvent été sans danger (Richter) (i). M. Jobert a trouvé sur l'intestin, à la suite des piqûres et des plaies longitudmales, des petits points blancs cicatriciels ou des lignes blanches.

Quelquefois l'intestin est ouvert, mais on a remédié souvent à cet accident grave en faisant la suture: divers auteurs s'accordent à dire que ce mode de traitement réussit mieux dans les perforations accidentelles où les lèvres de la plaie sont nettes et les membranes peu altérées que dans les perforations spontanées où, au contraire, il y a altération des membranes, irrégularité et amincissement des lèvres.

Le taxis s'accompagne aussi d'accidents sérieux; il peut hâter la marche des modifications que subit l'intestin; il amène des ecchymoses superficielles ou profondes. On l'a vu être suivi d'une déchirure de l'intestin ; ce genre de perforation se reconnaîtra à l'absence de progression dans la destruction des membranes qui non -seulement ne s'altèrent pas en même temps, mais encore s'altèrent d'autant plus qu'on approche du point de la perforation. Dans la déchirure, les lèvres sont rouges, foncées, et il pourrait même exister un petit épanchement sanguin. 11 est plus difficile d'établir le diagnostic entre la perforation trauinatique et la rupture ou la déchirure spontanée par distension et amincissement de l'intestin. Le manque d'observations de déchirures spontanées ne permet pas de discuter la question.

Physiologie ■pathologique des lésions de l'intestin. Ces lésions varient selon la durée et l'intensité de l'étrangle-

(1) Chirurgie hiblioth., L IV, p. I:j9.

ment; les trois principales doivent nous arrêter ici sont la congestion et l'iiéniorrhagie, la perforation, la gangrène.

Nous avons déjà dit ([uelques mots de la première; la constriction qui a lieu sur l'intestin laisse arriver tout ou partie du sang artériel et gêne la circulation en retour. Le résultat de cette distension considérable des vaisseaux est la coloration noire de l'anse, Tinliltration séreuse ou sanguine des parois et enlin l'hémorrliagie. L'on comprend aussi, comme le pensait A. Cooper, que l'intestin puisse reprendre rapidement un aspect nouveau se rapprochant de l'état normal après le débridement; car alors la circulation peut se rétablir; il est juste d'ajouter qu'aucune observation n'est venue conti'ôler cette opinion. Souvent il n'en est pas ainsi à cause des coagulations dans les vaisseaux de l'intestin ; elles doivent avoir lieu fréquemment après un étranglement de quelque durée; les coagulations ont été bien observées dans les portions de mésentère ou d'épiploon étranglées.

En outre, on ne peut nier l'influence que la congestion inflammatoire a dans certains cas.

M. Gosselin admet avec raison « un certain degré de phlegmas'ie, sans qu'il soit possible à l'anatomiste le plus exercé de distinguer la congestion mécanique de la congestion dynamique ou inflammatoire. » Les lésions inflammatoires concomitantes permettront quelquefois de reconnaître l'union de la cause mécanique et de la cause dynamique.

Comment se produisent les perforations^ Aux extrémités de l'anse, la pression de l'anneau d'étranglement joue le principal rôle, et la perforation est en rapport avec le bord le plus tranchant de l'anneau ; en outre, je l'ai toujours vue se faire de dedans en dehors, les membranes se détruisant dans l'ordre indiqué plus haut.

Roux (1) a beaucoup insisté sur l'inflammation ulcérative dans les hernies; une inflammation en apparence légère, dit-il, détermine un ulcère qui lui-même amène, une perforation mortelle.

Pour MM. Velpeau (2) et Jobert, elle a lieu par un ramollissement inflammatoire. Malgaigne semble admettre que la section

(1) Gazelle des hôpiL, 1829, p. 333; 1831, p. 301.

(2) Archives gén. de méd., iro s^vie, t II, p. .160.

des (rois luniques est un phénoi.iène vital; pour la séreuse, il y a mortilication linéaire avec éliniinalion rapide.

Quelques auteurs oiU parlé de pcrlbrations spontanées h propos de celles que l'on rencontre dans les hernies {i).

Enfin, on a comparé l'action de l'anneau à celle du fd dans la ligature; il y aurait une sorte d'écrasement linéaire, et M. Nélaton (2) dit : « Qu'il n'est pas rare de trouver dans une anse étranglée la même disposition que présente une artère soumise à une ligature uu peu forte, c'est-à-dire une division des deux membranes internes, l'externe ayant complètement résisté à la constriction, »

L'inflammation n'est pas seule responsable de la perlbralion, comme le voulait Roux, mais la section est-elle tout à fait mécanique? Je ne le crois pas. Elle se fait de derians en dehors, et les altérations qui précèdent la destruction des membranes font voir ([u'il y a un élément dynamique; de plus on trouve presque toujours sur la séreuse, vers les points les plus malades, des produits inflammatoires qui démontrent l'existence de cet élément dynamique, dont on ne peut cependant qualitier le résultat d'ulcération. Il y a peu de différence entre cette opinion et celle de M. Gosselin qui « ne peut s'empêcher d'expliquer ces lésions tout à la fois par la pression mécanique et par une ulcération consécutive à cette pression, sans qu'il soit d'ailleurs possible d'en donner encore une démonstration rigoureuse. »

La gangrène peut se produire lentement ou rapidement; dans ce dernier mode, observé par M. Jobert sur les chiens auxquels on liait fortement l'intestin, il y a mortilication rapide (gangrène primitive) ; la communication avec l'appareil circulatoire et l'appareil nerveux est suspendue tout à coup; en un mot, la mortification existe sans décomposition putride. Ces phénomènes n'ont pas été observés chez I homme.

Quand la gangrène se produit lentement (gangrène consécutive), les membranes s'altèrent lentement et les perforations sont possibles par le centre de l'eschare; la mortilication tient dans ce cas à la gêne delà circulation, à l'infiltration plus ou moins considérable des tissus; il y a décomposition lente, bientôt putride.

(1) Société anal., 1863, p. 20:').

(2) Société (mat., 1862, p. 38.

— 8ii —

Telles sont les explicalions que l'on peut donner de l'iiénioi'rhagie, de la perforation et de la gangrène, si l'on ne s'appuie que sur les observations recueillies chez l'homme.

Les expériences sur les animaux, faites par Malgaigne, MM. Jobert et Labbé, confirment d'abord la plupart des explications et des phénomènes rapportés ci-dessus; mais, en outre, elles agrandissent le champ de ces explications et tendent à élucider certains points jusqu'ici inconnus. Elles ne permettent pas encore de tirer des conclusions précises; en les répétant et en observant attentivement ce qui se passe chez l'homme, on arrivera à ces conclusions.

Nous avons constaté chez l'homme l'existence positive des hémorrhagies dans l'intérieur de l'anse, celle des plaques gangreneuses et celle des perforations de dedans en dehors aux extrémités de l'anse.

Dans les expériences de M. Labbé, on rencontre l'hémorrhagie dans l'anse, et il semble que l'on y trouve la possibilité de la perforation de dehors en dedans. Ce dernier fait n'a pas été observé chez l'homme, ce qui tient probablement, avons-nous dit, à la différence d'action de la ligature et de l'anneau d'étranglement; la première est mince et agit rapidement, l'anneau, généralement, est plus large et agit plus lentement.

Les perforations de dedans en dehors aux extrémités de l'anse se retrouvent dans les expériences de M. Jobert, ainsi que l'hémorrhagie produite par gêne de la circulation veineuse et continuation de la circulation artérielle. Là encore nous trouvons la gangrène primitive et la gangrène consécutive; la première n'a pas été remarquée chez l'homme.

D'autres expériences faites à l'étranger par Cohn et Panum, et en France par MM. Prévost et Cotard, nous montrent dans l'intestin un ramollissement des parois, des hémorrhagies, des perforations à la suite de l'oblitération des vaisseaux artériels.

Nous avons parlé plus haut, à propos de la gangrène, de la coloration noire de l'intestin, en disant qu'il ne fallait pas la confondre avec la coloration gangréneuse; nous n'avons pas été exclusif, et les expériences que nous allons rapporter pourront aider à donner une explication des cas où l'intestin noir et épaissi était regardé comme gangrené (y a-t-il là une sorte de

yanyrène liuinide, les plaques gangféneuses ([uej'ai décriLes plus haut étant une sorte de gangrène sèche où l'intestin est aniinei et feuille morte).

J'ai cité les coagulations dans les vaisseaux du mésentère et de l'intestin résultant de la constriction que l'anneau exerce sur les vaisseaux mésentéri(jues ; d'une autre part, des expériences physiologiques ont établi qu'à la suite des oblitérations artérielles, il se fait dans la portion cori'espondante de l'intestin, une congestion intense, violacée, accompagnée de suffusion sanguine, d'ecchymoses sous-péritonéales ou d'hémorrhagies abondantes; et quelquefois même il se produit une sorte de ramollissement gangréneux de l'intestin, qui tombe en putrilage et se perfore.

Cohn (1), en effet, en liant des branches de l'artère mé,sentérique supérieure, a constaté la formation de plaques rouges, d'ecchymoses, de taches pétéchiales sur l'intestin correspondant à la branche liée. Panuni (2), dans ses nombreuses expériences d'injection de particules de cire dans le bout central d'une crurale, observa de fréquentes oblitérations des artères mésentériques; dans ces cas l'intestin présentait une injection violacée dans les parties correspondantes aux branches oblitérées; il s'y ajoutait des ecchymoses sous-péritonéales, formées dans la membrane musculeuse (expér. 2, 3, 4, p. 90, etc.;. Souvent la muqueuse était tuméfiée et ulcérée par places; ces ulcérations avaient même donné lieu dans certains cas (expér. 2, 4) à une héinorrhagie intestinale. Dans l'expérience IV, Panum signale de plus l'accumulation d'un sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale.

Ces auteurs ne rapportent pas d'exemples de véritable perforation ni de gangrène intestinale.

Dans des expériences plus récentes, qui ont été présentées à la Société de biologie, nos collègues et amis MM. Prévost et Cotard (3) ont eu Toccasion d'observer, à la suite d'oblitération des mésentériques par des graines de tabac introduites dans le sys-

(1) Klinikder embolisclien Gefâsskrankeiten ; Berlin, 1860.

(2) Experini. Uniersuchunt/en zur Physiologie icnd Pathologie der Embolie ; Berlin, 186i, etc. {Virchoiv's Archiv, L XXVII-XXIX).

(3) Études phy.nolog. et potholog. sur le ramollissement du cerveau, mémoii'e présenté à la Socic!L('^ de biologie en décembre iSe;;, et in Gazette médic, 18G6.

lème artériel, plusieurs cas de congestion très-inlense de l'intestin et de ^^anyrèue de cet organe; mais Mi\l. Prévost et Gotard n'ayant en vue que l'étude du ramollissement cérébral, n'ont pas insisté longuement sur ces faits, qu'ils signalent cependant dans leurs expériences. J'en extrais ce qui a rapport à mon sujet.

Exp. YI(l). Elle démontre riiypérëmie consécutive à l'oblitération artérielle; le chien meurt trente heures environ après l'expérience ; A l'autopsie, on trouve deux anses intestinales fortement injectées, de coloration brunâtre et violacée ; leurs parois sont friables et manifestement ramollies par places. Les artères correspondantes sont oblitérées.

Exi'. VII [i). Chien trouvé mort dix-neuf heures après l'expérience. A l'autopsie, l'intestin, dans une étendue assez considérable, est trèsfortement congestionné, d'un rouge foncé, ramolli et prêt à tomber en gangrène; en un point il y a môme quelques phlyctènes ; on n'a pas cependant trouvé de perforation. Cette imbibition de sang et cette perte de consistance comprennent'loute l'épaisseur de l'intestin.

Le mésentère, adhérent à ces parties, est sillonné de vaisseaux très-injectés en un point qui correspond à l'anse intestinale la plus avancée dans la mortification ; plusieurs de ces vaisseaux sont rompus et ont laissé échapper le sang, qui s'est répandu dans le péritoine.

On retrouve des graines de tabac dans les artères qui correspondent aux parties mortifiées (exp. 8 du Mém.).

Exp. YIIL Hémorrhagie et perforation. Chien trouvé mort vingt et une heures après l'expérience. Dans la cavité péritonéale, on aperçoit immédiatement une espèce de magma de matières compactes, sortes de caillots mêlés à d'autres substances (matières intestinales et débris de sphacèlej. Eu nettoyant ces caillots, il est facile de découvrir une anse intestinale, qui est complètement réduite en bouillie dans une étendue de 4 à 5 centimètres , verdàtrc et brunâtre, mêlée de sang, et qui offre une légère odeur de sphacèle. L'intestin est enlevé, et l'on a trouvé en d'autres places des altérations analogues, mais pas aussi avancées que la précédente, et caractérisées par des plaques rougeàtres de l'intestin, qui a perdu à ce niveau sa consistance et se déchire plus facilement. Ces altérations affectent plusieurs anses de l'intestin grôle, et sont disséminées dans diverses places, sans être continues, séparées en un mot, par des parties intestinales saines

(Ij Gazette méc/ic, ij mai J866.

(2) Gazette médic, 21 ]a.n\m\- iSUG.

1866. - Nlcaise. a

- 8lj -

Lo mëseiilère cjui correspond à ces lésions esl Irès-injeclé, et sillonné do Iractus rouges iiui suivent le Irajel des vaisseaux. A ce niveau le tissu est comme épaissi.

Plusieurs petites branches de la mésenlérique sont ouvertes (celles qui correspondent à ces lésions nécrobiotiques), nous retrouvons dans presque toutes des graines de tabac, et surtout dans celles qui sont au niveau de l'anse intestinale mortifiée (cxp. H du Mém ).

Comme on le voit, il y a une certaine analogie entre les lé.sions intestinales trouvées par Colin, Panum, MM. Prévost et Cotard, et quelques-unes des lésions observées chez l'homme; les expériences nous montrent la coloration noire accompagnée d'hémorrhagie, de ramollissement, de gangrène, de perforation. Est-on en droit de rapprocher ces lésions de celles qu'on rencontre sur le corps de l'anse herniée?

Dans l'étranglement il n'y a pas coustriction et oblitération de l'arfère seulement (comme dans les expériences^ mais aussi des veines et des capillaires; en sorte qu'il est difficile de savoir si le point de départ des altérations du corps de l'anse est plutôt dans l'oblitération artérielle que dans l'oblitération veineuse.

A la suite d'un arrêt de la circulation siégeant dans les capillaires ou même dans les veines, il se produit souvent une stase ([ui peut être suivie de gangrène et de coagulation du sang dans l'artère, coagulation consécutive qui, selon Weber (1), ne peut être considérée comme cause de la gangrène.

Dans l'anse herniée, la coagulation artérielle pourrait bien être consécutive; quoi qu'il en soit, le rapprochement de ces faits expérimentaux et des lésions observées sur l'homme nous paraît intéressant. Nous n'osons en tirer de conclusions avant que de nouvelles expériences aient été faites.

(1) 0. Wehev, in Ikuidbuch der allrjenv.inm and spedelkn Chirurgie, redigir t:on Piihci und Billroih, 1865, p. 5u3.

TROISIÈME PAUTIE