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Historique.

M. Charcot (Leçons, foie et rein, 2° éd. 1882, p. 141) dit que la surface interne de la vésicule est tapissée par Les villosités lamelliformes de Sappey, circonscrivant les cryptes et donnant à la muqueuse un aspect tomenteux et réticulé, mais que le point important de la structure de ce réservoir consiste dans la présence de fibres musculaires lisses entre-croisées, formant une véritable tunique musculaire. Son hypertrophie aurait été signalée autrefois dans les lésions de la vésicule. Nous n'avons vu dans nos observations que son atrophie. Seuvre (Soc. anat. 1873) décrit un cas de perforation de la vésicule par cholécystite ulcéreuse et de péritonite généralisée consécutive.

Frerichs (3° édit. franç., 1877) cite et dessine p. 784, l’atrophie de la vésicule calculeuse qui se racornit, et dont il n’est pas rare d'observer l’oblitération, lorsque l’inflammation a transformé ses parois en tissu fibreux et lardacé ; mais il n’analyse pas les éléments de ce tissu. Il note pourtant (p. 840) l’atrophie des fibres musculaires.

Mossé (Th. agr., p. 32) fait remarquer que d’après Bouisson, M. Raynaud, Sabourin, c’est surtout le canal cholédoque que l’on doit s’attendre à trouver hypertrophié. Pour le même auteur, p. 61, l'arrêt d’un calcul dans le canal cystique peut amener l’atrophie, l’hydropisie ou la suppuration de la vésicule. Dans le premier cas, les parois, chroniquement enflammées, épaissies, se transforment en tissu

fibreux qui se rétracte; il ne parle pas de ce qui se passe dans les autres cas, mais il rapporte un assez grand nombre d'observations de perforations de la vésicule sans en décrire les caractères histologiques. Cornil et Ranvier (2° édit. vol. 2, p. 164, 469), décrivent aussi l’ulcération de la muqueuse et l’épaississement pruriforme du tissu conjonctif.

Pour Denucé (Th. agr., 1886), l’hypertrophie fonctionnelle des fibres musculaires peut donner à la vésicule calculeuse une conformation analogue à celle de la vessie à colonnes ; le calcul peut aussi, d’après cet auteur, provoquer une cystite membraneuse, catarrhale ou ulcéreuse. Cette dernière n’amène pas toujours la perforation ainsi que le prouverait les cicatrices rencontrées à l’autopsie sur la muqueuse de la vésicule. Il ajoute que dans les inflammations peu accentuées (p. 32) la tunique musculaire s’atrophie après une hypertrophie passagère, se transforme en tissu néo-conjonctif, et la paroi entière rétractile, revient sur elle-même s'appliquant sur les calculs et s’atrophiant de plus en plus.

La thèse récente d'Ernest Dupré nous a donné la pathogénie de ces accidents divers (p.105). Dans la lithiase, la vésicule est d’abord distendue mécaniquement, sa muqueuse et celle des canaux biliaires sont contusionnées par les calculs, ce qui favorise l’ascension parasitaire. Les bactéries se cultivent dans les ampoules de la paroi muqueuse, leur pullulation s’y cantonne, et, il en résulle un travail scléreux quand les lésions sont moins étendues. Il décrit et représente des parois de vésicules envahies par des nodules infectieux et l'examen de ces planches montre qu’il

s’agit bien des mêmes lésions que dans nos observations, DELBECQ 2

quoiqu'’elles soient beaucoup plus accentuées, et pour ainsi dire portées à leur plus haut degré dans le cas qu’il a fait représenter.

Létienne, dans sa thèse, relate une observation de lithiase biliaire avec sclérose vésiculaire. Dans une autre observation (Soc. anat., 1891) la vésicule sclérosée a été perforée par un calcul biliaire et communique avec la seconde portion du duodénum.

A. H. Pilliet a vu dans le service de son maître M. A. Gombault, à l’hospice d’Ivry chez des individus morts de lithiase biliaire des points de suppuration interstitielle de la paroi de la vésicule biliaire. Ils consistent en une infiltration diffuse avec ramollissement de la paroi qui devient extrêmement faible et semble se perforer. C’est le stade aigu de la lésion.

Dans les observations inédites que nous publions, tantôt la lésion est peu avancée et permet alors l’étude des altérations de la muqueuse ; tantôt au contraire la vésicule n’est plus constituée que par du tissu fibreux et calcifié ; tantôt enfin on assiste à une véritable ulcération de la paroi par les canaux biliaires de dehors en dedans. Ces canaux peuvent proliférer et se dilater, et rompre la paroi calcifiée qui les revêt pour s'ouvrir dans la vésicule.

On comprend que la paroi ainsi rendue fragile puisse être tout entière perforée en sens inverse ; c’est-à-dire de dedans en dehors par les calculs.

On constate aussi des lésions de voisinage, de la périhépatite, que M. Michel Dansac a également remarquée dans un cas de lithiase tout récent (Soc. anat., juin 1892).

Anatomie normale.

Nous empruntons aux auteurs classiques, Paulet, Sappey, Debierre, la description des voies biliaires et nous nous attacherons spécialement à l'étude de la vésicule que Hartmann a décrite d’une façon nouvelle d’après des pièces qu'il a présentées à la Société anatomique.

On nomme conduits biliaires, les tubes rameux qui constituent la portion intra-hépatique du système ; canal hépatique, le conduit excréteur qu’ils forment par leur réunion, vésicule, le réservoir de la bile ; canal cystique, le conduit qui fait communiquer la vésicule avec le canal hépatique et canal cholédoque la portion de ce dernier conduit comprise entre le canal cystique et l'intestin.

ANATOMIE DE LA VÉSICULE. — La vésicule biliaire est un réservoir annexé au conduit excréteur du foie, auquel elle se rattache par le canal cystique. Elle occupe sur la face inférieure de la glande une petite dépression, la fossette cystique ; et elle est maintenue en place par le péritoine qui passe au-devant d'elle et l'entoure pour former un mésocyste.

Sa forme est celle d’une poire, dont la grosse extrémité, tournée en avant, dépasse un peu le bord antérieur du foie, légèrement échancré à ce niveau. |

La direction générale est oblique de bas en haut, d’avant en arrière et de gauche à droite, de telle sorte que son extrémité renflée se trouve située un peu plus bas que sa

ton

portion étroite et que celle-ci s’écarte un peu du sillon Jongitudinal.

La longueur de la vésicule est en moyenne de 7 à 8 centimètres : son diamètre de 2 à 3 centimètres.

La capacité est évaluée à 3 ou 4 centimètres cubes. On lui considère un corps, un fond et un col.

Le corps est en partie logé dans la fossette cystique et adhère au tissu du foie par l'intermédiaire d’un tissu cellulaire assez dense. Sa face inférieure est tapissée par le péritoine et répond à la première portion du duodénum et à l'extrémité droite du côlon transverse qui est assez souvent coloré en vert à cause de ce contact.

Le fond recouvert entièrement par le péritoine, déborde le bord antérieur du foie et répond à la paroi abdominale au voisinage des 8° et 9° côtes droites. Calot dans sa thèse a fait des recherches à ce sujet, et pour éviter les causes d’erreur, il a fait ses expériences sur des adultes dont le foie était normal. Les sujets étaient dans le décubitus horizontal ; c’est-à-dire dans la position chirurgicale.

Le long du rebord costal, du coude de la 8° côte facile à reconnaître, jusqu’à l'extrémité antérieure de la 11°, je disposais sept ou huit longues aiguilles verticales et paralleles, séparées par un intervalle de un à deux centimètres.

Puis sans rien déplacer, j'ai enlevé la paroi abdominale.

Trente-sept fois, l'aiguille rasant l'extrémité intérieure de la 10° côte, traversait le fond de la vésicule ou passait au niveau de l’échancrure correspondante du foie, la vésicule rétractée n’effleurant pas en ce cas le bord hépatique.

Deux fois seulement, l'aiguille qui traversait le fond de la vésicule, rasait l'angle antérieur de la 9° côte.

Enfin, sur un sujet, c’est une aiguille située en dehors sur la ligne verticale mamelonnaire qui traversait le fond de l’organe.

Le fond de la vésicule ne répond donc pas exactement au bord du muscle droit dont les fibres les plus externes s’insèrent sur le coude de la9° côte ; il est situé à un centimètre et demi ou deux en dehors de ce muscle.

La portion cartilagineuse de la 10° côte est rattachée à l'angle du 9° cartilage par un petit ligament qui ne répond pas à l'extrémité antérieure du cartilage située à un centimètre en dedans et à un centimètre plus bas. C'est au niveau de ce point que se trouve le fond de la vésicule biliaire.

Le col recourbé sur lui-même en forme d’S, se continue avec le corps de la vésicule etavec le canal cystique, séparé de ces deux parties par un rétrécissement. Son incurvation s’efface lorsqu'on enlève le péritoine qui l'enveloppe.

D’après Sappey, le col se recourbe de haut en bas, pour former une arcade à concavité inférieure, en même temps qu'il est contourné en spirale autour d’un axe fictif décrivant comme le colimacon deux tours ou deux tours et demi de spire.

Pour bien voir cette disposition, on vide la vésicule biliaire, et on l’insufile par le canal cholédoque ou par Le canal hépatique. On aperçoit alors à l'union du corps et du col, une dépression légère qui descend en spirale vers le canal cystique. Cette dépression correspond intérieurement à une saillie due à un repli membraneux qui ne s’efface pas par la dissection. Sappey, par une expérience rend la chose plus frappante. Il fait d’abord pénétrer une petite quantité

Le ue

de mercure dans la vésicule, puis, il linsuffle. Le liquide étant ensuite réuni dans le canal cystique, il le comprime de bas en haut et on voit ce liquide remonter dans le col en tournant à la manière d’un pas de vis.

Le canal cystique s’étend du col de la vésicule biliaire au canal cholédoque.

Flexueux et contourné en spirale, il est contenu entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique entre la veine porte qui est en avant et l’artère cystique qui le côtoie à gauche. Il se dirige en bas et à gauche, et après un trajet d'environ 3 centimètres, il s’unit à angle aigu au canal hépatique avec lequel il forme le canal cholédoque.

D'après Terrier et Dally, l’abouchement du canal cystique avec le canal hépatique présente parfois quelques particularités intéressantes (1).

Il peut exister au niveau de l’abouchement des deux canaux une valvule semi-lunaire à insertion variable, plus ou moins importante, mais pouvant diminuer de la moitié, ou même des trois quarts le calibre du canal cystique. Cette valvule à été étudiée pour la première fois par Puech en 1854.

Henle admet au même niveau « un éperon muqueux ayant la forme de clapet, mais qui ne ferme pas le calibre du conduit ». Rose prétend que cette valvule ou cet éperon constitue le principal obstacle au cathétérisme.

Une autre disposition intéressante est l’accollement des deux canaux qui ne sont plus séparés que par une mince membrane. Cette disposition aussi signalée par Puech n’est

(4) TERRIER ET DALLY, Cathétérisme des voies biliaires (Revue de chirurgie, février 1892).

a — pas accidentelle puisque Puech l’a vue chez le fœtus. Nous avons mesuré des accollements de 2 à 2 cent. 1/2. Dans des cas pareils, si l’on pratiquait la cholécystectomie, une ligature posée sur le conduit cystique pourrait fort bien comprendre par mégarde le conduit hépatique accolé, d’où les plus graves conséquences.

Dans son intérieur on trouve des valvules dont le nombre varie d’après les auteurs. P. Broca en reconnaît deux principales et un nombre indéterminé de secondaires; Sappey en comptait 3 ou 4 seulementdans la partie supérieure ; J. Cruveïlher et Debierre en admettent de 5 à 12 et Sæœmmering en a compté jusqu’à 20, étagées dans tout le canal cystique, tandis que Huschke parle simplement de « crypte muqueuse ». D’après Sappey, ces valvules ou replis se continuent avec le repli spiral du col de la vésicule et ne s'étendent pas en général au delà du tiers supérieur.

Hartmann dans sa communication à la Société anatomique, « croit que les valvules vraies n'existent qu'au voisinage du bassinet de la vésicule et que dans le reste de son étendue, le canal ne présente que des reliefs transversaux ou obliques en forme de pilastre, limitant des sortes de dépressions et que l’apparence spiroïde n’existe que sur les pièces insufflées et desséchées ».

Voici du reste cette communication de juillet 1891, reproduite telle qu’elle a été présentée par Hartmann.

« Lorsque l’on regarde une vésicule normale, pleine et intacte, ou préalablement vidée et insufilée, on voit que cette vésicule se continue avec le canal cystique en formant une sorte d’ampoule saillante à droite, c’est le bassinet de la

LE PO eS

vésicule qui, par sa partie gauche, donne naissance au canal cystique.

Cette ampoule est séparée du reste de la vésicule extérieurement par un sillon, surtout marqué à droite, intérieurement par des saillies valvulaires, qui naissent àgauche d’une sorte de promontoire et qui vont en divergeant mourir sur les parois de la vésicule. Le supérieur presque transversal limite en haut le bassinet; l’inférieur, né du promontoire immédiatement au-dessous descend obliquement et se perd sur la paroi de ce bassinet presque immédiatement au-dessus de l'origine du canal cystique. Celuici naît à gauche, si bien que l’ensemble constitué par la partie inférieure de la vésicule, le bassinet et l'origine du canal cystique décrivent une sinuosité à concavité gauche.

Dans cette concavité se trouve un ganglion, immédiatement appliqué contre la partie gauche de ce qu’on est convenu d'appeler le col ou le bassinet de la vésicule. Au cours d'une opération de notre maître, M. F. Terrier, à laquelle nous assistions, ce ganglion augmenté et induré a pu donner le change et, au palper, une fois le ventre ouvert, faire croire un instant à l'existence d’un calcul, en réalité absent. Peut-être notera-t-on, dans l'avenir au cours de certaines lésions, l'engagement de ce ganglion, une fois l’attention attirée sur lui. Son siège tout spécial, constant, lui vaut une mention, car il ne se confond nullement avec les autres ganglions du hile du foie.

Sur cette pièce, provenant d’un tuberculeux, vous pouvez suivre une chaîne de ganglions sur toute la longueur du cholédoque de l'intestin au foie et non séparé des autres,

dé

immédiatement à gauche du bassinet, ce ganglion propre à la vésicule.

Une fois la vésicule et le canal cystique ouverts, vous voyez, faisant saillie dans leur intérieur, un certain nombre de replis ou valvules, dont la disposition est loin d’être constante. On observe, à cet égard, une variabilité très grande lorsqu'on examine un nombre considérable de canaux cystiques. Il est rare d’en voir deux absolument identiques.

Pour bien apprécier ces différences, le mieux est d'ouvrir les canaux sous l’eau, ce qui permet aux valvules, lorsqu’elles existent, de flotter librement et d’être étudiées facilement. Il est alors facile de s'assurer que le canal cystique n’a, contrairement à l'opinion de quelques auteurs, nullement une disposition spiroïde. Si, à propos d’une ou de deux pièces on peut discuter, dans l'immense majorité des cas il n’y a aucune trace de cette disposition ; souvent même le canal est libre de toute saillie, de tout repli dans la plus grande partie de son étendue.

Comme type nous vous montrerons cette pièce où depuis la jonction avec le canal cholédoque jusqu’à 1 centimètre du bassinet, vous ne voyez aucune valvule, aucun repli. Ce n’est qu'immédiatement au-dessous du bassinet que l’on voit se détacher des paroïs deux replis membraneux très développés s’insérant aux 3/4 de la circonférence du canal, etremplissant presque toute sa lumière. Le plus marqué de ces replis mesure sa plus grande largeur au niveau de son insertion en un point répondant à cette sorte d’éperon qui existe au niveau de la terminaison du bassinet, à

gauche. Ces valvules sont si développées que lorsqu'on DELBECQ 3

Ms —

veut passer un instrument dans le canal soit de haut en bas, soit de bas en haut, la sonde butte toujours contre un des replis, s’en coiffe et ne pourrait passer que si, la poussant violemment, on déchirait ce voile membraneux.

Sur cette autre pièce, au contraire, on ne voit pour ainsi dire pas de voile membraneux, mais le canal est rétréci sur toute son étendue par la présence d’une série de saillies, de colonnes transversales, qui ont même rendu pénible l’incision progressive du canal avec la pointe d’une paire de ciseaux.

Enfin, sur toute une série d’autres pièces, vous voyez en quelque sorte des intermédiaires entre cesdeux dispositions extrêmes. D'une manière générale on peut cependant dire que les valvules vraies n'existent guère qu'au voisinage du bassinet de la vésicule et que dans le reste de son étendue le canal ne présente que des reliefs transversaux ou obliques en forme de pilastres, limitant des sortes de dépressions lacunaires en général peu prononcées.

Il n’en est pas de même lorsqu'on examine des pièces insufllées et desséchées. Sur celles-ci le canal, vu par sa face externe, a souvent une apparence spiroïde ; lorsqu'on l'ouvre, sa face interne apparait creusée d’une série de dépressions séparées par des parties rétrécies, disposées plus ou moins obliquement et simulant des sortes de valvules. Ce sont là, croyons-nous, des dispositions artificielles, dues à la distension inégale des parties plus ou moins résistantes à l’insuflation. L’épaisseur de la paroi est manifestement plus grande au niveau des parties rétrécies ; il semble qu'il y ait là des faisceaux musculaires plus épais.

En règle, on peut dire que lorsqu'une sonde a franchi

ro ee

les deux premiers centimètres du canal cystique, elle a toutes chances de parcourir, avec facilité, le reste du canal ».

M. Faure, dans une communication récente (Soc. anat., juillet 1892)dit que le canal cystique est impossible à sonder parce que le nombre des valvules varie de 7 à 20 et qu’elles affectent une disposition spiroïde. Les préparations ont été faites en moulant la vésicule avec l’alliage Darcet. La longueur du canal varierait entre quelques millimètres et dix ou onze centimètres.

Terrier et Dally croient « que ce sont ces valvules qui constituent le principal obstacle au cathétérisme des voies biliaires normales. Les difficultés viennent presque uniquement des valvules du canal cystique, surtout de celles qui sont insérées sur ou au voisinage du promontoire, et qui opposées, presque circulaires, sont quelquefois impossibles à éviter quelle que soit la forme donnée aux instru-

- ments.

Anatomie pathoiogique de la vésicule.

Connaissant l'anatomie normale de la vésicule, nous pouvons examiner ce que deviennent ses rapports à l’état pathologique.

La face inférieure, convexe, présente des adhérences avec les organes les plus divers d’après les auteurs. On l’a vu reposer à droite surl’angle supérieur du côlon et même sur le rein droit, à gauche, aller toucher à l'estomac, vers son extrémité pylorique ou bien encore basculer en bas et en avant, venir séparer le côlon transverse de la paroi abdominale, etse mettre en rapport avec les circonvolutions de l'intestin grêle.

On a même cité des cas de fistules pleurales (Rolh). En somme ces cas sont rares et Calot dans ceux qu'il rapporte, a presque toujours trouvé la vésicule en rapport avec la face supérieure du côlon transverse sur laquelle elle repose en appuyant légèrement en dedans sur l'angle des deux premières portions du duodénum.

La face supérieure peut être cachée par le bord antérieur du foie. Elle peut adhérer au foie directement par des adhérences parfois très solides. Mais l’on peut trouver un véritable méso entre les deux organes.

Hartmann a présenté sur l'anatomie pathologique de la vésicule un certain nombre de pièces à la Soc. anat., juil- Jet 1891:

Dans un cas qu’il rapporte, la vésicule biliaire est épais-

op

sie et bridée par des adhérences ; celles-ci s'étendent du côlon et de l’épiploon au foie, étranglent la cavité de la vésicule biliaire et la divisent en deux loges.

Dans un 2° cas la vésicule pleine de calculs est ratatinée, revenue sur eux. Les parois sont épaisses et la seule déformation qu’elle présente, consiste en un étranglement probablement au niveau de son col. Dans un 3° cas quelques adhérences péritonéales réunissent la portion de la vé-

-sicule, voisine du canal cystique avec les faces antérieure et Supérieure du duodénum, au niveau de l'angle de sa première avec sa deuxième portion.

La vésicule est petite, elle a le volume d’un très gros pouce d’adulte. Au niveau du col on sent un calcul du volume d’une très forte noisette.

Une fois le calcul enlevé, on constate que le fond de la vésicule a un aspect très différent de celui de la loge ‘du calcul. Celle-ci est lisse, d'apparence fibreuse, tandis que le fond de la vésicule a conservé son aspect réticulé normal. Les deux parties sont séparées par un léger rétrécissement qui donne un peu à la vésicule une forme de bissac.

On ne pouvait parvenir à passer une sonde dans le canal cystique. L’instrument était constamment arrêté par un ou deux replis muqueux qui existent immédiatement au-dessous de l’abouchement du canal dans la vésicule.

La partie occupée par le calcul a des parois lisses et fibreuses, tandis que le reste de la vésicule a conservé l’aspect muqueux, réticulé de la vésicule normale.

La séparation entre ces deux parties est très nettement établie par la présence d’un rétrécissement, limitant supé-

LE To.

rieurement la loge du calcul, tendant à enchâtonner celui-ci.

Dans un autre cas, quelques adhérences disposées en lames réunissent le col de la vésicule, le canal cystique et la face inférieure du foie au duodénum. Après ablation du calcul, il est facile de constater que la loge qui le contenait, est fermée par une dilatation de la partie droite du bassinet qui s’est allongée en bas, de manière à constituer une sorte de cul-de-sac au-dessous de l’abouchement du canal cystique.

Cette formation d’un cul-de-sac par distension du bassinet au-dessous de l’abouchement du canal cystique ne doit pas être rare. « Nous l’avons relevée, dit Hartmann, sur 3 pièces du Musée Dupuytren et nous la voyons figurée sur une planche de l’atlas de Cruveilhier.

Sur 14 vésicules calculeuses, que nous avons eues entre les mains, elle existait à des degrés divers de développement 9 fois ».

Sur une dernière pièce, la vésicule contient des calculs multiples, occupant le corps même de la vésicule, son bassinet et la première partie du canal cystique. Tandis que la terminaison de ce canal a l’aspect criblé normal, le reste de l’appareil a un aspect lisse, fibreux, fréquent dans les cas de lithiase. Un gros calcul remplit la vésicule, un deuxième occupe le bassinet, un troisième la première par-

-tie du canal cystique.

Au-des sous du 8° calcul, se trouve une valvule très difficile à franchir et le canal jusque-là dilaté, reprend ses dimensions normales. Ce fait est intéressant, parce qu'il nous montre une dilatation du canal cystique dans la par-

EL er tie contenant des calculs avec des rétrécissements dans les portions intermédiaires.

Un autre point à mentionner, c’est que dans les trois segments de voies biliaires en rapport avec des calculs, la face interne de la vésicule biliaire et du canal cystique avait, comme dans les autres pièces, perdu son aspect de mu-

- Queuse pour prendre celui d’une surface lisse, fibreuse.

Quant au cathétérisme des voies biliaires préconisé par

MM. Entan et Terrier, Hartmann admet « qu'il est quelque-

fois possible d'engager par une boutonnière faite à la vésicule, une bougie n° 8 à 12 et de la faire pénétrer dans le canal cystique après avoir effacé ses coudes par une traction en avant de la vésicule. Comme le dit Galot, la bougie parcourt le canal et arrive dans le cholédoque pour ne s’arrêter que dans l’ampoule de Vater. Mais de ce fait que la bougie butte contre un obstacle en un point fixé, on ne peut nullement conclure à l’existence d’une oblitération, les valvules qui occupent normalement la première partie du canal cystique étant susceptibles de constituer de véritables obstacles au cathétérisme ».

Histologie de la vésicule.

La vésicule biliaire est constituée par deux tuniques bien distinctes : l’une externe ou fibreuse, l’autre interne ou muqueuse.

La tunique fibreuse examinée à l'œil nu présente un aspect variable. En effet, dans certains cas, elle contient beaucoup de vaisseaux, ce qui l’a fait appeler par certains auteurs tunique vasculaire. D’autres fois, sur les vésicules hypertrophiées, elle est d'apparence musculeuse. Les études microscopiques ont bien démontré que cette tunique contient un certain nombre d'éléments musculaires lisses, mais isolés et trop peu nombreux pour faire une couche distincte. Kolliker en fait une couche spéciale qu'il appelle musculeuse, et dont les fibres cellules longues de 0 m. 07 à O0 m. 09 sont dirigées en long et en travers et n’offrent que des noyaux indistincts.

Pour Sappey, la couche musculeuse est formée par un seul plan de fibres qui ne sont ni longitudinales, ni circulaires, mais obliques et croisées en différents sens. Beaunis place les éléments contractiles plus profondément dans l’épaisseur du derme muqueux où ils formeraient des couches stratifiées alternant avec des couches semblables de tissu conjonctif, ils y seraient entrecroisés et disposés de façon à constituer, près du col, une sorte de sphincter.

Au point de vue macroscopique, la couche interne ou muqueuse présente une coloration jaune-orange, très pro-

noncée même pendant la vie, ce qui indique bien que cette coloration n'est pas le fait d’une simple imbibition cadavérique.

Elle présente un grand nombre de petits plis, plus ou moins saillants, réunis en réseaux. On rend surtout son aspect réticulé bien manifeste en examinant cette mem-

. brane sous l’eau. On voit alors que sa surface est recou-

verte d’une infinité de petits prolongements qui la rendent tomenteuse comme celle du tube intestinal.

Le microscope confirme l’analogie; il montre que ces prolongements contiennent un réseau capillaire identique à celui des villosités de l'intestin grêle et qu'ils sont tout à fait comparables pour la forme aux villosités dites lamelliformes. De cette structure, Sappey conclut que ces appendices sont des organes destinés à absorber une partie des éléments de la bile : hypothèse qu'il ne démontre pas d’une manière suffisante, mais qui d’après lui expliquerait l’apparition soudaine de certains ictères.

Les plis et les villosités manquent complètement dans le canal cystique, leur absence établit donc une ligne de démarcation bien nette entre ce canal et le col de la vésicule.

L’épithélium de la muqueuse est composé de cellules cylindriques fortement colorées en jaune par la bile. Ces cellules possèdent des noyaux peu distincts et leur extrémité libre est recouverte par un plateau perforé de pores comme dans l'intestin grêle. « Ces cellules, dit Henle, possèdent en effet la propriété d’absorber la graisse ? Le chorion possède dans son épaisseur des glandes qui ont l’aspect le

plus simple. Ce sont de petites utricules munies d'un seul DELBECQ 4

PE ue

conduit excréteur. Elles sont très rares et très peu apparentes dans la vésicule biliaire de l'homme; mais on les aperçoit facilement chez le bœuf et le cochon. |

D'après Robin, Claude Bernard, Henle et Morel, ces glandes seraient destinées à la sécrétion de la bile. Cette hypothèse n’est pas démontrée.

Pour Sappey, elles sécrêtent du mucus qui entre comme élément dans la bile et l’épaissit.

Pour Beaunis, elle résorbe les parties liquides de la bile. Cette hypothèse n’est pas admissible, car des organes sécréteurs n’absorbent pas.

Vaisseaux. — La vésicule reçoit de l’artère hépatique, l'artère cystique dont les deux rameaux cheminent l’un sur la face inférieure, l’autre sur la face supérieure de ce réservoir.

Les ramuscules extrêmement abondants qui s’en détachent, forment un riche lacet vasculaire dans la fibreuse autour des glandes en grappe et dans les villosités de la muqueuse.

Les veines des conduits biliaires se rendent dans les lobules hépatiques circonvoisins, où elles se subdivisent à la manière de la veine porte ; leurs branches terminales se continuent avec les origines des veines sus-hépatiques. Celles de la face inférieure de la vésicule suivent la même direction ; celles de la face supérieure se réunissent entre elles et forment deux troncs aboutissant à la branche droite du sinus de la veine porte. |

Les vaisseaux lymphatiques forment deux réseaux : l’un profond occupe la face interne de la muqueuse ; l’autre superficiel en dehors de la fibreuse. Ils se rendent dans les

tous

ganglions du sillon transverse et de l'épiploon gastro-hépatique.

Nerfs.— Les nerfs viennent du plexus solaire et du pneumogastrique. Variot a décrit les plexus nerveux ganglionnaires des voies biliaires.

« L'adjonction de ganglions aux nerfs qui vont se terminer dans les couches extérieures de la vésicule et du cholédoque, est évidemment en rapport avec la présence des fibres musculaires lisses dans ces organes. Ces plexus nerveux sont constitués en presque totalité par des fibres de Remak sur le type myentérique du lapin. Nous y avons vu quelques rares tubes à myéline. M. Ranvier conteste le fait. Chez le cobaye, le chien et le lapin, l'étude de ces plexus nerveux est des plus faciles, grâce à la coloration par le chlorure d’or, nous n'avons pas vérifié ces faits chez l’homme ».

Histologie pathologique de la muqueuse.

Comme en réalité, la vésicule normale est constituée par trois tuniques, voyons les modifications qu’elles subissent du fait de la lithiase.

Quand la lésion est avancée, la muqueuse disparaît et on ne retrouve ni villosités ni glandes ; elle est remplacée par du tissu conjonctif. Quand la lésion est peu avancée la muqueuse se montre hérissée d’une quantité considérable de petites villosités renflées à leur sommet. Elles sont toutes chargées de cellules rondes ou allongées dans leur trame.

Dans un autre cas, elle présente de place en place quelques villosités allongées, grêles, dont le tissu n’est pas embryonnaire et qui circonscrivent des dépressions peu marquées, en forme de capsule, remplies de masses biliaires et représentant les anciennes cryptes effacées de la muqueuse. L’épithélium paraît absent même dans les points où les débris de calculs sont restés accolés à la paroi et garantissent ainsi son intégrité relative. A un fort grossissement, on constate qu’il n’est pas tout à fait disparu, mais ces cellules polygonales, disposées en petites masses encore adhérentes par places au tissu conjonctif, ont un protoplasma qui se confond avec la masse homogène du calcul. Le noyau sphérique se colorant encore bien par l’hématoxyline occupe à peu près le centre de l'élément, en sorte que la cellule n’a plus de forme cylindrique ni son caractère mucipare. Quel quefois, les villosités ont une tendance

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très marquée à se souder les unes aux autres par leurs extrémités libres et à constituer ainsi des enfoncements glandulaires plus ou moins fermés que l’on voit pénétrer jusqu'aux fibres musculaires lisses.

La tunique musculeuse est souvent réduite à des trousseaux étroits, parallèles et discontinus, parfois doublés d'importants tractus conjonctifs. Dans un cas, la musculature cystique est très dégénérée. Les trousseaux musculaires sont convertis en une masse homogène, compacte, finement grenue, colorée en jaune brillant par le picro-carmin et sur laquelle se détachent des noyaux irréguliers colorés en rose vif. Cette substance jaune est creusée de lacunes et d’anfractuosités, cette apparence est peut-être due à la friabilité du tissu sous le rasoir. La tunique musculaire des artères qui traversent cette couche, a subi la même dégénérescence. L’acide osmique ne décèle pas de graisse dans cette couche musculaire dégénérée.

Dans certains cas, il ne reste plus trace de fibres musculaires lisses, dans l'épaisseur de la paroi.

La couche fibreuse est ordinairement constituée par du tissu celluleux lâche peu abondant à l’état pathologique, elle peut former une bande épaisse composée de tissu scléreux circonscrivant des alvéoles adipeux. Le tissu scléreux se continue immédiatement avec celui des espaces portes du foie et il en renferme les éléments caractéristiques (vaisseaux biliaires, vaisseau porte) mais tassés et rapprochés, comme si on avait supprimé le parenchyme hépatique.Ou bien, ce sont des points calcifiés, formés par des lames parallèles du tissu conjonctif, tout à fait comparable à celles que l’on trouve dans les points calcifiés de la tu-

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nique des artères athéromateuses. Les lésions sont alors extrêmement avancées et aboutissent à la transformation de toutes les tuniques en une seule couche fibreuse.

Les ulcérations sont le résultat d’un processus particulier. Les grandes cavités allongées, formées par les canaux biliaires, s’enflamment au-dessous de la couche calcifiée, végètent comme des adénomes et finissent par rompre la paroi calcifiée qui les revêt pour s'ouvrir dans la vésicule. Les vaisseaux sanguins et surtout les artères sont épaissis et sclérosés.

Les canaux biliaires sont à l’état d’atrophie et réduits à des fentes allongées. Parfois, au contraire la prolifération du canal biliaire a été telle qu'il en est résultée la formation de véritables petits adénomes biliaires.

Enfin il faut bien faire ressortir les lésions de voisinage qui sont principalement constituées par de la périhépatite. On voit au contact même du parenchyme hépatique une zone très riche en cellules embryonnaires, qui est disposée à peu près comme lazonede défense d’une paroi de caverne.

Dans un cas, elle adhérait fortement au foie, mais l’adhérence se faisait par des plans fibreux faciles à détacher, en sorte que ce n’eût pas été un obstacle à l’ablation, si ce n’est au niveau du col de la vésicule et du canal cystique où l’adhérence est très solide et très résistante.

Dans un autre cas, la vésicule est immobilisée dans sa situation et ses rapports, par une zone épaisse et très résistante de tissu fibreux qui la fait adhérer de toute part aux organes voisins et sous-jacents. Chose intéressante, la zone de périhépatite est strictement localisée à cette région. Tout le reste du foie est libre d’adhérences.

Physiologie de la vésicule.

L'histologie nous apprend que la vésicule biliaire possède dans ses parois des fibres musculaires lisses. |

Les expériences que Laborde a faites sur le supplicié Campi, ont fait voir l’action de ces muscles. « La vésicule biliaire était complètement vidée et aplatie sur elle-même, sous l’influence d’un courant fort, il se formait à sa surface des rides très visibles de contraction, qui s'étendaient jusqu’à l'embouchure du canal cystique ».

Aussi la vésicule biliaire va-t-elle entrer en contraction par action réflexe dès que l'intestin est excité au voisinage de l'insertion du canal cholédoque.

Il ne faudrait pas croire que la vésicule n’expulse la bile qu’elle renferme qu’au moment seul de la digestion. Il

suffit au contraire d'ouvrir le duodénum d’un animal vivant

pour voir la bile s’écouler goutte à goutte par le canal du cholédoque, même dans l’état de vacuité de l'estomac.

On peut donc dire que la vésicule a pour fonction de faire passer dans l'intestin au moment de la digestion une certaine quantité de bile.

Cette fonction est-elle indispensable ? L’extirpation de la vésicule produit-elle, comme on l’a dit, l’anorexie immédiate et l’amaigrissement rapide ? « Même au point de vue physiologique pur, dit Calot, si l’on réfléchit un instant à la capacité de la vésicule biliaire, qui, d’après mes mensurations (qui s'accordent à peu près avec celles des auteurs

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classiques), mesure en moyenne trente à trente-cinq centimètres ; si l’on considère en même temps le nombre des repas (deux par vingt-quatre heures) et la quantité totale de la bile (13 à 1500 gr.) qui arrive dans l’intestin pendant le même laps de temps, l’on verra que la digestion ne peut pas être sensiblement troublée, parce qu'il manque au moment du repas, la bile renfermée dans la vésicule, 1/20 à peine de la quantité totale.

Guidé par les considérations théoriques, nous avons voulu contrôler les expériences d’Oddi : sur quatre chiens, nous avons pratiqué l’ablation de la vésicule. Ils ont été sacrifiés deux à trois mois après l’opération et:

1° Nous n'avons jamais constaté les troubles immédiats digestifs, signalés par Oddi;

2 A l’autopsie, le cholédoque avait un calibre sensiblement égal à celui qu’il présentait chez des chiens de même taille et de même poids non opérés.

L'augmentation de poids est au contraire notée à différents degrés chez tous les opérés dans les observations de Langenbeck et Terrier ».

Aussi lorsqu'une vésicule altérée et infectée, ne peut expulser ses calculs qui deviennent un foyer d'infection, il y aura fatalement hydropisie ou empyème de la vésicule. Et devant les accidents qui pourraient compliquer ces états de la vésicule, se pose la question de la cholécystectomie, puisque nous sommes en présence d’un organe inutile par la suppression de sa fonction, dangereux parce qu'ilest un foyer d'infection et qu’enfin on peut le supprimer sans nuire en aucune sorte à l’économie.

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