ETUDE METHODIQUE DES LESIONS DES ONGLES DANS LE PSORIASIS

Procédant comme nous l'avons déjà fait pour l’eczéma, nous allons étudier les altérations de l'ongle en comimençant par les plus superficielles, : celles dont la cause se trouve. dans l’inflammation du fond du repli sus-unguéal; puis nous nous occuperons de la région matricielle, dont l'atteinte retentit sur le corps de l’ongle même ; enfin, nous termineront par l'examen des altérations que produit le psoriasis lorsqu'il est localisé au lit de l’ongle.

Nous devons redire ici ce que nous avons déjà expliqué à savoir que cette classification est un peu artificielle et que le psoriasis atteint souvent simultanément les régions unguéales que nous séparons pour la commodité de la description. Ceci dit, il ne faudrait pas croire non plus que le psoriasis fait tache d’huile et qu’une fois qu’il a atteint un point de l'appareil formateur de l’ongle il l’envahit forcément en entier. Rien ne serait plus contraire aux faits ; il est à remarquer, en effet, que sur un même malade il y a généralement prédominance d’une altération. Tel psoriasique aura surtout des ponctuations, tel autre des stries ou de l'hyperkératose. D'autre part, on est souvent fort embarrassé chez un malade ayant un psoriasis unguéal avancé pour trouver une seule ponctuation, symptôme considéré comme très banal. On voit également une hyperkératose

très abondante soulever l’ongle mais s'arrêter à la lunule comme devant une barrière infranchissable. Cela montre que la classification que nous avons faite pour être un peu schématique s'éloigne pourtant moins qu’on pourrait je croire de la clinique.

Psoriasis sus-unguéal.

Les ponctuations sont un symtôme fréquent de psoriasis unguéal. Il semble que ce soit Ancel qui ait le premier attiré l'attention sur elles et montré leur importance dans cette affection. Ce sont de petites cavités de la grandeur moyenne d'une tête d’épingle, à fond quelquefois squameux mais le plus souvent parfaitement lisses. Elles sont parfois si discrètes qu'on ne les voit qu’à jour frisant. Leur bord est parfois marqué par une collerette écailleuse qui ne tarde pas à disparaître par le frottement. Nous discuterons ail leurs la fréquence de ce symptôme par rapport aux autres affections des ongles. Ce qui est certain, c'est qu’on le retrouve fréquemment dans les observations. Elles sont tantôt discrètes : on en compte irois ou quatre sur une lame; tantôt très abondantes et on a l'aspect du dé à coudre de Laïiller. C’est ce que l'on voit dans le moulage de Quinquaud, N° 1560, du musée de l'hôpital Saint-Louis et dans trois observations de Meneau. Dans un cas observé par nous, elles étaient disposées en deux arcs concentriques de direction transversalle. Deux autres fois (obs. 1 et 4) elles sont très discrètes. Ancel les montre dans trois observations. Schültz semble vouloir établir une corrélation

entre le piqueté rouge qu'il a décrit et l'apparition des ponc-

) tuations. Nous pensons que ce ne peut être là qu'une simple coïncidence, une altération aussi superficielle ne pouvant avoir son origine que dans la région la plus reculée et marginale de la matrice. De plus ces points rouges sont loin d'avoir la fréquence des ponctuations. |

Si les ponctuations sont nombreuses et rapprochées, on peut avoir, comme dans une observation de Meneau, de petites zones d'écaillement.

Parmi les modifications superficielles de l'ongle psoriasique il faut ranger les sillons transversaux. Le sillon est creusé dans l'épaisseur de l'ongle comme avec un instrument tranchant: 1l a des bords à pic à une largeur d'environ un millimètre et sa profondeur est à peu près la même. L'étroitesse de ces sillons fait qu'ils sont le plus souvent incrustés de poussière et apparaissent comme des traits plus ou moins foncés sur le fond rose de l'ongle. Il est parfois difficile de savoir si dans certaines observations l’auteur veut parler de sillons ou d'ondulations, qui sont une altération bien différente, plus large et sans bords. Pourtant, lorsque Ancel parle de rainures, il y a lieu de croire que c’est bien des sillons qu'il veut parler. Le moulage N° 23 du musée de Saint-Louis, qui est celui d'un malade de Bazin, en est un exemple typique. Tous les ongles portent cinq à six de ces sillons transversaux, en général assez courts, car ils n'atteignent pas les bords latéraux des ongles. On les retrouve dans une observation de Danlos, dans une de Meneau (N° 4) d'Ancel (N° 1). Dans le moulage de Besnier du musée Saint- Louis il y a quelques entamures transversales dans la région antérieure des ongles. Il faut bien dire que ces altérations peuvent, suivant leur nombre et leur profondeur, donner

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des aspects très variables aux ongles atteints. Ainsi dans notre observation N° 5 elles occupent toute la surface des ongles tant en largeur qu'en longueur. Elles sont disposées en arcs à convexité inférieure et absolument juxtaposées de sorte qu'elles donnent à ongle l'aspect d’une valve de coquillage. Elles sont aussi beaucoup plus superficielles que dans le moulage dont nous venons de parler où elles ont plus d'un millimètre de profondeur. À côté des sillons transversaux il faut placer diverses altérations superficielles de la lame qui sont au contraire orientées dans le sens longitudinal. |

Parlons d’abord des cannelures. Ce sont des crètes longitudinales parfaitement rectilignes d’un demi à un millimètre de large et séparées par des sillons de même dimensions avec lesquelles elles alternent régulièrement. Le relief de ces cannelures est difficilement appréciable, peut-être d’un quart de millimètre. [1 ne semble pas que cet aspect de l'ongle soit bien fréquent. Un très bel exemple est fourni par le moulage N° 603 d'un malade de Besnier, dont nous reproduisons l’analyse plus loin. Meneau, dans ses observations N° 2 et 6, note la présence de quelques cannelures sur certains doigts. Dans le moulage 1310, dû à Quinquaud, on voit une bande transversale de quatre à cinq millimètres de large constituée par une série de rainures juxtaposées et dirigées dans le sens de l’ongle. Sur quelques ongles on voit quelques unes de ces stries isolées. Dans notre observation N° 3 ces cannelures sont peu apparentes à première vue à cause des sillons transversaux, mais ils n’en existent pas moins de façon constante. Il semble bien qu’elles soient le

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résultat d’une série linéaire de ponctuations, car en certai:

points, où le sillon manque, se voit une file de minuscules ponctuations. à

A côté des cannelures il faut placer les stries longitudinales; elles sont très fines, juxtaposées, et donnent à l'ongle un aspect fibreux et opaque. On les observe surtout au fond des ondulations transversales. Elles paraissent témoigner à une atteinte déjà plus avancée de la matrice.

Les ondulations transversales semblent marquer, en effet, un trouble plus grave de la croissance de l'ongle, puisque dans certains cas la chute du phanère peut s'en suivre. L'ondulation est une dépression transversale assez large et sans bords. Nous en avons un exemple caractéristique dans un moulage d’un malade de du Castel (N° 2156). Tous les ongles présentent une dépression transversale en pente douce avec fond opaque et blanchâtre. La poussée terminée, l’ongle se remet à croître comme précédemment et l’ondulation progresse vers l'extrémité du lit. Cette déformation est fréquente. Citons le moulage 1510 de Quinquaud, le N° 602 d'un malade de Lailler, l'observation N° r d’Ancel, celle de Freche N° 2, notre observation personnelle N° 4.

Psoriasis de la matrice.

Nous venons de voir les effets du psoriasis abordant la matrice par son bord supérieur et en quelque sorte marginal. Si l’affection, au contraire, atteint la matrice dans toute son étendue, c'est le corps même de l’ongle qui sera altéré. I] faut distinguer deux cas: ou bien le psoriasis est intense ou bien il est modéré. Dans le premier groupe de faits, rentrent les cas de psoriasis rubra. On voit alors l’inhibition

complète de la formation unguéale et la chute de la lame dans un délai plus où moins long. Il se forme une dépression au voisinage de la racine en même temps que le bourrelet :est rouge et tendu et peu à peu l’ongle se détache et tombe. C'est en somme le cas limite de l'ondulation transversale dont nous avons parlé tout à l’heure. Dans son étude sur le psoriasis unguéal, Meneau apporte trois cas de psoriasis rubra avec chute des ongles. Dans l’un, les vingt ongles sont tombés. Dans un autre ceux des orteils, enfin dans le troisième deux ongles seulement ce sont détachés. La chute des ongles dans le psoriasis a donc lieu le plus souvent dans le psoriasis rubra plus ou moins généralisé, mais une observation de Danlos prouve que ce fait peut se produire même dans un psoriasis ordinaire. Dans notre observation N° 2 nous voyons aussi la chute isolée d'un ongle d’un orteil sans psoriasis rubra. Nous parlons, bien entendu, ici de chute en bloc du phanère, car l’ongle peut aussi, en s’effritant, disparaître complètement.

Si l'atteinte de la matrice est moins intense, l’ongle seulement altéré dans sa structure pourra continuer de pousser. On le voit alors prendre un aspect grisätre, devenir opaque et de structure irrégulière. Le moulage 329 de Lailler est bien représentatif de cette altération. Tous les ongles ont un aspect gris sale dans la région lunulaire, mais ils sont surtout opaques et leur surface de polie est devenue raboteuse. La coloration est peut-être dûe en partie à l’huile de cade, car sur lé pouce la même zone est opaque et dépolie mais d’un blanc assez pur. À ce degré d’altération la lame n'en conserve pas moins sa résistance ordinaire. Dans l'observation N° 8 de Meneau il semble que les lésions soient

plus avancées. Voici comment il les décrit: «la région postérieure plus malade est nettement séparée de la précédente et se trouve en contrebas, sa surface est assez dure, rugueuse, inégale, mais présente un certain degré de flexibilité au niveau de la lunule. La rugosité est surtout dûe à des cannelures longitudinales et à l’état d’effritement de la surface qui desquame un peu en farine et devient sensiblement nacrée au grattage ». La desquamation et l'aspect blanc nacré de la lame sous l'influence -du grattage témoignent donc d'un manque de cohésion des cellules de l'ongle en rapport avec l'atteinte de la matrice. Lorsque la production est absolument troublée cet effritement peut être pour ainsi dire total et l’ongle tombe en s'émiettant. Au-dessous du niveau du lit il se produit de nouvelles masses squameuses et l'emplacement de l’ongle peut être couvert par une hyperkératose parfois d’un blanc nacré remarquable. Le type de cette altération nous est donné par le moulage N° 2538 d'un malade de Darier. L'emplacement des ongles malades est occupé par des masses plâtreuses d'aspect papillomateux. Il est évident qu'il ne s'agit pas là d’altération de la lame, mais d'hyperkératose du lit. Mais si l’on regarde vers la racine, on aperçoit immédiatement en avant du repli susunguéal une zone à peu près plane qui représente ce qui reste de la lame cornée dont la partie antérieure est tombée en poussière. [Il semble donc que ce soit là le dernier terme de l'action du psoriasis sur la matrice unguéale.

Nous devons ajouter que, quelle que soit l’origine de la disparition de l’ongle dans le psoriasis, elle est le plus souvent temporaire, mais il est pourtant des cas où elle est

définitive. Dans l'observation N° 1 de Meneau un des ongles

a été définitivement altéré et ne repousse plus qu'en deux fragments. Une autre fois c'est deux ongles qui manquent: depuis deux ans. Il y a, au musée Saint-Louis, un moulage d'un malade de Guibout où l'on voit tous les ongles d’une main n'être plus représentés que par des vestiges atrophiés. II est facheux qu'aucune publication ne permette de connaître les circonstances de la chute de ces phanères.

A côté de la destruction totale de l’ongle par le processus dont nous venons de parler, il faut faire place à des pertes de substances fragmentaires que l’on observe parfois au cours du psoriasis unguéal. Ancel, dans son observation N° 3, note deux pertes de substance au niveau de la lunule de l’ongle de chaque côté de celui-ci. Nous avons observé également un fait analogue dans notre observation N° 1. A un degré léger on voit comme un coup de gouge pratiqué sur l’ongle; si l’altération est plus profonde, l'ongle manque totalement sur une petite étendue et n’est représenté que par une substance molle comme nous l'avons observé dans

la même observation.

Nous devons également faire figurer avec le psoriasis de la matrice les modifications d'épaisseur de l'ongle.

Ancel attache une grande importance à l'amincissement de la lame et il note ce caractère sur plusieurs de ses observations. Il est certain que plusieurs auteurs ont noté cet amincissement de l’ongle. Le cas du chirurgien d'Hutchinson qui ne pouvait se servir de ses doigts sans briser ses ongles devenus extrêmement minces et fragiles est connu et typique. [1 faut dire, que dans ces cas il y a souvent défaut de l'apport corné du lit. Dans l’observation dont nous

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venons de parler, on pouvait, en effet, passer un stylet sous les ongles.

La modification inverse que peut subir la lame, consiste - dans l'augmentation de son épaisseur. Il ne s'agit pas, bien entendu, de l'épaisseur apparente qu'apporte à la lame l'hyperkératose sous-unguéale. L’ongle épaissi doit conserver son aspect hyalin, sa dureté et son poli caractéristiques Présentée de cette façon, l'augmentation d'épaisseur ne nous a pas paru fréquente dans les observations. Pourtant Sabouraud dans sa dermatologie topographique note que l'altération de l'ongle peut aller jusqu'à l'onychogryphosis. Une observation de ce genre existe; c'est celle publiée par Sibley en 1914. Il s’agit d'un psoriasis compliqué d'arthropathies chez une jeune fille. L’onychogryphose est très marquée aux ongles des orteils qui atteignent plusieurs centimètres de long et une épaisseur de près d'un demi-centimètre qui empèéchaït la malade de les couper. De tels cas doivent vraisemblablement être rares; mais à un degré moindre le fait est peutêtre plus fréquent que la lecture des observations ne pourrait le faire supposer. Chez deux de nos malades nous avons observé en effet une augmentation notable de l'épaisseur de l'ongle. Dans l'observation N° 3 le patient nous a dit avoir quelque peine à se couper les ongles à cause de leur épaississement. Il faut, pensons-nous, voir dans ces faits un cas particulier de la loi générale d’après laquelle un excitant commence par stimuler l'activité cellulaire avant de l’inhiber ou de la troubler. Ainsi dans notre observation N° 1 l’ongle d'un gros orteil a une section de trois ou quatre milli-

mètres; mais à un centimètre au-dessus de cette zone épais-