PLAIES

Les plaies de l’encéphale peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les désordres déterminés par ces plaies sont immédiats ou onsécutifs.

Les premiers résultent de la nature des lésions, les seconds se confondent avec les phénomènes inflammatoires de toutes les lésions traumatiques de l’encéphale.

La plaie produit par elle-même des lésions ; il se peut aussi que des désordres résultent de la présence d’un corps étranger dans la cavité crânienne.

C’est surtout pour ces altérations qu’il est important d’analyser avec soin les moindres circonstances de l’accident, d’interroger avec beaucoup d’attention les blessés ou les personnes

qui ont été témoins de l’accident, de suivre par la pensée le corps vulnérant dans l’encéphale, de deviner les lésions produites, et leur siège probable.

Il semble, au premier abord, qu’il soit facile de mettre en regard l’importance de la lésion et les signes qui la traduisent au chirurgien, mais le plus généralement les symptômes cliniques ne sont pas en rapport parfait avec les désordres anatomiques.

Telle plaie, qui paraît dangereuse dès le début, ne donne lieu à aucun symptôme grave; telle autre, simple d’abord, prend bientôt les caractères les plus alarmants.

Les plaies s’accompagnent fréquemment des signes de la commotion ou de la contusion.

A moins que l’instrument vulnérant ait intéressé des organes dont la lésion peut donner lieu à des signes pathognomoniques bien caractérisés, le diagnostic est, dans bien des circonstances, excessivement embarrassant.

Le fait suivant, que j’emprunte à M. Richet, vient confirmer les diverses propositions que j’ai établies, et l’incertitude qui peut résulter, pour le diagnostic, de l’étude des signes immédiats produits par la violence extérieure :

Un homme de quarante-cinq ans, cordonnier, vivait depuis longtemps en état de concubinage avec une fille publique, virago aux formes herculéennes et d’une grande résolution de caractère. A la suite d’une discussion, cette femme, saisissant le tranchet dont ce malheureux, tranquillement assis, se servait pour travailler, lui en asséna un vigoureux coup dans la fosse temporale droite, et retirant l’instrument, s’apprêtait à redoubler lorsqu’on l’arrêta. L’homme tomba sans connaissance, fut transporté dans mon service. Le lendemain à la visite, je trouvai, à trois travers de doigt au-dessus du pavillon de l’oreille, une blessure dont les bords étaient déjà agglutinés. Les ayant légèrement écartés, je glissai un stylet fin jusqu’aux os, et je crus, vu la profondeur à laquelle l’instrument s’enfonça sans rencontrer d’obstacle, qu’il s’agissait d’une plaie pénétrante, sans toutefois oser pousser plus loin mon investigation. Ce jour là et les

suivants aucun symptôme ne vint confirmer ce diagnostic; le malade se levait, allait, venait, répondait nettementaux questions qui lui étaient fréquemment adressées par le juge d’instruction, lorsque tout à coup et malgré un traitement antiphlogistique préventif très énergique, il fut pris, le huitième jour, de douleurs de tête très vives et succomba vingt-quatre heures après le début des accidents.

A l’autopsie faite en présence des élèves de l'hôpital et du juge d’instruction, nous trouvâmes : 1° sur le pariétal droit, qui présentait l’épaisseur ordinaire, une plaie étroite, obliquement étendue en bas et en arrière, de 2 centimètres et demi environ, à bords nets et sans éclats, et n’ayant que juste la largeur de l’instrument qui avait servi à commettre le crime; 2° un épanchement de sang coagulé très circonscrit entre la dure-mère et l’os; 3° entre la pie-mère et le cerveau, une couche sanguine considérable, inégale, ayant en quelques points plusieurs millimètres d’épaisseur et pouvant représenter environ quatre cuillerées à soupe de liquide ; 4° une plaie à la surface du lobe cérébral droit, conduisant dans le ventricule, traversant obliquement toute l’épaisseur de ce lobe, entamant le corps calleux, pénétrant dans le lobe cérébral gauche, traversant le ventricule gauche et venant se terminer à la face inférieure du lobe moyen ; 5° enfin, une enlamure assez profonde sur la portion antérieure du rocher, au-devant du trou auditif interne et dans le fond de cette plaie, la pointe du tranchet qui y était incrustée; en ce pointexistait aussi un épanchement sanguin.

Ainsi, après avoir traversé les parties molles, les os et les membranes qui protègent l’encéphale, puis toute l’épaisseur des deux lobes cérébraux, l’instrument ne s’était arrêté que devant la résistance de cette portion de rocher qu’on a nommée pétrée, en raison de sa structure dense et compacte comme la pierre.

Il semblerait que dans les lésions traumatiques de l'encéphale , il soit plus facile d'établir le rapport des symptômes à la lésion que dans les affections spontanées; il n’en est rien, et l’on peut dire que, malgré les expériences multipliées des physiologistes, et les occasions si fréquentes cependant qui s’offrent aux chirurgiens, il est impossible nonseulement de diagnostiquer quelle est la portion des centres nerveux qui a été lésée, mais même de savoir s’ils l’ont été.

Les plaies par instrument contondant peuvent déterminer des accidents variables : tantôt les accidents de la commotion

et de la contusion, tantôt d’autres accidents plus immédiats, de compression ou de lésion directe.

La matière cérébrale peut sortir à l’extérieur, et, dans ces circonstances, le diagnostic n’est pas embarrassant. J’ai vu plusieurs blessés, dans les hôpitaux de Paris, pendant nos discordes civiles, qui ont présenté cet accident.

J’ai choisi, dans la clinique de Larrey, les exemples les plus curieux, et je les ai rapportés dans ce travail.

Dans l’observation suivante, il s’agit d’une plaie pénétrante de l’orbite, produite par un instrument piquant et tranchant. Il est survenu une hémiplégie immédiate du côté opposé; l’intelligence était intacte ; le blessé a succombé à des phénomènes de compression.

Lemière (Jean-Pierre), soldat aux dragons de la garde, âgé de vingt-cinq ans, fut apportédans la nuitdu 8 mars 1 822, à l'hôpital du Gros-Caillou. Ce militaire venait de recevoir dans l’orbite droit un coup de pointe de sabre de cavalerie (épée romaine). Cette arme avait été dirigée de bas en haut et un peu de dedans en dehors; ainsi, après avoir fait une légère coupure oblique à la pointe du nez, elle avait incisé les téguments de la partie interne de la paupière inférieure, visà-vis le rebord orbitaire formé par l’os maxillaire, avait échancré ce rebord et continué sa route entre le plancher de l'orbite et le globe de l'œil. — En soulevant les paupièresqui, déjà tuméfiées, recouvraient cet organe, nous n’aperçûmes en effet aucun changement dans sa forme extérieure, seulement la saillie d'un demi-pouce qu'il offrait sur celui du côté opposé, semblait indiquer une division du nerf optique qui aurait eu lieu probablementdans son extrémité qui traverse la sclérotique. La dilatation de la pupille et l’immobilité de l'iris, qui existaient aussi, annonçaient la lésion du nerf nasal. Enfin l’arme avait dû pénétrer assez profondément dans le crâne, en traversant sans doute la fente sphénoïdale et y occasionner un épanchement considérable par la lésion des vaisseaux qui se trouvèrent sur son passage. Déjà, en effet, on observait une paralysie complète de tout le côté gauche et un assoupissement comateux assez marqué. Le chirurgien de service se contenta d’un pansement simple et appliqua sur l’œil un léger cataplasme.

Le lendemain l’hémiplégie s’était étendue jusqu’aux muscles gauches delà face; il y avait de la difficulté sous le rapport du mécanisme de la parole, mais on n'observa aucune aberration dans les facultés intellectuelles. — Le malade, quoique répondant rarement et difficilement aux questions qu’on lui adressait, y répondait avec la plus grande justesse. L’état comateux existait toujours. Je fis raser la tête et je pratiquai moi-même une saignée à l’artère temporale, à la suite de laquelle il y eut un soulagement marqué ; je ne fis que renouveler le pansement qui avait été fait la veille; je recommandai de pratiquer dans la journée une saignée du bras, et je prescrivis une tisane du gruau d’orge miellée et deux verres d’émulsion aromatisée et sucrée. — Deux jours après, et malgré les moyens que je mis encore en usage, les symptômes d’épanchement et de paralysie devinrent toujours plus manifestes. Le malade n’ayant pas eu de selles depuis l’accident, et quelques lavements ordinaires n’ayant pu en déterminer, je fis administrer à l’intérieur une potion avec une demi-once d'huile de ricin et faire des fomentations sur l’abdomen ôvec deux gros de résine de jalap, délayée dans quatre onces d’huile d’olive. Un large vésicatoire sur le côté droit de la tête fut également appliqué le même jour. — Le I 6, il y eut un mieux marqué et moins d’assoupissement; on en profita pour s’assurer encore que l’intellect du malade n’avait pas éprouvé la plus légère aberration. Des évacuations alvines abondantes avaient eu lieu, mais involontairement, ce qui nous indiqua que les sphincters participaient à la paralysie. Les muscles de la gorge ne pouvaient plus également exécuter parfaitement leurs fonctions. Afin d’exciter l’action du nerf pneumogastrique, je fis appliquer un moxa à l’épigastre et faire sur l’abdomen une fomentation avec l’ammoniaque. On frictionna aussi tout le corps avec U huile de camomille camphrée.

Le lendemain un grain de potasse fut posé à la base du crâne, entre l’apophyse mastoïde et la bosse occipitale inférieure. Le malade n’en retomba pas moins dans son insensibilité et son assoupissement : cependant, comme le pouls indiquait encore des symptômes d’irritation, je pratiquai une saignée du pied. Pendant cette opération, et quelque temps après, on remarqua des mouvements plus libres chez le malade, et il put de nouveau répondre d’une manière très juste aux questions qu’on lui fit.

Malheureusement ce second amendement ne se soutint pas ; les dents, la langue devinrent fuligineuses, l’accablement et l’insensibilité

firent de rapides progrès: enfin le blessé expira le 23, au milieu de la nuit, après avoir jeté quelques cris plaintifs.

Le lendemain on fit l'ouverture de son corps ; la plaie du nez était cicatrisée, celle delà paupière l'était entièrement. La calotte du crâne ayant été enlevée avec précaution, on découvrit un épanchement sanguin entre la dure-mère et le crâne. Cet épanchement, qui formait une couche assez épaisse, ne s'observa que du côté blessé et dans sa partie postérieure. Dans cette dernière portion seulement de l’hémisphère droit, le cerveau nous parut être plus volumineux, plus dense et plus injecté que dans l’état normal. En soulevant le lobe antérieur de l’hémisphère droit, une portion de la substance corticale se trouva engagée dans une fracture qui existait à la voûte de l’orbite et qui se prolongeait jusqu’à la base de l’apophyse dlngrassias. Cette fracture avait une direction très légèrement oblique. L’arme n’avait cependant point lésé ce lobe antérieur ; elle n’avait fait que l'effleurer pour se porter entièrement dans le lobe moyen qu’elle avait traversé de part en part. En regardant la face interne de la voûte du crâne, on remarqua en effet une piqûre avec éclat d’environ 3 lignes de longueur sur 2 de profondeur, faite à l’os pariétal, à sa partie moyenne et à environ un demi-pouce de la suture sagittale. Dans tout le trajet de l’arme dans la substance cérébrale, cette substance était ramollie et convertie en petits grains friables de couleur lie de vin ; dans tout le reste elle présentait une densité plus considérable que dans l'état naturel ; le ventricule n’avait point été ouvert ; un peu de sérosité roussâtre existait dans son intérieur ainsi que dans le canal rachidien. Le pédoncule du nerf optique n'avaît point été divisé complètement, ainsi que nous l’avions soupçonné; ce nerf n’avait reçu de lésion que suivant sa longueur et seulement dans sa partie orbitaire. On fait remarquer à cette occasion que la vue de l’œil gauche n'avait pas éprouvé la moindre altération.

Les cavités thoracique et abdominale ne présentèrent point de traces bien remarquables de lésion. On observa deux invaginations assez étendues dans le tube digestif.

Cette observation, extrêmement curieuse, prouve jusqu’à quels degrés de profondeur et de gravité le cerveau peut recevoir des lésions sans que le principe vital soif immédiatement éteint.

Voici encore une observation des plus curieuses, notamment à ce point de vue que le blessé présenta les signes clu diabète. (Larrey.)

Il s’agit d’une plaie pénétrante de l’orbite par un coup de fleuret : hémiplégie croisée, paralysie de la langue du même côté ; diabète. — Perte de la mémoire des noms propres , — troubles curieux de la vision. — Mort pendant la convalescence; autopsie.

Le sujet de cette observation est celui qui, sous le rapport de l’isolement des organes cérébraux et du caractère distinctif de la lésion de chacun d’eux, a présenté les anomalies les plus singulières et les phénomènes les plus curieux.

Lecœur, fusilier au 2e régiment d’infanterie de la garde royale, âgé de vingt-deux ans, d’une constitution robuste et d’un caractère fort gai, fut frappé violemment à l’œil droit, le 19 novembre 1820, en faisant des armes avec l’un de ses camarades, d’un coup de fleuret dont le bouton se brisa dans les mailles de son masque. La pointe du tronçon, reste de cette arme, perça la paupière supérieure au-dessous du sourcil et au côté interne de l’orbite, et pénétra profondément dans le crâne, dans une direction oblique de droite à gauche et d’avant en arrière. Outre le nerf optique droit et le lobe antérieur de l’hémisphère gauche du cerveau, qui me parurent avoir été lésés, l’arme, dans son trajet, aura dû déchirer plusieurs vaisseaux, et déterminer immédiatement un épanchement vers la scissure de Sylvius, dans la fosse antérieure du crâne, et peut-être plus loin. Le blessé ne tomba point sur le coup, et ne perdit pas même connaissance; mais il fut saisi tout à coup de douleurs vives à la tête , surtout au côté du point opposé à la blessure, et d’un engourdissement douloureux dans toute la moitié droite du corps , accompagnés de légers mouvements convulsifs à la face. Ce militaire, qui paraît ne pas avoir perdu un seul instant la raison, se Gt conduire à la caserne, et ne fut conduit à l’hôpital de la garde que le lendemain malin.

La paralysie s’était déjà manifestée dans tout le côté droit de l'individu; le membre pectoral, surtout, était entièrement privé de toute espèce de mouvement, tandis que la sensibilité animale était conser-

vée, et s'exalta même par la suite. La pointe de la langue, projetée hors de la bouche, se dirigeait à droite, dans le sens inverse à l'hémiplégie, circonstance qui me fit croire que l'épanchement s’étai étendu jusqu'aux points les plus déclives de la cavité du crâne. Le pouls, plein et lent, ne donnait que 45 à 46 pulsations par minute; la respiration et la déglutition étaient difficiles ; le malade pouvait à peine articuler quelques mots. Mon premier soin fut de débrider la petite plaie de la paupière, alors entourée d’une ecchymose et d'un boursouflement qui s’étendaient à toute la région orbitaire. Un stylet, conduit ensuite avec précaution dans le fond de cette plaie, me fit découvrir une perforation qui me parut se diriger vers la fosse ethmoïdale ; mais, d’après mes préceptes, je n'ai pas voulu pénétrer dans cette ouverture : il me suffisait de savoir qu’elle communiquait dans le crâne , pour établir mon pronostic et diriger mon mode de traitement.

Après cette petite opération, je pratiquai une forte saignée à l’artère temporale droite, et je fis appliquer plusieurs ventouses scarifiées à la nuque, entre les épaules et sur les hypochondres ; les pieds, les jambes furent couverts de cataplasmes de farine de moutarde, arrosés avec du fort vinaigre camphré; une vessie pleine de glace fut entretenue sur la tête. Le blessé fut mis à l’usage des boissons rafraîchissantes mucilagineuses ; quelques lavements purgatifs furent administrés. Dans la soirée, on pratiqua une saignée du bras. La nuit fut assez orageuse; le malade se plaignait toujours de douleurs vives et continues à la tête, surtout du côté gauche du front : la blessure ne lui faisait aucun mal. Au moindre mouvement, il éprouvait des vertiges et était prêt à tomber en syncope. A ces symptômes, il se joignait une constipation opiniâtre, et une rétention d’urine qui me força à faire usage de la sonde élastique.

A ma visite du 23, la céphalalgie et les symptômes de la compression du cerveau étant augmentés , je fis faire une large saignée à la veine jugulaire; de nouvelles ventouses furent mises à la nuque et entre les épaules, l’application de la glace sur la tête et des cataplasmes de farine de moutarde aux jambes fut continuée. J’insistai aussi sur les délayants mucilagineux , et je prescrivis de plus une potion antispasmodique, avec addition d'une dose assez forte d’acétate d’ammoniaque, remède préconisé, dans ces derniers temps, contre les affections cérébrales. La rétention d’urine cessa, et des évacuations al-

vines abondantes succédèrent à la constipation. — Deux jours après, je fis encore réitérer l’application des ventouses, et je fis couvrir d’un vésicatoire la surface supérieure et latérale gauche de la tête. Les douleurs, l’assoupissement et les vertiges se dissipèrent. Enfin, par les moyens révulsifs que je continuai de mettre en usage jusqu’au dix-neuvième jour, toutes les fonctions se rétablirent insensiblement. L’hémiplégie seule persista : les facultés intellectuelles étaient toujours intactes. Ainsi , bien qu’il le fît avec difficulté sous le rapport du mécanisme , le malade répondait d’une manière précise aux questions qu'on lui faisait, et répondait souvent pour les assistants dont il suivait la conversation. Cependant, malgré la juste combinaison de ses idées, qui lui permet constamment de jouer aux cartes avec ses camarades, et de manière à les gagner, Lecœur avait totalement perdu la faculté de se rappeler les noms propres. Il ne put en effet me dire le nom d'aucun de ses parents ni d’aucun de ses amis; il oublia même jusqu’au sien.

Une particularité remarquable s’était également présentée dans la vue de l'œil droit : le blessé ne voyait de cet œil, la tête étant immobile, que la moitié horizontale des objets qui se trouvaient devant lui, c’est-à-dire dans l’axe de la pupille qui recevait leur cône visuel. Lorsqu’ils s’écartaient de cet axe, en dedans, du côté du nez, ils se découvraient successivement, et le malade les voyait en entier ; s'ils s’éloignaient au contraire en dehors , vers la tempe , la tête du malade restant toujours immobile, ces corps disparaissaient de la même manière, bien qu’une partie du cône des rayons qui transmettaient leur image, pénétrât encore par la pupille dans le fond de l’œil; car cette ouverture, ainsi que la membrane qui la forme, n'avaient éprouvé aucune altération; ses mouvements se faisaient avec la même précision que ceux de l’œil gauche. Ce phénomène singulier, pour lequel j'ai spécialement présenté le sujet à la Société de médecine de la Faculté, semble prouver : 1° que la rétine est une expansion du nerf optique , puisque l’arme n'a lésé aucune partie de l’œil, excepté la racine de ce nerf, ainsi qu’on le reconnaîtra plus tard ; 2° que les organes de natures différentes ont non-seulement des propriétés distinctes, mais que ces mêmes organes peuvent éprouver des altérations partielles dans leurs fonctions; 3° que les filets qui composent les troncs nerveux en rapport avec l’encéphale, ont une origine distincte, et en reçoivent un

stimulus particulier et relatif aux fonctions auxquelles ces filets élémentaires président.

Malgré l’état d’amélioration sensible auquel était parvenu ce militaire, il se désolait de se voir perclus du bras et de la jambe. Cependant il eut lieu de se rassurer, car, à la première application du moxa sur les paires cervicales antérieures du côté paralysé, il y eut des mouvements de contraction très forts dans les deux extrémités , et je les faisais reparaître à volonté sous l’influence de ce caustique. Ce phénomène causa une grande surprise aux assistants, et fit verser au malade des larmes de joie et d'attendrissement. Les fonctions des muscles de la face se rétablirent également d’une manière graduée , au moyen de plusieurs moxas appliqués derrière l’oreille droite et sur le trajet des principales branches du nerf facial.

Le blessé allait très bien ; il commençait à se promener dans les cours de l'hôpital, et même en ville, puisque deux mois et demi après son accident il se rendit à pied à la Société de médecine. Ses fonctions intérieures se faisaient de même parfaitement , lorsqu’il fut saisi presque tout à coup d'un diabète.

L’urine, analysée parM. le docteur Duponchel, pharmacien de l’hôpital, a fourni une assez grande quantité de principe sucré. Je pense que ce nouvel accident fut produit, en grande partie, par l’esprit de Mindérérus, que j’ai administré à plusieurs gros pendant assez longtemps, suivant l’opinion des médecins qui le recommandent à des doses élevées. Or, comme il n’existe pas de diurétique plus puissant, il n’est pas douteux que cette substance n’ait irrité outre mesure les organes sécréteurs de l’urine et les membranes muqueuses des organes de la digestion. Cet exemple justifie le précepte des anciens, qui recommandent de n’administrer ce remède qu’à petite dose, un scrupule au plus; il prouve également, ainsi que j’avais eu occasion de le remarquer dans d’autres cas, que la cause immédiate du diabète consiste dans une sorte de phlegmasie des reins et des viscères qui sont dans un rapport sympathique avec les premiers organes. Je m’empressai de prescrire au malade les mucilagineux rafraîchissants et à la glace, les frictions sèches, alcalines, sur toute l’habitude du corps, l’application des ventouses scarifiées sur les régions lombaires ; j’aurais successivement appliqué le moxa, si la maladie n’avait cédé à l’emploi des premiers moyens. En effet, dès le septième jour, tous les symptômes disparurent, et le

malade rentra encore dans un état satisfaisant. De l’affection paralytique qui avait existé , il n’y avait plus que le membre pectoral qui exécutât imparfaitement ses mouvements.

Enfin Lecœur attendait avec impatience un congé de convalescence que je lui avais promis pour se rendre dans ses foyers , où il désirait vivement aller, lorsque le 1 8 février il fut informé, par une lettre de son frère, qu’une femme, avec laquelle il avait eu des rapports intimes, avait retenu une somme considérable qu’on lui avait envoyée pour faire sa route. Cette nouvelle lui fit une si vive impression, qu’il éprouva une forte indigestion, à la suite d’un repas qu’il venait de faire ; il fut pris de maux de tête, de coliques, de vomissements répétés, et tomba tout à coup dans un état de stupeur et d’engourdissement général. Ses membres inférieurs furent atteints d’un froid glacial , que la chaleur artificielle ne put dissiper. A ma visite du 4 9, je m’empressai de faire couvrir toute la surface postérieure du crâne d’un large vésicatoire saupoudré de mouches cantharides et de camphre à parties égales; je prescrivis des lavements délayants, quelques médicaments antispasmodiques, et l’application de flanelles brûlantes sur toute l’habitude du corps ; mais le mal fit des progrès rapides, et la paralysie frappa tous les organes des sens et de la locomotion. Le malade perdait son urine involontairement, et l’on peut dire que toute la vie de relation fut éteinte dès le 20 ; les fonctions de la vie intérieure, quoique trèsfaibles, se conservèrent jusque dans la nuit du 21 au 22, époque à laquelle expira cet intéressant militaire. C’était le troisième mois révolu depuis son accident .

A utopsie. — Je commençai par l’ouverture du crâne : elle me fit apercevoir tous les vaisseaux de la dure-mère gorgés de sang noir et liquide; celle-ci étant enlevée, je découvris, sur la surface supérieure de l’encéphale, une légère couche d’albumine confondue avec l’arachnoïde; au côté interne de la base maxillaire de l’os frontal, et très près de la fossette ethmoïdale, j’observai une ouverture transversale d’environ trois lignes de longueur sur une ligne de diamètre , avec écartement d’une lamelle de la table interne de l’os, sur laquelle je trouvai une légère couche de substance corticale du cerveau, qui adhérait au pourtour de cette ouverture ; le point correspondant de l’encéphale présentait une échancrure analogue à cette portion corticale détachée. De cette échancrure naissait un canal, qui, se dirigeant superficiellement

sur le bord interne du sommet de l’hémisphère droit, jusqu'au niveau du bord concave de la pointe de la faux, passait au-dessus du nerf olfactif du même côté; il traversait le sillon de séparation des deux hémisphères , pénétrait dans le gauche à deux lignes de profondeur dans son épaisseur, en passant sur le nerf optique gauche et la racine de celui du côté droit. Cette racine avait été lésée par la pointe de l'instrument, près de son origine et au-dessous de l'artère cérébrale antérieure, qui était dénudée dans ce point, et très dilatée; enfin, l’extrémité du fleuret s'était arrêtée à la paroi inférieure du ventricule latéral, très près du bord gauche de la moelle allongée. Ce canal oblique, qui pouvait avoir 2 pouces et demi à 3 pouces de longueur, était tapissé d'une couche de coagulum sanguin ; il n’v avait aucune trace de suppuration : il existait seulement un peu de sérosité, d'une teinte rosée , sous les deux lobes de l'hémisphère gauche du cerveau ; ce liquide s'étendait profondément sous le cervelet et dans le canal vertébral.

Si les plaies, en beaucoup de circonstances, peuvent laisser de l’incertitude dans le diagnostic de leur siège, en revanche dans, le fait suivant la nature des désordres fonctionnels pouvait servir à établir d’une manière précise le trajet qui avait été parcouru par le corps vulnérant. C’est encore une observation tirée de la clinique de Larrey. La blessure a été produite par un coup de lance, et les détails de la relation des troubles d’innervation sont très complets.

Pendant la campagne de Moscou, Barbin, jeune grenadier de l’exgarde, reçut des mains d’un cosaque un coup de lance à la partie postérieure de la tête, vers le centre de la suture lambdoïde. Le fer de la lance était d’une si bonne trempe, qu'il pénétra profondément dans le lobe postérieur gauche du cerveau sans produire de fracas osseux. Le blessé fut laissé pour mort sur le terrain : relevé quelques heures après et transporté dans la ville voisine, sa plaie y fut pansée et parcourut ses périodes, malgré les obstacles qui se présentèrent. La guérison eut lieu, mais eiT laissant ce jeune grenadier privé de la plupart de ses sens, et atteint de très grandes difficultés dans les fonctions de plusieurs organes intérieurs. Son intellect n’avait éprouvé

aucun dérangement et ses membres avaient à peine présenté quelques signes légers de paralysie.

Tous les effets de la blessure nous parurent s’être concentrés totalement sur les nerfs de la moelle allongée, le glosso-pharyngien, la paire-vague, les hypoglosses, les spinaux et les sous-occipitaux. La voix, après avoir été rauque et obscure, disparut par degrés; l’ouïe, le goût, l’odorat s’affaiblirent, et les muscles extrinsèques et intrinsèques du larynx ayant aussi été paralysés en partie, ce dernier organe resta abaissé de sa position naturelle d’environ un demi-pouce. Il résulte de cet abaissement contre nature, que les bords de la glotte sont rétrécis, et que l’épiglotte est recourbée sur cette ouverture par le tiraillement qu’éprouvent les muscles aryténo-épiglottiques ; aussi, pour respirer, étant [debout, le sujet est-il obligé de serrer fortement et à chaque inslant les mâchoires, à l’effet de ramener le larynx en haut par une contraction simultanée de ses muscles releveurs, de ceux du pharynx et des maxillaires, comme le font les grenouilles pour avaler l’air nécessaire à leur respiration.

Chez Barbin, le diaphragme, participant à la paralysie, ne peut, non plus, agir sur les poumons. Les grenouilles qui sont privées de cette cloison musculeuse, y suppléent par la fermeture de leurs mâchoires, et il est probable, d’après quelques essais faits à la Société philomatique sur cet homme, que si l’on eût continué de tenir ses mâchoires écartées quelques secondes de plus, il aurait suffoqué, ainsi que périssent les grenouilles lorsqu’on leur fait subir la même expérience prolongée quelques instants.

Le pharynx, l’œsophage et l’estomac ont également perdu de leurs fonctions, car la déglutition est difficile, et depuis, on n’a jamais pu obtenir le moindre vomissement chez ce grenadier. Le bas-ventre n’offre presque pas les mouvements alternatifs et isochrones à la respiration, qui se remarquent chez tous les sujets, et lorsqu’on soumet l’individu aux plus légères expériences, son visage se décolore, son corps se couvre de sueur, le froid qu’il éprouve habituellement aux extrémités augmente; les mouvements du cœur sont très lents, à peine sensibles, et le pouls est presque nul. Lorsqu’il est couché, Barbin respire mieux et se trouve plus à l’aise.

Les plaies peuvent donner lieu à l’issue d’une grande quan-

tité de matière cérébrale. Des deux faits que je vais ajouter à ceux que j’ai déjà rapportés, l’un a entraîné la mort et l’autre a été suivi de guérison. Je les ai puisés tous les deux dans les observations recueillies par M. Baudens.

Premier Fait. — Fraclure du crâne déterminée par une balle. — Hernie du cerveau j insensibilité des hémisphères. — Phénomènes physiologiques occasionnés par la lésion du cervelet. — Mort. — L...., soldat du 20e régiment de ligne, âgé de vingt-quatre ans, d’une forte constitution, d’un tempérament sanguin, était sur le revers d’une colline, lorsque, le 19 juin 1 830, il fut atteint à la tête par une balle qui, entrée au niveau de la bosse frontale droite, se perdit dans le crâne. La plaie, large et contuse, présentait de nombreuses esquilles, et une portion de cerveau réduite en bouillie faisait saillie au dehors. Cette hernie cérébrale offrait des mouvements d'élévation et d’abaissement isochrones à ceux du cœur. Une incision en croix servit à faciliter l’extraction des esquilles, dont une, longue d’un pouce, était implantée obliquement dans la substance cérébrale. L'introduction d'une sonde élastique, dans le trajet ouvert par le plomb dans la pulpe cérébrale, me conduisit à 6 pouces de profondeur sans me le faire reconnaître, et je pensai ne devoir pas insister.

Nous avons déjà dit que, dans une circonstance analogue, M. Larrey avait heureusement extrait le projectile à l’aide du trépan appliqué dans la région occipitale.

Pendant celte manœuvre, le blessé n accusa point de souffrance; ses facultés intellectuelles et locomotrices restèrent intactes.

Quand je le vis, deux heures après sa blessure, les signes de la commotion, qui avait dû être violente, s’étaient déjà éclipsés, et l’absence de toute paralysie, malgré une si grave lésion cérébrale, détruisait toute idée de compression un peu forte; quant à la contusion du cerveau, elle était énorme, et devait être suivie nécessairement d’une encéphalite des plus intenses.

Un symptôme qui nous fit présumer une lésion du cervelet , fut la permanence presque continuelle des érections dont le malade était tourmenté.

La tête fut rasée et on procéda au pansement. Linge fenêlré, couvert de cérat, charpie, compresses, bandage légèrement contentif pour

soutenir la hernie cérébrale, et s'opposer à son développement plus considérable ; eau froide sans interruption ; huit onces de sang environ s’étaient écoulées par la plaie. Néanmoins la veine fut ouverte et rouverte plusieurs fois, presque coup sur coup, et à défaut de sangsues pour établir des saignées locales en permanence, nous avons recouru aux ventouses scarifiées et aux saignées de la temporale qui, employées à propos, modérèrent constamment la violence de la fièvre traumatique. La respiration était restée naturelle et le sommeil était assez satisfaisant. La diète, la limonade furent prescrites au malade, dont l’état semblait donner quelques espérances.

Le 26 juin, la nuit a été moins bonne; il y a eu des rêvasseries et un peu d’agilation. Le pouls est élevé, fréquent, irrégulier; la peau est chaude, l’œil injecté, et la tuméfaction des paupières a augmenté d’une manière notable. Oh pratique une nouvelle saignée, c’était la sixième depuis le 1 9 juin.

Cette fois la soustraction du sang n’amène plus d’aussi heureux résultats que les jours précédents. Une tuméfaction du cuir chevelu se développe et devient bientôt générale; les bords de la plaie se boursouflent, se renversent, et laissent voir une suppuration sanieuse qui entraîne des débris de cerveau, dont la hernie a acquis un grand développement.

Le délire, l’agitation , qui ne s’étaient montrés le 26 juin que par intervalles, persistent pendant toute la nuit du 27, et vont même en augmentant. Le blessé ne veut plus rien conserver sur sa tête; il arrache les pièces du pansement aussitôt qu’elles sont appliquées, et expose ainsi sa plaie au contact nuisible de l’air. Depuis le 27 juin, les érections n’ont plus lieu, l’usage des fonctions intellectuelles est totalement aboli.

Le 28 juin, le coma apparaît; par intervalles la prostralion cesse pour faire place aux soubresauts des tendons, ou même à des mouvements convulsifs et à des contractions des extrémités supérieures et inférieures, qui sont fortement fléchies sur elles-mêmes. Toutefois, ces phénomènes, bien que généraux, sont bien plus prononcés du côté gauche du corps que du côté droit, et s’éteignent enfin graduellement pour ne plus reparaître. Les membres, totalement paralysés, tombent comme des masses inertes lorsqu’on les soulève, et dans la soirée la mort vint mettre fin à l’existence de cet infortuné.

BAUCHET.

L’autopsie me fit reconnaître que la balle', après s'être frayé un chemin à travers le coronal, ainsi que nous l’avons dit, avait labouré obliquement de bas en haut et d’avant en arrière le sommet du lobe antérieur et droit du cerveau. Elle avait ensuite rencontré la voussure du crâne qu’elle avait contournée pour arriver jusqu'au cervelet, dans la substance duquel je l’ai rencontrée au milieu d'un foyer de suppuration.

La portion de l’hémisphère déchirée par la balle était couverte d’une sanie purulente et ramollie à sa surface, semblable à de la bouillie, tandis que le cerveau offrait, quelques lignes au-dessous, une injection et une densité beaucoup plus prononcées que dans l’état normal. L’arachnoïde présentait plus de rougeur dans la portion qui recouvre les hémisphères du cerveau que dans celle qui tapisse la base de cet organe: sur quelques points elle était grisâtre et couverte de pseudo-membranes.

Deuxième fait. — Perforation du coronal à sa partie moyenne et inférieure par une balle restée dans le cerveau. — Extraction d'un bon nombre d'esquilles. — Fistule aérienne. — Lésion du sinus longitudinal supérieur. — Forte commotion dont les effets se dissipent au bout de quelques heures , sans laisser aucune trace de compression. — Hernie cérébrale.— Encéphalite aiguë. — Travail éliminatoire. — Guérison. — A la prise du camp de Staolie, 19 juin 1 830, un Turc, remarquable par sa forte constitution, âgé de cinquante ans, reçut une blessure à peu près analogue à celle du blessé qui fait le sujet de l'observation précédente, mais dont l’issue fut plus heureuse.

Le projectile, dirigé obliquement de bas en haut entre les deux sourcils, avait déterminé une large ouverture au crâne dans lequel il s’était perdu. Le blessé, renversé sur le coup, avec perte de connaissance, tomba au pouvoir des Français, et fut sur-le-champ transporté à l’ambulance du quartier général, à Sidi-Ferruch.

A son arrivée, deux heures plus tard, les effets de la commotion n’étaient pas encore dissipés. La face est pâle, le pouls lent et faible; la respiration est stertoreuse; il y a perte de connaissance; état apparent de léthargie, mais sans paralysie, car le blessé remue ses membres quand on les lui pince avec force. Peu à peu il revient à la vie, et finit par essayer de répondre et par ouvrir les yeux ; grande fut sa surprise

de se trouver au milieu de nous, mais bientôt il fut rassuré. Quelques esquilles furent extraites ou relevées à l'aide d’incisions convenablement ménagées; l'hémorrhagie du sinus longitudinal supérieur, suspendue momentanément par la stupeur et la syncope, puis par la présence d'épais caillots de sang, reparut et fut arrêtée par une compression avec une boulette de charpie. Xous vîmes en ce moment l'air expiré s'échapper par les sinus frontaux , pendant la compression des narines, en lavant le visage du blessé ; ce gaz passait alors avec assez de force par cette fistule, qui provenait de la communication des cellules ethmoïdales antérieures avec les sinus frontaux, pour soulever le sang qui obstruait les sinus. Il en résulta une fistule aérienne dont la compression et la cautérisation triomphèrent.

La tête fut explorée d’autant plus aisément qu’elle était rasée, et aucun signe extérieur "ne pouvant indiquer le lieu que la balle pouvait occuper, j’introduisis doucement une sonde de gomme élastique dans le crâne, pour aller à sa recherche en suivant le trajet qu’elle avait parcouru. Ce trajet me parut oblique de bas en haut et d’avant en arrière; arrivé à cinq pouces, l’instrument ne cheminait plus aussi facilement, son bec ne me donnait pas la sensation d’un corps dur, et néanmoins je ne poussai pas plus loin des recherches qui pouvaient devenir téméraires. Dans ce cas, comme plus haut, il y eut pendant ces manœuvres insensibilité parfaite ; il s’écoula une certaine quantité de sang qui entraînait avec lui des débris de substance cérébrale désorganisée, réduite en bouillie; et malgré la contusion énorme du cerveau, il n’y eut pas de paralysie, parce qu’en effet il n’y avait pas de compression: et cependant, dans une foule de circonstances, j’ai trouvé que la paralysie persistait sous l’empire d’une contusiqn bien moins grave et après l’extraction d'une simple esquille qui, entrée dans le cerveau, en avait été promptement retirée.

Ces effets contradictoires démontrent combien il reste encore à observer dans les lésions de l’encéphale. Remarquons en passant que la fracture du frontal avec une plaie du cerveau ne nous a fourni que peu d'exemples de paralysie immédiate, tandis que la fracture du pariétal, avec lésion bien moins grave de cet organe, nous a permis d’observer une paralysie du bras, et quelquefois même une hémiplégie complète. Toutefois je dois dire qu’un soldat qui a reçu à Alger un coup d’épée au milieu de la paupière inférieure de l’œil droit, a conservé pendant

deux ans une hémiphlégie du côté gauche. Serait-ce que, dans le dernier cas, la blessure avait atteint la base du cerveau, tandis que dans les autres sa superficie avait été seule déchirée?

Une portion du cerveau, soulevée par la force expansive de cet organe et par les battements du cercle artériel qui entoure sa base, faisait saillie au dehors et fut respectée. On pansa ce blessé comme celui qui précède, et un traitement analogue fut suivi ; seulement on donna à cet indigène du pain qu’il demandait avec tant d'instance qu’il fut impossible de le lui refuser, et il en mangea même une grande quantité pendant les quatre premiers jours. A cette époque, l’encéphalite vint mettre en relief les effets de la contusion du cerveau, l'inflammation des méninges fut suivie de délire, d'agitation, etc., et nous redoutions l’issue d’une si grave lésion, quand, au bout d’une douzaine de jours, les symptômes s’amendèrent, la hernie cérébrale tomba en détritus, tout ce qui était désorganisé fut chassé par un travail éliminatoire, et l’on put voir sur le cerveau le développement d’une masse de bourgeons charnus qui devinrent la base d'une cicatrice solide. Ce Turc était en voie de guérison quand il fut rendu aux siens.

J ignorais ce qu’il était devenu quand, six mois plus tard, s’étant réuni à la troupe du bey de Titterie pour défendre le passage du col de l’Atlas, il fut fait prisonnier par le maréchal Clausel, ainsique le bey et les siens. Nous avons constaté qu'il ne lui reste de sa blessure aucune infirmité ni physique ni mentale.

Le pronostic de ces affections est, sans contredit, fort grave; mais la lecture attentive d’un grand nombre d’observations m’a montré que ces lésions étaient quelquefois suivies de guérison, alors même, que la lésion avait paru, au premier abord, au-dessus des ressources de la chirurgie. Je puis rappeler ici les nombreuses observations que j’ai citées dans le courant de cette thèse.

Dans le fait suivant, la lésion peut être rapprochée des faits de Paroisse; je l’ai emprunté à la clinique de Larrey :

A la révolte de Madrid, en \ 808, un de nos soldats reçut, à la partie latérale droite de la tête, un coup de sabre qui divisa une grande por-

lion des téguments, toute la bosse pariétale, une partie de la duremère et une couche superficielle de la substance corticale du cerveau. Je procédai, peu d’instants après, au pansement de cette blessure. La pièce osseuse, dénudée de son péricrâne, fut extraite, et j’appliquai ensuite le lambeau des téguments sur la portion divisée de la duremère, dont j’avais rapproché les bords écartés; le pansement fut terminé par l’application d’un appareil simplement contentif. Nous prévînmes les accidents inflammatoires par des saignées à la jugulaire et à la veine du bras, et par plusieurs ventouses à la base du crâne et entre les épaules. Cette blessure parcourut toutes ses périodes sans accidents et fut cicatrisée en moins de trente jours. Nous n’avons remarqué aucune aberration dans les fonctions mentales et sensitives de ce sujet que nous eûmes l’occasion de voir quelque temps après cet accident. La cicatrice était déprimée et laissait encore apercevoir les pulsations du cerveau.

Je rapprocherai de l’observation précédente un autre fait que j’ai aussi trouvé dans Larrey :

Brocard Rivière avait reçu dans un combat, au côté gauche de la tête, un coup de sabre qui avait coupé, depuis la bosse pariétale jusqu’à la rainure de l’oreille, la peau, le plan externe du crotaphyte, une portion du pariétal, large comme une pièce de 5 francs, la durcmcre et une légère couche du cerveau. On avait replacé le lambeau sans en détacher la pièce osseuse, encore adhérente au péricrâne. Ce blessé essuya quelques orages ; cependant, les accidents se dissipèrent par degrés, et il fut conduit à la guérison à la fin du deuxième mois.

Les guérisons des plaies contuses, avec issue de matière cérébrale, ne sont pas non plus très rares. Je choisis, parmi les faits que j’ai recueillis, une observation d’A. Paré (VIIIe livre, Des playes en particulier ).

Dès l’an mil cinq cens trente-huit, comme i’estois à Thurin, chirurgien de deiïunt monsieur le mareschal de Montjean, pensay l vn de ses pages, qui receut un coup de pierre à la teste par vn de ses compagnons, joüant au palet ; et le coup fut sur l’os pariétal, partie

dextre, avec fracture et embarrure du dit os, et sortoit par sa playe de la substance du cerueau, la grosseur de demie auelaine ou environ. Et subit qu’apperceu telle chose, disay la playe estre mortelle. Et sur ce fait arriva un ieune médecin, lequel contesta fort contre moy, disant qu’icelle portion du ceruau estoit graisse, et non du cerueau, auquel ie dis qu’il la gardast iusque à ce que i’eusse habillé le patient, et que mon dire seroit trouvé véritable. Et après avoir pensé le dit page, afin de prouver par raison et expérience qu’icelle portion du cerueau ne pouvoit estre graisse, ie luy dis premièrement qu’au dedans le crâne il ne se peut faire graisse, encore que les parties soyent froides, à cause qu’il y a grande quantité d’esprits animaux qui sont très chauds et subtils, pour la multitude des vapeurs esleués de tout le corps à la teste ; lesquelles choses empeschent la génération de la graisse, et quand à l’expérience, par la dissection des corps morts, jamais on n'y voit une graisse, et néanmoins vouloir gaigner son dire par ses contestes. Enfin luy dit que l’expérience nous mettroit d’accord. Ce que plusieurs gentilshommes et autres assistant désirèrent bien voir et entendre ; car ie tenois que si c’ estoit graisse, elle nageroit sur l’eau ; au contraire, que si c’estoit de la substance du cerueau, qu’elle iroit au fonds, dauantage si c’estoit graisse en la mettant sur vne pelle chaude, elle fondroit; et si c’estoit du cerueau, il se déssecheroit et demeureroit aride comme parchemin, sans se fendre ou liquéfier, et promptement brusleroit, pour ce qu’il est gluant, humide et aqueux. Et furent faites telles espreuves dont il fut trouvé mon dire estre vray ; et combien que ledit page eust telle portion de la substance du cerueau perdue, il guérit, reste quil demeura sourd, Dauantage me souuient auoir pansé auec maistre Thierry de Hery et feu maistre Loys Drouet, hommes bien exercités et grandement expérimentés en l’art de chirurgie, deux patients auxquels vne petite portion du cerueau (toutefois assez manifeste) estoit sortie hors et séparée de la substance du dit cerueau; de quoy s’ensuivirent signes .et accidents mortels, comme fieure continue, tumeurs, aliennation d’esprit, scotomie ou vertige, syncopes, abreuiation et rémission d’haleine, rougeur des yeux et autres signes : ce néantmoins ne moururent de telles playes.

Le traitement des [plaies comprend deux indications qui do-

minent, du reste, toute la thérapeutique du traumatisme de l’encéphale :

} Enlever les corps étrangers ; — prévenir les phénomènes inflammatoires.

Ajoutez à ces deux indications celles qui résultent des hémorrhagies, des phénomènes de compression, et les soins minutieux que peuvent réclamer, dans leurs pansements, les plaies de l’encéphale, et vous aurez le tableau du traitement de ces lésions traumatiques.