I. — STRUCTURE DE l'inteSTIN GRÊLE
L'intestin grêle forme les quatre cinquièmes de l'appareil di yeslif, sa longueur est de 8 mètres environ : son diamètre moyen de 2 et demi à 3 centimètres; dans sa partie supérieure, il s élève jusqu'à 4 centimètres, inférieurement il descend à 2 centimètres. L'épaisseur de ses parois varie beaucoup selon les individus; elle paraît plus considérable chez l'homme que chez la femme.
On divise l'intestin grêle en trois parties : le duodénum, le jéjunum et l'iléon; il n'y en a réellement que deux, si l'on se base sur la siruclure, pour établir les difl'érences.
Le duodénum s'étend de l'estomac à la partie latérale gauche de la deuxième vertèbre lombaire; sa longueur est de 21 à 24cen timètres, son diamètre moyen de 3 à 3 et demi centimètres.
Le jéjunum et l'iléon constituent l'intestin grêle proprement dit; il jouit d'une grande mobilité et subit facilement des déplacements sous l'influence de causes soit physiques, soit pathologiques.
L'intestin grêle est suspendu, à la partie antérieure de la colonne vertébrale, par le mésentère , large pédicule membraneux irrégulièrement quadrilatère, qui s'étend de la partie latérale gauche de la deuxième vertèbre lombaire à la partie interne du caecum; c'est un repli du péritoine formé de deux feuillets, entre lesquels se trouvent le jéjunum, l'iléon, des artères, des veines, des vaisseaux et ganglions lymphatiques, et du tissu conjonctif.
Les circonvolutions de l'intestin grêle présentent donc un bord postérieur ou adlièrcnt légèrementconcave, et un bord antérieur libre, plus ou moins convexe : elles sont i ccouvorics en avant par le grand épiploon.
L'intestin grêle représente un cylindre régulier, à surface ex terne lisse, unie, dépourvue d'appendices graisseux; on rencontre quelquefois, surtout à la partie inférieure de l'intestin, (les diverticules de 5 à 8 centimètres de longueur (1), et formés par toutes les tuniques de l'intestin.
La structure de l'intestin nous offre à étudier quatre tuniques : la séreuse, la musculeuse, la celluleuse et la muqueuse.
loLa tunicjue séreuse n'enveloppe pas complètement l'intestin, elle fait défaut dans l'étendue de quelques millimètres, au niveau du bord mésentérique; il y a en ce point un espace prismatique et triangulaire, qui favorise l'ampliation de l'intestin. La séreuse adhère intimement au bord libre et aux faces latérales; l'adhérence devient de moins en moins serrée en approchant du mésentère.
Cette tunique est très-mince et assez résistante, moins épaisse que le feuillet pariétal du péritoine. Elle est formée de faisceaux entrecroisés de tissu conjonctif, avec des réseaux de fibres élastiques.
Le tissu conjonctif sous-séreux est lâche et plus ou moins graisseux. La séreuse est recouverte d'une couche d'épithélium pavimenteux.
Les vaisseaux sanguins et les nerfs sont peu abondants dans le péritoine; les vaisseaux lymphatiques n'ont été rencontrés que dans le tissu sous-séreux.
2" La tunique musculeuse possède un plan superficiel de fibres longitudinales et un plan profond de fibres circulaires. L'épaisseur de cette couche n'est pas uniforme, elle s'amincit un peu de l'extrémité supérieure vers l'extrémité inférieure de l'intestin, et de son bord libre vers son bord adhérent; elle a en moyenne de O""" 50 à 0""" 3o d'épaisseur. Les éléments musculaires de l'intestin sont des fibres-cellules fusi formes, pâles.
hQ plan longitudinal , pâle, mince et transparent, est uni étroitement à la séreuse, il n'existe pas au niv( au du bord mésentérique sur une étendue transversale de 8 à 10 millimètres (Sappey Kdlliker). Les libres musculaires forment des faisceaux aplatis parallèles, .séparés les uns des autres par de très-petits interstices
(1) Cazin, Diverlkidcs ,1,; rinf,:.sli„, iliùsc du Purii5. 1862.
linéaires, plus larges et plus épais au niveau du bord libre, plus étroits et plus minces sur les côtés, plus ténus près du bord adhérent, et nuls au niveau de celui-ci.
Le plan circulaire, deux ou trois fois plus épais que le superficiel, entoure complètement l'intestin. Ses fibres forment aussi des faisceaux, moins larges et plus épais que les faisceaux longitudinaux ; ils se superposent, de manière à former plusieurs couches. Au niveau du bord mésentérique , ce plan est un peu plus mince que sur le bord Ubre. Sa face externe est en rapport avec les fibres longitudinales, dont on peut le séparer, et sa face interne avec la tunique celluleuse.
3" La tunique celluleuse^ vasculeuse de M, Natalis Guillot, adhère assez fortement à la muqueuse ; selon M. Cruveilhier , elle est unie très-lâchement à la musculeuse. C'est dans son épaisseur que se ramifient les vaisseaux; cette membrane est très-susceptible d'hypertrophie.
4" La tunique muqueuse se développe la première de toutes les parties du canal alimentaire. Elle adhère tellement à la couche celluleuse, qu'il semble que les deux membranes n'en forment qu'une. Sa face interne est d'un blanc rosé dans le tiers supérieur de l'intebtin, d'un blanc grisâtre dans les deux tiers inférieurs; on y observe les valvules conniventes, les villosités et les orifices de nombreuses glandes.
La muqueuse se compose de deux couches, la couche épithéliale et le chorion muqueux ; nous avons donc à étudier ces deux couches, puis les valvules conniventes, les villosités, trois ordres de glandes, les vaisseaux et les nerfs.
a. La couche épithéliale de la muqueuse est formée par un épithélium cylindrique, semblable à celui des villosités.
b. Le cJiorion muqueux est constitué par un tissu conjonctif plus ou moins homogène ; à sa tace externe, on rencontre, la séparant du tissu sous-muqueux, une couche très-mince de fibres musculaires lisses, disposées dans le sens longitudinal et dans le sens transversal; cette couche, découverte par Brûcke, atteint à jicine 0""" 035 d'épaisseur (Kôlliker).
D'après M. Frey, le tissu connectif de la muqueuse intestinale dilfère de celui de la muqueuse stomacale, il est réticulaire; ses mailles contiennent de> corpuscules lymphatiques.
Ce tissu réticLiIaire existe dans les oryaaes lyiiiplialiqueb, mais il y est régulier; taudis que, dans l'intestin, il est irrégulier. On le trouve condensé par places autour des vaisseaux lymphatiques, et même autour des gros troncs vasculaires sangums et lymphatiques il y a du tissu connectif ordinaire ; au niveau des plaques de Peyer, le tissu réticulaire reprend sa disposition régulière.
c. Valvules conniventes. Elles sont formées par un repli de la muqueuse, commencent à l'extrémité supérieure de la deuxième portion du duodénum, et disparaissent peu à peu à la partie inférieure de l'intestin; la distance qqi les sépare les unes des autres est de 8 à 10 millimètres, et leur hauteur varie de 6 à 7.
Tantôtellesmesurent toute la circonférence de l'intestin, tantôt une partie plus ou moins considérable de cette circonférence; leur direction est perpendiculaire à l'axe du canal.
Le repli de la muqueuse qui les constitue renferme des rameaux artériels, veineux et lymphatiques, et du tissu conjonctiL
La tunique celluleuse présente un épaississeme^t léger au niveau de la base de chaque valvule.
d. Viilosités. Les saillies qui existent à la surface de la muqueuse lui donnent un aspect tomenteux et velouté; on les rencontre partout, sur les valvules conniventes, et dans leurs intervalles. La forme des viilosités est variable; elles sont coniques, pyramidales, digitiformes, mamelonnées ou aplaties, allongées, lamelleuses ; leur longueur est de 6 à 7 millimètres et leur diamètre de 1 à 2. Au voisinage des ulcérations intestinales , elles sont comme ébarbées, tronquées (Cruveilhier).
FiG. 1".
Coupe VL'i'Licaie de rinicstin grêle du clial : a, glandes de Licberkiihii ; /j, viilosités intestinales.
I.a structure des viliosités a subi dans ces deruiej's temps, un grand nombre de moditicalions successives.
Elles sont formées (Cruvellhier (1), Henle, Frey, Leydig. etc.) :
1" D'une partie fondamentale, ou villosité proprement dite ; prolongement de la couche la plus superficielle du chorion muqueux. Cette partie est constituée par une substance conjonctive, homogène, dans laquelle sont disséminés de petits corpuscules arj'ondis. Les villosités hliformes sont creusées d'un canal central, qui se termine vers l'extrémité libre de la villosité, par un cul-desac souvent renflé, et qui, au niveau de la base de cette dernière, s'abouche avec le réseau lymphatique de la muqueuse intestinale. Les villosité.s foliacées reçoivent un ou plusieurs chylilères terminés en cul-de-sac, ou peut-être en anse.
Autour du chylifère central, Brûcke a découvert des faisceaux très-minces de Ubres musculaires lisses dont la direction est longitudinale, et qui, suivant Kolliker, se rattachent aux libres de la couche musculeuse de la muqueuse.
2" De vaisseaux sanguins, qui forment dans la couche superlicielle de l'organe un réseau capillaire à mailles étroites , dans lequel le sang afflue par une ou plusieurs artérioles, et qui donne naissance à un nombre correspondant de veinules , occupant en
(1) Cruveilliier, .!««/. dcscript., •i<^ édiL, à laquelle j'emprunte les détails qui
SlilVl'ul.
3° D'une couche decellulesépithélialescylindi-i([ue.s,léj'èreineiit rétréciesà leur extrémité adhérente, ef, renfermant unnoyau vésiculaire avec un ou deux nucléoles. La face libre, ou la base des cellulesdel'épithélium de l'intestin grêle, est recouverte d'une membrane épaisse qui appai'aît comme un bourrelet transparent. Ce bourrelet est marqué de stries parallèles à Taxe de la cellule, stries que Kœlliker regarde comme traduisant des canalicules très-lins, traversant toute l'épaisseur de la paroi , et qui ne sont pour Henle que les limites de cils analogues aux cils vibratiles.
e. Glandes de l'intestin grêle. Elles sont de trois ordres ; 1" les glandes tubuleuses: 2" les glandes acineusesou en grappes, et 3" les glandes vésiculeuses ou follicules clos.
1° Glandes tubuleuses ou de Liehevkiihn. Elles existent sur toute la longueur de l'intestin grêle et dans le gros intestin; elles ne pénètrent point dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Leur longueur est de 0""" 3 à 0'"'" 5 ; leur diamètre est environ le tiers de leur longueur, et augmente un peu vers le fond du cul-de-sac. Les parois des glandes tubuleuses sont fort minces; l'existence d'une membrane propre n'est pas démontrée (Frey); à l'intérieur, on trouve un épitliélium cylindrique ou prismatique; la cavité de la glande renferme un liquide transparent, où nagent des granulations.
T Glandes acineuses on en rjrappes, glandes de Brmner. Elles n'existent (|uedans le duodénum, sont aplaties et pre.sées les unes
contre les aulres. Leur diamètre varie de 0""" :2 à 0""" 3; elles se composent de lobules réunis par un peu de tissu conjonclii". Ces lobules donnent naissance à de petits conduits excréteurs, qm se réunissent en un canal commun. Ce dernier pénétre dans l'intestin en traversant obliquement la muqueuse.
Ces glandes ont tous les caractères des glandules salivaires buccales et labiales (Cruveilliier).
3° Glandes vésiculeuses ou follicules clos. Les follicules solitaires sont répandus sur toute la surface de l'intestin grêle, leur nombre est variable; on les observe sur les valvules conniventes aussi bien que dans leurs intervalles, ils n'ont pas d'ouverture distincte; souvent il y a sur la muqueuse une dépression comme orabiliquée à lem" niveau. Le diamètre de ces follicules est de
Qram 4 Qmm ^
Lea follicules agminés ou glandes de Peyer, se présentent sôus la forme de plaques circulaires ou elliptiques ; toutes sont situées vers le bord libre de l'intestin ; elles sont en plus grand nombre à la lin de l'iléon ; on en compte de 20 à 30 en moyenne. Leurs dimensions varient ; les plus petites ont 6 à 7°"°, la largeur moyenne est de 1 centim., quelquefois la longueur va jusqu'à 8 et 10 centim.
Les plaques se présentent sous deux aspects : les unes sont plissées, gaufrées , les autres lisses. Les premières sont les plus nombreuses. Les valvules conniventes ne s'arrêtent pas brusquement sur le pourtour des plaques.
Les follicules sont contenus dans la muqueuse ou dans la tunique sous-muqueuse. Ils font saillie du côté de l'intestin, et sont recouverts par de l'épitliélium cylindrique, quelques villosités et quelques glandes de Lieberkûhn ; entre les follicules se trouve (lu tissu (■(Miiioctif.
FlG. i.
('(!U|)C vpliicalc dans une |iliK|U(^ (le Peycr IVnîoliide l'iléon du lapin : ((, villosiLcs intestin. ; /i, c, folli('\llos.
— lo -
La structure des follicules clos de l'iatestiri est considérée par beaucoup d'iiistologistes comme étant la même que celle des ganglions lymphatiques. La substance glandulaire proprement dite se compose, comme dans la pulpe centrale des ganglions, de deux parties : 1° un réseau de trabécules fines ou réticulum, venant des parois du follicule; ces dernières sont formées de tissu réticulaire plus condensé; 2° de corpuscules lymphatiques ou globules blancs situés dans les interstices du réseau.
FiG. 0.
Tissu d'un follicule do Peycr d'un lapin âgé : a, vaisseau.x capillaires ; réseau ; c, corpuscules lymphatiques.
M. Frey regarde ce réticulum non-seulement comme un réseau de cellules plasmatiques, mais encore comme pourvu de cavités anastomo.sées entre elles et formant ce qu'il appelle le réseau intracaverneux. Les vaisseaux chylifères forment un réseau autour des follicules, qui ressemblent alors, surtout dans les parties profondes, à une pelote entourée d'un lilet.
FiG. 6.
Coupe vci'Licale dans iiuc plaque de Peyer dont, k^s lympliaLiques sont iiiji-'i-U's, chez riiommc : a, villosités inlestiiiales avec leurs chylil'èiTS ; h, glandes de Liebei'kiilm; c, muscles de la muqueuse; d, sommet du roUicule; e, milieu du follicule; /j partie profonde du ibllicule; (/, trajet des cliylifères, des villosités intestinales dans la muqueuse; /(, réseau lymphatique dans la zone moyenne du follicule; i, sa continuation au niveau du fond du follicule; k, anastomoseavec les vaisseaux lymphatiques de la sous-muqueuse ; /, réseau lymphatique de la muqueuse.
Voici ce que dit Vircbow (1) au sujet de la nature des follicules : « Les t'ollicules solitaires et de Peyer ont une structure semblable à celle des ganglions lymphatiques, mais ne présentent pas une régularité aussi grande. Une plaque de Peyer n'est autre chose qu'un ganglion lymphatique étalé; les follicules de la plaque répondent, comme les follicules solitaires^du tube digestif, aux follicules des ganglions; chez l'homme, ceuxlà ne forment qu'une couche, ceux-ci en forment plusieurs. Les glandes solitaires et les glande.^ de Peyer n'ont donc rien de commun avec les glandes ordinaires de l'intestin : elles ont la disposition et la fonction des ganglions lymphatiques. »
On trouve parfois ces organes altérés dans la leucocythémie.
M ) Die cellularputhologic, Irad de M. Picard, ni T édit... ISC2,, p. ISn.
1'. Vaisseaux el nerfs de l'inlestin grêle.
Les artères vienneiit.de la niésentérique supérieure, et pour le (luodéuum de l'iiépatique; elles forment plusieurs anses anastoniotiques avant d'arriver dans l'intestin, sont llexueuses dans l'épaisseur de ses parois, et constituent trois plans vasculaircs (Sappey) entre la tunique péritonéale et la musculeuse, entre la musculeuse et la celluleuse, entre celle-ci et la muqueuse.
De ce dernier partent les vaisseaux de la muqueuse qui se rendent dans les villosités, dans les glandes en tubes; ils montent entre ces dernières en s'anastoraosant entre eux, et donnent ainsi naissance à un réseau à mailles rectangulaires; au niveau des orilices glandulaires , ils constituent un réseau superficiel qui entoure ces orifices.
FiG. 7.
Coupe perpendiculaire d'un Ibllioule de Peyer, injecté, chez un lapin : a réseau viîositï'"" ^-'^i^^-e^u^ l'-^téraux plus volumineux; c, vaisseaux de
Les follicules clos reçoivent un réseau périphérique qui d'après M. Frey, envoie de nombreux ramuscules très-fins dans leur mtérieur.
Les veines nées de ces divers organes se rendent dans la lumque celluleuse, où elles forment un réseau assez serré, origine de la grande veine mk.raïque. Ces vein.s sont plus voUuniiieuses et plus rectiligne^ que les ar.ères.
FiG. 8.
Coupe faite dans la partie moyenne de trois follicules d'un lapin : a, réseau capillaire; vaisseaux plus volumineux disposés en anneaux.
Les vaisseaux Itjmphaiigues naissent des villosités par un ramuscule central, des plaques de Peyer et des follicules isolés, peutêtre aussi des autres éléments de la muqueuse. Ces radicules s'anastomosent dans la tunique celluleuse, y forment un réseau serré. Les troncs qui en partent, avant de se jeter dans les ganglions du mésentère, marchent parallèlement à l'axe de l'intestin entre les différentes tuniques, puis se coudent potir gagner le bord adhérent.
FiG. 9.
Coupe verticale dans l'iléon de l'homme : n, cellules intestinales ayant un cliylifèro central; h, nu deux; c, ou trois; (/, chylit'ères de la muqueuse.
M. Frey (1) dit que, sous la séreuse et dans la muqueuse intestinale, les lymphatiques ont une paroi non douteuse; mais, dans les villosités, on ne peut la distinguer, ce qui porte à penser que la lymphe y circule dans des lacunes : cependant ces lacunes sont bien limitées. Les corpuscules lymphatiques de la muqueuse ne peuvent donc pénétrer dans les voies lymphatiques, excepté dans des états morbides.
Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. Meissner (2) a découvert des nodosités {nervenliiioten) dans le tissu conjonctif sous-muqueux de l'appareil de la digestion, fait confirmé par Remak, Manz, Kullimann, Billroth, etc.
(1) UnlersudiUnfii.-ii i"'bt;r f/ii- Li/mp/idr/lsvii des Alt'iiAvhen, ISGl, uni/ in das iidliroskop, 1802, ,2; Frey, Dus milnvj.ikop, p. 197; Leipzig, 1805.
FiG. 11.
Gros ganglion de riiitcsliii grêle d'un enfant de 10 jours : a, le nœud avec ses cellules gangiioiniairt's ; b, c, troncs neryeiix qui en partent avec des fibres pftles portant des noyaux, à l'état frais.
2, rameau nerveux de même ordre, d'un enfant de 5 ans, avec trois fibres primitives pâles, traité par le vinaigre de bois.
Auerbach a décrit le premier un plexus ganglionnaire très-développé entre les deux couches de la membrane musculeusc de l'inlestin. M. Frey, dans son excellent livre : das Milcroskop und
— 'Il —
die mikroskopische Technik, indique exactement les préparations à taire pour aller à la recherche de ces éléments nerveux, qu'il a trouvés facilement chez le nouveau-né.
Virchow (1) a étudié aussi les nerfs de l'intestin , et il en donne la description suivante :
a Le tissu sous-muqueux de l'intestin est, comme Willis le disait, VLn&tunique nerveuse; Meissner, puis Billroth et Manz, ont vu le plexus nerveux du tissu sous-muqueux de l'intestin. Le tronc nerveux se subdivise et se transforme en un véritable réseau présentant, en divers points, des nodosités {knolenpunkte) très-distinctes; de ces nodosités partent de véritables lacis, de sorte que les ramifications nerveuses ont une certaine analogie avec le réseau des vaisseaux capillaires; aussi certains observateurs les avaient-ils confondus.
« Les nodosités, dit Virchow, ressemblent beaucoup à des ganglions ; on peut les considérer comme des points de renforcement pouvant diminuer ou arrêter l'action nerveuse. Ceci explique le mouvement péristaltique de l'intestin; les irritations, portant sur un seul point, peuvent se transmettre de réseau en réseau. »
J'ai peut-être un peu trop insisté sur ce sujet; mais l'on peut en tirer des déductions importantes pour la pathologie, pour l'étude de la paralysie intestinale, etc.
Il est peut-être permis de faire quelques réserves au sujet de la structure lymphatique et nerveuse de l'intestin; espérons que de nouvelles recherches viendront confirmer ces faits.
Si l'on distend l'intestin par une colonne d'eau, on voit les membranes se rompre au niveau du bord mésentérique; la tunique musculeuse se déchire la première, puis la cellulo-fibreuse, et enfin la muqueuse. M. Sappey conclut en disant que la rupture des tuniques se produit, non en raison de leur moindre résistance, mais en raison de leur moindre dilatabilité.
Les tuniques ne sont pas non plus également vasculaires (Sappey). La séreuse paraît ne pas renfermer de vaisseaux sanguins; dans la musculeuse, ils sont grêles et peu abondants; la
(1) Die Celluldrpathologie, trad. de M. Picard, et 3^ édit., p. 237. 1866. - Nicaise. „
celluleuse possède un riche réseau, mais les vaisseaux ne font que la traverser; la muqueuse est la plus vasculaire, on y rencontre le réseau des villosités, celui de la couche glandulaire, etc.
