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3° L’exophtalmie peut survenir dans plusieurs cas :

1° Emphysème sous-cutané ;

2° Elle peut être causée par un épanchement sanguin sous-périosté ou par un hématome, soit intra-cellulaire, soit rétro-bulbaire ;

3° Elle peut même être le fait d’un phlegmon orbitaire, soit d’un exophtalmos pulsatile. Dans ce dernier cas, en plus de la protusion du globe, on peut observer les battements et le bruit de soufle.

4° Enfin, l’énophtalmie succède souvent à l'exophtalmie el son mécanisme est mal connu. Elle peut être due à la rétraction cicatricielle du tissu cellulaire et graisseux rélro-orbitaire voncordant avec la résorption du sang, à là rétraction ligamenteuse ou, enfin, à l’intermédiaire de l’innervation, lorsque les filets nerveux sympathiques ont été lésés.

A l'examen ophtalmoscopique, on pourra constater dans les premiers jours, ou bien de l'œdème de la papille, ou bien pas d’œdème. Dans le premier cas, la présence d’'œdème papillaire signifiera : compression, le plus souvent intracranienne et il faudra faire toutes réserves au sujet du pronostic.

Cet œdème de la papille, déjà signalé par plusieurs auteurs et dont nous trouvons des exemples dans les observations n°% 11, 12, 13, 14, etc., est rencontré assez rarement dans les fractures du crâne. HosELBERG n’en trouve que # sur 40 ; BarrLe 12 pour 164, GRAF 4 pour 90. IT faut, à ce propos, noter que certains cas peuvent passer inaperçus à la suite d'insuffisance de l’examen

PAUSE; oo

Ophtalmoscopique et CouTeLa, à ce sujet, regrette qu’il ne soit pas procédé à cet examen ophtalmoscopique dans toutes les fractures du crâne.

Cette stase n’est pas fonction de l’hématome des gaines et on a pu constater à l’autopsie des cas où l’hématome existait sans qu’il n’y ait jamais eu stase ou œdème papillaire Des examens anatomiques précis à ce sujet ont été rapportés par GRar, ELSCHNIG et PRIES- TLEY-SMITH.

Il peut être assez précoce ou tardif.

S'il est précoce, il peut être parfois considéré comme l'expression d’une hémorragie s’infiltrant dans la gaine du nerf et venant faire saillie au niveau de la papille, sous forme d’un bourrelet d’æœdème péripapillaire ou d’un anneau brun foncé.

L’explication d’une stase tardive est plus délicate car, ainsi que le fait remarquer BozLack, l'hypertension intracranienne durable ne peut être provoquée par lintroduction intracranienne d’une substance étrangère (hémorragie méningée en l'espèce). Il faut donc admettre qu'il existe des phénomènes irritatifs par suite de la présence d’un épanchement sanguin, à la suite desquels se produit un trouble de la sécrétion du liquide céphalo-rachidien. HA

A ce que dit Bozzack au sujet d’une perturbation portant sur les plexus choroïdes, nous ajouterons que les méninges jouent aussi un rôle dans la production du liquide céphalo-rachidien et nous pensons qu'il s’agit d’un véritable processus de méningite chronique, comme le prouve d’ailleurs la constatation très fréquente

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d’une polynucléose aseptique après les traumatismes et même après les interventions (trépanation). Sans doute faut-il voir là l’explication des véritables méningites séreuses avec stase, observées après les traumatismes et dont l’évolution est malheureusement, le plus souvent, impossible à prévoir.

Dans la deuxième hypothèse, il n’y a pas de modification de l'aspect ophtalmoscopique du fond d'œil mais ultérieurement deux éventualités peuvent se produire, ou bien c’est la restitutio ad integrum, ou bien apparaît quand même tardivement une atrophie optique consécutive à une lésion rétro-bulbaire, sans modification de l’aspect ophtalmoscopique.

Notons encore parmi les symplômes objectifs que si l'artère centrale de la rétine à été sectionnée, on peut observer de la pâleur de la papille. On peut également observer à l’ophtalmoscope une déchirure maculaire de la rétine par contusion du globe, dans certains cas, un véritable arrachement de la papille ; l’excavation sera alors considérable, 7 à 8 mam:, et il n’y aura pas possibilité de confondre avec une excavation glaucoma-

teuse ; seul le diagnostic différentiel avec une grosse:

excavalion, physiologique sera à faire. Il est à remarquer que, dans certains de ces cas, l’examenophtal- MosCopique pourra donner l'aspect d’une rétinite proliférante.

Enfin, on peut observer dansile fond d'œil des lésions hémorragiques qui, plus tard, donnent lieu à des pla: cards de chorio-rétinite traumatique: par blessure de cerlains points de la rétine par ce même traumatisme.

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