OBSERVATION VII

Sarcome lymphatique du cou.

(übservaliou due à M. le Dr Ledeutu, prosecleur à la Faculté de Médecine.)

Le nommé Emile Ledoux, marchand, âgé de 18 ans, eutre le 14 novembre 1865 à la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 12.

Constitution faible, tempérament scrofuleux.

Maladies antérieures. Adénites chroniques suppurées à l’âge de 3 ou 4 ans; une cicatrice à droite à la région mastoïdienne; deux à gauche dans le même point. Vers la même époque, impétigo de la face interne du pavillon de l’oreille gauche et du cuir chevelu; santé assez bonne d’ailleurs. Pas de maladies graves. Pas d’antécédents suspects du côté des parents. Les père et mère du malade vivent encore et se portent bien, ses frères et sœurs également; rien non plus parmi les collatéraux.

Depuis son enfance, il ne s’est plus manifesté chez lui d’engor gement ganglionnaire.

Il y a onze mois, une petite tumeur apparaît immédiatement en arrière de l’angle de la mâchoire, à gauche ; elle est mobile et indolente.

Elle s’accroît lentement, sans offrir rien de particulier, et, au mois d’août de celte année, elle avait atteint le volume d’un petit oeuf de poule, et était entourée de petites bosselures.

À ce moment, sans cause connue, elle se met à grossir rapidement, et à gagner la région carotidienne; les petites bosselures se fondent dans la masse d’ensemble. L’accroissement a lieu prpgresjsivement sans intermittences marquées, l’état général n’est pas mauvais.

Vers le 8 novembre, le malade commence à éprouver des élancements dans le conduit auditif. Vers la même époque, aphonie complète et brusque accompagnée d’expuition de crachats nombreux, dysphagie pharyngienne, un peu de difficulté de la respiration.

Le 14. Etat du malade :

La tumeur occupe la partie latérale et postérieure du cou à gauche.

Dimensions. — De haut en bas, elle s’étend depuis la partie inférieure de la région parotidienne jusqu’à 0,03 centimètres au-dessus delà clavicule, en suivant la direction du muscle sterno-mastoïdien.

D’avant en arrière, elle a pour limites la ligne médiane dans la région sous-hyoïdienne et la partie la plus élevée de la région sous-

hyoïdienne; en arrière, elle empiète sur la uuque et atteint presque la ligne médiane dans le point le plus élevé.

Elle occupe donc environ 12 centimètres de haut en bas, 1 3 d’arrière en avant, et elle fait une saillie de 5 à 6 centimètres au-dessus du niveau normal de la région.

Elle est assez régulièrement arrondie, hémisphérique, surtout en haut; la partie inférieure se présente sous l’aspect d’un prolongement de la masse principale. Les bords se confondent peu à peu avec les parties voisines par une pente régulière.

La tumeur paraît constituée par une masse unique; à peine peut-on, dans deux ou trois endroits, sentir une délimitation trèsvague entre des lobes qui seraient confondus presque entièrement avec leurs voisins.

En arrière seulement, il existe quelques ganglions isolés sur les contours de la tumeur.

La peau est presque intacte, légèrement rosée par places.

La consistance est élastique, ou sent une fluctuation vague presque partout, rappelant assez la fluctuation de l’encéphaloïde un peu ramolli.

Le pharynx est occupé en partie par une tumeur grosse comme une noix, qui repousse l’amygdale et la luette du côté opposé; ce prolongement est rosé et présente au toucher de petites bosselures d’une résistance élastique; en haut et en bas on n’en atteint pas les limites.

Etat des parties voisines. — La peau est très-étendue et un peu lisse, mais sans autre changement de couleur qu’une exagération, en quelques points, de la couleur rosée ordinaire; elle ne glisse pas sur la tumeur; pas de points amincis.

Muscles. — Le slerno-masloïdien est étalé, le tendon claviculaire et l’aponévrose mastoïdienne sont tendus et rejetés un peu en arrière.

Vaisseaux. — Ceux de la tumeur ne paraissent pas très-développés; on n’y perçoit ni souffle, ni battements; les vaisseaux importants du cou ne paraissent pas comprimés; les battements de l’ar-

1ère temporale se sentent bien ; pas d’œdème de la face ; pas de vertiges. Le malade a fréquemment la migraine ; mais le début de cette affection remonte à l’enfance.

La carotide primitive doit être refoulée profondément, car on ne la sent pas du tout; pas de veines variqueuses sur la surface ou autour de la tumeur.

Nerfs. — Une légère déviation de la bouche vers le côté droit, ainsi que de l’aile du nez, certaine difficulté à fermer entièrement l’œil gauche, un peu de surdité, tout cela indique que le facial est comprimé.

Il en est de même de tous les nerfs qui passent dans les points occupés par la tumeur. La compression du grand hypoglosse se manifeste par une déviation considérable de la langue ; l’organe se présente par son bord gauche lorsqu’il est en repos; mais si le malade essaie de le porter en avant, la déviation diminue à tel point que la pointe revient presque jusqu’à la ligne médiane.

Pneumogastrique et spinal. — La voix est très-enrouée depuis une quinzaine de jours; le malade dit avoir eu, à un certaiu moment, une aphonie complète survenue brusquement.

Le poumon gauche ne semble pas engoué.

Grand sympathique. — La pupille gauche est très-sensible, mais un peu plus contractée que la droite.

Le larynx est un peu dévié à droite avec la trachée. Le maxillaire inférieur a subi un mouvement de rotation sur le condyle droit, de sorte que les dents des deux rangées opposées ne se correspondent plus.

Le lobule de l’oreille est repoussé en haut; la paroi inférieure du conduit auditif est repoussée vers la supérieure. La tête est inclinée à droite, le cou est incurvé du même côté, la face est au contraire un peu ramenée vers le côté malade.

Il existe, dans le creux poplité gauche, une tumeur élastique, presque fluctuante, irréductible, qui fait à peine saillie à la surface de la peau ; le malade prétend qu’elle a été grosse comme un œuf et qu’elle a diminué peu à peu; il dit la porter depuis deux ans.

L’état général est assez bon, sauf un peu d’amaigrissement depuis quelque temps. La nuit, les douleurs sont assez fortes pour empêcher le malade de dormir.

Le 22. Depuis l’entrée du malade, la tumeur a continué à augmenter, la peau se tend de plus en plus ; une ponction exploratrice, pratiquée par M. Richet, donne issue à des grumeaux d’une matière caséeuse qui rappelle la substance ramollie des ganglions tuberculeux.

Diagnostic. — Tout porte a croire que cette tumeur a pris naissance dans les ganglions du cou; mais de quelle nature est-elle? Il s’agit d’un engorgement chronique des ganglions, ou d’une dégénérescence de nature maligne. Cette dernière opinion a sa raison d’être dans la marche rapide de la maladie, dans l’existence de ce prolongement pharyngien apparu depuis peu et déjà assez gros pour gêner la déglutition. En revanche, l’absence d’antécédents cancéreux dans la famille du malade, l’âge de celui-ci, ses antécédents scrofuleux, l’évacuation d’une matière tuberculeuse par une ponction exploratrice, sont pour M. Richet autant de raisons capables de faire admettre de préférence une adénite chronique simple. Partant de cette conclusion, M. Richet se décide à soulager le malade par une opération.

On ne peut songer à enlever toute la masse morbide; les symptômes énoncés plus haut montrent assez qu’elle s’étend trop profondément pour que l’on en essaie l’extirpation complète ; M. Richet veut seulement en enlever la portion la plus superficielle, espérant amener par là l’atrophie ou la guérison du reste.

L’opération est pratiquée le 23 novembre de la manière suivante:

M. Richet fait une incision courbe à convexité postérieure, allant de l’oreille à l’insertion claviculaire du sterno-mastoïdien ; sur cette incision il en fait tomber une autre transversale, dirigée en arrière; le sterno mastoïdien est rejeté en arrière; on arrive ainsi sur la tumeur qui se présente sous l’aspect de l’encéphaloïde. M. Richet enlève, par arrachement, à peu près gros comme le poing de sub-

stance morbide; il ouvre ainsi upç cavité anfractueuse pleine d’une matière caséeuse; c’est là que le trocart avait pénétré.

Il est inutile de poursuivre l’opération ; après un pansement à la charpie, le malade est rapporté sur son lit; il a perdu peu de sang pendant l’opération.

Examen delà tumeur. — Au milieu d’une trame ténue et délicate

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de tissu conjonctif, on aperçoit des noyaux circulaires un peu granuleux, qui rappellent assez bien les noyaux épithéliaux normaux des ganglions lymphatiques; quelques-uns possèdent un nucléole que l’acide acétique rend manifeste. En outre, on trouve des cellules rondes contenant les mêmes noyaux.

Pendant les jours qui suivent l’opération, le malade accuse un soulagement notable; le sommeil est revenu, l’appétit s’est relevé et l’état général s’améliore. La plaie elle-même a assez bon aspect, elle se couvre de bourgeons charnus, comme si la cicatrisation devait avoir lieu. Mais bientôt les choses marchent moins favorablement; l’induration delà partie supérieure de la plaie persiste. Un certain nombre de petites flèches caustiques, introduites dans quelques points suspects, déterminent une certaine induration de tissus; mais les débris éliminés sont aussitôt remplacés; les bourgeons charnus pâlissent, s’indurent et se multiplient; l’état général s’altère et l’amaigrissement fait des progrès rapides.

Le malade ayant demandé à sortir le 20 décembre, je ne sais si la maladie a continué à marcher aussi rapidement; mais tout faisait prévoir que la mort ne tarderait pas à survenir.