CHAPITRE II
LÉSIONS DE l'intestin DANS LES HERNIES ÉTRANGLÉES OU ENFLAMMÉES.
Parmi ces nombreuses lésions, qui ont toutes une marche rapide et un certain caractère d'acuité, les unes sont sous la dépendance de l'inflammation, les autres de l'étranglement.
En outre, dans la hernie étranglée, on constate assez souvent des lésions inflammatoires qui, pour M. Gosselin, sont toujours consécutives. Il y a d'autres lésions dont la cause n'est pas bien connue, et qui appartiennent peut-être à l'inflammation, ou à l'inflammation et à l'étranglement réunis. Nous allons donc étudier les lésions de la hernie enflammée, puis celles de la hernie étranglée, en faisant rentrer dans cette dernière catégorie les lésions dont la cause est douteuse.
L'inflammation a occupé dans l'histoire des hernies des positions bien dittérentes, tantôt admise comme plus fréquente que
(1) Bulletin de la Société anai., L XIV, p. 217. Voy. encore t. XII, p. 99.
(2) Gazette des hôpit., 1856, p. 456.
l'étranglement, tantôt presque complètement rejetée ; aujourd'hui, l'on est plus éclectique, et l'on semble disposé à admettre rinllammatioa et l'étranglement. Le défaut d'observations précises rend la question difficile à tranchei-, d'autant plus que généralement ces deux maladies se rencontrent réunies sur la même anse lierniée; l'on éprouve alors une grande difficulté à reconnaître quelle est celle qui s'est développée la première. On ne peut donc établir une division précise entre les lésions que l'on doit attribuer à l'inflammation et celles que l'on doit attribuer à l'étranglement.
11 n'entre pas dans mon sujet de, traiter de l'inflammation comme cause d'étranglement, mais seulement des lésions inflammatoires des hernies.
L'inflammation fait porter ses altérations sur les parois de l'intestin, sur ses diverses membranes, et amène la formation de produits nouveaux entre ces membranes ou dans l'intérieur du sac; il y a en outre des modifications dans l'aspect de l'intestin.
M. Broca reconnaît dans l'inflammation des hernies deux formes : .
1° L'inflammation de la séreuse, c'est la péritonite herniaire de Malgaigne;
2° L'inflammation parenchymateuse.
Cette dernière forme se trouve démontrée dans plusieurs observations de hernies, où l'on remarque l'existence de petits abcès entre les membranes de l'intestin.
Suivant Heulhard. la plus grande inflammation est dans les points les plus éloignés de l'anneau ; ceci ne peut être vrai pour tous les cas.
L'intestin enflammé présente une couleur vermeille (A. Key) semblable à . celle que l'on rencontre dans la péritonite aiguë ; elle est moins sombre, moins livide que dans le véritable étranglement (Broca); dans d'autres cas, on observe à la surface des lignes rouges sur le trajet des adhérences.
Les parois de l'intestin sont épaissies, ce qui est dû à la sérosité infiltrée dans leur tissu cellulaire.
Le péritoine, selon M. J. Cloquet, présente des papilles vasculaires dans l'inllammation ; et dans les hernies étranglées, l'inflammation n'a souvent lieu qu'aux environs de la partie alïectée ; elle est générale quand il y a crevasse à l'intestin ; en outre, elle a plus de tendance à se propager vers le bout supérieur que vers Finférieur.
La séreuse est terne, recouverte par des exsudats plastiques, des fausses membranes; elle présente des arborisations, des plaques rouges, irrégulières, ou une coloration uniforme et quelquefois une rougeur ponctuée qu'il faut distinguer de l'injection des vaisseaux sous-jacents (Th. Laënnec).
L'étude des exsudats, des fausses membranes, des adhérences a été exposée dans le premier chapitre; nous n'avons donc pas à y revenir ici.
Contenu du sac. — Dans un certain nombre de cas, on ne rencontre dans le sac aucune trace de liquide, la séreuse est sèche; on a alors désigné ces hernies sous le nom de hernies sèches {ob?,. de Sanson); Malgaigne (1) se demande s'il n'en est pas toujours ainsi.
[1 est plus commun de trouver le sac rempli plu* s ou moins par de la sérosité (obs. de Heulhard, ScarpaNonrse^ Jarjavay), ou des fausses membranes (obs. de A. Cooper, Malgaigne).
La sérosité est claire, transparente, citrine, en quantité variable; elle prend quelquefois une teinte rougeâtre, noirâtre, elle est sanguinolente; ces deux variétés se rencontrent dans l'inllammation et l'étranglement; dans ce dernier, elles entourent presque toujours seules la hernie. Quand la hernie est enflammée, on trouve ou des flocons albumineux nageant dans le liquide, ou de la sérosité trouble, plus ou moins purulente, ou seulement du pus.
Le liquide se prend en gelée, qui peut être rougeâtre si le sang transsude des parois de l'intestin. Dans d'autres cas, le sac est tapissé par des fausses membranes molles, transparentes, jaunâtres ou bien grisâtres, plus épaisses, plus résistantes; elles font adhérer le sac et l'intestin, et foute cavité du sac disparaît. En s' organisant, elles donnent lieu aux adhérences.
(1) Archives gén. de méd., l. XII, p. 304; 1841.
Dans l iiillammation violente, dans la gangrène ou la destruction de l intestiu ou de 1 epiploon, le contenu du sac est en rapport avec ces altérations profondes. Le liquide, sanieux, a une odeur fétide (obs. de J.-L. Petit, Schmucker, A. Gooper) ; il est trouble, rouge-brun, mélangé de flocons brunâtres; Hoin (1) a rencontré ce liquide mêlé de quelques gouttes huileuses trèsdistinctes, qui venaient de l'épiploon gangrène; il n'y avait pas de perforation intestinale. Si cette dernière existe, le sac renferme alors des matières intestinales, et bientôt des débris de l'intestin lui-môme ou de l'épiploon.
Les faits publiés ne permettent pas de faire une étude des modifications que l'inflammation herniaire amène dans chaque membrane; nous avons seulement cité plus haut l'existence de petits abcès entre les membranes de l'intestin ; M. Jobert admet aussi le dépôt de produits inflammatoires entre ces membranes.
L'inflammation peut se terminer par résolution, par gangrène (Jobert i; elle peut laisser après elle des adhérences, de l'épaississement des parois, etc.
Comme on le voit, les lésions inflammatoires connues sont peu nombreuses; elles se bornent à des altérations de la séreuse, à l'existence de quelques produits inflammatoires; d'autres recherches sont donc nécessaires sur ce sujet difficile.
Elles sont peu connues et incomplètement décrites; en ajoutant à l'étude des observations assez nombreuses trouvées dans les diverses publications p^Tiodiques, à celles des expériences de M. Jobert et des leçons sur les hernies de M. Gosselin, la description des pièces pathologiques que j'ai eu l'occasion d'étudier dans le service de ce professeur, et les résultats obtenus par M. Labbé dans des expériences inédites, il est permis d'étendre aujourd'hui la description de ces lésions.
Nous allons passer successivement en revue les modifications survenues dans l'aspect de l'intestin, dans ses parois, dans ses diverses membrane.s, dans le bout supérieur et le bout inférieur,
(1) Leblanc, Essai sur les hernies, 1768, p. 431,] 1866, — JNicaise. a
dans le contenu de l'anse lierniée ; puis nous étudierons l'hémorrliagie dans la hernie étranglée, la perforation de l'intestin et enlin la gangrène.
Je ne reviendrai pas sur les changements que l'étranglement amène dans le contenu du sac, ceci a été décrit plus haut; j'ajouterai seulement que, dans un cas, M. Velpeau (1) trouve après un étranglement de trois jours le sac rempli d'une petite quantité de sérosité livide et gluante; ce liquide putride semblait transsuder de l'intestin dans le sac; il y eutguérison.
Un remarque d'abord, que le plus souvent, l'étranglement est plus prononcé à la partie supérieure de l'anse qu'à l'inférieure (A. Cooper), ce que M. Gosselin (2) explique par la pression que le bout supérieur exerce contre l'ouverture du sac ; en outre, les altérations de l'intestin sont moins rapides dans l'entéro-épiplocèle; la présence du mésentère rend aussi les accidents moins redoutables, fait que j'ai eu l'occasion de vérifier et qui se retrouve dans l'expérience suivante :
Expérience — Dans l'expérience XVII de M. Labbé, une ligature notablement serrée, appliquée sur l'intestin d'un chien, a amené au bout de vingt-quatre heures, sur los parois de l'anse qui ne sont pas accolées, c'est-à-dire sur le bord libre, une rainure au niveau de laquelle la couche musculaire était à nu.
Les lésions sont en rapport avec le degré de constriction, auquel M. Gosselin fait jouer un grand rôle, et avec la forme et la résistance des anneaux d'étranglement.
L'aspect de Vintestin varie beaucoup dans les diverses hernies étranglées et dans les diversis périodes; l'anse est presque toujours augmentée de volume; elle était même doublée de volume dans plusieurs expériences de M. Labbé; à ses extrémités, elle porte plus ou moins les traces de la constriction; on a observé l'existence d'un sillon circulaire après vingt-quatre heures d'étranglement; dans certains cas, il esta peine marqué (Gosselin).
La dépression peut être très-profonde, et elle précède alors la
(1) Gazette des hôpit., 1831, p. 257.
(2) Leçon.1 sur les hernies, p. 122.
section des menibraiies. M. Jobert parit; il'escliares partielles à ce niveau.
On comprend combien dans ces cas un taxis, même léger, serait dangereux, il amènerait la déchirure du mince feuillet ([ui persiste et une péritonite consécutive.
Nous diviserons en quatre périodes la marche des lésions de l'intestin.
1° Dans un premier degré il y a simple congestion , les vaisseaux de l'intestin sont pleins et bien visibles , les tuniques sont saines encore ; mais rarement on a dans la pratique l'occasion de rencontrer cette période (A. Key) (1).
2° Plus tard les vaisseaux sont moins distincts, les capillaires participent à l'engorgement, et l'intestin prend une teinte rouge uniforme, il y a un léger œdème , de la len.sion et de l'épai-ssissement des parois.
3° L'intestin est rouge vineux, violet ou noir, les vaisseaux sont gorgés de sang; ce dernier s'infiltre entre les tuniques et amène des ecchymoses, l'épaississement des parois augmente ; l'anse est plus tendue, rénitente; j'ai constaté l'existence de cet état chez l'homme, et il se retrouve dans les expériences de MM. Jobert et Labbé.
4° L'intestin est vide, affaissé, moins foncé; j'ai trouvé dans ce cas une perforation siégeant généralement au niveau de l'étranglement. L'expérience 1 de M. Labbé vient à l'appui de cette opinion.
La coloration de l'intestin étranglé présente des variétés assez nombreuses ; elle est foncée , ecchymotique , et diffère par cette teinte, selon M. Broca, de celle de l'intestin enflammé, plus claire, plus rouge. Si sur l'intestin il y a étranglement et inflammation, la coloration se modifiera pour prendre des caractères moins nets ; peut-être alors l'aspect de la séreuse et la présence des fausses membranes pourront-ils faire reconnaître l'inflammation.
Dans l'étranglement, l'intestin a une teinte uniforme ou plus rarement irrégulière, marbrée, il est brun, foncé ou violacé, noirâtre, noir; tantôt la coloration est peu marquée en certains points, plus en d'autres; l'on constate des taches noires, des ec-
(1) A. Cooper, Œuvres chirw-g., p. 257.
chymoses, et le sang s'épanche même sous la séreuse; nous reviendrons sur ce sujet h propos de l'iiémorrliagie dans les liernies étranglées.
M. Bidard (1) a trouvé dans une hernie inguinale étranglée, l'anse rouge colorée à sa partie inférieure et normale au collet ; nous avons vu plus haut que Hculliard a fait la même remarque à propos de l'inllammation; il ne faut pas s'arrêter à ces cas, d'autant plus qu'il s'agit peut-être d'un même état pathologique.
Le débridement amène-t-il des changements dans l'aspect de l'anse herniée? La coloration de l'intestin reprend-elle sa teinte naturelle? A. Cooper dit avoir constaté ce fait (obs. 287,288, 314), et pour s'assurer de l'état des vaisseaux, il exerçait une pression sur les veines, afin de voir si le sang revenait librement dans le tissu de l'intestin.
On a longtemps considéré la coloration noire de l'anse étranglée comme un signe certain de gangrène; en étudiant cette altération, nous verrons la différeace qui existe entre les lésions ordinaires de l'étranglement et la gangrène. Disons d'abord que la coloration noire de l'intestin ne contre-indique pas toujours la réduction; Lawrence va plus loin, en disant qu'aucun état de l'intestin ne peut s'opposer à la réduction , excepté la grangrène. Travers a obtenu la guérison dans un cas où il avait réduit un intestin d'une teinte chocolat, étranglé depuis quelques heures.
Voici le résumé d'une observation de Richerand , rapportée par M. Jobert (2), où l'intestin , très-congestionné et tendu , fut réduit avec succès.
Obs. VL — Hernie inguinale étranglée depuis vingt-quatre heures, chez un homme; la hernie était très-ancienne et maintenue habituellement par mi bandage. — Opération. Sérosité entre les tuniques du scrotum, sac mince, renferme une grande quantité de sérosité sanguinolente.
L'intestin n'offre pas d'adhérences ; il est noir, sa température est diminuée, sa surface lisse et luisante; il est triplé de volume, tendu et résiste h la pression. Accumulation de sang; il est infiltré entre les tuniques. Constriction peu considérable; débridement, réduction;
(1) SiKiéié anal., L XXVIII, p. 224.
(2) Maladies du canuHnieslin., p. 32.
la tension do l'inlestin empêchait la réduction. Le malade a bien guéri.
Observations semblables citées par Lawrence : L'intestin de la couleur du fruit du tamarin, réduit avec succès. {Med. andphys. journ., t. X);
D'une couleur brune foncée : Warner, obs. 39.
Plus d'une anse d'intestin d'un brun noir, réduit avec succès. [Chir. Wahrnehm., t. XI, p. 293.)
Réduction d'une demi-anse d'intestin plutôt noire que brune, avec guérison. (Ocrel, Chir. Vorfàlle, 1. 1, p. 395.)
