DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

En présence d'un malade atteint d'hémiplégie faciale opératoire, il faut rechercher le siège et la nature de la lésion.

a) Siège de la lésion. — Il suffit de se rapporter aux notions analomiques pour savoir à quel groupe de symptômes doit appartenir une lésion siégeant à tel niveau :

1° Au trou stylo-mastoïdien, les muscles de la face sont seuls paralysés.

2° A la partie inférieure du canal de Fallope jusqu'au seuil de l’aditus il existe en plus : de la paralysie des muscles auriculaire, occipital, ainsi que des troubles du goût et de la sécrétion salivaire.

3° À la partie moyenne du canal de Fallope, allant du seuil de l’aditus au ganglion géniculé, il y à en outre de la douleur dans l'audition, par paralysie du muscle de l‘étrier. | | |

4 Au niveau du ganglion géniculé, la paralysie du voile du palais s'ajoute aux symptômes précédents.

b° Au-dessus du ganglion génieulé, tous les troubles précédents se montrent, sauf les muscles de la gustation.

Bien entendu cette description est un peu schématique, une section incomplète du nerf pouvant se traduire par des symptômes très divers. [faut tenir compte, non seu-

LR MOTTE lement des filets nerveux sectionnés, mais encore des lésions inflammaloires consécutives du nerf. La localisalion précise de la lésion est, de ce fait, parfois assez diflicile à préciser.

Le siège habituel des lésions du facial paraît être au seuil de l’aditus ; il est moins fréquent dans la portion descendante de l'aquedue, voisine des cellules mastoïdiennes et de la paroi postérieure du conduit auditif.

b) Nature de la lésion.— Le diagnostic de la nature de la lésion nous est fourni par l'examen électrique. Quand les réactions des muscles sont normales, on peut dire que le nerf est légèrement atteint ; lout se borne à quelques filets nerveux meurtris, ou une compression du nerf dans son trajet.

Si le facial est atteint dans sa continuité, des réactions, bien différentes de celles que l’on rencontre dans lPexcitation neuro-musculaire normale, se produisent et consltituent ce que Erb a appelé la réaction de dégénérescence. Voici en quoi consiste cette réaction de dégénérescence.

Pendant les deux premières semaines qui suivent l’accident, la courbe de faradisation diminue peu à peu. Vers la troisième semaine, la partie paralysée n’est plus exeiable par le courant interrompu.

Autre est la courbe de galvanisation : elle suit parallelement la courbe faradique pendant la première quinzaine ; puis, après la troisième semaine, quand les eourants interrompus sont impuissants, la réaction galvanique s'exagère, dépasse la normale et atteint son maximum lorsque la réaction faradique est à son minimum. Deux cas se présentent: ou le nerf ne se régénère pas, ou il se régénère. Dans la première alternative, la courbe galvanique s'abaisse peu à peu, arrive à la normale et tombe jus-

Ro qu'à ce que la réaction soit nulle : la contractilité des museles est à tout jamais perdue. Dans la seconde alternalive, à mesure que les tubes nerveux se reconstiluent, l'excitabilité galvanique diminue, etles deux courbes se rencontrent lorsque l’une et l'autre ont atteint l'exeitabilité normale:

Ce qui est plus important à connaître ce sont les modifications survenues dans la nature et la qualité de la contraction musculaire ; elles consistent dans l’inversion de la formule d’excitation du courant galvanique. A l'état normal, on observe, à la fermeture du courant, une contraction beaucoup plus forte avec le pôle négatif, qu'avec le pôle posilif.

Dans le cas de dégénérescence, on constate, au contraire, où bien une égalité de l'excitation de fermeture des deux pôles, placés alternativement sur le muscle, ou bien une valeur plus grande du pôle positif.

On observe enfin des modifications dans la forme même de la contraction : e

1° Au moment de la fermeture du courant la contraclion n'apparait pas de suile, il ÿ a un retard beaucoup plus grand qu'à l'état normal.

2° La contraction au lieu d’être brusque est lente,

3° On observe une persistance beaucoup plus grande de la contraction pour une même durée d’excilation.

4 La fatigue est beaucoup plus précoce el lorsque l'excitation dure un certain temps, on voit le musele s’épuiser beaucoup plus facilement que lorsque le muscle est normal.

Telle est exposée la réaction de dégénérescence de Erb: elle présente une grande importance au point de vue pro -

noslic.

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C'est ainsi qu'on peut diviser les paralysies faciales en (rois groupes :

°° S'ilya simple diminution des courants faradiques et galvaniques sans inversion de la formule, on a affaire à un cas bénin.

2" S'il y a abolition des courants faradiques et simple augmentation de la réaclion galvanique, la guérison sera plus longue.

3 Si enfin il y a réaction de dégénérescence complète, le cas est grave surtout lorsque la réaction galvanique disparaît après une période d'augmentation d'intensité.

L'examen électrique pratiqué chez notre malade donne les résultats suivants : « Les orbiculaires des lèvres et des paupières sont un peu moins excitables à gauche qu'à droite tant par les courants galvaniques que faradiques. Les contractions de ces muscles sont un peu moins rapides à gauche : il y a donc quelques traces de dégénérescence partielle. Le pronostic doit être réservé. »

La guérison surviendra-t-elle à la longue, sera-t-elle complète, ne laissant subsister aucune trace de paralysie? Il est bien difficile de le dire.

On peut cependant prévoir, d'après les légères améliorations survenues, que ce traitement donnera quelques résultats assez appréciables.

Dans l'observation IT l'électro-diagnostie indique une diminution de la contractilité électrique aux deux sortes de courants el non accompagnée de secousses lentes ni d'inversion polaire, ce qui exelut l’idée de dégénérescencé et qui permet de porter un pronostic favorable. La guérison survenue dans l’espace de deux mois a confirmé cette heureuse prévision.

De même, dans l'observation IT, l'examen électrique permel de pronostiquer une guérison pour un temps plus

oi:

Re) e) ee

ou moins éloigné. Au bout d'un an, en effet, rien ne subsiste de la paralysie.

Ces observations nous montrent que l'électro-diagnostic à une grande importance, puisqu'il permet de préciser l'évolution probable des lésions du facial.

Le pronostic dépend de la nature des lésions. Quand la section du facial est complète, la paralysie est définitive, elle est incurable, où du moins considérée jusqu'à maintenant comme telle. C’est dans ces cas, ainsi que nous le verrons plus loin, qu’on peut tenter le traitement chirurgical, l'électricité n'ayant aucune action.

Nous pouvons affirmer, au contraire, que la guérison est presque toujours la règle, quand la section est incomplète.

Les fibres, sectionnées le plus souvent par la curette et dans la portion horizontale du nerf facial, se régénèrent ; au bout d’un temps variable, la face reprend sa physionomie normale, il ne reste plus trace de la paralysie.

Sur 7 cas de paralysies faciales opératoires que nous rapportons, 5 ont guéri dans un délai de 2 à 13 mois.

Restent le cas de Stewart dont nous ignorons l'évolution et celui de notre malade. Chez cette dernière, la paralysie à été abandonnée pendant deux ans à elle-même, aueun traitement n’a été mis en œuvre. Aussi le pronostic est-il très réservé; cependant la faible amélioration du côté du facial supérieur, survenue à la suite du traitement électrique commencé le 15 janvier 1903, laisse quelque espoir de guérison.

En résumé, l'évolution henreuse de la plupart des paralysies faciales opératoires vers la guérison, nous prouve que les lésions du nerf sont généralement bénignes. Maloré cela, toutes les précautions opératoires seront prises, pour éviter toute blessure du facial.