RÉTINITE EN PLAQUES

Joséphine V..., 49 ans, entre le 11 juin 1895, à la clinique ophtalmologique.

Il y a deux mois, elle a eu uneatteinte très violente de grippe. A partir de ce moment, elle s’est plainte de la diminution progressive de la vision de l'œil droit. Actuellement, elle y voit encore pour se conduire et distingue les doigts. Elle a de fréquentes céphalées. Rien aux membranes externes ni dans les milieux transparents.

La vision est normale à gauche.

A droite V : 1/10.

A l'ophtalmoscope, à l'œil droit, tout autour de la papille, se voient de nombreuses taches blanches, disposées entre et le long des vaisseaux.

Les champs visuels sont :

A gauche : normal; A droite : rétréci du côté interne.

La malade sort le 26 juin.

Nora. — L'observation ne signale pas d'examen des urines.

Le FIÈVRE THYPHOIDE.

Parmi les maladies générales la fiévre typhoïde est l’une des grandes pyrexies les plus répandues, aux complications les plus variées, l’une de celles aussi qui envahit le plus intimément l’organisme et dont la dénomination mème atteste l’impression profonde qu’elle exerce sur lesystèmenerveux.Aussi les lésions oculaires dont elle est parfois la cause ne

eee semblent-elles pas avoir étonné les premiers observateurs.

Avant la découverte de l'ophtalmoscope, Desmarres, dans son traité sur les maladies des yeux, qui date de 1847, dit que « l’amaurose, (amblyopies et « amauroses en général), survient encore sous l’in- « fluence de certainesmaladies générales; je l'ai vue « succéder à la rougeole, à la scarlatine, et surtout à « la fièvre typhoïde. » (Traité des maladies des yeux, (p.716), aillerrrs(p. 703), parmiles causes d’apoplexie de la rétine, il signale de même la fièvre typhoïde. En 1851, Deval, dans son traité de l’amaurose, citeles observations de Carron du Villars relatives à l'épidémie italienne de typhus, en 1817, et rappelle le cas d'un étudiant qui conserva après la fièvre typhoïde de l’amblyopie etd’autres troubles visuels. Les observations des divers auteurs qui précèdent, antérieures à l'ère de l’ophtalmoscopie, ne peuvent à vrai dire figurer dans la littérature des altérations organiques de l'œil, car il s'agissait peut-être d'amauroses de cause cérébrale, de ces amauroses sans lésions appréciables, telles que celles dont Frémineau, en 1863, Bouchut, en 1866, apportèrent bientôt des exemples. Mais Bouchut publie également un cas denévrite optique qui paraît êtrele premier en date. Les observations de cécité passagère sans lésions dans la dothiénentérie continuent à être relatées : les cas d'Ebert, Hénoch en 1868, de Tolmatschew, 1869, s’y rapportent.,bien que le cas de ce dernier auteur n'ait pas été l'objet d’un examen ophtalmoscopique; Galesowski, en 1892, recherchant l’étiologie des atrophies papil-

Ps et à laires n'indique, sans citer ses auteurs, que deux cas dus à la dothiénentérie. Petershausen, en 1873,publie un cas de lésions oculaires profondes. La thèse de Munier (Paris 1874), relate un cas personnel de neuro-rétinite. Galesowski en 1876, (traité iconographique), cite une observation d'embolie de l'artère centrale de la rétine pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde. En 1881, Leberet Deutchman, en 1883 Oglesby, Snell, en 1884, Seggel apportent des cas de névrite ou d’atrophie optique. Signalons, sous toutes réserves, le cas de Wadsworth, 1885. rapporté d’ailleurs par l’auteur à une étiologie différente. Jacques Szwajcer fait en 1886 une revue de la littérature relativement aux amauroses typhiques, puis cite des cas personnels ou à lui communiqués : dans un cas il y eut névrite suivie d’atrophie. Trois cas de névrite . sont publiés par Withe en 1893. En 1895, Gasparini discute la pathogénie de la névrite optique dans la fièvre typhoïde et en fait une névrite périphérique. Hartnell, en 1897, donne une observation de névrite double, intéressante par l’erreur de diagnostic commise : on avait cru, grâce à la lésion oculaire, à l'existence d’une méningite, mais l’autopsie démontra l'absence d’altérations méningées et la présence de lésions dothiènentériques. Flemming, en 1899, donne un Cas d’atrophie double. Enfin, cette année même, deux observations de névrite optique typhique ont été publiées, la première de Kœnig, la seconde d’Antonelli (1).

(1) On pourrait ajouter à cette liste une observation due à

PERDUE Parrai les monographies se rapportant à notre sujet, nous ne trouvons guëre que lathèse de Munier qui, d’ailleurs, traite de toutes les lésions oculaires, parait comprendre dans les affections typhiques la fièvre récurrente, enfin date de 1874, c'est à dired’une époque antérieure au plus grand nombre des observations publiées. Nous avons déjà indiqué les travaux de Szwajcer et de Gasparrini. Quant aux traités de Fôrster, Gowers, Jacobson, Berger et aux traités d’ophtalmologie modernes, ils reconnaissent tous l'existence de la névrite optique typhoïdique ; Il n'en est pas de même des traités de médecine générale qui paraissent l'ignorer tout à fait.

Ainsi constituée, la littérature relative aux lésions du fond de l'œil dans la fièvre typhoïde est assez étendue aujourd’hui. Cependant, ainsi que le faisait remarquer déjà le traité de De Wecker et Landolt, les observations publiées sont souvent incomplètes, la plupart du temps on à négligé l'examen des urines ; parfois l’étiologie offre quelque incertitude. Enfin nous n'avons aucun examen anatomique. Dans le cas de Hartnell où l’autopsie a pu être faite elle a été pratiquée au point de vue des lésions méningées et intestinales seules :on n'a pas écarté, par un examen du contenu de l'orbite, la possibilité d'une cellulite rétro-oculaire, le nerf optique enfin n’a pas été soumis à un examen microscopique. Ces lacunes sont regrettables : il est difficile d'établir

Hulchinson, (Opht. Hosp. Rep. IX, p. 125), névrite optique double dans une fièvre continue avec diarrhée et céphalées.

DO la pathogénie sur des bases certaines, d'autant plus que la physionomie clinique de quelques cas de névrite, — pour nous limiter ici à cette lésion qui est la plus commune, — ne permet pas de l’attribuer sans discussion à la seule influence de l'affection générale.

Un point particulier de la symptomatologie des névrites optiques dans la fièvre typhoïde paraît être en effet la forme céphalique, — sinon cérébrale, — particulière, que prend, dés le début, l'affection générale. Dans certaines observations la lésion oculaire paraitmêmenettementsousladépendance delésions méningées : Munier insiste sur les phénomènes cérébraux, vertige, ralentissement du pouls, vomissements, paralysie du droit externe gauche que présenta son malade ;la malade de Kænig eut de la diplopie; chez un au moins de ses trois sujets, Withe déclare avoir constaté des signes de typhoïde grave avec coma et délire. |

Mais des signes précis de méningite, tels que des lésions des nerfs de la base, n'existent pas dans la majorité des cas. Et même des symptômes en apparence d'origine cérébrale ne doivent pas la faire admettre nécessairement : dans l'observation de Hartnell on eut quelques signes d'irritation cérébrale et, grâce à l'apparition de la névrite optique et à l'absence de symptômes précis de dothiénentérie, on conclut à une méningite que l’autopsie vint infirmer. Nombre d’autres observateurs ne mentionnent d’ailleurs aucun trouble particulier, la névrite apparait au cours d’une typhoïde normale.

La lésion se développe alors suivant son mode habituel : les signes fonctionnels n’offrent rien de Spécial, — pas plus que les symptômes ophtalmoscopiques. Au sujet de ces derniers, indiquons cependant l'opinion de Oglesby qui prétend trouver, d'après un cas tout au moins, une caractéristique dans l'aspect de la papille : la papille, dit-il, avait l'apparence de la névrite subaiguë, sa couleur était d’un rouge brunâtre, ses contours parfaitement nets; ces altérations d’origine dothiénentérique différent donc de celles qu’en observe dans les méningites. Nous ne croyons pas qu'on puisse généraliser cette observation ni affirmer cette distinction. Nous pensons qu'on peutavoir toutesies formes de la névrite, depuis la simple congestion jusqu'à la papillite franche.

À quelle période de la maladie peut survenir la complication oculaire? Dans le cas de Munier c'est pendant la convalescence, deux mois environ après la terminaison de la fièvre typhoïde. Dans d'autres cas, leur apparition est bien plus précoce: dix jours aprés le début de la maladie (cas de Szwajcer) ; dans le cas de Braine Hartnell l'examen ophtalmocospique n’a été pratiqué que vers le vingtième jour, mais les troubles oculaires devaient remonter plus haut, peut-être au troisième jour (photophobie indiquée à cette date); dans le cas de Kœnig c’est à la fin du deuxième septennaire, dans celui d’Antonelli (névrite congénitale et choroïdite), la fièvre typhoïde atteignit la mére au quatrième mois de la grossesse.

C’est donc à toutes les périodes de la fièvre ty-

LRO TE phoïde qu'on peut observer la névrite optique, mais c'est à la période d'état qu'elle apparaît le plus souvent.

L'évolution des lésions est variable: l'intensité des troubles visuels augmente pendant un certain temps, suivant les progrès de l'inflammation, sans que, d’ailleurs, la corrélation entre les altérations anatomiques et les signes fonctionnels soit rigoureuse, puis diminue en général quelque peu, même quand l’aboutissant définitif doit être l’atrophie. Celle-ci est malheureusement fréquente : le pronostic est donc assez sombre : on compte les cas de guérison : deux malades de Withe, un de ceux de Szwajcer, un œil sur deux (Seggel); mais, comme le fait remarquer Oglesby, c'est l'atrophie plus ou moins complète, c'est-à-dire la cécité plus où moins absolue, qui est la règle. Comme toujours le traite- | ment a peu d'efficacité. Withe a employé avec succèés l'iodure de potassium, la strychnine, l'acide phosphorique. Peut-être la thérapeutique anti-phlogistique, appliquée dès le début, aurait-elle une action, mais, sur des lésions constituées, le résultat parait problématique.

Pour ce motif, et aussi à cause du pronostic à établir,il importe de diagnostiquer ia lésion aussitôt que possible. Les lésions externes de l’œil ne nous arréteront pas. Quant aux troubles des milieux, signalons les très rares cas de cataractes typhiques (Hutchinson, Trélat (1), indiquons les panophtal-

(1) TRÉLAT. — Gaz. des hÔp., 1859.