ABCÈS DU CERVEAU

Pour compléter l’histoire de l’encéphalo-méningite traumatique, nous devons étudier- maintenant avec soin une de ses terminions les plus fréquentes et les plus intéressantes : ce sont les abcès de la cavité crânienne.

Ils peuvent succéder aux deux formes de la méningo-encéphalite que nous avons décrites, ou bien être dus à la fonte purulente d’une collection sanguine produite au moment de la blessure ou peu de temps après.

Ceux-ci présentent de nombreuses différences dans leur siège, leur forme, leur étendue, et il est de la plus haute importance pour la pratique de connaître toutes les variétés qui peuvent se rencontrer.

Tantôt le pus est rassemblé en foyer, ce sont les véritables abcès; tantôt il est étalé en nappe à la surface du cerveau, in ■ filtrant, les méninges, sans limites précises.

Dans ce dernier cas, on voit le pus recouvrir une plus ou moins grande étendue des hémisphères cérébraux. Dans la thèse de M. Le Tenneur (1), il est question d’un fait observé dans le service de M. Jobert , à l’hôpital Saint-Louis, dans lequel, à la suite d’une plaie contuse du crâne, on trouva la moitié antérieure de l’hémisphère gauche recouverte d’une couche uniforme de pus contenu dans la cavité arachnoïdienne.

M. le professeur Denonvilliers, dans sa thèse remarquable sur le trépan, soutenue en 1839, rappelle neuf observations de M. Dumont, empruntées à la clinique de Dupuytren, dans lesquelles le pus était étalé à la surface du cerveau. Il est à remarquer que dans ces cas le pus a presque toujours été trouvé visqueux et très fortement adhérent aux membranes, de sorte que son écoulement était impossible, circonstance que nous aurons à rappeler à propos du trépan.

Cette disposition du pus en plaque (en tant que méritant le nom d'abcès), est rare ; le plus souvent on le trouve réuni en foyer.

Les observations des véritables abcès du cerveau sont extrêmement nombreuses, et nous n’avons pas la prétention de rap-

(1) Thèses, 1834, p. 284.

peler ici toutes celles qui ont été publiées par les auteurs; qu’il nous sulfise de citer les thèses de MM. Denonvilliers, Velpeau, Chassaignac, etc., parmi les auteurs modernes, qui ont à peu près réuni tous les cas rapportés par les anciens.

Le siège des abcès intra-crâniens est variable : ils peuvent être situés entre la dure-mère et les os; ils sont en général alors peu vol umineux et reconnaissent le plus souvent pour cause une fracture des os du crâne ; ils s’accompagnent à peu près constamment de l’altération des os, et du décollement dupéricràne. On a vu assez souvent de ces sortes d’abcès communiquer avec la plaie extérieure par un trajet fistuleux traversant les os altérés. Nous avons rapporté une observation de M. Gosselin, qui en offre un exemple remarquable.

Ces abcès doivent, selon nous, rentrer dans la grande classe des lésions traumatiques de l’encéphale, etc. Ils ont d’abord été produits par la même cause qui a amené des désordres plus ou moins persistants dans les fonctions cérébrales (perte de connaissance, etc.); ils deviennent d’ailleurs le point de départ fréquent d’une méningo-encéphalite traumatique. Enfin, dans beaucoup de circonstances, il est impossible, cliniquement, de les distinguer des abcès qui ont véritablement leur siège dans la substance nerveuse.

11 serait donc fâcheux, à cause des points de ressemblance si marqués qui relient les abcès entre eux (qu’ils soient placés dans l’encéphale ou dans les membranes encéphaliques), il serait fâcheux, dis-je, de laisser de côté la variété d’abcès dont je viens de parler.

Les abcès que l’on peut désigner sous le nom d’abcès parenchymateux, occupent le plus souvent les lobes antérieurs du cerveau. Le pus cependant se rencontre quelquefois en d’autres points de l’encéphale. Le volume de ces abcès est variable; tantôt gros comme une noisette, on les a vus d’autres fois

occuper la presque totalité d’un lobe : il en était ainsi dans un cas publié par M. Gosselin, dans la Gazette des hôpitaux (année 1858), observation à laquelle nous avons déjà fait allusion .

Le pus en est tantôt franchement phlegmoneux ; tantôt mélangé à du sang ou à des détritus de substance cérébrale.

Si l’on examine ces abcès peu de temps après leur formation, on trouve le pus directement en rapport avec la substance cérébrale; mais lorsqu’ils existent déjà depuis quelque temps, le foyer est circonscrit par une fausse membrane, véritable membrane pyogénique, analogue à celles qui circonscrivent les abcès de toutes les autres régions. Il est important de noter pour les indications thérapeutiques que le pus peut être situé plus ou moins profondément dans l’épaisseur du cerveau.

Dans l’observation suivante, due à M. Maisonneuve, ce chirurgien avait reconnu la présence d’un abcès du cerveau. Plusieurs couronnes de trépan furenl appliquées au niveau même de la collection ; mais le bistouri ne fut pas plongé assez profondément pour donner issue au pus, et le malade succomba.

Abcès du cerveau (pièce préservée par M. Maisonneuve à la Société de chirurgie) (1). — Il y a environ un mois, un carrier reçut sur la tête un moellon qui détermina une plaie de tête avec arrachement du cuir chevelu dans une assez grande étendue. Pendant quinze jours il n’v eut pas d’accidents ; mais tout à coup apparurent des phénomènes cérébraux indiquant une compression. Il y eut un hémiphlégie complète sur le côté opposé à la lésion de la tête. M. Maisonneuve crut à un abcès du cerveau, et il se décida à appliquer le trépan. Une pre-' mière couronne fut placée sur le point le plus dénudé des os du crâne; successivement cinq couronnes furent appliquées, mais malgré le débridement des méninges il ne sortit aucune espèce de sécrétion purulente. Le malade mourut.

A Yautopsie, on reconnut que la trépanation avait été faite en un

(1) Bulletin de la Société de chirurgie , tome III, page 366.

point convenable ; si le chirurgien avait ponctionné plus profondément, il aurait ouvert l’abcès qui se trouvait à un centimètre de profondeur.

L’abcès qui a détruit une partie assez considérable du cerveau intéresse le lobe moyen .

Dans le diagnostic, dit M. Maisonneuve, j’ai été induit en erreur en me confiant, pour reconnaître le siège de l'abcès, aux lésions physiologiques. J’avais soupçonné, en effet, que la lésion devait siéger en avant, en considérant que la perte complète de la parole avait été le premier symptôme.

Le volume de l’abcès est celui d une grosse noix. Si j’avais reconnu l’abcès, ajoute M. Maisonneuve, aurais-je réussi en le ponctionnant?

A côté de ce fait, je placerai une observation bien connue de Dupuvtren:

Il y a huit ou dix ans (Dupuytren écrivait en 1 834), un jeune homme reçut, dans une querelle, un coup de couteau sur le sommet de la tête; ce couteau se rompit dans le crâne après l'avoir perforé. Le chirurgien qui pansa le malade n’examina pas la plaie avec assez d’attention; il en rapprocha les bords et le malade guérit. Plusieurs années se passèrent sans accidents ; seulement de temps en temps le malade ressentait des douleurs dans la cicatrice. Au bout de quelques années, il vint à l’ Hôtel-Dieu et y fut reçu. En examinant la cicatrice, je sentis qu’elle était soulevée, et dessous elle un corps étranger. J'incisai et fis l’extraction d’une portion pointue de lame de couteau, à l’aide du trépan. Les accidents persistèrent et il s'y joignit de la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tête qui était blessé. J’incisai la dure-mère, il ne sortit rien; je plongeai un bistouri avec précaution dans le cerveau, et il jaillit de suite un flot de pus. Le soir même de cette opération, tous les accidents disparurent, la fièvre, la somnolence et le délire, et le malade guérit (1). »

Nous avons indiqué, à propos de l’encéphalo-méningite traumatique, que les abcès du cerveau pouvaient sedévelopper

(1) Traité des blessures par armes de guerre , tome III, page 14tf.

plus ou moins rapidement, suivant que l’inflammation revêtait la forme aiguë ou la forme chronique.

L’abcès une fois formé, aux symptômes de la méningite succèdent de nouveaux signes importants à noter.

Dans la forme aiguë, on voit l’agitation se calmer, le délire devenir moins bruyant, le coma se prononcer. Le malade éprouve des frisson» irréguliers; la peau se couvre d’une sueur froide et visqueuse; le pouls devient petit et lent, la pupille large et immobile. A côtéde muscles contracturés, d’autres peuventêtre complètement paralysés ; dans certains cas, une hémiplégie bien nette se manifeste; on en trouve un exemple dans une observation de Dupuytren (, Journal univers. 1828, p. 108). Il y a le plus souvent incontinence, quelquefois rétention des urines et des matières fécales. La respiration d’abord bruyante, stertoreuse, se fait bientôt d'une manière lente, insensible. Au milieu de cet état comateux, la céphalalgie se mble encore persister, car on voit souvent les malades porter automatiquement la main sur quelque point de la tête.

Dans la forme chronique, la présence de l’abcès peut se révéler d’une façon brusque, par l’apparition de phénomènes de compression ou de congestion ; c’est-à-dire parla perte plus ou moins complète de l’intelligence, du mouvement et du sentiment, accompagnée des symptômes que nous avons énumérés plus haut. Dans l’observation de M. Maisonneuve, déjà rapportée, on vit apparaître tout à coup des symptômes de compression, et, entre autres, une hémiplégie complète du côté opposé à la blessure.

Il est cependant bon de remarquer qu’on a vu des abcès très volumineux ne donner lieu qu’à de très légers accidents ; ainsi Salomon [Thèse inaug. , 18à2, p. 62) rapporle l’observation recueillie chez Blandin, d’un abcès du lobe antérieur droit, qui n’avait déterminé aucun phénomène du côté de la sensibilité, de la motilité, ni de l’intelligence. Dans sa thèse

sur le trépan (1834, p. 85), M. Velpeau indique un foyer du volume d’une bille de billard, qui n’avait déterminé aucune paralysie. Des exemples semblables sont rapportés par Gama (. Plaies de tête , 1834, p. 324, obs. 26 etp. 502).

Mais un des faits les plus curieux est celui qui a été donné avec détail, par mon bon ami le docteur Binet (de Genève), et dont la relation est consignée dans le recueil des travaux de la Société médicale d’observation (1857).

Chute sur la région frontale gauche. Les deux années suivantes : abcès souvent répété de la paupière gauche , ensuite symptômes cérébraux , d’abord chroniques, puis aigus ( convulsions épileptiformes ), et mort. — A l'autopsie: abcès enkysté du lobe antérieur gauche du cerveau ; nécrose du frontal ; hémorrhagie intra-arachnoïdienne.

Le 6 novembre 1856, est entré à l'hôpital Lariboisière, service de

M. Pidoux, salle Saint-Henri, n° 19, le nommé Jacques C , âgé

de trente-deux ans, ajusteur en cuivre, rue du Faubourg-Saint-Denis, 128.

Cet homme, de haute taille, maigre, vigoureux, bien musclé, peu coloré, a la barbe et les cheveux noirs. Il ne porte, ni sur le cou, ni sur les membres, aucune cicatrice qui puisse rappeler l’existence antérieure d’une affection scrofuleuse; il dit, du reste, et son dire est confirmé par sa famille, avoir toujours joui, durant son enfance, d’une excellente santé. Pendant sa jeunesse, il n’a été atteint d’aucune maladie de quelque durée, et n’a jamais contracté d’affection vénérienne.

Il y a deux ans environ, cet homme, occupé dans une usine, fit une chute de quelques mètres de hauteur ; il tomba sur le côté gauche du front, la peau ne fut. pas entamée, mais les régions frontale et orbitaire gauches présentèrent sur-le-champ un gonflement considérable. Le malade perdit connaissance et fut saigné à plusieurs reprises sans amélioration; les évacuants, les révulsifs furent énergiquement employés. Au bout de huit jours seulement, C... donna quelques signes d’intelligence, et commença à agiter ses membres; au bout de six semaines, il avait repris l’usage complet de la parole, mais la mé-

moire était lente et infidèle; la marche, quoique possible, était mal assurée.

Sept mois environ après l'accident, C... put reprendre son travail. A cette époque, la région sus-orbitaire gauche, qui était restée gonflée, s’abcéda ; la collection purulente s'ouvrit spontanément une issue à travers les téguments, et depuis lors, à des intervalles variables, de quinze jours à trois semaines, des abcès continuèrent à se former à ce niveau. Tel était l'état du malade, qui se croyait simplement porteur d’une tanne suppurée de la paupière supérieure, lorsque, vers le mois d’août 1856, il remarqua que sa mémoire et son intelligence s'affaiblissaient, et que ses forces musculaires diminuaient sensiblement; il éprouvait aussi une céphalalgie persLlante.

Ces symptômes s’aggravèrent, et C... entra à l'hôpital le 6 novembre 1856.

Etat actuel , 7 novembre. — Décubilus dorsal ; face pâle, privée de toute expression, traits réguliers non déviés, bouche entr’ouverte, lèvre inférieure pendante. Le malade ne fait entendre aucune plainte et ne manifeste aucun besoin ; ce n'est qu'eu provoquant de la douleur par des piqûres que I on parvient à le tirer de l’assoupissement dans lequel il est plongé et à lui faire prononcer quelques paroles ; il se plaint alors de la tête, et porte la main à la région pariétale gauche. II ne répond à aucune question et n’a pas même l'air de comprendre que ce soit à lui que l’on s'adresse.

Œil droit fermé; œil gauche saillant; paupière supérieure rouge, gonflée, portant la trace de plusieurs cicatrices poinlillées au niveau de la partie moyenne du bord supérieur de la cavité orbitaire. Les téguments ne sont pas adhérents à l’os. Le globe de l'œil est imparfaitement recouvert par la paupière ; les vaisseaux de la conjonctive sont injectés ; la cornée est transparente et lisse; la pupille est dirigée en bas; l’iris a conservé sa mobilité, lors même que l’œil dro:t est soustrait à l’influence de la lumière. Les milieux transparents de l’œil sont intacts.

Les membres sont immobiles et conservent la position qu'on leur donne; ce n’est qu’en les excitant par des piqûres d'éping'e que l'on parvient à provoquer quelque mouvement. Les membres du côté droit s'écartent pour se soustraire à la piqûre, aussi bien que ceux du côté gauche. — Les deux côtés de la face sont également sensibles, et les

inüscles de celte région également contractiles. — La peau est sèche; les extrémités sont froides.

La peau et le cuir chevelu sont sains, ainsi que le pharynx et le voile du palais. — Les ganglions occipitaux et sous-occipitaux, les ganglions axillaires et inguinaux, sont sains. Nulle part on ne rencontre d’exostoses, ni sur la clavicule, ni sur le cubitus, ni sur le tibia, * ni sur les os du crâne. La verge ne porte aucune cicatrice, et le canal de l'urèthre ne présente pas de nodosité

La respiration est lente, régulière, non stertoreuse; 15 inspirations par minute. Le pouls est lent, à 35 pulsations, régulier, d’une ampleur moyenne. Rien à l’auscullaiion ni à la percussion du thorax ; pas de bruit de souffle au cœur, non plus que dans les gros vaisseaux du cou. — La langue est blanche, large, le ventre normal, non développé; pas de gargouillement dans la fosse iliaque; déglutition facile.— Les urines s’écoulent spontanément ; il n’y a pas eu de garderobe depuis plusieurs jours.

Prescription : café, 250 grammes; lavement purgatif; potion éthérée.

8 novembre. Même état. On reconnaît un point fluctuant à la paupière supérieure gauche: une ponction donne issue à 1 0 grammes environ de pus bien lié.

Du 8 novembre jusqu'au 20 décembre, le malade n’a présenté que les particularités suivantes :

Le 1 4 novembre, amélioration légère. Le malade demande à manger : il répond avec lenteur aux questions, et se plaint de la tête.

Il agite spontanément ses membres, et se soulève sur son oreiller. L'incision de la paupière s’est refermée. Pouls à 50.

Café, 125; — iodure de potassium, I gr. ; — bouillons, potages.

20 novembre. — La mémoire reparaît ; le malade peut donner quelques détails sur sa maladie ; il n'a oublié ni les noms propres, ni les substantifs. La vue est saine des deux côtés. L’incontinence d’urine a cessé; les selles sont régulières.

Iodure de potassium, 2 gr. ; — deux portions.

Le 26, l’amélioration continue. Le malade peut se lever et marcher sans le secours d'un aide, cfuoiqu’en chancelant ; depuis quelques jours il porte lui-même ses aliments a la bouche. Pouls à 60.

Même traitement.

41 décembre. Céphalalgie légère. Formation d’un nouvel abcès à la paupière supérieure gauche; l’incision donne issue à un pus de même nature que la première fois. Un stylet, introduit par l'ouverture, permet de constater la dénudation du frontal et l’existence d’un séquestre mobile.

Le 4 2, délire léger de minuit à deux heures du matin — Le 1 3 et 4 4, même accident à la même heure.

Sulfate de quinine, 1 gramme.

Le 4 6, le délire n‘a pas reparu.

20 décembre. Le malade paraît être revenu à son état habituel de santé : la mémoire est parfaite, la parole nette; les mouvements sont libres; les membres'ont repris leurs forces. La paupière supérieure gauche reste gonflée, et la dernière incision pratiquée continue à fournir du pus en petite quantité; l’appétit est bon.

25 décembre. Même étal. On prévient le malade qu’il aura à passer en chirurgie, et sa sortie de la salle est fixée au lendemain. Au repas du soir, il parvient à se faire céder par quelques camarades plusieurs portions d'aliments et de vin, et se met en état d'ivresse. Pour maintenir sa gaieté dans de justes limites, on est obligé d’employer la camisole de force. Vers dix heures du soir, il cesse subitement ses chants bachiques, se plaint d’un violent mal de tête, de nausées, et vomit une grande quantité de matières alimentaires. Il ne tarda pas à être agité de secousses convulsives, plus fortes du côté gauche, accompagnées de cyanose de la face et des extrémités, d'écume à la bouche, et alternant avec une contracture générale. L’interne de garde prescrit de l’acétate d’ammoniaque à l’intérieur et des révulsifs cutanés.

26 décembre. Au matin : coma profond; résolution complète des muscles; respiration lente, stertoreuse; pouls lent, faible, petit, irrégulier.

Mort sans agonie à dix heures du matin.

Autopsie, vingt-six heures après la mort. — La voûte du crâne est enlevée par un trait de scie passant au niveau des bosses frontales. La dure-mère est saine à la voûte du crâne. Cette membrane incisée sur la ligne médiane, on reconnaît que la face supérieure de l’hémisphère droit du cerveau est recouverte par un caillot noirâtre, étalé sur les circonvolutions qu’il déprime et dont il est séparé par le feuillet cérébral de l arachnoïde. Ce caillot est mou, et se déchire facilement. Au-

dessous de lui, la pulpe cérébrale, quoique comprimée, est saine et se sépare aisément de la pie-mère, saine aussi. A gauche, les lobes postérieur et moyen du cerveau sont sains ; les circonvolutions ont leur relief normal; mais celles du lobe frontal sont aplaties et paraissent avoir perdu un peu de leur consistance, quoiqu'elles n'adhèrent pas à la pie-mère. — A la coupe, l'hémisphère droit est sain ; à peine remarque-t on un piqueté léger dans le lobe postérieur. A gauche, les lobes postérieur et moyen sont sains ; mais l'antérieur est presque en entier remplacé par une tumeur enkystée, non apparente à l’extérieur, enveloppée de toutes parts, sauf dans une petite étendue en avant et en bas, par de la substance cérébrale encore organisée, mais ramollie, et facile à réduire en bouillie par une pression légère.

Cette tumeur, qu’on peut isoler sans intéresser ses parois, a le volume d'un gros œuf de poule; elle en a aussi la forme. Par son extrémité antérieure, elle adhère à la dure-mère au niveau du point de jonction des parties verticale et horizontale du coronal ; par son extrémité postérieure, elle répond à l’extrémité antérieure de la corne frontale du ventricule latéral, qu’elle n’a pas déformé, et dans lequel elle ne fait pas saillie. La surface de cette tumeur est lisse, unie, brillante; en déprimant alternativement les parois en deux points, il est aisé de percevoir de la fluctuation. — Une incision pratiquée donne issue à 50 grammes environ d’un pus bien lié, crémeux, non fétide. Les parois [du kyste sont formées d'une seule membrane, homogène, fibreuse, résistante, d’une épaisseur constante de 3 à 4 mdlimètres environ. La surface interne, loin de représenter l’aspect uni de la surface externe, est couverte de lignes saillantes, se croisant en différents sens, de façon à reproduire à peu près la disposition réticulée et aréolaire de la surface interne de la vésicule biliaire. L’adhérence de la poche à la dure-mère est serrée.

Les ventricules de l’encéphale sont sains , et ne contiennent ni sang ni sérosité. Le ventricule latéral gauche, en particulier, ne présente rien d’anormal, et ne communique nullement avec la cavité purulente. — Le cervelet ne présente rien d’anormal.

Au niveau de l’adhérence du kyste avec la dure-mère, et dans une étendue de 2 centimètres autour de ce point, cette membrane est détachée de l’os frontal et soulevée par du pus. Au centre de la partie dénudée de l’os, on aperçoit une perforation à bords irréguliers, ayant

à peu près l’étendue d’une lentille, située à l’union du liers interne avec le liers moyen des bosses orbitaires, à l’angle de jonction de la partie horizontale et de la partie verticale du coronal. La perforation est en partie oblitérée par deux petits séquestres mobiles, et met en communication la cavité crânienne avec la cavité orbitaire. Le périoste de la paroi supérieure de l’orbite est décollé; l’aponévrose orbitaire est perforée au niveau de l’arcade supérieure, et le foyer profond communique librement avec le foyer sous-cutané ouvert par le bistouri, au niveau du tiers moyen de la région palpébrale supérieure. — Nulle trace de fracture sur les os de la base et de la voûte du crâne. — Les milieux de l’œil sont sains ; le nerf optique est, intact.

Les poumons, le cœur, les intestins, les viscères abdominaux, ne présentent aucune lésion.

La mort est presque fatalement la terminaison des abcès du cerveau si l’art n'intervient pas. Il n’est pas sans exemple cependant de voir survenir une guérison spontanée; le pus se fraie alors une voie à l’extérieur. Roux a rapporté une observation dans laquelle le pus s’était écoulé au dehors en déterminant la carie de la voûte du crâne. J.-L. Petit a vu le pus sortira travers les interstices des fragments d’une fracture. Dans d’autres cas, l’abcès s’est vidé par le nez ou l’oreille. M. Maisonneuve avait proposé le trépan chez un malade présentant tous les signes d’un abcès du cerveau. L’opération ayant été retardée, l'abcès se vida par le nez; tous les symptômes disparurent immédiatement, et il y eut guérison. On trouve trois exemples analogues dans le travail de Ganm, déjà cité (p. â88, l\ 93 et 502). Dans ces observations, le pus fut évacué par l’oreille.

Pour établir complètement le diagnostic des abcès du cerveau, il faudrait reconnaître non-seulement qu’ils existent, mais encore leur siège et leur forme.

Si les phénomènes de compression surviennent peu de temps

BAUCHET. il

après l’accident primitif, tout porte à croire qu’ils sont dus à un épanchement sanguin; s’ils se montrent au contraire longtemps après les premiers accidents, il y aura de grandes présomptions en faveur de la présence d’un foyer purulent.

Il est souvent fort difficile de reconnaître le siège non-seulement précis, mais même approximatif d’un abcès du cerveau, et c’est là le principal argument qu’ont invoqué la plupart des auteurs qui rejettent le trépan. S’il existe sur le crâne une lésion des parties molles et du squelette, et que dans le même point le malade accuse une douleur vive et continuelle, ou mieux encore si l’a» voit sourdre à travers la plaie quelques gouttelettes de pus venant de l’intérieur du crâne, comme dans le cas de M. Gosselin, le chirurgien sera autorisé à penser que le foyer purulent se trouve immédiatement au-dessous des parois du crâne.

Est-il possible de savoir toujours si le pus est infiltré dans les membranes ou réuni en foyer? D’accord en cela avec la plupart des auteurs, nous ne le pensons pas, et la crainte de rencontrer un cas semblable est bien suffisante pour faire hésiter devant une application de trépan.

Le pronostic des abcès du cerveau est extrêmement grave; leur guérison spontanée est, ainsi que nous l’avons vu, fort rare, et le seul moyen chirurgical qu’on ait à leur opposer n’est pas lui-même exempt de périls.

Mais le chirurgien ne doit pas perdre de vue que les chocs sur la tête peuvent produire des désordres, non seulement au niveau du point directement frappé, mais encore dans un point directement opposé. — Ainsi le siège de l’abcès ne correspond pas toujours au niveau du point où le coup a été porté. La céphalalgie a parfois peu d’importance , surtout si le blessé ne peut pas nettement rendre compte de son état. La paralysie, quand elle existe, fournit d’abord de précieuses indications.

L’observation suivante de Roux, que je dois à l’obligeance de M. Trélat, mérite d’être rapportée à tous égards:

Plaie du çrâne. — Abcès dans V hémisphère opposé à la lésion. — Trépanation. — MorL — Salle Sainte-Marthe, n° 4, — malade entré le 27 avril.

Il y a à peu près un mois que le malade vint à la consultation pour une plaie du crâne récente. Il ne voulut pas rester à l’hôpital.

Il avait à peu près au niveau de la partie moyenne du front une plaie longitudinale produite par un coup porté avec une bouteille ; l'os était à nu au fond de la plaie. Après avoir lavé la plaie, l’interne réunit la peau par la suture entortillée, et le lendemain matin le malade sortait, malgré tout ce qu’on pouvait faire pour le retenir.

Quand il est revenu, il ne paraissait présenter aucun phénomène remarquable, aucune altération de la sensibilité ou du mouvement ; peut-être peu de vivacité dans l’intelligence et dans les réponses aux questions qu’on lui faisait. Il se plaint beaucoup de la tête ; — un peu d’assoupissement.

On constatait à peu près au niveau de la bosse frontale gauche une plaie peu considérable avec dénudation complète de l’os.

Vers le centre de la dénudation, le tissu osseux présentait un point qui paraissait mou, spongieux, comme s’il était en suppuration.

Le 28 avril. — Le lendemain, et sans qu’on puisse en expliquer la cause, on trouve les symptômes les plus alarmants.

Le malade a perdu connaissance. Il y a perte complète de sensibilité et de mouvement dans tout le corps ; respiration difficile, mais cependant non stertoreuse ; délire ; mucosités écumeuses à la bouche; paupières fermées, dilatation des pupilles.

On se demande s’il y aurait compression du cerveau par un abcès, par exemple ?

L’abcès n’aurait -il pas pu se produire à la suite de la chute, lors de l’accident primitif?

En présence de la position désespérée du malade, M. Roux se décide à l’opération du trépan.

On incise crucialement le cuir chevelu au niveau de la plaie, de manière à former quatre lambeaux qui sont renversés en dehors. Avec une rugine, on détache le périoste, puis on applique une couronne de

trépan. A cause de la portion centrale légèrement ramollie dont j’ai parlé, on ne peut pas se servir du perforateur dans le but de servir de point d’appui central, pour permettre à la couronne de trépan de se faire la première voie dans le tissu osseux. On se sert d’une plaque de carton dans laquelle on a fait une ouverture circulaire d’un diamètre à peu près égal à celui de la couronne. Cette plaque, appliquée fortement contre la paroi osseuse du crâne, maintient la couronne de trépan, obligée d’agir dans son ouverture circulaire.

A plusieurs reprises M. Roux retire le trépan, soit pour voir à quelle profondeur des parois il a pénétré, soit pour détacher avec une brosse la sciure de tissu osseux, sciure rougeâtre qui y adhère.

Quand on a scié dans toute la profondeur, comme on ne peut pas appliquer le tire-fond, avec un é!évatoire on enlève le cercle osseux.

On ne trouve alors ni dépôt de sang, ni dépôt de pus. L’incision des membranes du cerveau avec un bistouri droit ne donne issue à rien.

Le doigt, appliqué sur le cerveau par cette ouverture circulaire, permet parfaitement de constater une espèce de soulèvement ou de pulsation du cerveau, tout à fait isochrone aux battements du pouls.

Je ne puis distinguer, ni avec le doigt ni avec la vue, les mouvements du cerveau que la physiologie nous enseigne être en rapport avec les mouvements de la respiration.

On met de la charpie, des compresses, et on maintient le tout avec une bande.

Le soir, même état: — insensibilité, paralysie, état de moiteur du corps; hoquet qui revient par intervalles réguliers; respiration assez tranquille, non stertoreuse: pouls modérément fréquent.