CHAPITRE IIL

L’opération du trépan a pour but de remédier tantôt aux accidents primitifs des blessures de l’encéphale, tantôt aux accidents secondaires. Nous aurons à discuter successivement l’opportunité de l’opération dans ces deux cas, et nous nous efforcerons d’établir, d’après les nombreux exemples connus, dans quelle mesure le chirurgien peut compter sur ce moyen thérapeutique.

Parmi lesaccidents primitifs des lésions traumatiques de l’encéphale, dans lesquelles la trépanation peut être indiquée, nous signalerons principalement : les fractures avec déplacement, les corps étrangers, les épanchements de sang.

Lorsqu’il existe une fracture simple du crâne, sans aucun phénomène inquiétant du côté du cerveau, le trépan est évidemment tout à fait contre-indiqué; nous rejetons donc formellement le trépan préventif des anciens.

Mais lorsqu’il y a un enfoncement des fragments, avec des signes manifestes de compression cérébrale, l’opération présente une utilité véritable en permettant de relever les fragments et de faire cesser ainsi les signes de compression.

Cependant il importe de faire remarquer que, dans les cas d’enfoncement des os, il ne faut pas se hâter d’opérer, à moins d’être forcé d’agir parles phénomènes de compression ; caron a vu souvent les accidents se calmer d’eux-mêmes, et le cerveau s'habituer à la compression. Les auteurs citent des exemples dans lesquels l’enfoncement a diminué et même disparu spontanément; et Schumacker, dans sa dissertation inaugurale, en

a publié un certain nombre de cas, entre autres celui d’une petite fille qui, à la suite d’une chute, présentait deux enfoncements dans le crâne. Les chirurgiens ne jugèrent pas convenable de les faire disparaître par le trépan, et ils les abandonnèrent aux soins de la nature. On en trouve d’autres exemples dans leMémoire de Quesnay. Mais, dans ces circonstances, il est toujours permis de se demander si les signes cliniques n’étaient pas dus plutôt à des phénomènes d’irritation, de congestion, qu’à des symptômes de la compression proprement dite.

La compression, pour être rare, existe pourtant et provoque des désordres plus ou moins graves. Dans le fait suivant, il n’est pas permis de rejeter l’idée de cette complication :

Un matelot de la marine anglaise tombe du mât sur le pont d’un vaisseau en pleine mer. Il est relevé sans connaissance. Peu après, le vaisseau arrive à Gibraltar; on transporte le blessé à l’hô— pitai de cette ville, où il reste plusieurs mois dans le même état. Plus lard, on l’envoie en Angleterre (à bord de la frégate Dolphin). Enfin, arrivé à l’hôpital de Saint-Thomas, à Londres, il était toujours dans un même état d’insensibilité complète, couché sur le dos, avec dyspnée, pouls normal, mouvement des doigts correspondant exactement avec les battements artériels, de sorte qu’on pouvait compter les pulsations artérielles par les mouvements des doigts. S’il avait besoin d’aliments, il agitait ses lèvres ou sa langue. M. Cline trouva une dépression au crâne.

Treize mois après l’accident, M. Cline lui fit l’opération du trépan , et releva la portion déprimée du crâne. Aussitôt on vit le mouvement des doigts s’arrêter. Trois heures après , la volition et la sensation étaient revenues. Quatre jours après l’opération, le blessé put se lever et parler ; puis, quelques autres jours après, il put dire à quelle époque il était entré au service, son départ de Falmouth pour la Méditerranée; mais depuis le moment de l’accident jusqu’à celui de l’opération faite par M. Cline, il y avait abolition de la mémoire et amoindrissement de presque toutes les fonctions, tant de la vie organique qu’intellectuelle (1).

’ (l) Médico-chir. Review, 1824, tome I, page 471.

Il existe encore une variété de fracture du crâne dans laquelle l’opération serait indiquée; nous voulons parler de ces éclatements de la table interne seule, dont on trouvera plusieurs exemples mentionnés dans la thèse de concours de M. Denonvilliers, et dont M. Gosselin a publié un exemple dans la Gazette des hôpitaux en 1858. M. Denonvilliers rapporte une observation de Pott, dans laquelle ce chirurgien trépana et trouva la table interne détachée et mobile. Il en fit l’extraction en appliquant plusieurs petites couronnes de trépan.

Nous pensons que, toutes les foisqu’à la suite d’une fracture des os du crâne il surviendra les phénomènes bien accusés de compression simple, qu’elle soit due à un enfoncement de la paroi osseuse complète et appréciable à la vue, ou à la présence probable d’un fragment détaché de la table interne, nous pensons, dis-je, que le chirurgien sera autorisé à appliquer sur le lieu même de la fracture une couronne de trépan. Il est bien convenu qu’il devra, avant d’arriver à cette ressource ultime, avoir épuisé tous les moyens ordiuaires prescrits pour extraire les fragments.

Les corps étrangers pénètrent dans la cavité crânienne, ou s’arrêtent dans l’épaisseur des parois.

Dans ce dernier cas, il est parfaitement rationnel, si l’extraction tentée par d’autres moyens a échoué, d’appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan autour du corps étranger. Lorsqu’il a pénétré plus profondément jusque dans la cavité crânienne, et qu’on puisse l’apercevoir ou le sentir au moyen d’un stylet, l’indication est encore évidente : il faut ouvrir le crâne et enlever le corps étranger. On rencontre bien, dans les auteurs, quelques faits dans lesquels des corps étrangers ont pu séjourner plus ou moins longtemps dans le crâne et même dans la substance cérébrale, sans déterminer d’accidents; mais ces observations sont extrêmement rares, surtout si on les compare aux cas dans lesquels les corps étrangers ont donné heu à une inflammation vive, bientôt suivie de mort, ou à des accidents persistants du côté des fonctions cérébrales.

Au contraire on regardera comme une contre-indication formelle, les cas on le corps étranger, mû par une force considérable (balles, projectiles de guerre) a pénétré profondément dans la substance cérébrale, sans que rien n’en indique le siège.

Nous résumerons donc ainsi notre opinion sur l’indication fournie par la présence des corps étrangers pour l’opération du trépan : chaque fois qu’un corps étranger sera appréciable à la vue ou au toucher et surtout déterminera des accidents cérébraux, il sera formellement indiqué de l’extraire par tous les moyens possibles.

Un malade vient de recevoir un choc violent sur la tête. Il se présente avec des phénomènes de commotion cérébrale, quelquefois de compression , avec une perte plus ou moins complète du mouvement, du sentiment et de l’intelligence, et enfin avec de l’hémiplégie. Plusieurs des symptômes font présumer qu’il y a un épanchement sanguin et en fixent même le siège approximatif. Le chirurgien devra-t-il, dans ce cas, appliquer le trépan ? — A cette question aussi nettement formulée, les anciens répondaient sans hésiter, oui. — Si l’on consulte les Mémoires de V Académie de chirurgie , on peut s’assurer que c’était là la pratique universellement recommandée. J.-L. Petit, Pott, etc., n’hésitaient pas à appliquer le trépan dans ce cas.

Desault, un des premiers, s’est élevé contre cette doctrine, et de nos jours, depuis surtout les travaux de M. le professeur Malgaigne, presque tous les chirurgiens, pour ne pas dire tous, se rangent à l’opinion de Desault. C’est un changement complet et fort remarquable qui s’est opéré brusquement dans la thérapeutique des accidents primitifs des lésions encéphaliques.

Les auteurs du siècle dernier étaient encouragés par le grand nombre de succès qu’ils avaient obtenus ; mais une série de faits malheureux vint porter le découragement dans l’esprit des chirurgiens modernes. Pendant plusieurs années, pas un succès ne vint couronner -leurs opérations de trépan dans les cas

d’épanchements primitifs : de 1836 à 18à1, quinze opérations furent pratiquées sans résultat favorable.

Dans le but d’étudier les accidents produits par les épanchements traumatiques, M. Malgaigne s’appuyant sur des expériences ingénieuses, dont nous avons déjà parlé, prouva que les anciens s’étaient exagéré les dangers des collections sanguines à la surface de l’encéphale. 11 fit remarquer que les accidents observés sont bien plutôt le résultat des lésions concomitantes du cerveau et de ses membranes, et de l’inflammation qui en est la suite. Considérant d’ailleurs que le chirurgien n’est jamais certain du siège de l’épanchement, qu’il ignore s’il y en a un ou plusieurs disséminés à la surface ou dans la profondeur de l’encéphale, craignant d’ailleurs d’ajouter encore à la gravité de l’accident les dangers de l’opération elle-même, M. Malgaigne conclut d’une manière absolue que le trépan doit être rejeté dans ces cas. — Les succès nombreux et brillants des anciens, si bien faits pour enthousiasmer les chirurgiens, s’expliquent facilement par l’abus qu’ils faisaient de l’opération du trépan, et l’on peut dire qu’un grand nombre de leurs malades ont dù guérir malgré le trépan , plutôt que par le trépan. Aujourd’hui qu’on s’en abstient complètement, nous voyons tous les jours des malades qui eussent présenté, pour les anciens, les indications formelles du trépan, guérir par la médication ordinaire et par les seules forces de a nature.

Nous adoptons l’opinion de M. le professeur Malgaigne; nous nous permettrons cependant de faire remarquer que peut-être on a rejeté d’une façon trop absolue la conduite des anciens. Il y a certainement des cas où l’opération du trépan serait indiquée, et nous avons la conviction que, dans un temps plus ou moins rapproché , une opinion intermédiaire à celle des anciens et des modernes ralliera la majorité des chirurgiens. — Par exemple, un malade vient de recevoir

un choc sur un point limité du crâne, il y a plaie extérieure, hémiplégie du côté opposé, phénomènes de compression, ne peut-on pas alors, sans être taxé d’imprudence, appliquer une couronne de trépan pour parer aux accidents?

Pour nous, la réunion et la persistance de ces trois signes autoriseraient seulement à ouvrir le crâne.

Du trépan contre les accidents consécutifs.

Les accidents consécutifs contre lesquels l'opération du trépan est indiquée sont presque toujours les abcès du cerveau.

Toutes les fois que la présence du pus dans la cavité crânienne sera constatée, il y a indication formelle à lui donner issue.

Examinons les différents cas qui peuvent se présenter. — Nous en trouvons deux bien distincts :

1° Il existe une perforation des os du crâne avec plaie extérieure, en sorte que celle-ci communique directement avec le foyer intra-crânien ;

2° La boîte osseuse est intacte.

Pour le premier cas, tout le monde est d’accord sur la conduite à suivre. 11 faut agrandir en trépanant l’ouverture qui donne passage au pus. Cette indication est d’autant plus facile à remplir, que souvent alors le pus siège entre la duremère et les os du crâne. Le chirurgien devra imiter la conduite suivie par M. Gosselin dans les observations que nous avons rapportées.

Voici un fait dû à M. Chapotin de Saint -Laurent, dans lequel il est peut-être à regretter qu’on n’ait pas appliqué le trépan :

Abcès du cerveau (I). — J. B* reçoit, le 3 février, un coup porté avec une arme appelée coup-de-poing. Il ne fut point renversé, ne perdit point connaissance. Il resta au lit deux ou trois jours, sans éprouver aucun symptôme alarmant. Au bout de huit jours, au milieu de ses travaux, il fut trouvé évanoui par ses camarades, rapporté chez lui et mis au lit, qu'il n'a plus quitté.

Symptômes d’inflammation et d’abcès du cerveau.

Le 8 mars, on introduit un stylet jusqu'à une profondeur de 6 centimètres environ , dans l’intérieur du crâne, par la plaie extérieure; on en fait sortir, par cette manœuvre, environ 60 grammes de pus crémeux, parfaitement lié et d’une odeur très fétide. Le coma diminue.

Mort le 9 mars, dans le coma.

Autopsie. — Abcès enkysté du lobe antérieur gauche, de 5 centimètres d’avant en arrière.

2° La boîte osseuse est intacte. — Nous trouvons chez les chirurgiens de notre époque deux avis opposés.

Les adversaires du trépan objectent que, dans beaucoup de cas, il reste des doutes sur l’existence de la suppuration, qu’on ignore presque toujours le siège précis de l’abcès, que la diffusion du pus et sa viscosité pourront apporter des obstacles invincibles à sa sortie, qu’entin rien ne démontre que les accidents dépendent des foyers purulents plutôt que du ramollissement cérébral ou de la méningite.

Tout en tenant compte de la valeur d? quelques-unes de ces objections, les auteurs du Compendium de chirurgie se déclarent partisans du trépan et appuient leur opinion sur un raisonnement et une logique vraiment remarquables, se fondant surtout sur un fait qui nous parait capital, c’est que les malades sont presque infailliblement voués à la mort, et qu’on doit recourir au seul moyen qui puisse leur offrir encore quelque chance de guérison.

S’il existe une plaie des téguments, et si les symptômes gé-

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1843, page 147.

néraux que nous avons indiqués comme appartenant plus particulièrement aux foyers purulents se manifestent, on doit appliquer le trépan au niveau de la blessure même.

S'il n’existe pas de plaie, mais seulement de l’œdème, de l’empâtement sur un point, avec des symptômes de compression, c’en est assez, suivant Pott, pour autoriser l’opération. — Nous pouvons citer un fait de Lecat(l) dans lequel, à la suite d’une contusion du front par une balle morte, les accidents de compression se déclarèrent le vingt et unième jour. — On trépana sur le point blessé, et l’on donna issue à une grande quantité d’un liquide purulent et mêlé de sang : le malade mourut néanmoins.

S’il n’existe aucun signe local, mais si l’on a la connaissance exacte du point blessé, si la paralysie et la contracture sont plus prononcées du côté opposé, quoique les indications soient moins formelles, on pourra cependant, devant des symptômes extrêmement graves, appliquer le trépan. Morgagni, dans sa Lettre sur les plaies de la tête , rapporte plusieurs exemples où les épanchements purulents existaient au niveau du point percuté.

Lorsqu’on croira avoir deviné le siège de l’abcès, il pourra se faire qu’après l’application de la couronne de trépan, le foyer ne soit pas à découvert. — Un chirurgien prudent devrat-il s’arrêter là? Si la dure-mère présente quelque altération dans sa couleur et sa texture, il faudra l’inciser sans hésitation ; car nous avons vu que le pus peut être rassemblé dans l’arachnoïde. — Quesnay (2) rapporte un fait de Lapeyronie dans lequel on dut inciser la dure-mère pour évacuer une palette de pus. Le malade guérit. — Citons encore un cas de J.-L. Petit (3), dans lequel, après la trépanation et l’incision de la dure-mère, un abcès cérébral s’ouvrit spontanément cinq jours après, et le malade fut sauvé. Roux pratiqua l’opération

(\) Journ. méd. milit., 1786, t. V,p. 230.

(2) Mèm. acad. chir., t. I, p. 335.

(3) Mal. chir ., p. 334, édit. Pigué.

pour un cas du même genre. C’était un abcès siégeant dans la cavité de l’arachnoïde, et communiquant à l'extérieur par un trajet fistuleux. Le trépan fut appliqué quatre ans après l’accident.— On donna issue à une grande quantité de pus louable, et la guérison fut parfaite au bout de deux mois. — Je l’approcherai de ces faits celui de M. Al. Fournier que j’ai déjà rapporté (1).

Le foyer n’est pas toujours mis à découvert par l’ouverture de la dure-mère; faut-il aller à la recherche du pus jusque dans la substance cérébrale? Quelques chirurgiens regardent cette conduite comme toujours téméraire : c’est aller trop loin, suivant nous, puisque les plaies simples du cerveau, même assez étendues, peuvent être suivies de guérison D’ailleurs la science renferme plusieurs observations de guérison remarquable. La plus remarquable entre toutes est celle si célèbre de Dupuytren, qui p'ongea profondément le bistouri dans le cerveau, ouvrit un abcès et sauva son malade (2).

D’un autre côté, on trouve dans les auteurs des faits où, faute de hardiesse, le chirurgien n’osa dépasser la dure-mère et vit succomber ses malades; l’autopsie vint démontrer que des abcès siégeaient dans le cerveau, très près de la substance corticale.

Nous avons déjà signalé une observation de M. Maisonneuve, dans laquelle ce chirurgien regrette de n’avoir pas plongé le bistouri dans la substance cérébrale.

Un exemple analogue est rapporté par les auteurs du Compendium : « Lapeyronie, dans une consultation faite pour un enfant sur lequel il avait appliqué le trépan et incisé la duremère, sans rencontrer le pus et sans arrêter les accidents, proposa, dans le péril imminent où se trouvait le blessé, d’ouvrir le cerveau même. L’entreprise parut trop audacieuse; on s’y opposa, et l’on priva peut-être ainsi l’habile praticien d’un

(1) Chassaignac, Suppuration, t. II.

(2) Plaies par armes de guerre , t. II, p. 146 (obs. déjà rapportée.)

beau et glorieux succès; car l’autopsie montra, vis-à-vis l’ouverture du trépan, un abcès qui n était qu’à trois ou quatre lignes de profondeur. »