CONTUSION
La contusion dans l’encéphale, comme dans les autres parties du corps, consiste en une attrition plus ou moins profonde avec destruction, altération de la matière organique, avec rupture des vaisseaux, épanchement plus eu moins abondant, et souvent ébranlement plus ou moins considérable.
La contusion est ordinairement ie résultat d’une violence extérieure , appliquée directement sur l’encéphale, et qui a déterminé des désordres variables en étendue et en profondeur.
La contusion présente quatre degrés, fondés sur son intensité :
Premier degré : épanchements miliaires, avec altération de la pulpe nerveuse ;
Deuxième degré : la pulpe cérébrale est plus notablement altérée, et réduite, en certains points, en une bouillie pénétrant plus ou moins profondément.
Troisième degré : même altération avec épanchement sanguin;
Quatrième degré : attrition d’une portion considérable de l’encéphale avec ou sans épanchement.
Perte de connaissance immédiate, mais qui dure généralement peu de temps; rétablissement quelquefois complet des fonctions de l’intelligence, symptômes inflammatoires variables et débutant rarement avant le troisième ou le quatrième jour ; coma plus ou moins profond, mouvements convulsifs, contractures des membres, respiration généralement non stertoreuse : tel est le tableau des caractères les plus ordinaires de la contu» sion.
Au premier degré , après une chute ou un coup violent porté sur le crâne, les malades ont quelquefois une perte de connaissance passagère, instantanée, et souvent à peine appréciable ; puis les fonctions intellectuelles se rétablissent, mais il persiste un peu d’agitation, de soubresauts. Le malade s’éveille pendant la nuit et pousse des cris ; il a des rêvasseries, des cauchemars affreux. L’appétit, qui a pu se conserver pendant un ou deux jours, se perd presque complètement ; il survient parfois quelques vomissements au moment de l’accident. Il y a de la constipation, mais ces derniers signes n’ont qu’une valeur secondaire.
A.u bout de deux à trois jours, le malade change d’humeur, il devient triste, maussade, les accidents inflammatoires surviennent.
A un second degré , les symptômes précédents sont exagérés, la perte de connaissance surtout a été de plus longue durée, et, pendant ce temps, l’on a pu constater que les pupilles étaient resserrées, les membres contracturés ; mais ces accidents ont pu passer inaperçus ou bien disparaître promptement.
Les signes qui dominent donc dans ces deux degrés de la contusion sont l’absence de symptômes persistants, et le resserrement des pupilles, la contracture ou certaines contractions spasmodiques dans les muscles.
Dupuytrén et Sanson avaient assigné comme caractères propres à la contusion, l’absence de symptômes immédiats. Cette opinion est trop exclusive, et en interrogeant avec soin les malades, on constate, dans l’immense majorité des circonstances, qu’il y a eu des troubles intellectuels passagers ou prolongés, mais qui n’ont, pendant les premiers jours, laissé aucune trace.
A un troisième degré , on trouve au moins des signes immédiats plus formellement accusés. Il n’est pas rare que la perte de connaissance persiste, et, dans ce cas, le sommeil est agité, les membres sont contracturés et animés de mouvements convulsifs; la respiration est pénible, mais non stertoreuse; le pouls est en général légèrement accéléré ; la face est un peu colorée, et quelquefois même les veines du cou sont turgides. Il n’existe pas généralement de paralysie du mouvement ou du sentiment, et quand on cherche à s’assurer de ce fait, ou qu’on veut fixer l’attention des blessés, on provoque chez eux des mouvements brusques non plus d3 impatience , mais de colère .
Après une ou plusieurs heures, après un jour, rarement davantage, les blessés reprennent connaissance, et quelques-uns répondent nettement aux questions qu’on leur adresse; d’autres sont méchants, hargneux, ils se lèvent, veulent vaquer à leurs occupations, mais ils entrent en fureur s’ils rencontrent le moindre obstacle ; tel était un malade que j’ai observé chez M. Velpeau et dont j’ai donné l’histoire en quelques mots. — L’appétit est dérangé, les selles sont rares, et souvent nulles.
Mais ce calme apparent ou réel est de courte durée, et bientôt surviennent, plus vite encore que dans les deux premiers degrés, les symptômes inflammatoires de réaction, vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour. Les blessés se plaignent surtout d’une céphalalgie intense, occupant un point fixe, tantôt le point où a porté la violence extérieure, tantôt un point directement opposé.
Au quatrième degré , nous pouvons avoir des désordres immédiats correspondant aux désordres des premier et second degrés, et quelquefois du troisième. Mais il est assez fréquent de trouver les blessés dans un véritable sommeil léthargique. C’est dans ces circonstances surtout qu’on observe les contractures, les mouvements convulsifs, la respiration pénible, les pupilles resserrées et immobiles, et parfois de l’insensibilité, ou bien, phénomène curieux! de Y hyperesthésie. Dans ces circonstances, les symptômes réactionnels seront surtout très prononcés.
Si la contusion est limitée, les désordres seront peu prononcés au début, et les phénomènes inflammatoires prendront une forme insidieuse; si la contusion est étendue ou s’il existe plusieurs points contus en même temps dans l’encéphale, les signes se rapprocheront surtout de ceux du deuxième degré.
Si la contusion est très étendue, qu’elle soit constituée par une attrition de la pulpe nerveuse ou par des épanchements miliaires nombreux avec altération de la matière encéphalique, on rencontrera assez ordinairement les signes que j’ai décrits en parlant de la commotion, mais à ces signes s’ajouteront de la contracture, des mouvements brusques, convulsifs, violents.
Si la contusion occupe la base de l’encéphale, elle est rarement à l’état de simplicité, le plus généralement elle est accompagnée d’un épanchement plus ou moins abondant entourant le bulbe ou la protubérance, et cette contusion est promptement ou immédiatement mortelle. Au moment où elle se produit, si l’épanchement n’a pas été assez abondant pour anéantir la vie d’une manière instantanée, il existe des mouvements convulsifs, désordonnés, furieux; le blessé tombe et se relève, pour retomber aussitôt ; son visage se contracte, les mains sont crispées, les bras tendus et d’une roideur invincible. Cette scène pénible, ces mouvements tétaniques ne durent en général que peu de temps, l’épanchement augmente et les blessés succombent. •
La contracture peut occuper un seul membre, ou les deux membres du même côté, ou les deux membres supérieurs, comme dans le fait suivant (1), que l’on pourrait rapprocher d’un autre fait de Sanson (2).
Contusion compliquée d'épanchement. — Contracture des deux membres supérieurs. — Chute d’un troisième étage, fracture de la voûte du crâne, déchirure de l’artère méningée moyenne, contusion profonde des lobes antérieurs et moyens des hémisphères cérébraux. Mort survenue trois jours après.
Le nommé Moulin, âgé de soixante et dix-huit ans, fumiste, était suspendu dans la journée du 27 mai 1848, après une corde à nœuds, occupé à badigeonner le devant d’une maison. En se laissant glisser le long de la corde, celle-ci qui était peu assujettie, se détacha et le malheureux tomba de la hauteur d'un troisième étage sur le pavé. On le ramassa sans connaissance et on le transporta à l’hôpital Saint- Antoine, où on lui pratiqua une saignée.
Le lendemain au malin je trouve Moulin dans l’état suivant : perte omplèle de connaissance, pas la moindre réponse aux questions; le malade semble dormir. Lorsqu'on le découvre il ramène la couverture sur lui; lorsqu’on veut l’examiner il se débat. Il n’y a de paralysie nulle part, ni du sentiment, ni du mouvement. Il existe une contracture des membres supérieurs, qu’on éprouve de la peine à étendre ; il y a aussi une contracture légère du slerno-mastoïdien droit et du muscle trapèze du côté gauche. Trente sangsues derrière les oreilles, lavements purgatifs.
Le 29 mai, l’assoupissement persiste, le malade s’agite de temps en temps et veut se lever ; on a été obligé de l’attacher dans son lit. Les pupilles sont contractiles et médiocrement dilatées. Il n’y a pas la moindre trace de paralysie; la contracture des membres supérieurs est on ne peut plus manifeste; celle des muscles sterno -mastoïdien droit et trapèze gauche continue également. Le pouls est à 68. Trente sangsues derrière les oreilles; 40 cent, de calomel.
(1) Extrait de la thèse inaugurale de M. Fano.
(2) Journal universel , 1830, tome LVII, page 235, et dans Lancette, o me III, 1830, page 57.
Le soir, à cinq heures, je trouvai l’état absolument de même que le matin, si ce n’est que le pouls est à 95, fort, vibrant. Saignée de quatre palettes.
Le 30 mai, aucun changement appréciable. Je remarque cependant que le côté droit de la face semble un peu plus abaissé que le gauche, ce dernier seul présente des rides, le côté droit n’en offre aucune. Le pouls est à 100; la saignée d’hier ne présente pas de couenne. Trente sangsues derrière les oreilles; 60 cent, de calomel, glace sur la tête.
Le reste de la journée se passa absolument dans le même état, et le malade succomba le lendemain à cinq heures.
Autopsie. — Tête. — Au niveau de la région pariétale gauche, existe une fracture qui s’étend presque au niveau du frontal. Kntrele pariétal gauche et la dure-mère, existe un épanchement de sang coagulé, ayant \ ligne d’épaisseur et 6 centimètres carrés en surface. Au-devant de cet épanchement se rencontre une déchirure de la dure-mère; cette déchirure longe l’artère méningée moyenne qui elle-même est rompue. Dans la cavité de l’arachnoïde existe un épanchement de sang ou plutôt une couche très épaisse de sang, que l’on enlève au moyen d’un filet d’eau. Le lobe antérieur et le lobe moyen de chaque hémisphère cérébral présentent une contusion profonde de leur substance. Cette contusion occupe la partie antérieure et inférieure des lobes antérieurs, la partie inférieure du lobe moyen. La substance cérébrale est complètement désorganisée au niveau de la portion grise ; cette partie est réduite en une bouillie qui la fait ressembler à une forte gelée de groseille. La contusion s’étend aussi à la substance blanche; là elle se présente sous la forme de petits foyers sanguins, sorte d’épanchements apoplectiques; la portion de substance blanche qui les environne présente une teinte jaunâtre.
Ces lésions ne s’étendent pas, du reste, à une grande profondeur. Les foyers sanguins diminuent en nombre à mesure qu'on s’éloigne du point contus, et il arrive un point où la substance cérébrale est parfaitement saine. La pie-mère qui s’enfonce dans les anfractuosités cérébrales, présente, en plusieurs endroits, une rupture des veines cérébrables, caractérisée par de petits épanchements sanguins situés sur leur trajet; ces épanchements peu étendus en surface, ne présentent pas une largeur plus considérable que les veines elles-mêmes,
ce qui dénote évidemment leur mode d’origine. Le reste de l’encéphale n’offre aucune altération appréciable.
Parmi les désordres du côté des organes des sens, le sens de l’audition est souvent perverti et même complètement aboli. Cela tient sans doute à la fréquence des fractures du rocher dans les cas de contusion de l’encéphale.
Quand les blessés peuvent rendre compte de leur sensation, il est important de s’assurer des points occupés par la céphalalgie, quand elle s’est montrée. Ce signe précieux peut mettre sur la voie du diagnostic des contusions par contre-coup, et elles m’ont paru plus nombreuses qu’on ne le croit généralement.
Aux signes de la contusion peuvent s’ajouter ceux d’un épanchement, ou d’une commotion plus ou moins profonde.
Mais que les désordres du côté de l’intelligence, du mouvement, de la sensibilité, etc., aient fait plus ou moins défaut, qu’ils aient même passé inaperçus ou qu’ils aient manqué complètement, après un temps qui peut être variable, au bout de trois, quatre, cinq, six jours, vers la fin du premier septénaire, surviennent des symptômes consécutifs, qui ne font pas défaut. Dupuytren et Sanson avaient même établi les signes essentiels de la contusion sur l’étude des phénomènes consécutifs. — Les symptômes de la commotion débutent d’emblée : ceux de la contusion se montrent surtout après un certain temps.
Les blessés sont tristes, maussades, abattus; ils ne se rendent pas bien compte de leur tristesse; ils éprouvent une grande difficulté à fixer leur attention; parfois ils ont des mouvements de colère, sans cause appréciable; ils éprouvent des bourdonnements dans les oreilles, des battements dans la tête. Le sommeil est agité, l’appétit nul. — On remarque par moments des mouvements convulsifs des muscles des membres et de la face. — Puis la fièvre s’allume, et alors surviennent les symptômes de l’inflammation franche du cerveau et de ses enveloppes.
La marche de la maladie est insidieuse ; cette lésion, qui peut paraître si bénigne tout d’abord, prend bientôt les caractères d’une alarmante gravité.
La durée est variable : les accidents secondaires peuvent se montrer seulement après quinze jours, un mois. J.-L. Petit cite un fait dans lequel les signes d’inflammation se sont montrés trois mois après l’accident; on en a vu de plus tardifs encore; mais ce sont là des exceptions.
La contusion affecte diverses terminaisons. — La mort peut être immédiate, surtout quand la lésion occupant la base de l’encéphale, est compliquée d’épanchement comprimant le bulbe ou la protubérance.
La mort peut arriver dans les premiers jours qui suivent l’accident, par suite de désordres variables, d'une congestion par exemple , avant même que l’inflammation ait pu s’établir d’une manière bien franche.
Mais la terminaison la plus ordinaire est celle qui est propre aux accidents consécutifs, c’est-à-dire celle qui se produit sous l’influence d’une méningo-encéphalite ou d’un abcès.
La terminaison est alorsmalheureuse dans l’immense majorité des cas; — et les malades succombent, même lorsque la contusion a été la plus légère en apparence. Cette terminaison arrive alors après un temps variable, rarement avant deux, trois ou quatre jours* rarement après vingt, vingt-cinq* trente jours, — la rapidité de la terminaison dépendant alors du développement plus ou moins prompt de la méningo-encéphalite et de l’intensité des phénomènes inflammatoires. — J’ai observé avecM. Beau un jeune homme qui a succombé il y a un an environ, et dont l’histoire est bien malheureuse. Ce jeune homme avait fait une chute de cheval six ans auparavant ; il était resté sans connaissance, et l’on avait constaté un écoulement de sang abondant par les oreilles. — Il se remit parfaitement, et pendant six ans ne conserva plus trace de son accident. — Tout à coup il est pris d’ac-
cidents étranges, mouvements convulsifs, embarras de la parole, fièvre, délire, etc. — M. Beau et moi n’avons pas conservé le moindre doute sur l’origine de ces accidents ; nous avons cru qu’il s’était développé un travail inflammatoire autour d’un foyer sanguin ou d’un abcès encéphalique ancien.
Diaynostic. — Le diagnostic de la contusion est basé sur l’examen des symptômes que nous venons d’étudier.
Le grand fait qui domine cette partie de mon sujet, c’est que les signes essentiels sont ceux qui surviennent quelques jours après l’accident.
Souvent, rien au début; mais après quelque temps, après une sécurité trompeuse, accidents excessivement graves.
Dans le premier et le second degré surtout, il n’existe pas, à proprement parler, désignés essentiels pour le diagnostic de la contusion. S’il arrive, dans le second, et surtout dans le troisième et le quatrième degré, que le blessé soit dans le coma, les signes suivants sont pour ainsi dire pathognomoniques : mouvements convulsifs, contracture, resserrements des pupilles, etc. Mais bientôt la scène change, et les accidents, qui vont préparer les phénomènes consécutifs, absorbent toute l’attention : bizarrerie dans le caractère, mouvements de colère désordonnés, perte d’appétit, rêvasseries, etc. ; puis la fièvre s’allume, le délire survient, le coma, voire même la paralysie. Ce sont bien là les accidents consécutifs de la contusion.
Au début, et surtout à la période de transition de la maladie, il serait important de savoir à quel degré on a affaire. Si le blessé a perdu à peine connaissance, ou si même il n’a conservé aucun souvenir de l’accident, on a tout lieu de croire qu'il s’agit d’une contusion au premier degré.
Si la perte de connaissance a été très appréciable , s’il a existé des mouvements convulsifs ou de la contracture, c’est plutôt du second degré qu’il s’agit.
Si la perte de connaissance a cessé au bout de quelques heures ou d’un jour, et qu’on ait pu constater de la cou-
tracture dans les membres, le blessé conservant du reste des signes anormaux bien tranchés : changement de caractère, absence momentanée de l’intelligence, etc., c’est plutôt du troisième degré. — Le troisième degré diffère donc du second degré en ce que, dans le premier cas, le malade, après avoir recouvré sa connaissance, conserve encore, ordinairement, des troubles plus prononcés de l’intelligence.
Au quatrième degré, dans la majorité des cas, si les malades ont perdu connaissance, c’est pour ne point la recouvrer, — ou du moins il reste des désordres si tranchés, que le chirurgien ne peut pas s’v tromper.
Quant au diagnostic du siège de la lésion il est parfois excessivement difficile. — La contracture, un peu plus marquée dans l’un des côtés du corps, peut laisser supposer que la lésion occupe un point opposé de l’encéphale. Si la contusion a pour siège la base du cerveau, elle détermine les symptômes les plus graves et les plus instantanés. — L’examen direct de la partie contuse peut aussi fournir de bonnes indications pour le diagnostic. La douleur dans un point fixe doit encore être notée avec un soin tout particulier ; mais il ne faut pas perdre de vue que la contusion peut exister dans un point diamétralement opposé à celui où a porté la violence extérieure.
Pronostic. — Le pronostic est excessivement grave, et il est d’autant plus important d’insister sur ce point que de toutes les affections de l’encéphale, la contusion est celle qui se présente ordinairement avec les caractères les plus bénins en apparence.
Toute violence extérieure, qui a déterminé immédiatement de la perte de connaissance avec des mouvements convulsifs et de la contracture à peine appréciable, constitue une lésion très grave. C’est pour avoir souvent confondu la contusion avec la commotion que les auteurs ont pu porter sur certaines formes de la contusion un pronostic souvent trop favorable.
La contusion au premier degré peut bien, à la rigueur, être
BAUCHET.
suivie de guérison, surtout quand on a eu soin de prévenir par un traitement approprié les phénomènes consécutifs. Mais, si le malade guérit, je me demande toujours si l’on avait eu bien réellement affaire à une contusion, même au premier degré.
Pour les autres variétés delà contusion, la mort est généralement le résultat des phénomènes inflammatoires (inévitables, on le comprend; à la suite de la contusion). Ici vont se développer les caractères de la méningo-encéphalite. Là se forme lentement et sourdement un abcès qui pourra persister indéfiniment s’il est bien enkysté, mais qui finira le plus souvent par déterminer des phénomènes graves, et emporter le blessé. — J’ai rappelé, à propos de la commotion, l’histoire presque fantastique du P. Mabillon.
Traitement. — Au début, le chirurgien doit agir avec une grande prudence. Les symptômes immédiats de la commotion et de la contusion ont un certain degré de ressemblance qui rend la distinction difficile. Les excitants, utiles dans la commotion, pourront quelquefois être nuisibles dans la contusion.
Mais cette période est assez courte, et si l’on analyse avec soin les caractères immédiats du traumatisme de l’encéphale, si surtout on consulte bien l’état du pouls, l'hésitation ne pourra pas être de longue durée.
L’emploi des antiphlogistiques constitue la première indication du traitement de la contusion : saignées générales plusieurs fois répétées, suivant l’état du malade ; saignées locales (sangsues en grand nombre, ventouses scarifiées). Si le pouls est encore faible, lent, au moment où l’on voit le blessé pour la première fois, et que le coma ne soit pas profond, la respiration stertoreuse, il faut (pour commencer) donner la préférence aux saignées locales. L’intensité et la marche des symptômes indiqueront, du'reste, la mesure dans laquelle devront être employés les antiphlogistiques.
J’insiste aussi, et beaucoup même, sans me laisser aller à
une sécurité trompeuse, sur les révulsifs cutanés, et particulièrement sur les dérivatifs du tube digestif; les purgatifs drastiques, l’émétique en lavage. Je n’hésite pas à proscrire les vomitifs. — Ces moyens devront surtout être mis en usage et promptement, aussitôt que l’on verra débuter les phénomènes inflammatoires.
Jusqu’à présent, nous avons en quelque sorte employé un traitement préventif, nous allons avoir à parler du traitement curatif. — Il sera généralement impuissant, s’il est purement médical, et consistera en antiphlogistiques, dérivatifs, etc. , moyens que nous avons déjà indiqués. C’est dans ces circonstances que l’on pourrait employer les larges vésicatoires volants, tant préconisés par M. Velpeau. Il est bien entendu que le malade doit être tenu dans un calme parfait, à une diète sévère, et qu’on doit éloigner de lui toute émotion morale ou physique, et tout travail intellectuel.
