CHAPITRE IV

Les accidents immédiats des lésions traumatiques de l’encéphale peuvent être rangés sous quatre chefs principaux. Ces accidents tiennent aux désordres résultant de la partie de l’encéphale qui a été directement atteinte, à la présence d’un corps étranger, à une hémorrhagie, aux épanchements et aux accidents de compression.

J’ai insisté sur les désordres qui résultent d’une plaie de l’encéphale, considérée au point de vue du siège de la lésion. Je m’occuperai, dans trois articles spéciaux, des complications immédiates qu’il me reste à passer eu revue :

Art. 1er. — Corps étrangers.

Art. II. — Hémorrhagies.

Art. III. Epanchements et compression de C encéphale.

Article Ier, — Corps étrangers .

Les corps étrangers occasionnent habituellement , par leur présence, des phénomènes graves soit de compression, soit de toute autre nature. Ils troublent les fonctions de l’encéphale, des organes des sens, ou déterminent des symptômes de contracture, de paralysie et surtout de congestion.

Mais les désordres les plus constants sont des accidents consécutifs : inflammations , abcès , névralgies.

Ces désordres peuvent arriver plus ou moins vite, et revêtir une forme plus ou moins grave. C’est surtout dans ces conditions que l’on a pu observer des signes d’encéphalite partielle, de contractures ou de paralysies limitées à une région, à un ordre de muscles.

Quelquefois les accidents cessent aussitôt que le corps étranger a été enlevé; mais il peut arriver que cette opération détermine une inflammation de l’encéphale et de ses enveloppes.

Le diagnostic de la présence du corps étranger est surtout établi sur les commémoratifs, la connaissance de l’instrument vulnérant et l’examen de la plaie.

Le pronostic est grave, mais il dépend surtout de l’étendue de la lésion, de son siège et des signes plus ou moins prononcés de congestion ou d’inflammation de l’encéphale. Plus le corps étranger a pénétré profondément, plus son volume est considérable, plus la blessure est dangereuse. Le siège du corps étranger joue aussi un grand rôle quand il s’agit d’établir la gravité du pronostic. — Règle générale : l’accident est d’autant plus grave que le corps étranger a intéressé la base de l’encéphale.

Traitement . — Si le corps étranger est apparent, s’il est facile-

ment senti, il faut chercher à l’enlever; dans le cas contraire, il faut se borner à tâcher de prévenir le développement des accidents inflammatoires ;

Tenir le blessé dans un repos absolu, et avoir recours aux antiphlogistiques énergiques (saignées générales et locales).

Quand le corps étranger est visible, si on peut le saisir avec une pince, il faut essayer de l’extraire avec précaution, et de manière à ne pas contondre, ébranler la pulpe nerveuse.

Parfois cette opération est très difficile, et je puis ici rappeler les deux observations fort curieuses, l’une de Larrey, l’autre de l’hôpital Saint-Antoine, que j’ai déjà citées.

Si le corps étranger est enclavé dans les os du crâne, on peut appliquer un étau contre les parois osseuses, et opérer alors des tractions énergiques sur le corps étranger. Lorsque ces manœuvres sont insuffisantes, on appliquera une couronne de trépan.

Pour l’extraction des balles, des corps contondants, des esquilles, l’opération est assez souvent des plus simples; le corps étranger mis à découvert, on se servira, pour l’arracher, des pinces à pansement de nos trousses, ou d’un élévatoire, ou d’une curette. Si une balle est enclavée dans les os, et qu’on puisse la saisir avec facilité, on doit, pour l’extraire, employer les pinces à pansement. Mais si la balle s’est enfoncée dans une épaisseur qui dépasse plus des deux tiers de son calibre, l’expérience a démontré qu’il était difficile de l’enlever tout de suite, et que les efforts faits pour l’extirper pouvaient l’enfoncer plus profondément.

Dans ces circonstances, et à plus forte raison quand la balle n’est pas apparente, il vaut mieux agrandir la plaie et appliquer une couronne de trépan.

L’extraction faite, il faut tâcher de prévenir les accidents consécutifs, agir comme on ferait dans les cas de contusions, ou dans les cas où le corps étranger est trop profondément situé pour qu’on puisse songer à en pratiquer l’extirpation.

Article II. — Hémorrhagies.

L’hémorrhagie qui vient compliquer les lésions traumatiques de l’encéphale peut se présenter avec des caractères bien différents, le plus souvent en rapport avec la nature et le siège de la plaie.

Si la plaie a été produite par un instrument piquant, ou si l’instrument tranchant n’a déterminé, du côté des téguments, qu’une solution de continuité peu importante , la plaie extérieure se ferme et le sang s’épanche soit dans les tissus souscutanés, soit, plus généralement, dans la boite crânienne. Dans ce dernier cas, l’hémorrhagie produit des accidents de compression ; dans le premier, que l’on peut rapprocher des fissures et des fractures des os, le sang infiltré donnera lieu à la formation d’ecchymoses, dont l’interprétation joue souvent un rôle important pour le diagnostic des fractures. — Suivant le siège de la lésion, l’épanchement sera plus ou moins abondant.

Lorsqu’il existe, en même temps qu’une lésion de l’encéphale, une plaie assez large, et que le sang s’échappe par la solution de continuité, cette complication peut donner lieu à des accidents immédiats quelquefois très graves.

S’il y a une plaie et en même temps des signes de commotion ou de contusion ou de compression, et qu’une hémorrhagie se déclare, il faut se comporter différemment, suivant les cas qui peuvent se présenter :

L’os est-il intact : ligature ou compression du vaisseau divisé.

L’os est-il brisé : il faut tacher de s’assurer si le sang vient de l’intérieur du crâne ou de l’extérieur. Dans le premier cas, faire avec précaution un tamponnement, boucher la solution de continuité, et suivre avec sollicitude les phénomènes qui

peuvent se présenter; dans le second, se comporter comme il a été dit plus haut.

Le précepte que je viens de poser est surtout essentiel si la dure-mère parait intacte.

Mais si la solution de continuité est assez étendue, si la plaie a intéressé la substance encéphalique, si le sang continue de couler, s’il survient des symptômes de compression, alors il faut tâcher de pratiquer la ligature du vaisseau divisé, ligature bien difficile, parfois impossible , et qui exige, dans presque tous les cas, l’application d’une ou de plusieurs couronnes de trépan.

Après s’être bien rendu compte du siège et de la direction de la blessure, l’on pourra, par la pensée, et en s’appuyant sur les données rigoureuses de l’anatomie, arriver à préciser assez exactement la source de l’hémorrhagie, et le point où doit être appliqué le trépan.

Dans quelques circonstances, s’il existe des esquilles faciles à détacher, il faut enlever les portions d’os, ou bien se servir d’une petite scie à main, et détacher les jetées osseuses qui permettent d’arriver sur le siège de l’hémorrhagie. — Ces opérations sont quelquefois plus faciles à pratiquer que la trépanation.

Mais avant d’en venir à ces opérations, quand surtout il n’existe pas de phénomènes de compression, on devra tâcher décomprimer le vaisseau divisé, de dedans en dehors, à laide d’une petite plaque métallique, ou d’un élévateur, ou d’une grosse serre-fine, ou bien encore d’une petite pince coudée, à pression continue. — Je rejette la compression avec des pièces à pansement, qui doivent déterminer de l’irritation et toujours un certain degré de compression.

On peut, dans certains cas, porter avec précaution une petite boulette de charpie, imbibée d’une solution concentrée de perchlorure de fer, sur le point qui est le siège de l’hémorrhagie, et maintenir cette boulette une minute au moins. — Ce mo^en peut suffire pour arrêter l’écoulement sanguin.

L’hémorrhagie est facile à reconnaître et constitue toujours une complication fort grave, d’autant plus sérieuse que le vaisseau divisé est d’un gros calibre : la mort peut en effet arriver très promptement. — Dans ces circonstances, il faut exercer une compression sur les carotides primitives, et même pratiquer la ligature de ce vaisseau, du côté correspondant à la blessure artérielle.

Quand l’hémorrhagie a son siège à la base de la boîte crânienne, il n’y a plus à songer au trépan et aux moyens que j’ai signalés; en présence d’un grand danger, il faut une grande énergie, et je ne reculerais pas, en pareille occurrence, devant la ligature d’une des carotides. — On doit agir, et agir vite : de la promptitude dans la résolution , dans l’action, et l’on pourra au moins arrêter la mort plus ou moins imminente.

Puis viendront les soins consécutifs pour prévenir l’inflammation ; je n’ai pas à m’y arrêter ici.

Article III. — Compression. Épanchement.

La compression des organes renfermés dans la boîte crânienne est un accident immédiat ou consécutif , qui vient compliquer un grand nombre de lésions traumatiques de l’encéphale ; même dans le premier cas (accident immédiat), la compression affecte deux formes bien différentes. Tantôt elle est immédiate, instantanée, et se produit au moment même de l’accident ; tantôt elle s’opère plus ou moins vite dans l’espace de quelques heures, de quelques minutes, mais elle ne se développe pas sur le coup. Voici, à l’appui de cette proposition, un fait intéressant qui m’a été communiqué par M. Perrin :

Fracture du crâne par arme à feu. — Hémorrhagie intra-crânienne deux heures après l’accident. — Guérison.

M. S..., capitaine au Ier régiment de grenadiers, fut atteint, le 17 juin au soir, par un éclat de bombe triangulaire qui détermina, à

2 centimètres au-dessus de l'apophyse masloïde gauche, une fracture avec enfoncement de la paroi osseuse. Le blessé, qui était tombé sur le coup, se releva peu d’instants après en déclarant qu’il ne ressentait aucun mal. Il insista même pour continuer son service de garde; mais une heure après l’accident, il ressentit une sorte d’étourdissement avec faiblesse considérable dans les membres supérieurs et inférieurs, accompagnée de troubles du côté de la vue et de l’ouïe ; les deux côtés du corps paraissent atteints au même degré.

Pendant le trajet du fossé de bataille à l’ambulance des tranchées, trajet que M. le capitaine S... entreprend de faire à pied, les accidents s’accroissent avec une telle rapidité, qu’une demi-heure après leur apparition et avant l’arrivée à l’ambulance, le blessé tombe comme une masse inerte; le système musculaire est dans la résolution la plus complète, la sensibilité périphérique et sensorielle est éteinte, les paupières supérieures sont abaissées, les pupilles sont dilatées et immobiles, le pouls est lent et dépressible, la respiration rare, stertoreuse ; en un mot, coma profond ; — même état pendant quarante-huit heures. Après cette première période, M. S... recouvre progressivement les sens; à la fin du troisième jour, la sensibilité et le mouvement ont reparu, il ne lui reste que quelques conceptions délirantes, un peu d’hésitation, d’embarras dans la parole et la perle complète de la mémoire; mais la sensiblité et le mouvement sont revenus si intégralement dès le quatrième jour après l’accident, qu’il s’enfuit de l’ambulance, poursuivi par l'idée qu’il était tombé entre les mains des Russes et qu’il pouvait s’évader.

Les fonctions de l’encéphale furent tout à fait rétablies au vingtième jour. Au quarantième, M. S... était évacué à Constantinople pour avancer la guérison de la fracture, puis en France, en congé de convalescence. Au bout de six mois, pendant lesquels il ne survint aucun accident, M... put rallier son régiment, ne conservant d’autre trace de sa blessure qu’un enfoncement du crâne suffisant pour loger une petite noix.

Cette compression pathologique diffère de la compression normale et physiologique dont parle Vidai ; elle diffère de la compression exercée chez le fœtus pendant l’accouchement.

Les premières sont plutôt générales, diffuses ; l’altération dont nous nous occupons a des effets plus localisés.

La compression peut être produite par des causes diverses; généralement, elle est déterminée par un enfoncement des os du crâne, altération dont il existe de beaux exemples au musée Dupuyiren ; plus généralement encore par un épanchement sanguin ; quelquefois par des corps étrangers enclavés dans la boîte osseuse ; parfois, enfin, suivant quelques auteurs, par la tuméfaction de la substance cérébrale elle-même, qui, en se congestionnant, finirait par se trouver trop à l’étroit dans la boîte crânienne.

Si la compression existe, sans lésion proprement dite de l’encéphale, par suite d’un épanchement sanguin qui s’est formé entre la dure-mère et la boîte crânienne, cette lésion ne rentre pas directement dans mon sujet ; mais comme ses effets sont souvent les mêmes que ceux qui résultent de la compression qui vient compliquer les blessures de la masse encéphalique, je ne puis séparer, dans cette description rapide, les deux variétés de compression.

La compression existe rarement seule; le plus ordinairement ses caractères viennent s’ajouter à ceux d’une autre lésion de l’encéphale, de la commotion, de la contusion ; d’où il suit qu’il est assez difficile de se rendre compte rigoureusement das effets de la compression.

Ainsi, on a vu des épanchements énormes dans le crâne qui n’avaient donné lieu à aucun des phénomènes cliniques que l’on rattache à la compression ; d’autre part, avec un épanchement bien limité, peu étendu, on a pu observer les symptômes 1 es pl u s a 1 arma n ts et les pl u s com plets delà compression .

M. Serres (1), le premier, s’est élevé contre la théorie de la compression; M. FJourensj(2) a combattu les idéesdeM. Serres.

(1) Annuaire méd.-chir. des hôpitaux, 1819, page 246.

(2) Archives gêné »*. de médecine , tome XXV, page 132,

M. Malgaigne, reprenant à un point de vue plus chirurgical les expériences de M. Serres, a obtenu les résultats les plus curieux. Il a pu injecter dans la boîte crânienne des quantités d’eau vraiment prodigieuses sans amener des phénomènes de compression permanents; mais il ne nie pas d’une manière absolue la possibilité de la compression, et ses expériences prouvent surtout que les effets de la compression sont d’autant plus marqués que l’épanchement se fait plus promptement.

Du reste, sans infirmer en rien le résultat de ses expériences, M. Malgaigne admet qu’on ne peut pas rigoureusement comparer la compression produite par une injection d’eau avec la compression résultant d’un épanchement sanguin ; dans le premier cas, le liquide s’étale tout à son aise et se résorbe facilement ; dans le second, la résorption est bien plus difficile, et la fibrine elle-même doit jouer un certain rôle dans les phénomènes de la compression. Le liquide céphalo-rachidien, suivant l’ingénieuse théorie de M. Richet, joue aussi un grand rôle dans l’explication des phénomènes de la compression.

En conséquence, les liquides peu consistants, le sang fluide surtout, s’il est mélangé au liquide céphalo-rachidien, peuvent, dans beaucoup de circonstances, ne déterminer aucun phénomène de compression et de paralysie. C’est ce qui avait lieu dans le fait suivant :

Épanchement sanguin considérable dans le cerveau , sans paralysie; suite de fracture du crâne (1).

Autopsie . — Le crâne est scié circulairement, la dure-mère enlevée; on trouve à la surface de l'hémisphère gauche, dans les trois quarts postérieurs, une bouillie rougeâtre, semblable à de la gelée de groseilles et formée par du sang coagulé.

Après des coupes successives et minces du lobe correspondant, on arrive bientôt à un énorme épanchement de sang, en partie coagulé,

(1) Société anatomique , 1844, page 93.

en partie liquide, ne communiquant pas avec les ventricules, et s’étendant de l’extrémité antérieure du lobe sphénoïdal jusqu’à 3 centimètres environ de l’extrémité postérieure de l’hémisphère, etc.

Et tout cela sans phénomènes paralytiques I

Il n’en est pas de même le plus généralement du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou bien entre la dure-mère et le crâne, surtout si l’extravasion siège à la base de l’encéphale au niveau du bulbe, de la protubérance des pédoncules cérébraux.

Cette compression, suivant la manière dont elle se produit, donne lieu aux désordres les plus variables. — Si la compression est lente, si, pour ainsi dire, l’encéphale s’habitue progressivement à cette compression, s’il s’adapte à cette compression, l’épanchement peut être considérable et produire les déformations les plus étendues, sans donner lieu dans beaucoup de cas à des signes cliniques appréciables. C’est l’histoire des tumeurs du crâne, dont le développement est lent, insensible et graduel. J’ai rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique et dans mon Mémoire sur l'anatomie pathologique des kystes (1), un bel exemple de compression exercée par une de ces tumeurs.

Mais quand la compression se fait promptement, alors elle se traduit par des désordres plus ou moins intenses. Ces désordres reconnaissent d’abord pour cause l’action mécanique de la compression; mais ils ont ensuite pour origine la réaction qui s’établit dans les parties comprimées, l’irritation et surtout la congestion, phénomènes qui précèdent l’invasion de l’inflammation.

Dans ces circonstances, la compression s’exerce à la périphérie de l’encéphale. Elle peut avoir lieu aussi de dedans en dehors, à la suite d’un épanchement dans la cavité des ventricules ou dans la substance nerveuse elle-même, produit par des plaies diverses.

(l) Mémoires de V Académie de médecine , 1856.

L’étude de ces épanchements ne nous arrêtera pas longtemps, car nous retrouvons dans leurs symptômes, indépendamment de ceux de la plaie elle-même, tous les caractères des diverses variétés d’apoplexie. Revenons donc à la compression dans ce qu’elle peut avoir de spécial au point de vue chirurgical.

Symptômes. — A la suite d’une lésion des organes encéphaliques, et souvent en très peu de temps, on voit survenir un coma profond qui va en augmentant d’intensité, quelquefois une résolution complète des membres, mais le plus souvent de la paralysie limitée à un membre ou bien aux deux membres d’un même côté (hémiplégie). Les pupilles sont fixes, souvent dilatées ; l’une des pupilles est parfois dilatée et l’autre resserrée; l’insensibilité est plus ou moins complète, la respiration est bruyante, râlante, stertoreuse. Tel est le tableau abrégé des signes de la compression.

Les accidents peuvent se montrer au moment même où a été produite la violence extérieure; généralement ils n’apparaissent qu’un peu plus tard, et leur apparition est subordonnée à la rapidité du développement de la maladie. La perte de connaissance peut être instantanée , ou survenir lentement et progressivement.

L’intelligence est paresseuse; il y a de l’assoupissement, une tendance presque irrésistible au sommeil ; les yeux se ferment; la sensibilité est obtuse ; parfois il survient dans les organes des sens des troubles variés: cécité, bourdonnement, surdité, puis coma, véritable sommeil léthargique; les mouvements des membres, d’abord embarrassés, cessent tout à fait, et souvent on constate le phénomène d’une paralysie bien nettement accusée. La paralysie porte sur la sensibilité et le mouvement, quelquefois sur le mouvement seul ; très rarement on observe de la contracture ou des convulsions. Dans certains cas, rares toutefois, on constate l’émission involontaire des urines et des

BAUCHET.

matières fécales; mais, en tout cas, il reste plus ou moins longtemps après l’accident une grande paresse de la vessie et de l’intestin et une grande lenteur dans leurs mouvements. La respiration est lente, stertoreuse.

La face est habituellement pâle et décolorée, recouverte d’une sueur froide; le pouls est petit, à peine sensible; quelquefois il a presque conservé son rhythme normal.

L’examen direct du point où a été appliquée la violence extérieure peut nous fournir des caractères précieux: on trouve une bosse sanguine assez considérable, on peut sentir une dépression des os du crâne, dans quelques cas une plaie pénétrant jusqu’à l’encéphale; — le siège de la plaie et ses rapports avec les vaisseaux et sinus importants, constituent autant de bonnes indications pour le diagnostic.

La paralysie n’est pas toujours facile à constater; mais une fois reconnue, il est important de noter si elle existe du côté où a porté la violence extérieure, ou si elle est produite du côté opposé. Les ecchymoses circonvoisines, l’écoulement de sang et de sérosité par les narines et les oreilles, donnent de précieuses indications. — Le signe noté par Abernethy et A. Cooper, est basé sur la quantité de l’écoulement séro-sanguinolent. L’écoulement est-il peu abondant, disent-ils, il y a épanchement. Ce signe n’a aucune valeur, et M. Malgaigne en a fait justice.

Tous ces caractères peuvent se combiner de différentes manières : les symptômes augmentent d’intensité à partir du moment où ils ont débuté, ou bien ils restent stationnaires et peuvent s’aggraver encore.

Aussi la marche de cette affection présente les variétés les plus nombreuses. Tantôt la mort survient en quelques heures ou en quelques jours, par suite des progrès de la compression ; tantôt les accidents restent stationnaires, diminuent d’intensité, et finissent par disparaître complètement dans l’espace de plu-

sieurs semaines ou de plusieurs mois, sans laisser le plus souvent de trace fâcheuse.

S’il survient des phénomènes inflammatoires, l’histoire de ces accidents rentre dans celle de la méningo-encéphalite et des abcès.

Quand répanchement siège à la base de l’encéphale, et notamment au niveau du bulbe, la mort peut être instantanée; en tout cas la durée de cette complication n’est pas longue et la terminaison souvent fatale.

Les diverses terminaisons des complications rentrent dans l’histoire des épanchements sanguins proprement dits, et varient suivant que la résorption s’opère, que la matière épanchée s’enkyste, que l’inflammation s’empare du foyer, etc.

Le pronostic est différent, selon le siège, l’étendue, le degré de la compression, la nature du corps comprimant, l’âge, les forces du sujet et les lésions concomitantes.

Si les phénomènes propres de la compression vont toujours en augmentant, sans qu’il y ait un moment d’arrêt, la lésion est grave; si les phénomènes de compression ont débuté au moment même de l’accident, s’il n’y a pas eu de rémission, le pronostic est le même. — Mais si, après quatre ou cinq jours passés, les phénomènes inflammatoires ne sont pas survenus, s’il y a un amendement dans l’état du blessé, et surtout si les phénomènes de paralysie ont diminué, on peut espérer voir survenir la guérison. — Lorsque les phénomènes inflammatoires se sont montrés chez un blessé, qui a d’ailleurs présenté des signes non douteuxde compression; si surtout il n existe point de plaie extérieure , capable de donner une issue facile à la matière de l’épanchement, le pronostic est excessivement grave. — Lorsque la paralysie est limitée à un membre, si surtout il n’y a pas abolition complète de la sensibilité et du mouvement, le pronostic est loin d’être toujours aussi défa-

vorable. La paralysie très étendue, et même la contracture sont des phénomènes essentiellement graves.

La compression exercée sur des organes importants de la base de l’encéphale est un accident des plus redoutables et déterminant quelquefois une mort instantanée. La respiration lente et stertoreuse, la pâleur de la face, le refroidissement des extrémités forment surtout un ensemble de caractères excessivement redoutables.

Le diagnostic delà compression est fondé sur l’ensemble des symptômes que je viens de décrire; j’appelle plus spécialement l’attention sur les caractères suivants :

Les signes propres ne se montrent pas toujours au moment même de l’accident ; il existe souvent des symptômes de paralysie ; la respiration offre des caractères importants à noter : elle est bruyante, râlante, stertoreuse, etc.

Règle générale, la paralysie d’un côté indique une lésion du côté opposé; mais il faut faire bien attention à ce symptôme, car la violence extérieure, capable de déterminer une compression , détermine assez souvent une altération plus ou moins profonde sur un point de l’encéphale diamétralement opposé. Les douleurs fixes peuvent aussi fournir, pour le diagnostic, des indications précieuses. L’abolition plus ou moins prononcée des fonctions de certains nerfs et des organes des sens, quand on peut la constater, peut guider le chirurgien pour établir un diagnostic aussi précis qu’il est possible de le faire.

Si la compression reconnaît pour cause un corps étranger, nous avons les commémoratifs et l’examen de la plaie et de l’instrument vulnérant ; s’il s’agit d’un enfoncement de la boîte crânienne, l’exploration attentive et minutieuse du point où a porté la violence extérieure; s’il s’agit d’un épanchement sanguin, l’absence de lésion à l’extérieur et la lenteur dans le développement des accidents.

C’est surtout dans ces cas que l’on doit songer aux phéno*

mènes de l’ivresse et aux habitudes du blessé; il faut, en un mot, bien s’enquérir de l’état où se trouvait le malade au moment de l’accident. 11 est des circonstances où l’examen du blessé peut offrir de grandes difficultés. Ainsi un signe précieux est tiré de l’état comparatif des deux pupilles. Si l’une d’elles est resserrée et que l’autre paraisse dilatée, il faut songer tout de suite à une lésion grave de l’encéphale. Mais il peut arriver, et cela s’est vu, que le blessé ait un œil amaurotique.

Traitement. — Dans le traitement de la compression, deux indications sont à remplir : Faire cesser la compression , soit en relevant une pièce osseuse, soit en enlevant un corps étranger, soit en donnant issue au sang épanché, soit en favorisant sa résorption, — et, dans toutes les circonstances, tâcher de prévenir le développement des accidents inflammatoires.

C’est ici surtout qu’il faut insister sur les émissions sanguines générales et locales : le repos, une diète sévère, les dérivatifs sur le tube digestif (purgatifs drastiques), les révulsifs cutanés, et, comme application locale, les alfusions froides, les compresses trempées dans l’eau vinaigrée, alcoolisée, la glace, etc.

coup d’oeil général sur le diagnostic différentiel des diverses

Dans la commotion : perte de connaissance immédiate, quelquefois à peine appréciable, durant d’autres fois quelques heures, ou pouvant persister plusieurs jours. — Coma profond mais passager ; respiration lente, mais normale; résolution plus ou moins complète des membres; pupilles dilatées et immobiles. — Les accidents ont surtout leur plus grande intensité dès le début et vont ensuite en diminuant.

Dans la contusion , trois ordres de phénomènes qu’il faut distinguer : perte de connaissance immédiate, mais durant peu; les jours suivants, aucun accident; — perte de connaissance persistant plus longtemps; puis les malades reviennent à eux, mais présentent encore des phénomènes singuliers: changements dans le caractère, inappétence, lenteur dans les idées, mouvements de colère, etc.

Enfin, la perte de connaissance est prolongée, et, dans ces circonstances comme dans le cas précédent, on remarque de l’agitation, du délire, des mouvements convulsifs, de la contracture ; les pupilles sont resserrées; le sommeil, quoique profond, est agité.

Enfin, après trois, quatre, cinq jours, rarement davantage, symptômes d’inflammation : fièvre, coma, agitation, méningoencéphalite traumatique.

Dans la compression , enfin, rarement des symptômes immédiats; mais quand ces symptômes se présentent, ils vont en augmentant, à partir de leur début, pendant quelques heures, un jour et quelquefois davantage. — Perte de l’intelligence suivant la même marche; respiration bruyante, râlante, stertoreuse; pâleur de la face; signes de paralysie.

Mais au lit des malades ce diagnostic n’est pas toujours aussi simple que nous venons de l’établir. Ces diverses affections peuvent se rencontrer isolément, mais elles sont souvent combinées l’une avec l’autre, et sont la conséquence d’un même accident.

Plaçons-nous donc au point de vue essentiellement clinique.

Un blessé est apporté à l’hôpital ou vient lui-même se présenter au chirurgien; il a fait une chute, mais il rend compte de son état, son intelligence paraît nette et lucide.

Si le blessé a perdu connaissance pendant quelques instants, il faut tenir grand compte de ce symptôme.

Si la perte de connaissance a duré quelques moments et que le malade n’en ait pas gardé de souvenir, dans ce cas, j’ai remarqué, bon nombre de fois, qu’il s’agissait plutôt de commotioric Toutefois, il faut toujours, même dans ces circonstances, réserver son pronostic, car la contusion comme la commotion peuvent présenter l’une et l’autre ce premier phénomène initial.

Rien après la commotion ; accidents à redouter après la contusion.

J’ai remarqué toutefois que, dans ces cas simples en apparence, s’il devait survenir des accidents graves ultérieurement, le blessé présentait toujours dans sa manière d’être, dans son caractère, dans ses fonctions digestives, dans son sommeil, quelque signe précurseur des accidents consécutifs.

Si le blessé a perdu connaissance, il faut s’enquérir avec soin de la manière dont les choses se sont succédé depuis l’accident.

Si le blessé a repris ses sens et a pu reconnaître les personnes qui l’entouraient, seulement un instant, pour retomber dans la perte de connaissance, il ne s’agit pas de commotion simple, mais bien de contusion ou de compression , et surtout de compression.

Si la perte de connaissance a été complète depuis le moment de l’accident, le diagnostic devient plus difficile et parfois même impossible.

Si l’on peut tirer le blessé de son sommeil et qu’il montre des signes d’impatience, c’est plutôt de la commotion.

*La contusion seule donne bien rarement lieu à cette prostration considérable des blessés dont il est difficile de les tirer.

Et si, en interrogeant le malade, on trouve plutôt des mouvements de colère que d’impatience, on a certaines présomptions pour songer à la contusion.

Si les blessés restent anéantis, cette prostration considérable est bien plutôt une complication produite par la compression.

Y a-t-il de la contracture des membres? contusion ; — résolution des membres? commotion ; — paralysie, respiration stertoreuse? compression.

Les accidents vont-ils toujours en diminuant depuis le moment de la blessure? — commotion.

Vont- ils en s’aggravant, et la paralysie survient- elle alors qu’elle n’existait pas au début? — compression.

Augmentent-ils à partir du moment où débutent les acci-' dents inflammatoires? contusion, quelquefois compliquée de compression ; — très rarement commotion.

Le malade guérit-il? — il n’y avait probablement que de la commotion ou de la compression.

Notons toutefois avec soin qu’on a remarqué des phénomènes de contracture sans contusion, des phénomènes de paralysie sans compression, et que, du reste, les signes de la paralysie sont quelquefois extrêmement difficiles à apprécier.

Dans l’observation suivante, que je dois à M.Tillaux, interne chez M. le professeur Denonvilliers, il s’agit d’une commotion compliquée très probablement de compression.

Assudre (Mathieu), âgé de dix-huit ans, maçon, demeurant impasse Sainte-Opportune, 37. Entré le 2 mai 1 860.

Le 1 er mai, Assudre était occupé à fixer en terre une de ces perches très élevées dont se servent les maçons pour dresser leurs échafaudages, lorsqu’un coup de vent la lui fit tomber sur la tête. Ses camarades , accourus au cri qu’il poussa en tombant, le trouvèrent étendu sans connaissance. On le transporta à son domicile; un médecin, appelé aussitôt, lui pratiqua une large saignée, lui fit mettre des sajigsues derrière les oreilles et des sinapismes aux jambes.

Le lendemain, le malade était dans le même état ; on le transporta à l’hôpital Saint-Louis. La pupille est immobile, la résolution du tronc et des membres est complète ; il s’est écoulé du sang par l’oreille droite ; une ecchymose comrhence à se montrer au-dessous de la paupière inférieure du même côté. — Une bouteille d’eau de Sedlitz; deux vésicatoires aux jambes.

Le lendemain et les jours suivants, aucun signe de connaissance; la déglutition est impossible; la résolution toujours la même; le malade pousse des cris quand on panse ses vésicatoires.

Trois ou quatre lavements purgatifs restent sans effets.

L’ecchymose sous-orbitaire s’est rapidement étendue à la paupière supérieure et à la région temporale. Du côté gauche à la région pariétale , à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la conque de l’oreille , on reconnaît une tumeur qui augmente sensiblement jusqu’au 8 mai, et présente alors les deux tiers du volume d’un œuf de dinde. Au centre, on trouve très facilement de la fluctuation. La tumeur est très bien limitée sur ses bords, surtout en avant.

A partir du 8 , la tumeur ne grossit plus, mais le malade pousse des cris aigus pendant trois jours. Il commence à boire un peu. — 5 centig. d’émétique en lavage , deux vésicatoires aux cuisses.

Les cris cessent peu à peu, et alors survient une période de coma. On remarque une paralysie du sentiment et du mouvement de tout le côté droit, l’œil du même côté est immobile ; la pupille gauche se contracte assez bien ; sensibilité très obtuse du bras gauche.

Un matin, nous trouvons dans la région du genou, entre les deux bandes qui maintiennent les vésicatoires de la cuisse et de la jambe droite, un œdème considérable; rien à gauche.

Du 1 2 au 1 4, Assudre se réveille un peu ; il ouvre et ferme les paupières du côté gauche; il remue un peu la main , prononce quelques paroles. A partir de ce jour, le mouvement et la sensibilité reviennent, mais bien lentement, dans le bras gauche d’abord, puis dans le droit et dans la jambe du même côté. L’œil droit ne voit pas.

Les 1 5, 1 6 et 4 8, le mieux augmente; la tumeur diminue un peu ; le malade commence à soulever sa couverture avec la main droite, qu’il porte à la tête, et souvent à la tumeur. L'ecchymose sous-orbitaire pâlit et se résorbe lentement.

Ce malin, 19, le malade se plaint d'une douleur très vive dans la région sacrée , et nous constatons une eschare du sacrum , large comme une pièce de 5 francs environ, autour de laquelle la peau est rouge et luisante dans une assez grande étendue.

Depuis cette époque, l'état du blessé a continué à s’améliorer.

S’il existe une plaie, il faut étudier avec soin les caractères de cette plaie, s’enquérir de la manière dont elle a été produite, et savoir quel a été l’instrument vulnérant.

Ici le diagnostic n’est pas très embarrassant, quant à l’état actuel de la lésion. Il faut, dans certains cas, rechercher si le corps étranger est resté dans la plaie; mais cette recherche demande la plus grande prudence.

Les phénomènes de compression qui peuvent compliquer la blessure trouveront leur explication dans l’examen attentif de la plaie de la boîte crânienne, et dans la connaissance de la nature du corps vulnérant.

Il arrivera souvent que le diagnostic devra rester très incertaiii; surtout dans les premiers moments qui suivent l’accident,

Les symptômes de la commotion, de la compression et de la contusion peuvent se combiner de telle sorte, qu’il est presque impossible de démêler ce qui appartient à telle ou telle affection.

Si, par exemple, le sujet s’est livré à des excès alcooliques on peut rencontrer des symptômes d’excitation, de contracture, rappelant ceux de la contusion, mais qui disparaîtront en général après peu de temps. — La respiration peut même être profonde et bruyante. Ce symptôme alarmant disparaît promptement dans ces circonstances.

Enfin, il est des cas où l’étude attentive des symptômes laisse l’esprit dans la plus grande incertitude, et dans lesquels le chirurgien doit montrer au point de vue d u pronostic une grande réserve.

Ainsi, dans l’observation suivante, recueillie dans le service de M. Malgaigne (le malade est sorti de l’iiôpital depuis six à huit jours), on a pu penser, surtout au début, qu’il s’agissait d’une contusion; mais après avoir examiné le malade avec soin, et bien médité l’observation, ce fait me paraît devoir

rentrer dans la classe des lésions sur lesquelles j’ai placé le titre : Commotion.

Malade âgé de vingt ans, constitution robuste, maçon, couché salle Saint-Jean, n° 15.

Chute d’un deuxième, le samedi 19 mai, au matin; perte de connaissance presque complète immédiatement après l’accident; nulle hémorrhagie par la bouche, ni par le nez, ni par l’oreille.

Deux heures après l’accident, sur les dix heures et demie, le malade est amené à l’hôpital, et se trouve dans l’état suivant : assoupissement, coma; on peut cependant le réveiller. Il paraît comprendre les questions qui lui sont adressées, répond à quelques-unes, mais avec impatience, colère. Lorsqu’on lui dit de tirer la langue, il le fait. Motilité et sensibilité intactes ; le malade accuse seulement de la douleur au niveau de la région lombaire , à gauche surtout , et dans la région frontale.

Pâleur des téguments, teinte subictérique de la peau ; refroidissement; pouls petit, faible, mais régulier, 80 pulsations; 24 respirations par minute. Pas de respiration stertoreuse, l’expiration est seulement accompagnée d’un léger bruit guttural.

Plaie de forme cruciale à la région pariétale gauche, avec un léger décollement des bords , ceux-ci légèrement contusionnés. Les os ne sont pas dénudés; il n’est point constaté de fracture.

Ecchymose de la paupière supérieure gauche, gonflement considérable de la conjonctive palpébrale, qui empêche de voir le globe oculaire ; pupille de l’œil droit contractée. Écorchure légère du coude et de l’avant-bras gauche. Vomissements, sur le midi et les quatre heures, de matières liquides rappelant les vomissements des ivrognes..

Le soir, état à peu près stationnaire ; le pouls s’est seulement relevé; il est assez rapide (86 pulsations). Le malade n’a pas encore uriné; on le sonde.

Le 20 mai, l’assoupissement continue, la douleur frontale persiste, elle est même très vive. Le malade est toujours impatient, d’un caractère inquiet, un peu colère, répondant en grognant aux questions qu’on lui fait; l’intelligence paraît assez nette. Pupille dilatée; l’ecchymose palpébrale est plus foncée, l’œdème conjonctival a diminué; on aperçoit l’iris congestionné.

Le malade crache souvent, et ses crachats sont sanguinolents, grisâtres, sales ; la respiration est bonne, et l’auscultation ni la percussion ne font rien découvrir dans la poitrine. On est toujours obligé de sonder le malade; l'urine est assez rouge, pas de garderobes. La plaie de la tête se cicatrise, les bords en sont déjà recollés.

Le 21, assoupissement continu, cependant un peu diminué; pas de garderobes; toujours nécessité du cathétérisme de la vessie. — Lavement simple ; bouillon.

Le 22, amélioration continue; le malade a rendu son lavement. — Bouillon, potage.

Le 23, la douleur frontale a beaucoup diminué; le malade est toujours chagrin, il demande avec instance à se lever; mais il est toujours nécessaire de le sonder. La plaie de la tête va bien ; il existe une légère conjonctivite avec blépharite ciliaire ; l’ecchymose persiste. Toutes les fonctions s’exécutent très bien.

L’amélioration continue ; le malade se lève, il a repris son intelligence ; toutes ses fonctions s’exécutent bien et il quitte l’hôpital le 27.

Que de fois les autopsies pratiquées avec le plus grand soin sont venues montrer au chirurgien qu’il s’était trop aventuré dans son diagnostic!

J’ai déjà plusieurs fois, du reste, développé cette proposition.

Certains états antérieurs peuvent aussi rendre le diagnostic embarrassant : l’ivresse, l’abus des liqueurs alcooliques.

Quelques variétés de commotion déterminent plus ou moins promptement les symptômes du délire aigu , simulant le delirium tremens.

Qu’un individu épileptique reçoive un coup violent sur la tête et perde connaissance, les accidents épileptiformes peuvent jeter quelque obscurité sur le diagnostic.

Les commémoratifs fourniront des indications précieuses; mais si les mouvements convulsifs et la contracture persistent, on reconnaîtra que l’on n’a plus affaire seulement à un accès d’épilepsie.

L’épilepsie offre, du reste, des caractères propres que l’on ne doit pas négliger en pareilles circonstances.

Une surdité, ou une cécité antérieure, une contracture essentielle antérieure, seront pour le chirurgien un sujet d’embarras, surtout si les commémoratifs viennent à manquer.

La gravité du pronostic dépend donc principalement de la nature de la blessure et des complications qu’elle peut présenter, Si, dans certains cas, en présence d’un accident grave, il est facile de prévoir une issue heureuse, on ne doit jamais perdre de vue que les prévisions sont souvent trompées.

Si le pouls est petit et ne se relève point, s’il est insensible ; si la respiration est lente, stertoreuse; si la face est pâle, les yeux ternes, à demi entr’ouverts; si l’insensibilité des membres et du tronc est complète, la mort est immédiate ou très prochaine.

Entre ces extrêmes, il y a un grand nombre de degrés, dont j’ai cherché à faire ressortir l’importance dans le cours de ce travail.

La commotion seule guérit dans presque toutes les circonstances.

La contusion détermine presque toujours, et dans un temps ariable, des accidents consécutifs graves , même lorsque les symptômes ont paru très bénins au début.

Si la compression, qui est toujours une complication sérieuse, n’amène pas promptement la mort, elle peut être suivie de guérison, surtout quand elle coïncide seulement avec la commotion.