V. — LÉSIONS DES VAISSEAUX

Lorsque, pendant l'accouchement, il se produit une déchirure sur un point du canal génital, on peut observer en même temps la rupture d'un vaisseau suffisamment volumineux pour donner lieu à une hémorrhagie abondante. Sous peine de voir la femme perdre considérablement, il est important de faire le diagnostic du siège de la lésion, et de ne pas croire à tort à une hémorrhagie utérine ayant pour point de départ les vaisseaux utéro-placentaires. L'hémorrhagie reconnaît en effet quelquefois une autre source, les vaisseaux qui occupent la vulve, le périnée, les parois vaginales ou le col de l'utérus.

Au niveau de la vulve, l'écoulement sanguin peut venir soit de la partie supérieure, de la région vestibulaire ou clitoridienne, soit au contraire de la partie inférieure.

Les lésions vestibulaires suivies d'hémorihagies ne sont pas excessivement rares dans l'accouchement spontané, en voici un exemple survenu à la suite d'un accouchement artificiel.

Obs. — Cas de rupture du vestibule pendant l'accouchement, par le Dr Waller R. Gillette.

Femme âgée de 40 ans, primipare, accouchant à Charity hospital. Le médecin mandé trouva une femme très- anémique, presque dans le coma, les contractions utérines n'avaient aucune intensité, l'urine contenait de l'albumine, le pouls était faible et rapide. Présentation du sommet. Le bassin avait le type masculin, on applique le forceps, la tête est extraite avec beaucoup de difficulté par l'interne, et les épaules par le docteur Gillette lui-même après des efforts prolongés et consi-

(1) W. Gillette. American journal of obstetrics, 1877, t. X, p. 286. Le docteur Gaillard Thomas a vu un cas de ce genre à la suite d'une application de forceps. Eodem loco, p. 288. Winckel. Berichte und Studien. Il Bd. 1874-1875, p. 223.

dérables. Le périnée ne fut pas déchiré au moment où la tête sortit, mais il céda au moment où les épaules passèrent. L'enfant était mortné. Aussitôt après l'accouchement un flot de sang s'échappa du vagin. L'utérus était fortement contracté, on vit alors que le sang venait d'une rupture du vestibule qui se fit pendant l'extraction des épaules. Le sang continuait à couler très-abondamment, on l'arrêta en faisant le tamponnement. La malade guérit.

Une hémorrhagie peut aussi être la conséquence d'incisions faites de chaque côté de la fourchette. Au dire de M. Thiaudière (1), M. le professeur Depaul quiapratiqué très-souvent ces incisions a observé trois fois ces hémorrhagies, et dans un seul cas il a été obligé d'avoir recours à la ligature.

Obs. (2). — Etroitesse absolue du bassin. Présentation du sommet. Travail prolongé. Contracture du col utérin. Trois incisions sur le col. Application de forceps. (M. le professeur Depaul.)

... La tête s'engage. Quand elle arriva au périnée, je m'aperçus que celui-ci est tellement allongé, aminci , et la cloison recto-vaginale tellement distendue, que je les voyais sur le point de se rompre; pour éviter cette rupture je fis de chaque côté de la fourchette une petite incision latérale, et la tête put alors passer sans causer aucun délabrement.

Quand je voulus délivrer cette femme, j'aperçus un jet de sang isochrone, et je m'assurai que ce sang venait d'une petite artère qui avait été comprise dans l'incision gauche. Je la saisis facilement et la liai de même.

Une artère périnéale peut aussi être déchirée : M. J. Matthews Duncan (3) dit avoir vu une de ces artères saigner abondamment douze heures après la délivrance. — M. Montfort rapporte de son côté l'observation suivante :

(1) Thiaudière. Des lésions de la vulve et du périnée produites pendant l'accouchement. Thèse de Paris, 1866, p. 36.

(2) Thiaudière. Loc. cit., obs XV.

(3) J. Matthews Duncan. Mécanisme de l'accouchement, traduction française, p. 444. Paris, 1876.

Ons. (1) — « J'ai observé une hémorrhagie abondante dans le cas suivant : c'était une femme qui fut accouchée par le forceps à cause d'un rétrécissement antéro-postérieur léger. Il y eut une déchirure du périnée allant jusqu'au sphincter anal qui était respecté, une hémorrhagie eut lieu immédiatement, on appliqua d«s l'amadou, de la charpie, on comprima, on (it '[allonger la malade dans son lit, mais l'hémorrhagie continuait. La femme pâlissait, le pouls devenait petit. On pratiqua alors le tamponnement de la plaie avec des éponges mouillées entre lesquelles on plaça des fragments de glace ; puis on appliqua directement de la glace sur les surfaces saignantes. L'hémorrhagie s'arrêta au bout de quelquej temps et ne reparut plus. »

On a également constaté une hémorrhagie des vaisseaux du vagin. Nous avons déjà cité (p. 39) un fait observé par Winckel : à la suite d'une application de forceps, il y eut une hémorrhagie abondante qui s'arrêta après des injections d'eau froide, et deux jours plus tard on constata la lésion, une déchirure faite par l'extrémité de l'instrument sur la cloison recto- vaginale (2).

(1) Montfort. Thèse de Paris, 1869, p. 40.

(2) Le Dr Charrier nous communique l'observation suivante. Une primipare, à vulve étroite, accoucha avec des douleurs très-vives et très-rapprochées. Aussitôt après l'accouchement, il y eut un écoulement de sang assez considérable qui se continua après la délivrance. Je donnai du seigle, l'utérus revint énergiquemenl sur lui-même et resta contracté, et cependant la perte continuait. Comme j'avais toujours surveillé l'utérus et qu'il avait été toujours très-dur et très-petit, je pensai que l'hémorrhagie n'était pas utérine, j'appliquai un spéculum bivalve, je débarrassai le vagin des caillots et j'examinai le col qui tendait à se reformer. Le col ne donnait aucun suintement anormal. Alors, en retirant très-lentement le spéculum et en le tournant dans tous les sens vers le tiers supérieur du vagin, je vis un jet de sang en arcade, isochrone au pouls de la mère. Ce sang venait d'une vaginale transverse. Je trempai une boulette de charpie dans du perchlorure de fer à 36°, je l'appliquai sur l'artère rompue, je l'y maintins, et au bout d'un laps de temps très-court, le jet de sang s'arrêta pour ne plus revenir. — Bien que l'accouchement ait été spontané, nous avons cru devoir rapporter ce fait, les symptômes observés se-

Enfin, une déchirure étendue du col de l'utérus peut aussi donner lieu à un abondant écoulement sanguin. — M. H. Fritsch (de Halle) a appelé récemment l'attention sur ce point. D'après lui, ce serait surtout dans le cas d'extraction du foetus par le siège qu'on observerait les hémorrhagies. L'orifice utérin se rétracte en efiet souvent sur le cou de l'enfant, et quand la tête, entraînée par la main introduite dans la bouche ou par le forceps appliqué sur elle, franchit cet orifice, il peut se produire une dilatation brusque, une déchirure étendue, et consécutivement une hémorrhagie.

Une hémorrhagie de ce genre peut aussi survenir à la suite de débridements faits sur l'orifice utérin. En voici deux exemples :

Obs. — Communiquée par M. le Dr Tarnier.

M. J..., primipare, albuminurique el chez laquelle il n'existe que très-peu d'oedème des membres inférieurs est arrivée au terme de sa grossesse. Après des douleurs nombreuses, régulières, le col est complètement effacé, mais l'orifice ne se dilate pas. La lenteur du travail paraît produite par la résistance qui existe au niveau de l'orifice utérin.

Après de longues heures d'attente, M. le Dr Tarnier se décide à pratiquer deux petites incisions de 2 à 3 millimètres de longueur de chaque côté de l'orifice. Tout se passa d'abord régulièrement, mais quelques heures plus tard, il y eut une hémorrhagie abondante avec issue de caillots volumineux. Affaiblissement de la malade et pâleur des tissus. L'némorrhagie continuant, M. Tarnier fut obligé de prati-

raient très-probablement les mêmes si la rupture vasculaire survenait dans un accouchement artificiel. — Voyez aussi : Note sur un signe permettant de reconnaître une hémorrhagie des parois du vagin après l'accouchement, in le Progrès médical. 1877, p. 361.

(1) Heinrich Fritsch. Die Diagnose and Thérapie der Nachblutungen aus grossen Cervicalrissen, in Deutschen Zeitsschrift fur praktische Medicin, 1877, n. 36 et 37.

quer le tamponnement qui resta appliqué pendant toute la nuit, l'hémorrhagie fut complètement arrêtée par ce moyen. Le lendemain matin M. le professeur Pajol fut appelé en consultation, le tampon fut retiré, la dilatation élait complète et l'accouchement fut terminé par une application de forceps pratiquée par M. Pajot. L'enfant élait vivant, il mourut quelques jours plus tard. Mme J..., 'ô jours après l'accouchement, eut un frisson intense, et peu après de la fièvre. Il n'y eut aucun autre phénomène pathologique. Mme J... guérit mais elle conserva pendant plus d'une année de l'albumine dans les urines, celle-ci disparut enfin complètement, et depuis cette époque Mme J... a eu plusieurs grossesses et est accouchée heureusement.

Obs. (1). — Accouchement à terme. Présentation delà lace en position mento-iliaque gauche postérieure non réduite. Difficultés de l'accouchement. Incisions pratiquées sur le col. Hémorrhagie immédiate. On termine l'accouchement à l'aide du forceps. Suites de couches très-heure use* par E. Laborie.

La nommée L. B..., âgée de 29 ans, couturière, bien constituée, arrivée au terme de sa grossesse, entre le 6 juin 1844 à l'hôpital des Cliniques. Douleurs pendant toute la journée du 6 juin ; le soir à lOheures, dilatation de 9 cent, environ, le col est encore épais et résistant. A 11 heures du soir eut lieu la rupture des membranes.

Le 7 juin à l'heure de la visite du matin on reconnaît une présentation de la face en position mento-iliaque gauche postérieure. La dilatation est d'environ 3 cent.; le col est assez résistant et un peu aminci. A 1 heure et demie le professeur Dubois revit la malade; les douleurs avaient continué sans amener de modification apparente au travail; on entendait bien les battements du cœur du fœtus. La malade était épuisée, alors M. Dubois se décida à débrider le col. Une première incision fut faite à droite ; elle ne produisit aucun phénomène extraordinaire, si ce n'est que la malade ressentit directement la douleur produite par l'incision. Sous l'influence de cette première section, il y eut un peu de relâchement du col; une deuxième incision fut immédiatement pratiquée à gauche, mais à peine fut-elle achevée qu'il se fit une hémorrhagie abondante de sang très-rouge. M. Dubois tenta immédiatement d'introduire le forceps pour achever l'accouchement, mais ce fut en vain; il voulut ensuite, avec le levier, aider la rotation, mais sans plus de succès.

Le sang s'écoulait toujours en abondance; on fit des injections d'eau froide qui paraissaient d'abord arrêter le sang, mais il n'en était rien; seulement il s'accumulait dans le fond du vagin. Aussi, la malade

(1) E. Laborie. In Gaz. Méd. de Paris, 1846, p. 86.

s'affaiblissant d'une manière inquiétante on fit le tamponnement du vau'in. La dilatation était alors d'environ 5 cent., elle s'était accrue d'une manière bien sensible. Les contractions étaient cependant devenues très-faibles et très-rares, le tamponnement fut fait avec des botirdonnets de charpie. La malade se trouvait alors dans un état d'angoisse extrême; il y avait du délire. Le sang parut s'arrêter pendant une demi-heure que fut laissée la charpie; mais quand on la retira, il sortit un caillot volumineux.

Pendant ce temps, la dilatation était devenue suffisante; M. Dubois fit immédiatement l'application de forceps. Le menton était devenu transversal; la branche gauche de l'instrument fut appliquée en arrière et la droite en avant. Cette application, entre les mains de M. Dubois, fut facile. Une fois le forceps assemblé, le professeur lit, à l'aide de l'instrument, exécuter à la face son mouvement complet de rotation, de telle façon que le menton fut amené tout à fait en avant et dégagé sous la symphyse pubienne. Ceci fait, le forceps fut retiré.

Mais alors, le mouvement de flexion de la tête ne s'exécuta pas; M. Dubois, pour faciliter ce temps de l'accouchement, introduisit le doigt, dans l'anus et refoula en bas l'occiput. Cette manœuvre eut un plein succès et immédiatement l'accouchement fut terminé. 11 était 4 heures. On amena un enfant à terme bien constitué, pesant 3,500 grammes, ne donnant plus aucun signe de vie, mais paraissant mort depuis peu. La délivance se fit bien et toute hémorrhagie cessa. La malade fut transportée à l'infirmerie dans un état de faiblesse extrême; les suites découches furent très-heureuses.

Nous ne rappellerons pas ici les signes qui, d'après les auteurs, peuvent permettre de distinguer ces diverses hémorrhagies des hémorrhagies post-partum venant du corps de l'utérus. Indiquons seulement que la persistance de l'écoulement sanguin, bien que le corps de l'utérus soit dur et contracté, devra mettre sur la voie du diagnostic.

Les divers moyens qui ont été employés avec succès sont, suivant le siège de la lésion, ou l'emploi du froid (eau, glace), ou la compression digitale prolongée, ou l'application du perchlorure de fer, au niveau du col par exemple (H. Fritsch), ou le tamponnement, ou la ligature portée directement sur le vaisseau ouvert.

§ 6. — Lésions des nerfs.

On a signalé, à la suite de l'accouchement, lorsque le forceps avait été appliqué, des paralysies partielles des membres inférieurs (1). Voici deux faits de ce genre.

Obs. (2) (Résumée). — Recueillie pat' M. Petel, interne du service. Maill... âgée de 20 ans, entrée le 1er mars 1875, à l'hôpital Beaujon, salle sainte Clotilde, n» 20.

Cette femme eDtre à Beaujon dans le service de M. le professeur Dolbeau pour une fistule vésico-vaginale; elle présente en môme temps un paralysie du membre inférieur droit. Ces accidents sont consécutifs à un accouchement laborieux terminé par le forceps.

Cette femme, primipare, est accouebée à lerme le 4 juin 1874 en province. Le travail fut long. Les douleurs durèrent pendant trois jours et furent surtout très-violentes pendant les deux derniers. L'enfant était engagé, dit-elle, depuis 24 heures, lorsque le médecin se décida à appliquer le forceps. On fit quatre applications successives. Pendant la première, la malade ressentit une douleur violente dans le pied et dans le bas de la jambe droite; elle prétend que ce qui la faisait le plus souffrir pendant cette manœuvre, ce n'était pas la douleur du ventre, mais celle qu'elle ressentait dans le pied.

Après cette première application de forceps, notre malade fut prise dp"ccidents graves, avec fièvre, délire, perte de connaissance, qui durèrent pendant huit jours, et qui paraissent devoir être rattachés à l'éclampsie. Elle raconte, en effet, que pendant cette maladie, on lui mit une cuiller dans la bouche pour prévenir la morsure de la langue. L'accouchement fut terminé sans qu'elle s'en aperçût.

Lorsque huit jours après la connaissance revint, elle s'aperçut qu'elle perdait ses urines et qu'elle était paralysée du pied droit. Elle pouvait fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe sur la cuisse; mais il

(1) DrBianchi. Thèse de Paris, 1867. Des paralysies traumatiques des membres inférieurs chez les nouvelles accouchées.

Dr Charpenteir. Contribution à l'histoire des paralysies puerpérales. Paris, 1872.

— Dr Bourru. Paralysie d'un membre inférieur après un accouchement laborieux. Annales de Gynéc, t. IX, p. 148.

(2) Lefebvre. Des paralysies traumatiques des membres inférieurs. Thèse de Paris, 1876, p. 19.

lui était impossible de remuer le pied ni les orteils. La sensibilité était aussi altérée, car lorsqu'on l'électrisait elle ne ressentait pas de douleur. De plus, elle éprouvait le long de la jambe des douleurs spontanées, qui allaient jusqu'à l'extrémité des orteils.

Obs. — Recueillie par M. Bulteau, interne du service.

Red... Marie, entrée le °2 mars 1876 à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n° 28, 21 ans, mariée

Fistule uréthro-vaginale, et paralysie partielle du membre inférieur droit, consécutives à un accouchement laborieux.

Cette malade a été réglée à 10 ans et demi; elle paraît bien conformée, et de bonne santé. Elle a eu un seul enfant : présentation du veilex; les douleurs ont duré deux jours et deux nuits. Pendant 24 heures, l'enfant serait resté au détroit inférieur. L'accouchement s'est terminé par quatre applications de forceps avec emploi de chloroforme. L'enfant n'a vécu que deux heures. La délivrance s'est faite facilement. Pendant le travail, la malade a ressenti de vives douleurs dans les deux jambes, mais surtout à droite. Les douleurs ont persisté après l'accouchement, mais beaucoup plus marquées dans le membre pelvien droit, et ce membre a été paralysé, dit-elle. Insensibilité complète, depuis le genou jusqu'au pied. Il n'aurait existé rien de semblable du côté gauche.

La malade fut alors électrisée pendant neuf mois environ. Quinze jours après l'accouchement la cuisse droite commence à se mouvoir; seule elle était sensible à l'électrisation que l'on faisait au moyen d'un appareil d'inductioo. La jambe droite, au contraire, était alors complètement immobile, et la malade avait à peine conscience de l'application des deux pôles de l'appareil électrique. Au bout de deux mois la jambe commence à recouvrer un peu de sensibilité, les mouvements de flexion et d'extension de la jambe sur la cuisse se font bien. Au bout de neuf mois la malade peut faire mouvoir un peu ses orteils, mais l'extension du pied sur la jambe ne se fait pas encore. A partir de ce moment la malade peut marcher sans béquilles, mais traîne un peu le pied droit Cette malade entre à l'hôpital Lariboisière pour une fistule uréthro-vaginale due également à son accouchement. Cette fistule, d'une longueur de 4 centimètres, située obliquement à la partie moyenne du canal de l'urèthre, fut opérée avec un succès complet par M. Tillaux.

En ce qui concerne l'état du membre pelvien droit, lors de l'entrée à l'hôpital, on constate une paralysie des mouvements spontanés dans

(1) Lefebvre. Loco citato, p. 21.

Budin.

les extenseurs des orteils, les péroniers, paralysie également constatée par l'exploration électrique.

L'extenseur propre du gros orteils ne paraît pas complètement paralysé. La sensibilité est très-obtuse dans lamème région. On constatait en même temps à la partie antérieure des membres une atrophie manifeste.

Un mois plus tard l'état de la motricité paraissait être resté stationnaire ou à peu près daus les muscles atteints. Le pied reste toujours dans l'extension forcée; il semble y avoir une certaine rétraction des muscles postérieurs. La sensibilité est obtuse sur la partie antéro-externe de la jambe, et nettement conservée dans les 'régions voisines; elle est également obtuse sur le dos du pied, sauf sur une bande nettement accusée, qui loage le bord externe du pied et comprend les deux orteils. Elle l'est surtout au gros orteil dans sa p.irtie dorsale et plantaire qui paraissent à peu ,irès complètement insensibles à !a piqûre et au toucher. A la région plantaire, celte insensibilité paraît se prolonger jusqu'au niveau du point d'appui du premier métatarsien.

La sensibilité reparaît plus loin, mais toutefois affaiblie, car la région plantaire est beaucoup moins sensible au chatouillement a droite qu'à gauche.

La malade a, dit-elle, éprouvé dans le pied depuis le début des accidents une douleur continue, sourde, interrompue par des élancements.

Celte douleur existe encore aujourd'hui, mais peu marquée, avec points maxima vers la tête du péroné au cou-de-pied et sur les premier et second orteils ; les élancements se font sentir tous les trois quarts d'heure.

Le pied droit est encore plus froid que l'autre; auparavant, elle ne pouvait arriver à le réchauffer.

La jambe droite est amaigrie dans la partie antérieure. La mensuration, pratiquée à deux travers de doigt au-dessus des malléoles, donne : à droite, 20 cent.; à gauche, 21,5; au mollet, 28 cent, à droite; 30 cent, à gauche. La malade s'est aperçue depuis longtemps de cet amaigrissement, qu'elle a remarqué d'abord par le degré différent de constriclion de ses bottines.

En marchant, elle traîne un peu le pied ; elle pose d'abord le bord externe du pied sur le sol, puis simultanément, le talon et la pointe du pied. Elle a besoin de chaussures serrées, parce que sans cela son pied se trouve malgré elle brusquement renversé en dehors et pourrait, dit-elle, se casser.

Dans l'observation qui suit, les symptômes sont analogues à ceux rapportés dans les deux cas qui précèdent,

mais elle est remarquable par l'existence de paroxysmes douloureux, spontanés et provoqués par la pression que, pendant le toucher, le doigt exerce sur la paroi antérieure du sacrum, au niveau dn plexus sacré.

Obs. — Application de forceps. Contusion du plexus sacré. Paralysie de extenseurs du pied. Communiquée par M. Champctier de Ribes, interne des hôpitaux.

Mme G..., âgée de 32 ans, habitant les environs de Paris, se présente à la consultation de M. le Dr Tarnier, à la Maternité, le u24 juin 1878. Elle est amenée par sa mère, elle marche péniblement en s'appuyant sur deux béquilles. C'est une femme de taille moyenne, au teint coloré, embonpoint inarqué. L'appélit est bon, l'état général sa-, tislaisant, bonne santé habituelle. Pas de maladie de l'enfance, pas de retard dans l'éruption des dents; elle a marché de très-bonne heure.

Elle a eu quatre enfants et est actuellement maiade des suites de sa quatrième couche. Toutes ses grossesses ont été bonnes et n'ort eu d'autres inconvénients que de s'accompagner de varices et d'oedème des membres inférieurs qui disparaissaient rapidement après l'accouchement. Les trois premiers accouchements à terme se sont terminés par une application de foresps; les enfants étaient très-volumineux et le passage trop étroit, disait le médecin. Les suites de sa deuxième couche furent compliquées d'une péritonite qui la rendit malade pendant près de neuf mois. Le premier enfant était mort-né, le deuxième vit encore et a 10 ans maintenant. Le troisième est mort en nourrice à Tàge de 9 mois.

Quatrième accouchement le 8 avril 1878. La grossesse avait été heuieuse, les jambes étaient enflées et variqueuses.

Après 20 heures d'un travail pénible, le médecin qui l'assistait fil une première application de forceps, mais au lieu de tirer comme on avait fait à ses premiers accouchements, dit la malade, directement devant elle, on iit exécuter à l'instrument des mouvements de latéralité ; aussitôt elle éprouva des crampes extrêmement douloureuses dans la cuisse gauche (et elle montre la partie postéro-externe de sa cuisse), en même temps la jambe devint comme morte; elle retomba inerte, la patiente ne la sentait plus et ne pouvait plus lui faire exécuter un seul mouvement.

Le médecin voyant les douleurs qu'il causait et effrayé des hurlements que poussait cette malheureuse, qui, de l'aveu de sa mère a toujours été pusillanime et douillette, relira son forceps et le réappliqua. Il recommença trois ou quatre fois cette manœuvre, sans arriver à terminer l'accouchement et provoquant toujours les mêmes

crampes et les mûmes douleurs. Alors, disent la mère et Ja fille, après avoir travaillé avec les fers pendant deux heures au moins, le médecin se décida, déclarant que l'enfantétait mort,à laisserl'accouchement se terminer spontanément, tl donna du seigle ergoté après avoir définitivement retiré son forceps et, au bout de cinq heures de bonnes douleurs, expulsaient un enfant mort, volumineux et dont le crâne portail des traces des violences auxquelles il avait été soumis. Délivrance naturelle.

Après l'accouchement, à aucun moment elle ne souffrit du ventre, mais elle garda sa jambe gauche paralysée à partir du genou, et depuis elle a éprouvé non plus des crampes, mais des douleurs pareilles à celles dont elle souffre encore maintenant.

Etat actuel. — Peau de tout le corps légèrement marbrée, chargée de graisse. Œdème peu considérable de la jambe gauche beaucoup plus marqué au niveau du pied et autour des malléoles, sensibilité très-vive des parties tuméfiées dont la température et la coloration sont restées normales. La face dorsale du pied fait avec l'axe de la jambe un angle très -obtus (pied botéquin).Le pied paraît horriblement lourd : les mouvements volontaires de flexion et d'extension du pied sur la jambe et les mouvements de latéralité qui portent la pointe du pied en dedans ou en dehors sont absolument abolis.

Les mouvements du genou et de la jambe sont parfaitement libres. Les orteils à demi-fléchis d'une façon permanente, peuvent depuis une quinzaine de jours être fléchis davantage sous l'empire de la volonté, puis ils reprennent leur position demi-fléchie.

Presque constamment la jambe et la partie supérieure de la cuisse sont le siège de douleurs extrêmement vives. La marche et les mouvements exagèrent ces douleurs qui, même au repos au lit, sont souvent très-fortes. Quand le ciel est orageux ou l'atmosphère chargée d'humidité, les souffrances sont plus vives et privent la malade de tout sommeil.

Dans la partie supérieure delà cuisse cette douleur donne la sensation d'une crispation avec des paroxysmes qui constituent de véritables crampes. De la partie supérieure et postéro-interne de la cuisse, la sensation douloureuses descend directement vers la tête du péroné et parcourt la région. externe du mollet jusqu'au pied. Au niveau de la jambe c'est un sentiment de brisure. Pendant les paroxysmes les orteils se crispent dans la flexion.

La sensibilité cutanée est intacte, elle est même un peu exagérée surtout au niveau des parties cedématiées. Cet œdème empêche de constater s'il y a diminution du volume de la masse musculaire. Les mouvements réflexes paraissent diminués, nous avons trouvé trois

points au niveau desquels la pression excite des douleurs très-vives

Un premier immédiatement en arrière du grand trochanter.

Un deuxième au niveau du point d'émergence du grand sciatique.

Un troisième derrière la tête du péroné, beaucoup moins accusé que les deux premiers.

Aucun autre point douloureux bien manifeste. M. Tarnier pratique le toucher vaginal. Aucune tumeur inflammatoire dans les culs-de.sac, l'angle sacro-vertébral n'est pas accessible, mais le doigt promené sur la face antérieure du sacrum provoque des douleurs trèsviolentes.

Ni la miction ni la défécation ne sont douloureuses. Je répète que l'articulation coxo-fémorale ainsi que l'articulation sacro-iliaque m'ont paru absolument saines.

Ces paralysies peuvent égalemenl être constatées à la suite de l'accouchement spontané, nous en avons observé un fait récemment. Dans la plupart des cas la paralysie est partielle, et comme l'a montré M. Lefebvre limitée à la sphère de distribution du nerf sciatique poplité externe. Cet auteur pense qu'il y a une lésion d'une des racines du plexus sacré : il essaie même de démontrer que cette racine n'est pas autre que le nerf lombo-sacré.

Pendant notre internat à la Maternité, nous avons observé, à la suite d'une application de forceps et de tractions mécaniques, l'existence d'une parésie des membres inférieurs amenée d'une façon toute particulière. Voici ce fait:

Obs. (personnelle). — Colnondilaté et nondilatableapresun travail prolongé. Insuffisance des contractions utérines. Application de forceps. Traction mécaniques. Parésie de membres inférieurs consécutive de l'acccouchement.

La nommée Garcin, âgée de 35 ans, célibataire, couturière, entra à la Maternité le 5 juillet 187H, à 9 heures du soir; elle fut immédiatement reçue à la salle d'accouchement. Cette malade avait des douleurs depuis la veille, 4 juillet, à 9 heures du matin. Ces douleurs avaient continué pendant toute la journée et toute la nuit, lorsque le 3 juillet, à 5 heures et demie du- matin, les membranes se rompirent

spontanément. Les douleurs continuèrent, mais peu fréquentes et intenses; dans la soirée du 5 juillet, comme elles étaient plus fortes, cette femme demanda à èlre admise à la Maternité. Elle est primipare et arrivée au terme de sa grossesse.

Au palper, on trouve le fond de l' utérus obliquement dirigé en haut et à droite; la tête repose sur le détroit supérieur; le dos est tourné en avant et à gauche. A l'auscultation, on entend le maximum des bruits du cœur en avant et à gauche. Au toucher, le col est dilaté; il présente un orifice dont le diamètre égale celui d'une pièce de 2 francs; la partie fœtale qui se présente, c'est-à-dire la tête, siège au niveau du détroit supérieur et ne s'engage pas. Il existe une présentation du sommet eu 0. ï. G. A.

Pendant toute la nuit, du 5 au G juillet, les douleurs persistèrent, mais inefficaces; bien que la malade criât fréquemment, l'orifice ne se dilatait pas davantage. M. Polaillon l'examina et pratiqua le toucher le 6 juillet à 10 heures du malin; l'orifice utérin offrait un diamètre égal à celui d'une pièce de 5 francs, mais ses bords étaient épais et nullement dilatables. 11 résolut d'attendre avant d? tenter une opération.

Pendant toute la journée du 6 juillet les douleurs continuèrent à èlre inefficaces. On mit la malade dans un grand bain à 7 heures du soir. Aucune amélioration ne survenant, la patiente étant épuisée, les battements du cœur de l'enfant étant excessivement précipités, M. Polaillon se décida à intervenir, bien que la dilatation de l'orifice, dont les bords étaient épais et durs, fut inférieure au diamètre delà paume de la main. La partie fœtale ne s'était pas engagée, la tête séjournait toujours dans la même position au délroit supérieur.

La malade ayant été endormie, le chirurgien appliqua le forceps; il eut une certaine difficulté à faire pénétrer successivement les deux branches dans la cavité de l'utérus; il y parvint cependant; il arlicula alors et commença à exercer des tractions. Ne pouvant réussir à engager la tête malgré des efforts assez considérables, il résolut de faire des tractions mécaniques. Ou auscultait de nouveau, mais il fut impossible de parvenir à entendre les bruits du cœur du fœtus.

L'appareil mis en usage fut celui du D1' Pros, ou la femme est fixée sur un coussin à l'aide de deux bandes d'étoffe qui vont de la parti;.' interne à la partie externe des cuisses en s' appliquant sur le pli génito-crural.

A 8 h. 49, les tractions furent commencées, l'aiguille du dynamomètre monta à 15, à 20, puis à 50 kilog. La tèle ne s'engagea pas.

A 8 h. 55, la force de traction s'éleva à 40 kilog.; la tête commença alors à s'engager doucement; mais en pratiquant le toucher, on sentit le col, qui formait un bourrelet dur, rigide, ayant un volume égal à la

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moitié du petit doigt; ce col oflrait uue résistance considérable à la sortie de la tète.

A 8 h. 59, les tractions s'élevèrent à 45, puis à 50 kilog; la tête descendit de plus en plus, le col paraissait céder un peu; les tractions furent continuées, l'aiguille ne descendit guère au-dessous de 40 ou de 35 kilog.

Enfin, à 9 heures, la tète apparaissait à la vulve, et à 9 h. 3 elle se dégageait complètement et rapidement : la bande élastique formée par le périnée retournant brusquement en arrière, l'opérateur ressentit une espèce de choc par lequel le forceps et la 'tète étaient repoussés en haut et en avant.

L'application des tractions mécaniques avait duré en tout 14 minutes.

L'enfant était mort, il fut impossible de le ranimer. Il y avait au niveau de la fourchette une petite déchirure de peu d'étendue. On fit uriner la malade artificiellement à l'aide d'une sonde; un peu de sang sortit avec de l'urine en la teintant.

La délivrance naturelle eut lieu une demi-heure après. On examina de nouveau le bassin par le toucher , et on ne put constater aucuti rétrécissement.

L'enfant était une fille et pesait 3,200 grammes.

La malade deux heures après son accouchement fut passée dans le service de médecine.

L'enfant fut examiné de suite : la forme de la tète avait très-peu changé sous l'influence du travail de l'accouchement et des tractions. Les diamètres étaient les suivants : Diam. 0. M. 13,5. — D. maximum sus-occipito. M. 1 4,5 . — D. 0. F. 1 1 ,6 — D. Bi-pariétal, 9,5. — D. Bi-temporal,7,8. — D. Bi-mastoïdien, 7,6.

Il y avait seulement une bosse séro-sangulhe très-peu large sur la partie postérieure du pariétal droit.

Les branches des cuillers avaient été irrégulièrement appliquées : une sur la partie postérieure et gauche de la tête, l'autre sur la partie antérieure et droite du front.

A l'autopsie pratiquée le lendemain malin, on trouva dans la cavité crânienne une hémorrhagie au niveau de la base : le sang fluide, non coagulé, était en rapport avec la protubérance, le cervelet, la partie inférieure des hémisphères; il était peu abondant et ne remontait pas au delà de la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs des hémisphères.

A l'examen de la poitrine, on trouva les poumons en état complet d'atélectasie : bien que l'insufflation eût été essayée par l'aide-sagefemme, ils n'avaient pas été pénétrés par l'air, lequel, au contraire, avait été insufflé dans l'estomac.

Le cœur est normal, mais il existe à sa surface deux larges tache ecchymotiques.

Le tube digestif, le foie, la rate sont normaux ; il existe de chaque côté, au niveau des ligaments larges ou des trompes, des petits kystes du volume d'un grain de chènevis.

Les deux reins, bien que fenfant n'ait pas respiré, étaient le siège d'infarctus uratiques très-apparents qui occupaient, non pas toutes, mais plus delà moitié des pyramides de Malpighi.

L'enfant était probablement à terme, le point d'ossification de l'extrémité inférieure du fémur était très-développé.

Quant à la mère, arrivée dans le service de médecine, elle n'éprouva aucun accident du côté du ventre, mais elle ressentit dans les membres inférieurs des fourmillements continus comme si elle était restée pendant un certain temps dans une fausse position. Il n'y avait ni paralysie de la sensibilité, ni paralysie de la motilité, mais cette sensation de fourmillement persistait constamment; lecinquième jour, elle tenta de se tenirsur ses jambes, la droite fléchit et elle manqua tomber.

Le huitième jour elle partit, malgré les conseils qui lui furent donnés de rester encore au lit. La sensation de fourmillement existait toujours quoique moins marquée. La malade pouvait à peine se tenir debout.