V. Theden, Neue Bemerhmgen, etc, erster Theil, p

Lawrence, Traité des hernies, 1818, obs., p. 244.

Consistance de l'intestin. — Généralement on trouve l'anse tendue, rénitente, élastique; elle paraît avoir, dit A. Coopev, une texture ferme, charnue; elle résiste à la pression, des gaz la distendent. A. Key (1) admet que cette distension forme à l'orifice du sac une constriction qui s'oppose au passage des matières à travers la portion étranglée ; il y a alors étranglement par les gaz; c'est l'engouement gazeux admis par M. Gosselin.

Dans d'autres cas, l'anse est molle, vide, aplatie, friable (Gonsin) (2); j'ai remarqué alors l'existence d'une perforation; la gangi'ène amènerait le même état. Dans les expériences de M. Labbé, la ligature fut toujours suivie de la tension de l'intestin.

M. Goyrand (3) rapporte cependant une observation où l'anse présentait ces caractères sans gangrène et sans altération grave; dans une autre (4) du même auteur, l'intestin, étranglé depuis cinq jours, était noir, flasque, emphysémateux, mais il semble dans ce cas qu'il y a gangrène.

La plupart des auteurs admettent que l'affaissement des tuniques intestinales, qui sont comme ridées, est un signe de gangrène et qu'il y a contre-indication à la réduction.

Pour M. Chassaignac (5), l'affaissement peut exister aussi dans la section partielle des tuniques intestinales ; il y aurait alors deux

(1 ) A. Cooper, Œuvres chirurg., p. 271.

(2) Société (mai. h. inrj., t. XV, p. 365.

(3) Gazette hebdomad., 1861, p. 396.

(4) Gazette des hôpii., 1831, p. 311.

(5) Gazette des hôpit., 18.Ï4, p. 101.

sortes d'alTaissemeut, l'un par cause mécanique, et l'autre spliacélique. Cette opinion n'est appuyée sur aucune observation, et pour qu'il y ait affaissement sans gangrène, l'existence d'une pei'foration paraît nécessaire.

J'ai constaté dans un cas de hernie crurale une différence assez prononcée entre le volume de la portion herniée et la capacité du sac ; l'intestin, plus volumineux, a dû se plisser ou distendre considérablement le sac, revenu alors sur lui-même à l'autopsie.

Température de Vintestin. — Dans l'étranglement elle semble, d'après certains auteurs, être un peu diminuée, mais l'on comprend qu'il soit diflicile d'avoir à ce sujet des renseignements précis, et comme nos maîtres actuels ne parlent pas de ce syjnptôme, on doit attendre l'observation ultérieure pour se prononcer.

La diminution de température dans certains cas, e^t admise par Richerand.

Dans ses expériences, M. Jobert a constaté une augmentaiion de la sensibilité de l'anse herniée au début deTétranglenient, et quand ce dernier n'était pas très-énergique; les symptômes observés chez l'homme s'accordent avec cette exagération de la sensibilité, il est probable qu'elle a disparu le plus souvent au moment de l'opération, car les observations sont muettes sur ce point.

. Odeur. — En général, la hernie étranglée n'a pas d'odeur, à moins qu'il n'y ait déjà gangrène ; cependant des auteurs (A. Cooper, etc.) signalent dans certains cas une odeur fétide, de matières fécales, qui s'échappe du sac, et cela sans que la réduction de l'intestin soit suivie d'accidents graves. Il n'y avait donc pas gangrène.

A quoi peut tenir ce fait? Y a-t-il transsudation des gaz ou même des liquides à travers la paroi ?

Dionis a constaté aussi cette mauvaise odeur provenant, selon lui, de ce que le plus liquide dans les matières fécales enfermées et pressées dans l'intestin avait passé par ses porosités comme par un tamis très-fin.

Le fait existe, il y a quelquefois une odeur fétide qui s'exhale du sac, il y a probablement une transsudation, mais aucune expérience n'est encore venue la démontrer.

Les parois de l'intestin sont généralement épaissies; le plus souvent je les ai trouvées plus épaisses dans le corps de l'anse heniiée et amincies à ses extrémités; on a remarqué également que parfois l'épaississement n'est pas uniforme, qu'il varie dans les diiléreiits points. L'expérience VI de M. Labbé nous montre un intestin de cabiai, dont le diamètre interne, de 5""" normalement, est réduit à -l""" 1/2, grâce surtout à l'épaississement de la muqueuse.

Dans l'expérience XV, faite sur un chien terrier, Fanse intestinale liée, qui mesurait 71 c. cub. avant la ligature, en mesurait 190, 19 heures après.

Un tait plus difficile à constater, et sur lequel je n'oserai insister, quoique je l'aie rencontré une fois, c'est l'adhérence plus grande des membranes entre elles.

Altérations des membranes.

A propos des altérations des diverses membranes, les auteurs signaient des modifications dans la consistance, l'épaisseur, des pertes de substance portant sur l'une ou l'autre, mais sans étudier les lésions des éléments qui constituent ces membranes, ni l'ordre de destruction de ces dernières. Nos observations nous permettent de combler en partie cette lacune.

Séreuse. Elle est lisse, luisante, ou terne, légèrement dépolie ; son aspect varie du reste suivant qu'il y a inflammation ou non ; sa coloration est noirâtre, foncée, elle m'a présenté des taches jaunâtres, noires, ecchymotiques , des tractus blanchâtres, comme fibreux. L'intensité et la durée de l'étranglement amènent la distension de la séreuse, laquelle peut aller jusqu'à la déchirure. M. J. Cloquet signale en efl'et des éraillements de la séreuse de l'intestin et du mésentère; le nombre des éraillements, dit-il, varie avec l'adhérence du péritoine à l'anneau aponévrotique, et ils .sont constants dans les hernies ombilicales. M. Huguier (1), dans une observation d'étranglement, datant de vingt-quatre heures, a constaté plusieurs éraillures sur la tunique péritbnéale, les autres étant entières.

fl) L'Union médic, 1858, p. 14.ï.

L'épaisseur de la séreuse est aussi modiliée dans le cas de distension. Il y a un amincissement général sur l'anse, plus prononcé que l'amincissement partiel que l'on observe au niveau de l'élrangleraent ; quelquefois il y a épaississement uniforme ou non, la séreuse présente par places des tractus blancs, fibreux, transversaux, longitudinaux; ils forment des taches et sont dus à un véritable épaississem.ent fibreux ou à une infiltration granulo-graisseuse du tissu sous-séreux.

Aux extrémités de l'anse, la séreuse porte la trace de la constriction, mais rarement elle est ulcérée. J'ai observé un cas où le péritoine présentait au niveau de l'étranglement, une érosion ovale de 1 centim. de long, les bords de la perte de substance étaient assez réguliers, une seconde érosion superficielle existait en dehors de la portion étranglée ; les autres tuniques n'étaient presque pas altérées.

Morel (1) a vu, dans le service de Boyer, une éraillure de 1/2 centim. environ sur un des feuillets du mésentère, dans un des points qui avaient supporté la pression.

M. Larrey (2), dans une hernie étranglée depuis un jour et demi, a constaté au siège de l'étranglement une ulcération annulaire très-superticielle qui semblait n'intéresser que la tunique péritonéale.

Peut-être l'ulcération de la séreuse est-elle en rapport avec la forme de l'anneau d'étranglement, et se rencontre-t-elle dans les cas où l'anneau présente un rebord presque tranchant.

Cette opinion se trouve confirmée par les expériences inédites de M. Labbé, elles constatent l'existence très -fréquente chez les animaux, de l'ulcération de la séreuse au niveau de la ligature, surtout quand cette dernière est notablement serrée.

Nous avons vu que chez l'homme l'ulcération de la séreuse est, au contraire, rare; cette différence tient sans doute à la constriction plus forte de l'intestin dans les expériences, constriction qu'on n'observe pas au même degré chez l'homme. Quand l'ulcération de la séreuse existe, il faut donc rechercher si elle n'est pas en. rapport avec une portion d'anneau presque tranchante, agissant comme une ligature.

(1) Société anat., t. XXIII, p. 60.

(2) Union méd., 1853, p. 267. "

Appendices graisseux. Quand sur une anse d'intestin hernie (côlon, Ccecum), il existe des appendices yraisseux , on observe sur ces derniers des altérations analogues à celles des parois intestinales. Ce tait a été démontré par A. Gooper('l), qui en rapporte quelques observations.

Les appendices se montrent surtout chez les individus replets et dans la hernie ombilicale, généralement formée par le côlon; s'ils sont peu altérés, seulement congestionnés , on peut les réduire, sinon il faut les exciser. A. Cooper dit que dans certains cas ils sont plus altérés que l'intestin lui-même , leur coloration est noire; si on les réduisait alors , ils pourraient se gangrener dans l'abdomen, et amener la mort. Leur excision est d'autant moins à craindre qu'elle n'est pas suivie d'hémorrhagie , les vaisseaux étant remplis de sang coagulé. Ce fait se rencontre aussi dans l'étranglement de l'épiploon ; on a réséqué des portions plus ou moins considérables de cet organe sans qu'il y ait eu d'hémorrhagie. Dans l'intestin, nous retrouverons le même phénomène signalé, la coagulation dans les vaisseaux à la suite de l'étranplement.

Je rapporte ici deux observations d'A. Cooper , où l'excision des appendices fut suivi de guérison.

Obs. VII. — Une clame, soignée par Pidcock, de Watford, avait une hernie inguinale volumineuse qui s'étrangla et nécessita l'opération. A l'ouverture du sac, je trouvai que la hernie était formée par le côlon. Cet intestin était très-aitéré dans sa couleur, et les appendices épiploïques l'étaient à un point tel, qu'on ne pouvait espérer qu'ils reprissent leur état primitif , même après que l'étranglement serait levé. Je pratiquai donc l'excision de ces appendices à la surface du côlon, queje réduisis ensuite.

Cette excision ne fut suivie d'aucune hémorrhagie , et la malade, contre mon attente, se rétablit parfaitement, malgré les craintes que m'avaient inspirées son embonpoint extraordinaire, joint à une ascite qui avait laissé échapper une quantité considérable de sérosité , au moment do l'opération.

Obs. VIII. — Observation 309 d'A. Cooper. Femme de 60 ans, hernie ombilicale étranglée depuis un jour et demi. La hernie est formée par le côlon, les appendices épiploïques sont d'une couleur noire veineuse, plusieurs sont excisés, puis réduction. Guérison. £

(1) A. Cooper, Œuvres chirurrj., p, 2'6].

Le tissu sous-séreux est le siège d'un œdème parfois assez prononcé; dans d'autres cas j'ai trouvé dos taches jaunâtres, de siège variai3le, existant surtout près de l'étranglement. Elles sont dues à la présence, au milieu des libres conjonctives et élastiques, de granulations jaunâtres, moléculaires, graisseuses; je les ai rencontrées aussi dans la couche externe de la musculeuse. On trouvera la description de cette infiltration granulo-graisseuse dans les observations qui sont à la lin de ce travail. Je donne plus bas le résumé d'une observation prise dans le service de M. Gosselin. où ce genre d'altération existe également. Ce professeur a déjà signalé (1) un épancliement de matière plastique., au-dessous du péritoine viscéral.

Le sang peut aussi s'infiltrer dans le tissu sou.s-séreux, et y former même de petits épanchements. Voici ce que dit à ce sujet M. Gosselin (2) : « On voit quelquefois de petites saillies sur la surface de l'anse, il en est qui sont recouvertes par le péritoine, et semblent dues à un soulèvement par le sang accumulé en plus grande quantité dans certains points. C'est là au moins l'explication de M. Jobert, qui a signalé tout particulièrement ce genre de lésions. »

M. Labbé a retrouvé l'infiltration sanguine dans ses expériences; dans un cas(exp. 2), le tissu sous-séreux présentait une boursouflure terne.

Au niveau de l'étranglement j'ai vu le tissu sous-séreux plus mince (juc dans les parties voisines, ce qui tient surtout à l'absence de liquide entre ses mailles; plus tard les fibres de ce tissu disparaissent aussi, et avant la séreuse, quand une perforation tend à sç faire.

Obs. IX. — Entéro-épiplocèle inguinale étranglée , opération. Autopsie. — Un homme de 20 ans porte une hernie inguinale droite étranglée. M. Gosselin l'opère, dès son entrée à l'hôpital, le quatrième jour de l'étranglement.

Une portion d'épiploon est excisée sans qu'il y ait d'écoulement sanguin; l'intestin est brun, injecté. Mort au bout de deux jours. A l'autopsie, péritonite plus intense au niveau de l'anse herniée. L'intestin lié etinsuftlé sous l'eau ne laisse échapper d'air par au-

(1) Leçons sur les hernies, p. liO.

(i) Loc. cit., p. 107.

cun point; l'anse, de S à 10 centimètres, est noiivUre; la séreuse est

intacte. .

A la jonction de l'anse avec le bout supérieur on voit une traînée jaunâtre, demi-circulaire, paraissant produite par un dépôt au-dessous de la séreuse entière. En fendant le péritoine, je constate que le dépôt est épais et n'est pas formé par du pus. La muqueuse n'est ulcérée que dans un point, qui paraît être le niveau do la jonction avec le bout supérieur; elle présente quelques taches noirâtres.

La tunique musculeuse m'a offert des altérations différentes, selon que je les ai observées au niveau de l'étranglement ou dans le corps de l'anse.

Dans le corps de l'anse, la musculeuse est quelquefois pâle, amincie: le plus souvent elle est épaissie par une infiltration de sérosité ou de sang, et dans ce dernier cas elle présente une coloration foncée. Quand l'étranglement est assez prononcé, on peut la trouver un peu ramollie , se déchirant facilement.

C'est au siège même de la conslrictiou que sont les altérations les plus considérables , et l'on suit facilement la progression de la destruction de la musculeuse , depuis l'amincissement et le ramollissement, jusqu'à la disparition complète; il faut distinguer encore les lésions de )a couche circulaire de celles de la couche longitudinale ; elles sont bien de même nature , mais elles n'ont pas lieu en môme temps. J'ai vu la couche longitudinale résister plus longtemps que la circulaire.

Nous trouvons donc la couche circulaire peu altérée au niveau du bord mésenlérique, puis elle s'amincit , se ramollit, ses faisceaux paraissent moins nombreux , sont coupés , détruits dans une certaine étendue , et enfin disparaissent. On ne rencontre plus que des débris isolés, non déplacés, conservant la direction transversale; entre eux apparaît la couche longitudinale. Puis enfin, en approchant du point où la pression était plus considérable, il n'y a plus de traces de la couche circulaire.

La couche longitudinale, avons-nous dit, paraît résister plus longtemps que la circulaire; ses altérations sont semblables, les faisceaux sont coupés à des hauteurs différentes , et si l'étranglement persiste, ils disparaissent comme ceux de la circulaire. De sorte qu'au niveau du point où une perforation tend à. se faire, on finit par ne plus trouver trace de la couche musculeuse, et, chose re-

marquable que j'ai bien pu observer, on ne trouve à sa place ni liquides, ni détritus, ù une époque où l'on constate encore la persistance de la séreuse et du derme muqueux. Qu'est devenue la musculeuse? Y a-t-il eu résorption ou transsudation des détritus liqu-des ?

On sait que la celluleuse se sépare assez facilement de la musculeuse, qui n'est plus alors recouverte que par une mince couche fibreuse lui formant une sorte de gaine. Dans un cas rapporté plus loin, j'ai constaté la disparition de cette gaînc au niveau des altérations les plus considérables. La celluleuse se séparait assez facilement autour de ce point , et en continuant la dissection , il est resté une large ouverture à la gaîne musculaire.

Si l'on examine au microscope les fibres-cellules et le détritus pris dans les points où la musculeuse est en voie de destruction, on remarque que les fibres-cellules ne présentent i^as l'aspect granulé, mais parfois quelques granulations graisseuses; dans les détritus musculaires il y a des granulations grisâtres, d'autres jaunâtres de volume variable , irrégulières, disposées en amas ou en traînées.

Le tait de la destruction de la musculeuse au niveau de l'étranglement est seulement signalé par quekiues auteurs. Il se retrouve dans plusieurs expériences de M. Labbé; il semble résulter de quelques-unes de ces expériences que la musculeuse résiste longtemps, peut môme persister seule (exp. 14), ce qui est contraire à ce que nous avons observé sur l'homme , où la musculeuse disparaît de très- bonne heure dans l'étranglement; du reste, les expériences ne sont pas assez nombreuses pour que l'on puisse en tirer des conclusions.

La tunique celluleuse est épaissie, infiltrée de sérosité ou de sang dans le corps de l'anse, et elle entre pour beaucoup dans l'augmentation d'épaisseur des parois de l'intestin ; je l'ai vue infiltrée par une substance friable, blanc jaunâtre.

Au niveau de l'étranglement, elle est amincie, atrophiée et sans liquide dans ses mailles, comme le tissu sous-séreux ; la pression arrive à la faire disparaître complètement, mais elle résiste longtemps, plus que la muqueuse et la musculeuse, moins que la séreuse.

Ce que nous disons de la celluleuse s'applique également au

derme de la muqueuse; l'union intime qui existe entre les deux membranes explique suffisamment ce rapprochement.

Les altérations de la muqueuse intestinale vont nous arrêter quelque temps; elles sont généralement plus prononcées vers l'union de l'anse herniée avec le bout supérieur ; elles diffèrent aux extrémités et dans la longueur de l'anse.

Les lésions que j'ai observées consistent en modifications dans la couleur, l'aspect, la consistance, l'épaisseur; puis elles portent sur 1 epithélium, les villosités, les follicules, et enfin sur le chorion rauqueux.

La muqueuse est boursouflée, épaisde par l'infiltration de sérosité ou de sang; elle est quelquefois ramollie.

.Lb. coloration de la muqueuse est plus foncée que d'habitude : elle est d'une teinte chair.de jambon, rouge, rouge vineuse, noirâtre , uniforme ou marbrée de taches noirâtres. Dans l'expérience VI de M. Labbé, sa coloration rouge-groseille faisait contraste avec la couleur vineuse de la face péritonéale.

Les villosités, le plus souvent, ne présentent rien de particulier dans le corps de l'anse; elles sont quelquefois plus visibles et se montrent comme celles d'une muqueuse que l'on examine sous l'eau. Les villosités s'écrasent facilement, leurs vaisseaux sont dilatés (expérience VII de M. Labbé); leur diamètre augmente (expérience IX).

En étudiant les fausses membranes, nous verrons les villosités tantôt réunies, soudées entre elles par une substance interposée, tantôt détruites, au niveau de ces fausses membranes.

Vers les points où la constriction a lieu , j'ai reconnu , par l'examen microscopique, qu'elles ont perdu leur épithélium, leur corps flotte librement, et les fibres qui le composent paraissent dissociées vers le sommet; les faisceaux sont d'inégale longueur et sont disposés comme des franges irrégulières. Ces organes disparaissent de bonne heure , en même temps que les autres éléments de la couche superficielle de la muqueuse, l'épithélium , les glandes tubuleuses , les follicules. C'est la première membrane altérée dans l'étranglement.

Section de lamuqaeuse. Cette altération est fréquente dans l'étranglemeln herniaire; on la retrouve signalée dans un nombre considérable d'observations, et elle siège toujours aux extrémités

de l'anse étranglée. Les iilcéraliuiis dans l'anse nième ne sont ([ue l'exception, et il ne l'aut pas les confondre avec la section de la membrane, au niveau de la conslriction.

La section est plus ou moins complète; elle n'atteint que la couche superficielle de la muqueuse, ou toute son épaisseur; la trame cellulo-libreuse persiste la dernière et disparaît avant la séreuse. Les valvules conni ventes sont coupées nettement au niveau de l'étranglement.

L'expérience YK de M. Labbé nous montre une solution de continuité de la muqueuse au niveau de la ligature, les bords de la solution sont vascularisés, la muqueuse est relevée.

M. Ricliet (i) a vu, dans une liernie étranglée depuis quarantehuit heures, la muqueuse sectionnée et refoulée en haut, de façon qu'elle formait une sorte de diaphragme analogue à la valvule pylorique et gênait le cours des matières.

Ulcération de la muqueuse de l'anse heniiée. Cette lésion ne peut être étudiée d'une manière complète; les observations sur ce sujet ne sont pas assez nombreuses.

On trouve dans les Bulletins de la Société anatomique (2' une observation de M. Bernadet, recueillie dans le service de M. Yoillemier, à l'hôpital Saint-Louis . où ce fait est signalé. J'en extrais ce passage :

Obs. X. — Eernie crurale droite étranglée. Mort par péritonite. — Femme de 26 ans . liernie étranglée le 6 juillet, opération le 9. Mort

le il. . ,

L'anse herniée est rouge écarlate , parsemée de taches gns-bru itâtres analogues à des plaques gangréneuses. Pas de perforations. A sa face interne large ulcération arrondie , des dimensions d'une pièce de 5 francs en argent, dont le fond est uniformément rougeàlre et qui correspond exactement à la partie médiane de l'anse herniée.

J'ai rencontré deux fois une ulcération , ou plutôt une érosion de la muqueuse, la couche superficielle ayant subi seule une

perte de substance.

Panum, dans se^ expériences, a vu l'ulcération de la muqueuse

(1) Gazette des hôpii., 1846, p. 273.

(2) Société anat., 1863, p. 369.)