DE L’ENCÉPHALO-MÉNINGITE TRAUMATIQUE

Le plus fréquent et le plus redoutable des phénomènes consécutifs aux différentes lésions que nous venons d’étudier est certainement l’inflammation du cerveau et de ses membranes. Ces dernières ne s’enflamment presque jamais isolément. — Nous étudierons, à l’exemple de la plupart des auteurs, sous un même titre [encéphalo-méningite) , l’inflammation traumatique du cerveau et de ses membranes.

L’encéphalo-méningite peut reconnaître pour causes toutes les lésions que nous venons de passer en revue ; une simple commotion peut lui donner naissance, mais ce fait est rare. Rien plus souvent elle succède à une contusion plus ou moins violente du cerveau, contusion directe ou par contre-coup, à une plaie, à l’introduction d’un corps étranger dans la cavité crânienne, à une fracture des os du crâne.

Souvent, dans ce dernier cas, quelques esquilles se sont détachées de la table interne des os et jouent le rôle de corps étrangers : M. Gosselin en a publié, en 1858, un fort bel exemple ; ou bien c’est un épanchement de sang dans l’intérieur du cerveau ou de ses membranes, qui détermine plus tard leur inflammation. — L’encéphalite peut succéder à une plaie du cuir

chevelu sans lésion de la boîte osseuse, surtout si cetle plaie a été suivie d’érysipèle ou de phlegmon diffus.

Les symptômes qu’affecte l’encéphalo- méningite traumatique sont bien différents, suivant les cas.

Tantôt ils offrent une marche aiguë et surviennent le plus ordinairement à une époque peu éloignée de l’accident; d’autres fois, la marche est essentiellement chronique et les symptômes n’apparaissent que plus ou moins longtemps après l’accident primitif.

Nous pouvons, en nous fondant sur les nombreuses observations que nous avons consultées, diviser l’encéphalo-méningite en deux variétésjtrès tranchées : V encêphalo-méningite aiguë et r encêphalo-méningite chronique .

La forme aiguë est celle qu’avait surtout signalée Sanson, et qui apparaît vers les troisième, quatrième , cinquième ou sixième jours après la contusion du cerveau. Nous ne nous arrêterons pas à passer en revue les altérations anatomiques qu’on rencontre dans ce cas, car elles ne diffèrent pas de celles que signalent tous les auteurs à propos de la méningite spontanée, à savoir : rougeur plus ou moins vive des membranes, infiltration purulente des méninges, ramollissement de la substance cérébrale, etc.

La méningo-encéphalite est annoncée par quelques signes précurseurs. L’état du blessé s’aggrave ; il survient une céphalalgie plus ou moins intense, avec sensation de pesanteur et d’engourdissement, soit dans le point lésé, soit dans un point diamétralement opposé. Le sommeil est agité. Souvent le malade éprouve des vertiges, des vomissements, et il n’est pas rare que ces phénomènes soient annoncés par un frisson violent suivi de fièvre.

Les symptômes revêtent bientôt des caractères spéciaux, suivant que l’inflammation s’empare de l’encéphale, des méninges, ou de ces deux parties en même temps •

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Ces symptômes sont accompagnés ou précédés de quelques phénomènes particuliers, quand il existe une blessure aux parois du crâne. — S’il y a une plaie, celle-ci prend un aspect livide; les bourgeons charnus deviennent molasses, fongueux; la suppuration est sanieuse, et il peut arriver que le péricrâne se décolle à une distance plus ou moins étendue en même temps que l’os devienne terne et se nécrose. Les anciens attachaient une grande importance à ces altérations locales, qui leur fournissaient des indications sur l’opportunité des opérations du trépan. Nous sommes loin de nier l’importance de ces symptômes; mais des observations modernes ont démontré que la lésion viscérale n’est pas toujours en rapport avec la plaie extérieure.

Si l’encéphale seul s’enflamme, comme on l’a observé à la suite des grandes plaies du cerveau, la maladie affecte les symptômes attribués par Lallemand au ramollissement du cerveau. Les facultés intellectuelles s’affaiblissent ; il y a trouble ou perte absolue des sens. Tels sont les faits relatés dans les Opuscules de chirurgie , de Paroisse (page /il). « Au bout de quinze jours, on vit survenir de la tristesse; peu à peu, les jours suivants, l'odorat, la vue, le goût disparaissaient; le surlendemain, tous les sens étaient abolis, et les blessés étaient tombés dans une somnolence complète. »

A ces symptômes de dépression succèdent quelquefois des altérations delà motilité. Ce sont des contractures, des paralysies partielles, alternant souvent les unes avec les autres. Ainsi, un membre paralysé la veille présente de la contracture le lendemain ou les jours suivants; la pupille, d’abord resserrée, se dilate plus tard.

Que les méninges s’enflamment isolément, et alors apparaissent les deux périodes caractéristiques de la méningite aiguë spontanée, avec ses deux périodes d’exaltation et de coma. — Dans la première : céphalalgie violente, agitation, délire, cris entrecoupés de plaintes, exaltation de la sensibilité, contrac-

tiou de la pupille, état fébrile intense. — Dans la seconde : résolution générale, respiration bruyante, stertoreuse, perte complète de la sensibilité et des mouvements; évacuations involontaires, et presque toujours terminaison fatale.

Empressons-nous d’ajouter qu’il est rare que ces formes soient aussi distinctement accusées au lit des malades, car presque toujours on observe une encéphalo-méniugite, caractérisée par des contractures, de la paralysie, de l’agitation, du délire, etc.

La forme chronique est certainement la plus intéressante à étudier au point de vue où nous sommes placé, et celle qui réclame surtout notre intervention. Les auteurs classiques ne nous paraissent pas avoir suffisamment insisté sur cette variété qui présente cependant des caractères bien tranchés.

La méningo-encéphalite chronique apparaît plus ou moins longtemps après l’accident primitif, après quelques semaines ou même quelques mois : « Toutefois, dit Paré, tu noteras que les » anciens ont écrit ce qu’on voit souvent par expérience, que » les fractures du crâne ne sont hors de péril jusqu’à huit jours «après la blessure; surtout fais avec ton patient bon guet, «tant en son boire, manger, repos, coït et autres choses. » Nous pensons qu’il est rare qu’aucun phénomène ne se soit présenté depuis l’accident primitif jusqu’au début de l’inflammation ; ces phénomènes ont été assez modérés pour que les malades n’aient pas eu besoin de réclamer des soins; mais en recherchant attentivement, on apprend le plus souvent, soit du malade lui-même, soit des personnes qui l’entourent, qu’il a éprouvé quelques troubles du côté de l’encéphale : céphalalgie intermittente, sans siège bien fixe, hébétude, affaiblissement de la mémoire, assoupissement, changements dans le caractère, inaptitude aux affaires de la vie ordinaire, troubles dans l’appétit, insomnie. — Ces symptômes, peu prononcés d’abord, ne gardent pas à revêtir un caractère beaucoup plus

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sérieux ; la céphalalgie, d’intermittente qu’elle était, devient continuelle et se fixe sur un point limité; elle empêche tout sommeil et s’exagère par le moindre mouvement; elle est accompagnée souvent de pulsations dans la cavité crânienne. 11 y a inappétence complète, quelquefois des nausées et des vomissements, presque toujours de la constipation. Quelquefois le coma succède peu à peu à ces accidents ; d’autres fois cette première période ayant passé presque inaperçue, les malades tombent brusquement dans une résolution complète présentant les symptômes de la compression.

L’observation suivante de Roux, sur laquelle nous reviendrons d’ailleurs à l’occasion du trépan, nous fournit un bel exemple d’encéphalite chronique se manifestant brusquement parles symptômes de compression. — Il s’agit, d’un nommé Dervilliers, âgé de trente ans, qui reçut un coup de bouteille sur le front, et entra à la salle Sainte-Marthe, n° U, le 27 avril

Pendant le mois qui suivit, il éprouva seulement un peu de céphalalgie, présenta de l’hébétude et de l’assoupissement; puis tout à coup survinrent des symptômes de compression qui forcèrent Roux à employer le trépan.

Dans la forme chronique comme dans les formes aiguës, la plaie extérieure subit souvent des modifications importantes que nous avons déjà signalées.

Voici une observation inédite, recueillie dans le service de mon excellent maître, M. le professeur Gosselin, .et qui m’a été communiquée par l’interne de service, M. Paul Tiilaux, aide d’anatomie de la Faculté. — Elle nous paraît bien résumer, comme nous la comprenons, la forme chronique de l’encéphalo- méningite.

Trépan. — Abcès , suite de fracture avec enfoncement des os du crâne. — Guérison. — Pacquet (Jean-Baptiste), trente-huit ans, camionneur, 21 avril T857. — Chute le 21 mars dernier. Il tomba d’une voiture

Sur un mur auquel était fixé un morceau de fer. Pas de perte de connaissance; hémorrhagie qu’on arrête avec le tamponnement au perchlorure. Céphalalgie très violente, mais ni fievre, ni nausée, ni vomissements. — Sangsues. La céphalalgie, qui avait disparu, reparaît ; on revient une troisième fois aux sangsues, mais la céphalalgie semble augmenter; d’abord limitée, elle s’étendait au front; le blessé avait fréquemment des nuits sans sommeil, cependant il travaillait encore. La céphalalgie qui augmentait toujours le décida à entrer à l’hôpital.

Étal à l'entrée. — A la région occipito-pariétale gauche, plaie d’environ 3 centimètres, très profonde. Elle fournit du pus en abon- . dance ; le stylet permet de constater une dénudation de l’os qui est rugueux et déformé dans une certaine étendue. On ne trouve pas la communication avec l’intérieur du crâne, bien qu’elle existe cependant, car si le malade se mouche on voit le pus refluer abondamment par la plaie.

Pas de battements cérébraux appréciables à la vue ni au toucher.

Aucun phénomène de compression cérébrale, rien qu’une céphalalgie très violente.

Le 22. Un peu de fièvre le soir; très violente céphalalgie.

Le 23. Opération. On chloroformise le malade ; incision cruciale au niveau de la plaie, application d'une couronne de trépan. Il s’écoule immédiatement deux ou trois cuillerées de pus phlegmoneux parfaitement lié. L’opération ne présente rien de remarquable d’ailleurs.

On aperçoit très nettement des battements isochrones à ceux du pouls ; mais il n’en existe pas d’appréciables qui correspondent à la respiration. Pour apercevoir ce genre de battements, dit M. Gosselin, il faut provoquer une expiration bruyante, comme celle qui a lieu dans l’action de se moucher. — Pansement à plat.

Un phénomène remarquable, c’est que la céphalalgie a été supprimée immédiatement; le malade nesouffrait plus en quittant la salle d'opéraiion pour gagner son lit. Diète (deux pansements dans la journée.)

Le 24. Pas de douleur, bouillon.

Le 25. Douleur fixe à la tempe gauche; bouillon.

Le 26. L’opéré est très bien toute la journée, n’éprouve aucune douleur, mange un œuf, du bouillon. Pendant la nuit du 26 au 27 il est pris d'une céphalalgie très vive qui l’empêche de dormir, mais vers trois heures du matin, une hémorrhagie se produit. — L’in-

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terne de garde enlève l'appareil et arrête l’hémorrhagie par la compression.

Le 27 au malin. Céphalalgie très vive, comme avant l’opération. On enlève l’appareil; une artère du lambeau donne du sang, on en pratique la ligature. Puis on aperçoit un gros caillot qui obstrue l’ouverture de l’abcès et qui pénètre dans le crâne. On l’enlève et aussitôt disparaît la céphalalgie due à la compression qu’il exerçait.

Le 28. Le malade va bien, bon appétit (deux portions). Même douleur à la région frontale gauche.

Le 2 mai. Il a souffert un peu de la tête dans la journée.

Le 3. Il a un peu plus souffert après le pansement d’hier soir. Il va bien ce matin. Pas de douleur (deux portions).

Le 4 et 5. Même état. On voit toujours les battements.

Le 6. Il a un peu plus souffert derrière la tête, et toujours à la tempe gauche; il s’est levé un peu, mais n’a pu rester dehors; il était étourdi.

Le 12. Quelques vagues douleurs de tête de temps en temps; bon appétit; il se promène, la suppuration continue.

Le 16. Tendance à la cicatrisation de la plaie; toujours un peu de suppuration. Le blessé se promène dans le jardin et les douleurs de tête continuent un peu, quoique légères.

Le malade me dit, le soir, n’avoir pas éprouvé la moindre douleur aujourd’hui, mais seulement de la lourdeur. L’appétit, dit-il, est excellent.

Le 19, même état. La plaie ne se ferme pas; dans les fortes expirations, pour se moucher, par exemple, le pus sort toujours un peu.

Le 23. Le mieux continue. Les forces sont complètement revenues; la plaie de la tête a une tendance à se fermer, et il s’accumule du pus au-dessus.

Le malade demande son exeat; il reviendra tous les deux jours.

Le 26. Le malade s’est présenté aujourd’hui à la consultation, son état général est excellent ; il se propose de reprendre ses travaux dans quelques jours. Il n’a que très peu de céphalalgie et à de rares intervalles; la suppuration était à peu près nulle ce matin, au-dessous de la plaie fermée, bien que celle-ci ait été ouverte par M. Gosselin.

Le 2 juin» Le malade ne s’est pas présenté à la consultation, bien qu’on lui ait recommandé de revenir si son travail lui ramenait la céphalalgie.

Le 4. Nous avons vu le malade; son état général est des meilleurs, d’autre part l’état local ne laisse rien à désirer. Plus de trace de suppuration, même en ouvrant un peu la plaie, qui est à peu près cicatrisée. Pas de céphalalgie.

Le 19 juillet. Le malade revient à notre consultation. Pas de douleurs, mais la plaie n’est pas encore cicatrisée. Il y a un peu de suppuration. Avec une pince, on sent au fond un petit séquestre qu’on ne peut extraire.

Le 15 août. Le malade est revenu à la consultation. La plaie n’est pas encore fermée. M. Gosselin, avec une pince, retire une petite esquille nécrosée et pense qu'on en retirera quelques autres plus tard encore.

La marche de l’encéplialo-méningite traumatique varie suivant la forme sous laquelle elle se produit; les symptômes que nous venons d’énurnérer nous dispensent d’y insister davantage.

Peut -elle se terminer par résolution? Quelques auteurs l’admettent, mais le fait, s’il existe, doit être excessivement rare. Elle a plutôt de la tendance à passer rapidement à la suppuration; celle-ci peut exister vingt-quatre heures après le début des accidents, comme on l’a vu dans une observation publiée en 1859, dans Y Union médicale , par M. le professeur Gosselin.

Le pus est tantôt infiltré dans les méninges et à la surface du cerveau, et dans ce cas, la mort survient à une époque plus ou moins rapprochée; tantôt il se réunit en collection, soit dans les méninges, soit dans le cerveau lui-même, et détermine alors des phénomènes de compression. Ces abcès du cerveau sur lesquels nous allons revenir dans un chapitre spécial, amènent ordinairement la mort, si l’art n’intervient pas efficacement.

Le diagnostic de Tencéphalo-méningite traumatique, habituellement facile, peut présenter dans quelques cas particuliers certaines difficultés. — Il ne faudra pas lui attribuer des symptômes généraux et locaux qui pourront être dus à un érysipèle ou à un phlegmon diffus développés à la suite d’une plaie de tête, mais on conçoit que ce cas puisse embarrasser, car beaucoup de symptômes sont identiques de part et d’autre, quoique cependant la prostration, si elle existe, doive faire supposer au chirurgien qu’il existe une compression intra-crânienne.

J.-L. Petit et Boyer ont fortement insisté sur la difficulté du diagnostic de l’encéphalo- méningite traumatique chez les enfants; ils citent des faits où elle a été confondue avec les accidents de la dentition, ou avec le début d’une fièvre éruptive; mais, dans ces cas, la connaissance exacte des commémoratifs pourra mettre en garde contre l’erreur.

Le pronostic est d’une gravité extrême, car la mort est le plus souvent la suite de cette terrible complication des plaies de tête.

Le traitement de la méningo-encéphalite traumatique est purement médical au début : antiphlogistiques énergiques, révulsifs, etc. — Ce n’est que plus tard qu’intervient le chirurgien quand il s’est formé un abcès dans la cavité crânienne.