Paralysies par lésion de l'écorce grise du cerveau

On se rappelle les caractères particuliers que présententles paralysies produites par Carville et Duret ; ces paralysies sont essentiellement partielles, incomplètes et transitoires.

Déjà, depuis longtemps, la clinique avait observé des faits de paralysies présentant ces caractères et produites par les lésions corticales. Il est intéressant de parcourir à ce point de vue les observations de lésion corticale qui ont été publiées avant les travaux actuels de physiologie expérimentale. Nous ferons rapidement cette revue historique.

en dépouillant à ce point de vue spécial et en plaçant dans l'ordre chronologique les nombreuses observations résumées par Landouzy dans sa Thèse.

Nous ne donnerons pour tous ces faits, qui ont déjà été cités pour la plupart, que le numéro qu'ils portent dans la Thèse de Landouzy.

1818. Blaud (de Beaucaire). Chez un enfant de 7 ans, une hémiplégie droite succède à des convulsions le 3 février; cette hémiplégie se dissipe spontanément après deux lieures. Onze jours après, paralysie du bras droit après des soubresauts.— Lésion corticale de l'hémisphère gauche (xlii).

1821. Parent-Duchâtelet. Une méningite au niveau du pariétal gauche produit une paralysie presque complète des muscles du côté opposé, succédant à des convulsions (xliii). — Une arachnitis traumatique de la convexité de l'hémisphère gauche s'accompagne de paralysie commençante du côté droit, qui se développe progressivement pendant trois jours (lxxxviii). Une arachnitis delà convexité de l'hémisphère gauche produit une faiblesse co7isidérable dans les membres du côté droit et surtout dans le bras, qui, deux jours après, est devenue une paralysie complète du bras droit (xGix). — Dans un autre cas, le même genre de lésion se manifeste par un affaiblissement très-marqué des membres droits (c).

1827, Demongeot de Gonfevron. Une lésion tuberculeuse siégeant particulièrement au niveau du lobule paracentral entraîne waQ paralysie du bras droit (xxiii).

1829-1835. Gruveilhier a décrit admirablement les caractères de ces paralysies corticales. «Il y a, dit-il, dans la symptomatologie des ramollissements cérébraux, une certaine irrégularité qui fait que l'on trouve, dans un instant le membre complètement paralysé, dans un autre instant le membre susceptible de quelques mouvements » ; et plus loin : « Nous voyons souvent, à la Salpêtrière, des femmes qui éprouvent de temps à autre des étourdissements,

la perte momentanée de la parole, et un engourdissement temporaire de telle ou telle partie du corps : on trouve, à leur autopsie, une multitude de cicatrices, avec perte de substance des circonvolutions , avec coloration jaunâtre, brune -jaunâtre, peau de chamois, dont chacune répond probablement à une petite attaque, laquelle ne serait autre chose qu'un ramollissement très-circonscrit ». Et encore : ((J'ai vu des malades qui, dans un instant, paraissaient complètement hémiplégiques ou paralysées partiellement, et qui, dans un autre instant, avaient à peu près recouvert la myotilité.»

Ces remarques si vraies et si cliniques sont appuyées sur des faits comme ceux-ci : Une femme de 80 ans entre à l'infirmerie avec un engourdissement des membres supérieur et inférieur droits ; cet engourdissement fut bientôt porté jusqu'à l'hémiplégie, qui resta, incomplète. Les jours suivants, le mouvement revient dans les membres, lesmouvements deviennent déplus en plus étendus : ramollissement qui a détruit les circonvolutions qui répondent à la partie la plus élevée du cerveau (xlix). — Paralysie de la langue, hémiplégie faciale inférieure droite, bras droit paralysé: ramollissement des circonvolutions à la partie latérale et moyenne de l'hémisphère gauche (xciii) .

1830.Lallemand. Affaiblissement duhras droit, puis delà jambe : abcès à la partie moyenne de l'hémisphère gauche.

1832. Andral. Hémiplégie droite, qui le premier jour n'atteint que la bouche et le bras et devient complète en trois jours : ramollissement latéral gauche, exclusivement cortical (l). — Paralysie progressive du membre abdominal gauche : ramollissement fronto -pariétal (li). — Hémiplégie gauche se développant peu à peu et mettant sia? semaines à devenir complète : ramollissement sous-jacent aux circonvolutions dans le lobe moyen droit (xc). — Paralysie du bras gauche qui devient complète en un mois et s'accompagne ensuite d'une paralysie de la jambe gauche : ramollissement à droite (xcviii) .

De 1838 à notre époque, un très-grand nombre d'observations ont paru, montrant des paralysies liées à des lésions corticales ; ces lésions de différents ordres : méningo-encéphalites simples ou tuberculeuses, foyers hémorrhagiques ou de ramollissement, tumeurs de diverse nature, entraînent des paralysies plus ou moins circonscrites, limitées à certains groupes musculaires, progressives, variables, etc. Chacune de ces paralysies ne présente pas tous les caractères réunis, mais toujours un certain nombre.

Il nous est impossible d'analyser toutes ces observations, que l'on trouvera dans la Thèse de Landouzy. Il nous suffira de les grouper par la distribution qu'affecte la paralysie et d'indiquer les observations qui ' rentrent dans chaque groupe, afln de faciliter les recherches de ceux qui voudraient approfondir cet intéressant sujet.

Dans certains cas, on observe une paralysie limitée du membre supérieur d'un côté. Tels sont les cas de Charpentier (xxxii), Legendre(xxv), Pivent (xl).

D'autres fois la paralysie n'atteint qu'un membre inférieur, comme dans les observations de Becquerel (lxxxii) et de Charcot et Bail (lxix) .

Dans un autre cas de Pivent (xlv), il y avait comme une combinaison des deux formes précédentes : paralysie du bras droit et de la jambe gauche.

Dans un cas de Hahn (xli) , la paralysie était plus circonscrite et seulement constituée par de la faiblesse dans les trois premiers doigts de la main.

La face peut être atteinte seule, d'un côté : Fontaine (ix) ; quand l'hémiplégie faciale est à droite, elle peut se combiner avec l'aphasie : observation de Dieulafoy (ci).

Dans un certain nombre de cas, il y a à la fois paralysie de la face et paralysie du membre supérieur du même côté. Ce sont les faits de Dieulafoy (cii), Chardin (xxxvii), Gintrac(Giii),Rodier, (lxxxviii), Labadie-Lagrave (cxxviii) et Troisier (lxxxvi). Dans cette dernière observation, il y a eu d'abord paralysie des seuls muscles innervés

par le radial droit, et enfin survint l'hémiplégie faciale droite. C'est un exemple remarquable de la marche souvent progressive des paralysies corticales.

Dans le plus grand nombre des cas, il y a hémiplégie plus ou moins complète, habituellement sans participation de la face. C'est dans ce groupe que rentrent la plupart des observations : Legendre (xxvi), Savouret (xxxvi), Valleix (xi), Weber (xxvii), Weber (xxix), Goupil (lxxii), Blondeau (xcii), Baudot (lxv), Tiingel (lviii), Lergia (lxxxi), Broca (lxxv), Hayem (x), Joffroy (lxxx), Rendu (xxxviii), Jones (lxxviii), de Bourilhon et Moty (lxxix), James Russell (lxii), Lucas Ghampionnière (xcv) et Rodier (xxxix).

Dans le dernier de ces faits, il y eut d'abord paralysie des fléchisseurs de la jambe droite, puis paralysie de la main droite, puis paralysie complète du membre inférieur droit ; c'est encore un exemple remarquable de la marche progressive de ces paralysies. Dans l'avant-dernier de ces cas, on a un exemple du caractère passager de ces paralysies : la malade garde quelques jours seulement une légère hémiplégie droite, dont elle guérit complètement ; quelque temps avant, une première attaque d'hémiplégie s'était produite sans laisser de trace.

Enfin l'hémiplégie droite se trouve combinée à l'aphasie dans les cas suivants : Hayem (xci), Pinel(civ), Quinquaud (lxxxiii), Liouville (lxxxiv), Villard (cxiii), Bourceret et Cossy (lxii), Balzer (lxviii), Martin (lxvi). Rendu (xxxv).

Dans ce dernier fait on assiste, en quarante-huit heures, à une diminution notable dans les symptômes hémiplégiques ; le malade, aphasique, prononce quelques paroles, puis l'hémiplégie reparaît complète. C'est un exemple de la variabilité souvent observée dans ces paralysies.

Il ne faut pas se méprendre sur la portée de toutes ces observations et sur les conclusions cliniques que l'on peut en tirer.

Il no s'agit nullement ici d'établir ou d'infirmer l'existence des centres corticaux séparés de Hitzig et de Ferrier ; ces faits établissent seulement une chose : c'est que les lésions corticales peuvent entraîner des paralysies, et, de plus, que ces paralysies d'origine corticale ont des caractères tout à fait spéciaux qui permettent souvent de les distinguer cliniquement des paralysies produites par des lésions centrales de l'encéphale.

Reprenons synthétiquement ces caractères tels qu'ils ressortent des faits cliniques.

Le premier et le principal caractère de ces paralysies est d'être circonscrites, limitées à un groupe musculaire; elles se rapprochent à ce point de vue des paralysies par lésion des nerfs ; la dissociation peut même être poussée plus loin que dans les paralysies périphériques.

En second lieu, ces paralysies sont souvent incomplètes; ce sont des affaiblissements, des parésies, plutôt que des paralysies véritables et complètes.

En troisième lieu, elles sont passagères, transitoires, facilement curables; elles disparaissent rapidement (au moins dans la plupart des cas) .

Quatrièmement, leur début est souvent progressif ; limitées à un groupe musculaire au commencement, elles peuvent envahir progressivement tout un membre, tout un côté du corps, et mettent des jours et quelquefois des mois pour atteindre leur extension complète.

Cinquièmement, enfin, elles sont variables de siège et d'intensité ; c'est une conséquence de leur caractère transitoire et progressif.

Tous ces caractères rapprochent bien ces paralysies des paralysies expérimentales de Garville et Duret, et se déduisent de la notion physiologique des centres et de leurs suppléances mutuelles.

A côté de ces caractères essentiels, il y en a quelques autres que l'on peut qualifier d'accessoires : la température

reste égale dans les deux membres (Gharcot) ; il n'y a pas en général de troubles trophiques (Landouzy). Enfin, c( dans les cas où la paralysie serait tellement étroite, tellement limitée, qu'elle pourrait, momentanément au moins, faire songera une paralysie consécutive à l'altération d'un nerf, un élément diagnostique important serait fourni par l'électrisation; celle-ci, par sa réaction, témoignerait de la qualité cérébrale de la paralysie » ( Landouzy ) .

Les recherches de physiologie expérimentale font entrer ces études cliniques dans une nouvelle phase. Depuis les travaux de Hitzig et de Ferrier, on a étudié de plus près ces paralysies d'origine corticale ; on les a mises plus exactement en rapport avec le siège des lésions, et on a cherché à compléter ainsi l'étude des localisations, commencée avec les convulsions partielles.

Un premier fait, bien mis en lumière par ces recherches, est que les lésions de tous les points de l'écorce cérébrale ne sont pas susceptibles de produire des symptômes moteurs : il y a une zone excitable, une zone motrice dans la substance grise des circonvolutions de l'homme, comme dans celle du singe.

Depuis longtemps on avait remarqué un silence moteur étrange dans certains cas de ramollissement étendu, que l'on appelait des cas de ramollissement latent ; on cherchait à les expliquer de diverses manières. Aujourd'hui on montre que dans ces faits la lésion, quelque étendue qu'elle soit, n'intéresse pas la zone motrice, ou, pour mieux dire, on déduit de l'étude attentive de ces faits la notion et les limites de la zone motrice chez l'homme.

Des observations qu'ils ont réunies dans la première partie de leur travail et qu'il est inutile de rapporter ici, Gharcot et Pitres concluent que : « le lobe sphénoïdal, le lobe occipital, le lobule pariétal inférieur, le pli courbe, le lobule de l'insula, le lobule cunéiforme, le lobule carré, le lobule orbitaire et la partie antérieure des première.

deuxième et troisième circonvolutions frontales, peuvent être détruits par le ramollissement, comprimés par des tumeurs, irrités par des esquilles osseuses ou par des épanchements sanguins, sans qu'il en résulte aucun phénomène moteur'. »

Nous avons nous-même observé, à l'hôpital Saint-Éloi, un cas de ramollissement du lobe sphénoïdal qui n'avait entraîné aucune espèce de paralysie".

Dans leur deuxième Mémoire, Gharcot et Pitres ont rapporté une nouvelle série de cas qui confirment entièrement leurs précédentes conclusions sur le siège et l'étendue de la zone latente. Mais le travail le plus complet sur ce point est la thèse, déjà citée, de Clozel de Boyer ; on trouvera là le résumé de 50 observations, d'après lesquelles l'auteur énonce la proposition suivante : les points de récorce du cerveau dont les lésions ne s'accompagnent jamais de paralysies sont v des points situés loin du sillon de Rolando ; plus ils en sont éloignés, moins il y a de symptômes moteurs, ce qui revient à dire que toute la face inférieure du cerveau est dans cette zone latente, ainsi que les lobes frontaux et sphénoïdo-occipitaux. »

De son côté. Pitres, dans sa thèse également citée, avait déterminé les régions latentes du centre ovale. Il a réuni 53 observations de cet ordre, se décomposant en : 31 pour les lobes frontaux (faisceaux pré-frontaux); 12 pour les lobes occipitaux (faisceaux sous-occipitaux); 10 pour les lobes sphénoïdaux (faisceaux sphénoïdaux) .

Un second point sur lequel l'étude plus complète des faits a jeté un grand jour et a un peu modifié les conclusions du début, est l'incurabilité de certaines paralysies

1 C?iarcot et Pitres ; loc. cit., pag. 17.

2 Voy. dans la 3^ partie plusieurs observations personnelles de lésions de la zone latente n'avant entraîmi aucun trouble moteur.

d'origine corticale et le développement dans ces cas-là des dégénérescences secondaires avec contractures permanentes.

Quand j'ai publié cette Revue dans le Montpellier médical^ je ne citais qu'un seul cas de lésion corticale qui ait été suivie de sclérose descendante. C'était un fait de Charcot^ dans lequel la lésion, assez étendue, était exclusivement corticale et respectait entièrement les ganglions de la base et la capsule interne.

Depuis lors, Pitres a fait connaître cinq nouvelles observations du même ordre'^.

Et on peut actuellement formuler cette conclusion : les lésions de l'écorce grise, quand elles siègent dans la zone motrice, entraînent des dégénérescences secondaires absolument semblables (anatomiquement et symptomatiquement) aux dégénérescences qu'entraînent les lésions de la capsule interne^ Il ne faut donc pas chercber dans la permanence et l'incurabilité d'une hémiplégie un caractère exclusif de son origine non corticale.

^ Gharcot; Obs. vi de Lépine, Thèse citée, pag. 53.

2 Pitres; Gaz. méd., 1877, u» 3. — Voy. aussi le Mém. de la Rev. înen5.,pag. 113. — De nouveaux faits de paralysie d'origine corticale avec contractures ont encore été observés, notamment par Langlet {Un. méd. et .tcient. duN.-E., mars 1877) et Dreyfus (Soc. Anal., octobre 1876).

Depuis notre dernière édition, les faits de cet ordre se sont encore mnltipliés. Nous les ciions en divers endroits à la place qu'ils doivent occuper au point de vue des localisations. — Consulter spécialement sur ce point : R. Issartier ; Des déqénératiom secondaires de la moelle épinière consécultives aux lésions de la substance corticale du cerveau. Th. Paris, 1878; et Gharcot et V\[.yqs ; Revue mensuelle, 1878-1879 (deuxième Mémoire). — Obs. XXXIV, XXXV et xxxvi.

3 Broadbent a complètement méconnu ces faits quand, dans son Rapport au Congrès de Genève (10 septembre 1877), il a dit que « la communication entre les cellules de la région motrice corticale et les cellules des cornes grises antérieures de la moelle ne peut être directe. Les faits de dégénérescence secondaire que nous citons ici prouvent directement le contraire de la proposition de Broadbent, et ruinent par suite toute sa théorie sur les ganglions de la base du cerveau. (Voy. notre Chronique mensuelle du Montpellier méd., novembre 1877.)

Peut-on aller plus loin encore dans l'analyse des faits cliniques ? On Fa essayé. Il s'agit de déterminer si toutes les parties delà zone motrice ont les mêmes symptômes, ou bien si des paralysies de points variés du corps ne correspondent pas à des lésions de points variés de cette zone. On n'a encore là-dessus que des documents incomplets; mais il est bon de les connaître tous et de les enregistrer au fur et à mesure de leur apparition.

Nous les classerons de la manière suivante : A, faits d'hémiplégie complète (membres et face) ; 5, hémiplégie portant seulement sur les membres ; C, paralysies du membre supérieur seul; D, paralysies du membre inférieur seul; E, paralysies de laface seule ou d'une de ses parties; F, paralysies du bras et de la face.

A. Observations cV hémiplégie complète [face et membres) . — 1 . Gharcot^ Hémiplégie droite complète : destruction totale (large plaque jaune) de la circonvolution frontale ascendante, partielle du lobule de l'insula, de la circonvolution pariétale ascendante, des lobules pariétaux supérieur et inférieur; intégrité absolue de la couche optique et du corps strié.

2. Duret *. Hémiplégie complète à droite dans le cours d'une méningo-encéphalite exsudative traumatique : exsudât épais, fibrino-purulent, occupant les trois circonvolutions frontales antérieures des deux côtés, et de plus, à gauche seulement, la circonvolution frontale ascendante , la circonvolution pariétale , le lobule du pli courbe et le lobule pariétal.

3 . Dreyfus ^ . Hémiplégie gauche ( membres et face ) : au fond du sillon de Rolando droit, à 0,02 en avant de l'extrémité de la scissure de Sylvius, existe un bouquet de

* Gharcot; Obs. vi de Lépiae, Thèse citée, pag. 53, 2 Duret ; Obs. xvit de Lépine, pag. 118.

* Drayfus ; .S'oo. de Biol., 11 mars 1876.

granulations tuberculeuses de 0,02 environ de diamètre, refoulant les deux circonvolutions ascendantes. Ces granulations sont entourées d'un petit foyer d'encéphalite dans la substance corticale de ces circonvolutions , plus étendu dans la circonvolution frontale.

4. LandouzyV Paralysie des membres, plus accentuée au bras , envahissant plus tard la moitié correspondante de la face : tumeur (giiome) occupant la circonvolution frontale ascendante, à savoir : le tiers supérieur de cette circonvolution au niveau de la convexité, et presque toute la portion moyenne de la circonvolution au niveau du lobule paracentral.

5. Gharcot et Pitres^. Attaque d'apoplexie, hémiplégie gauche : oblitération des deuxième et troisième branches méningiennes de la syl vienne droite (pariétale antérieure et pariétale moyenne), ramollissement correspondant.

6. Gharcot et Pitres'. Hémiplégie gauche : ramollissement étendu occupant le cinquième inférieur et le tiers supérieur de la pariétale ascendante, le lobule pariétal supérieur et le lobule pariétal inférieur en totalité, les deux tiers postérieurs de la première temporale, la moitié postérieure du lobule de l'insula.

7. Brun*. Hémiplégie complète avec paralysie faciale très-marquée : plaque jaune occupant les deux tiers inférieurs de la frontale ascendante, la moitié inférieure de la pariétale ascendante, les trois quarts postérieurs des deuxième et troisième frontales, les circonvolutions du lobule de l'insula en totalité.

8. Gharcot et Pitres^ Hémiplégie commençant par le bras, s' étendant ensuite à tout le côté droit et se compliquant d'aphasie : ramollissement jaune superficiel attei-

1 Landouzy, Thèse citée ; Obs. lxiv, pag. 187.

2 Gharcot et Pitres; loc. cit.; Obs. vi.

3 Ibid.; Obs. vu.

4 Brun ; Obs. viii. Gharcot et Pitres, s Gharcot et Pitres; loc. cit.-, Obs. ix.

gnant le pied de la troisième frontale, la frontale ascendante et la pariétale ascendante dans toute leur étendue, les deux digitations postérieures de l'insula de Reil, et le lobule pariétal inférieur.

9. Gharcot et Pitres^ Hémiplégie droite : ramollissement cortical ayant détruit les deux tiers inférieurs de la pariétale ascendante et très-exactement limité à cette circonvolution .

10. Gharcot et Pitres^ Hémiplégie' gauche : plaque jaune ayant détruit le lobule paracentral en totalité, et plaque jaune siégeant sur le tiers moyen de la pariétale ascendante.

11. Maygrier^ Hémiparésie de tout le côté droit du corps, y compris la face. Lésion de l'étendue d'une pièce de cinq francs à la partie inférieure des frontale et pariétale ascendantes et à la partie moyenne de la scissure de Sylvius, dont les deux lèvres sont accolées. Dans les deux tiers inférieurs, la lésion est limitée à la substance grise, mais vers la partie supérieure elle se prolonge dans le faisceau fronto -pariétal moyen.

12. A. Berger^. Hémiplégie progressive ayant débuté par le bras, et précédée de convulsions : foyer de ramollissement dans la frontale ascendante.

13. A. Berger ^ Hémiplégie progressive ayant débuté par le bras et précédée de convulsions : sarcome de la duremère, sur la frontale ascendante, à côté de l'extrémité postérieure de la deuxième frontale, ayant pénétré dans l'écorce cérébrale et l'ayant lésée.

14. Th. Barlow^. Hémiplégie double, à gauche d'abord, puis à droite ; intéressant la langue et les ptérygoïdiens ;

* Gharcot et Pitres ; loc. cit.; Obs. xvji.

2 Ihid.; Obs. XXXIX.

3 Maygrier j Obs. déjà citée.

■* A. Berger; Obs. déjà citée.

s A. Berger; Obs. déjà citée.

^ Thomas Barlow; Palholorj. Soc. of. Dublin. Dril. med. Journ., 28 juillet 1877. —Gaz.méd., 1878, 13, pag. 158.

troubles permanents ne persistant que sur les masticateurs et la langue : ramollissement symétrique bilatéral de l'extrémité inférieure de la frontale ascendante et de l'extrémité postérieure des deuxième et troisième frontales.

15. Landouzy*. Hémiplégie gauche totale avec ptosis : ramollissement superficiel occupant la circonvoliition parallèle, la partie postérieure des deuxième et troisième frontales et la partie inférieure des frontale et pariétale ascendantes.

16. Byron BramwelP. Hémiplégie gauche (membres et face) avec convulsions hémi-latérales du même côté : lésion (déjà décrite) des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes.

17. Frank Woodbury^ Paralysie du bras, puis de la face, puis enfin de la jambe à gauche : ramollissement à droite intéressant le lobe pariétal et tout le lobe frontal, ainsi que le noyau caudé et la partie antérieure de la couche optique (thrombus dans la cérébrale moyenne).

1 8 Ringrose Atkins ^ . Hémiplégie droite totale : division moyenne de la syl vienne gauche (pariétale antérieurede Duret) oblitérée. Circonvolution pariétale ascendante gauche, à la partie inférieure, complètement ramollie et diffluente. Le foyer de ramollissement s'étend dans le centre ovale, où il commence à deux pouces un quart en arrière du sommet du lobe frontal gauche, et se termine à trois pouces un quart en avant de la pointe du lobe occipital.

1 Landouzy; Bull. Soc. Anat., 1877, pag. 146 (Obs. xxiv de Charcotet Pitres, deuxième Mémoire). — Voy. plus loin le paragraphe relatif à la Blépharoptose.

2 Byron Bramwell ; Obs. déjà citée.

^ Frank Woodbury ; Cases of Lésion of the base of the Brain. Americ. Journ. ofthe med. Sciences, i\x\\. 1878. Centralhl. f. Nervenheilk., etc., 1878, 10, pag. 274.

■* Ringrose Atkins; Patholog. illustr. ofthe Localic. ofthe motor Functions of the Brain. Brit. med. Journ., mai 1878. Obs. vi. — Obs. xxv de Charcot et Pitres, deuxième Mémoire.

19. PalmcriniV Hémiplégie droite chez une épileplique idiote : atrophie de tout l'hémisphère gauche, plus marquée au niveau des circonvolutions ascendantes et particulièrement à la partie moyenne de la frontale ascendante.

20. Palmerini^. Hémiplégie droite (membres et face): ramollissement de la frontale ascendante gauche à son tiers moyen.

2 1 . Palmerini ^ . Même lésion chez un aliéné lypémaniaque qui finalement devint hémiplégique.

22. Carlo Morelli*. Hémiplégie droite précédée d'épilepsie partielle : tumeur étalée sur les circonvolutions de la région fronto-pariétale, à gauche.

23. Hingrose Atkins^ Hémiplégie droite : hémorrhagie méningée comprimant les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et le lobule pariétal inférieur à gauche.

24. Dentan ^ Paralysie succédant à des accès épileptiformes prédominants à droite ; sur le lobe frontal gauche, tumeur allant jusqu'au niveau de la frontale ascendante.

25. Barlow'. Hémiplégie droite, paralysie faciale avec gêne de la déglutition : petits foyers situés le long de la frontale ascendante, vers la base.

26. Gharcot et Pitres ®. Hémiplégie droite ancienne avec contractures secondaires : sur la face interne de l'hémisphère gauche, tout le long de la première frontale interne,

* Palmeriai ; Tre casi di ramoll. cerebr. interressante la circonvoluz. frontale ascend. Anal, in Ri'v. di Freniatr. e di Med. kg., 1878. Obs. ii. — Cité par Charcot et Pitres (deuxième Mémoire, Obs. xxvi.)

^ Palmerini; Hémipl. d'orig. corticale. Arch. ilal. per le mail nervos. 1877, fasc. V, pag. 308-32 î. — Cité par Rendu, Revue générale, Rev. des Se. méd., tom. XIII, pag. 319.

3 Palmerini : Ibid.

^ Carlo Morelli; Obs. déjà citée.

* Ringrose Atkins ; lac. cit.. Obs. iv, — Obs. xxx de Gharcot et Pitres (deuxième Mémoire).

^ Dentan ; Obs. déjà citée.

' Barlow ; Brit. med. Journ,, juillet 1877. — Cit. Rendu, Rev. Se. méd., tom. XIII.

8 Charcot et Pitres ; Obs. xxxiv du deuxième Mémoire.

bande de ramollissement, large de 1 centim. environ, s'étendant jusqu'au lobule paracentral, qui est détruit presque en totalité. Lésion médullaire descendante.

27. Lépine V Hémiplégie gauche totale avec contracture secondaire : plaque de ramollissement sur le pied de la deuxième frontale et dans le sillon qui la sépare delà frontale ascendante. Une autre occupe les deux tiers moyens de la pariétale ascendante, tout le lobule pariétal inférieur et le pli courbe, sauf son extrémité tout à fait postéro-inférieure. Lésion descendante secondaire.

28. De Boyer ^. Hémiplégie totale à droite : ramollissement laiteux à gauche, au niveau de la deuxième frontale, près de son pied et sur l'origine des frontale et pariétale ascendantes, des deux côtés de la naissance du sillon de Rolande et un peu au-dessus de la branche horizontale de la scissure syl vienne. Lésion secondaire descendante.

29. Richer'''. Paralysie à droite et aphasie : vaste ramollissement occupant toute la moitié inférieure de la zone motrice.

30. Richer*. Paralysie à droite : ramollissement des deux tiers inférieurs de la pariétale ascendante.

31. Richer ^. Hémiplégie droite: ramollissement à la face interne de l'hémisphère gauche, occupant une ligne étendue au-dessus de la scissure calloso-marginale et gagnant le lobule paracentral sur lequel elle se termine.

32. Richer ^. Paralysie droite : ramollissement occupant : 1 . la partie antérieure de la deuxième frontale gauche; 2. les deux tiers inférieurs des frontale et pariétale ascendantes; 3. le lobule pariétal inférieur et les deux tiers postérieurs de la première temporale.

* Lépine ; Soc. Anal., avril 1877.

2 De Boyer; Soc. Anat., 1877, pag. 609.

3 Richer ; Obs. cxv de CI. de Boyer.

■* Ibid.; Obs. Gvxi de Cl. de Boyer.

s îbid.; Obs. cxvii de Cl. de Boyer. 6 Ibid. j Obs. Gxx de Cl. de Boyer.

33. Dussaussay ' . Hémiplégie delà face et des membres: abcès cérébral ayant détruit la plus grande quantité de l'écorce en avant du lobule pariétal.

34. De Boyer ^ Hémiplégie complète : vaste ramollissement qui remonte de la scissure de Sylvius sur la pariétale et la frontale ascendantes, et occupe les circonvolutions temporales ainsi que la moitié antérieure du lobule pariétal inférieur.

35. De Boyer ^. Hémiplégie gauche : destruction du territoire sylvien prononcé au pli courbe et sur la frontale ascendante à droite ; ancienne hémiplégie droite guérie. Lésions corticales anciennes à gauche (?) .

86. Grasset ^ Hémiplégie totale dans le cours d'une méningite tuberculeuse : zone de lésions compactes où les granulations étaient réunies en grand nombre, recouvrant la moitié [inférieure des frontale et pariétale ascendantes et s'étendant en arrière jusqu'au lobule du pli courbe.

37. MaraglianoetSeppilli\ Ghezunépileptique, hémiplégie gauche; convulsions hémilatérales droites à la suite. — A droite, atrophie des circonvolutions bordant le sillon de Rolande, et spécialement de la frontale ascendante à l'origine de la deuxième frontale et au pied de la dernière. Adhérences de la pie-mère en des points circonscrits à la partie moyenne de la frontale ascendante, à l'extrémité postérieure de la troisième frontale, au pied de la deuxième et au lobule paracentral.

38. Maraghano et Seppilli^ Épilepsie partielle et hémiplégie droite avec aphasie : ramollissement de la moitié inférieure de la frontale ascendante et de la partie postérieure des deuxième et troisième frontales.

1 Dussaussay; Soc. Anat., 1878. — Obs. cxxide CI. de Boyer.

2 De Boyer; Obs. cxxix de sa Thèse.

•^ De Boyer; Soc. Anat., avril 1877. — Ob.5. cxxxi de sa Thèse. '' Grasset; Montp. mécl., juillet 1878. Voy. Obs. xm dans la 3° partie. 5 Maragliano etSeppllli; Due casi di localizzazione cérébrale. Rev. speriment. di Freniatr. e Med. leg., 1878. Obs, i. c Maragliano et SeppiUi; loc. cit., Obs. ii.

39. Aies V Hémiplégie droite et aphasie : refoulement (après traumatisme ) portant sur la troisième frontale, la moitié inférieure des deux marginales, la première et la deuxième temporales et le lobule du pli courbe.

Toutes ces observations , rapprochées de celles déjà citées dans lesquelles la lésion était restée latente, permettent, dans une certaine mesure, d'établir les limites de la zone motrice chez l'homme.

Cette zone motrice corticale comprend : « le lobule paracentral, la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution pariétale ascendante, et peut-être aussi les pieds des circonvolutions frontales » ( Gharcot).

Il faut mettre dans le même groupe les faits de paralysie totale par lésion des faisceaux blancs qui partent de cette même zone motrice corticale.

1. Berdinel et Delotte^. Paralysie établie progressivement dans le membre supérieur gauche (main et poignet ); un mois après (l^"" mars), légère déviation de la bouche à droite quand la malade rit, puis au repos ; déviation de la langue à gauche. 5 mars, faiblesse dans la jambe gauche. 10, parole moins distincte, articulation imparfaite, La paralysie des membres augmente, elle est complète le 18. L'anesthésie s'y développe. Le 21 mai, elle ouvre et ferme incomplètement l'œil gauche. Le 28, hémiplégie et hémianesthésie complètes à gauche, — Mort le 31 .

Sur la coupe frontale, tous les faisceaux frontaux moyens sont détruits par une tumeur rouge lie de vin, de la grosseur d'une noix , entourée par une zone jaunâtre de ramollissement de 1 millim. d'épaisseur. La lésion, qui n'atteint pas le noyau lenticulaire, s'étend dans le sens

' Aies ; Considérât, clin, sur les localisât, cérébrales. Th. Montpellier, 1879. Obs. IV.

2 Berdinel et Delotte; Soc. Anat , 5 avril 1878. — Progrès méclic, 26, pag. 503,

antéro-postérieur jusqu'aux limites de la frontale ascendante, sans toucher aux autres circonvolutions frontales. En arrière, elle s'étend à travers la pariétale ascendante jusqu'à la limite du lobule pariétal. — Sur la coupe pédiculo-pariétale , deux autres tumeurs comme un œuf de pigeon : une, dans la partie supérieure du lobule pariétal supérieur, sous la substance grise intacte , détruit toute la partie moyenne du faisceau pédiculo-pariétal supérieur ; l'autre, dans le lobe sphénoïdal, à la partie inférieure, détruit la partie moyenne du faisceau sphénoïdal. — Sur une coupe par la partie moyenne des circonvolutions pariétales, dans la substance blanche de la partie supérieure du lobe sphénoïdal, quatrième tumeur de même aspect et de même volume, indépendante.

2. Landouzy ^ Hémiplégie droite totale ; contracture tardive et atrophie musculaire des membres droits avec épaississement des téguments : foyer cicatriciel hémorrhagique dans les faisceaux fronto-pariétaux supérieurs du centre ovale à gauche; sclérose médullaire descendante.

3. Barthélémy ^. Hémiplégie gauche, puis droite. Foyers d'encéphalite répandus dans les coupes faites sur la région fronto -pariétale des deux côtés.

Nous devons résumer maintenant et discuter un certain nombre de faits qui semblent contraires à cette limitation de la zone motrice.

1. Jaccoud ^ Femme de 60 ans. En six semaines, trois attaques apoplectiformes qui ne laissent point de traces. Quatrième attaque : coma, hémiplégie gauche, paralysie faciale droite bornée au facial inférieur. Déviation conjuguée à gauche. Convulsions d'abord faciales, étendues en-

' Landouzy ; De l'Adipose du tissu conjonctif sous-cutané des membres atteints d' atrophie musculaire deutéropath. -, de son importance clin, et physiol. (Revue mens., 1878, 1.)

2 Barthélémy ; Soc. Anat., avril 1877. — Obs. cxxvi de Cl. de Boyer.

3 Jaccoud; Un fait contraire aux localisa Lions cérébrales. [Gaz. hebd., 1878, a" 30, pag. 473.)

suite à tout le côté, toujours unilatérales droites. — Régions détruites à droite : lobe pariétal supérieur, sauf la pariétale ascendante et le lobule paracentral ; deux tiers supérieurs du pli courbe ; avant-coin et circonvolution qui le sépare de la scissure calloso -marginale, circonvolution du corps calleux dans l'étendue comprise entre la scissure pariéto-occipitale et la scissure calloso-marginale.

Nous ferons remarquer, avec le Progrès médical \ qu'il ne s'agit pas ici « d'un fait simple, régulier, vulgaire cliniquement, comme le sont en général ceux qu'invoquent journellement les partisans de la doctrine des localisations motrices, mais bien, tout au contraire, d'un fait irrégulier, singulier, exceptionnel, dans lequel un bon nombre des anomalies de la symptomatologie cérébrale semblent s'être en quelque sorte donné rendez-vous.... Qu'une lésion destructive limitée au lobe carré se soit révélée pendant la vie par trois attaques apoplectiformes successives non suivies d'hémiplégie, rien n'est plus simple, rien n'est plus conforme à la règle ; mais qu'à cette même lésion on puisse rattacher les symptômes du dernier jour, à savoir: 1. l'hémiplégie croisée, anormale dans l'espèce, puisqu'à la face elle n'intéresse que le facial inférieur ; 2. les convulsions siégeant du même côté que la lésion et portant à la fois sur la face paralysée et sur les membres non paralysés, cela paraîtra moins facile à admettre... »

« Enfin, ajoutent Gharcot et Pitres, nous sommes obhgés de reconnaître que, malgré la richesse des détails, l'observation de la Gazette hebdomadaire, en ce qui concerne la description anatomo-pathologique, présente quelques points obscurs qui rendent difBcile la détermination précise du siège de la lésion cérébrale. »

2. Albert Berger^. Hémiplégie droite ; accidents convulsifs. Sclérose des circonvolutions occipitales.

1 Progrès médical, 24 avril 1878, n° 34, pag. 668.

2 A. Berger; Beitr. z. Pathol. der Grosshirnrinde besonders des Gyrus prsBcentralis. (Arch. d. Heilk., février 1878, pag. 115.)

Il s'agit ici d'une paralysie survenue chez un enfant de 6 ans après une coqueluche; puis il survint de l'épilepsie partielle et la parésie persista. Mais il y a dans l'observation un grand laconisme sur les renseignements de l'autopsie et sur l'état de la zone motrice. L'examen microscopique n'a pas été fait, etc.

3. Giovanni Mancini^ Après la ligature de la carotide primitive gauche, aucun trouble moteur : foyer de ramollissement rouge dans le tiers supérieur de la pariétale ascendante, en arrière du sillon de Rolande, s'étendant en arrière sur le lobule pariétal, etc.

Gomme le font justement remarquer Gharcot et Pitres, l'auteur ne dit pas « d'une façon explicite si la substance était là difEluente, profondément altérée, ou s'il s'agissait seulement d'une de ces imbibitions ecchymotiques avec piquetés hémorrhagiques interstitiels qui s'observent souvent à la suite des thromboses des sinus ou des veines méningées, et qui ne sont pas, à proprement parler, des lésions destructives. D'un autre côté, et c'est là le point que nous voudrions surtout mettre en relief, rien ne prouve que cette lésion, quelle qu'elle puisse être , ne se soit pas produite dans les dernières heures de la vie du malade, entre le moment où la motilité a été trouvée normale (matin du 1 1 décembre) et celui où le malade a succombé (matin du 12 décembre). »

Il est impossible d'invoquer comme exceptionnels les faits suivants, qui d'abord sont très-complexes et ensuite sont susceptibles d'une interprétation vraisemblable.

1. Magnan^. Attaque chez un paralytique général. Hémiplégie gauche ; déviation conjuguée à gauche. Mouve-

1 Giovanni Mancini; Lo Speriment., mars 1878, pag. 252. — Obs. xxii de Gharcot et Pitres (deuxième Mémoire).

2 Magnan; Localisât, céréhr. dans la parai, gènér. Lésions accidentelles (congestion et hémorrhagie corticales) surajoutées à l'encéphalite chronique interstitielle diffuse. (Rev. mens., 1878, I, 31.)

ments fibrillaires, puis convulsions à droite. Le lendemain, attaque convulsive à gauche. — A gauche, congestion active avec hémorrhagies capillaires par place occupant la partie moyenne de la frontale ascendante, les trois quarts postérieurs de la deuxième frontale et la moitié postérieure de la troisième frontale. A droite, foyer hémorrhagique à la partie moyenne de la première frontale, à 2 centim. et demi en avant de l'extrémité supérieure de la frontale ascendante ; sur une étendue de 3 centim. dans le sens antéro-postérieur, de 2 centim. sur la face interne et de 1 sur la face externe ; atteint la substance blanche, dans laquelle il s'enfonce à peine de 2 à 3 millim., dans une très-faible étendue. Congestion active avec hémorrhagies capillaires entourant sur la première circonvolution le foyer hémorrhagique et gagnant en dedans et en arrière le voisinage du lobule paracentral, sans toutefois l'atteindre ; s'étendant de plus, en dehors, sur la partie moyenne des deuxième et troisième frontales.

Magnan s'explique les convulsions par la congestion bilatérale. «Mais, dit-il, le foyer hémorrhagique, qui nous paraît devoir être seul invoqué comme cause de l'hémiplégie gauche, siège en un point éloigné de la zone motrice.» — Poumons, nous dirons que dans ce fait anormal et complexe, les lésions diffuses, et spécialement la congestion constatées à droite peuvent très-bien rendre compte de l'hémiplégie gauche^ .

2. Magnan^. Paralysie générale progressive ; attaques convulsives à gauche. — Adhérences généralisées avec épaississement des méninges sur tout l'hémisphère droit. Sur l'hémisphère gauche, la dure-mère adhérait seulement en deux points très-limités en avant et en arrière. De plus, au voisinage du sillon de Rolande, à la partie supérieure de la pariétale ascendante, tumeur du volume d'une amande ayant déterminé l'atrophie de cette circonvolution.

* Voy. Sur les hémiplégies par congestion cérébrale -. Grasset, Montp. médical, 1877, et Mal. dusyst. nerveux, tom. I, ,

■^ Magnan; Soc. Biol., 30 nov. 1878.

DANS LES MALADIES CÉnÉBUALES. 185

Magnan lui-mômc ne considère pas ce fait comme exceptionnel. La tumeur, s'étant développée lentement, est restée latente (suppléances fonctionnelles'), et les accidents convulsifs observés étaient dus à la méningo-encéphalite interstitielle droite.

3. Rendu^. Parésie du bras gauche à la fin de la vie d'un malade pour lequel le diagnostic avait été : méningite tuberculeuse. Dans le quatrième ventricule, à la partie postérieure delà couche optique, petite tumeur (gliome).

Ce fait prouve la difficulté du diagnostic des lésions corticales, mais n'infirme en rien la doctrine des localisations, puisqu'il établit simplement que la monoplégie brachiale peut être produite par toute autre chose qu'une lésion corticale.

Reste à envisager toute une catégorie de faits qui peuvent, à première vue, être objectés à la doctrine des localisations cérébrales, mais c[ui forment par leur ensemble un groupe qui doit simplement être mis à part. Je veux parler des cas où les lésions, intéressant les méninges en même temps que le cerveau, entraînent des troubles moteurs du même côté que l'altération. Ce ne sont là encore que de fausses exceptions.

Bochefontaine^ a démontré, en effet, qu'en excitant mécaniquement la dure-mère d'un côté (il grattait légèrement avec les pointes d'une pince à dissection), on produit un mouvement d'occlusion des paupières de ce côté, ou d'autres convulsions de la face, toujours du même côté.

1 C'est en vertu du même principe que dans un cas de Quenu (Soc. Anat., 18 octobre 1878), un tubercule gros comme un pois, développé dans le faisceau frontal inférieur, n'avait pas entraîné de paralysie faciale. Dans la même séance de la Société Anatomique, Landouzy a cité un fait qui prouve qu'il en est de même des lésions de la sclérose en plaques ;,envahissement de la moitié du faisceau frontal moyen et d'un tiers du faisceau frontal supérieur, sans phénomènes paralytiques).

^ Rendu; Soc.mécl. des Hôp,, 8 novembre 1878.

•* Bochefontainc ; Acad. des Se. 17 août 187G,

186 Dl^S LOCALISATIONS

Un grattage plus fort fait remuer simultanément les membres du côté correspondant; enfm, une stimulation plus forte encore généralise les convulsions (les mouvements restant toujours plus énergiques dans le côté correspondant à la lésion). 11 obtient les mêmes résultats en agissant sur un lambeau de dure-mère sectionnée, après avoir enlevé l'écorce cérébrale au point correspondant (écorce qui est du reste elle-même inexcitable mécaniquement).

Duret^ a obtenu les mômes résultats. En envoyant une injection irritante entre la dure-mère et l'os, il produisit de vraies contractures du côté correspondant, contractures qui augmentaient avec l'inflammation de la dure-mère.

Le fait ainsi établi par la physiologie expérimentale se retrouve en clinique. Nous en avons nous-même observé un exemple^. Bouillon-Lagrange, Yircliow, Wood, l'ont vu dans l'hémorrhagie méningée^. Nousciterons encore les faits de Dickinson'', RosentliaP, Maragiiano etSeppilli^, etc.

La plupart de ces observations sont données comme des exceptions à la doctrine des localisations cérébrales. Quand la lésion a siégé dans le cerveau avant d'atteindre les méninges, souvent elle était dans la zone latente, et en tout cas la paralysie est du même côté que la lésion , ce qui constitue une double exception. Mais le fait de l'irritation méningée change immédiatement les éléments de la question et enlève à ces observations leur caractère exceptionneF.

1 Duret; Soc. de Biol., 4 août 1877.

2 Voy. rObs. X de la 3^ partie.

•^ Voy. Jaccoud et Labadie-Lagrave, art. Méninges, ia Nouv. Diclîcnn. méd. et chir. prat., pag. 142.

■* Dickinson; On the phenomenon of so called direct paralysis. The Liverpoot and Manchester med. and surg. Report, 1878. — (îas. hebdom., 1878, 52.

5 Rosenthal; loc. cit., Obs. iir

s Maragiiano et Seppilli -, loc. cit., Obs. i.

' Beaucoup de faits (et notamment tous les faits traumatiques) invoqués par Browii-Sequard comme exemples de paralysie directe sont justiciables des remarques que nous venons de faire ci-dessus.

DAiNS LES MALADIES CEREIIRALES. 187

B. Observations de paralysie portant seulement sur les membres. — 1 . Lœfflcr' . Paralysie complète de la jamlje droite ; au septième jour, extension de la paralysie au bras droit ; disparition plus rapide pour le bras que pour la jambe : blessure à l'angle supérieur et antérieur du pariétal gauche près de la suture sagittale ; profonde dépression de l'os qui nécessite la trépanation.

2. Jackson". Paralysie des membres à droite : gliome à la partie supérieure du sillon de Rolande, comprimant la pariétale ascendante et le lobule pariétal.

3. Glicky^ Hémiplégie gauche (avec légère parésie de la face) : tumeur (gliome) ayant détruit l'écorce cérébrale sur toute l'étendue des circonvolutions ascendantes et leur voisinage, et le lobule paracentral.

4. Pitres^ Paralysie des membres avec contractures, sans participation de la face : ramollissement cortical siégeant à l'extrémité supérieure du sillon de Rolande,

5. Bourneville et Gharcot^ Hémiplégie infantile : plaque d'atrophie corticale siégeant sur la moitié supérieure de la frontale ascendante, sur le pied des deux premières frontales et occupant le lobule paracentral dans toute son étendue.

6. Dussaussay®. Hémiplégie gauche : foyer hémorrhagique limité en dedans par la substance grise du lobe paracentral, en haut et en dehors par l'écorce des frontale ascendante et pariétale ascendante. En bas, il est séparé du corps strié par un îlot de substance blanche de 0,01 d'épaisseur ; en avant, ne s'étend pas au-delà de la scissure frontale parallèle ; en arrière, s'arrête au niveau du bord postérieur de la pariétale ascendante.

* Lœffler ; Obs. empruntée par Hitzig à Lœfïler : Generalberkhtin Feldzug gegen Danemark, 1864, Berlin, 1876, n» 19. 2 Jackson; Obs. déjà citée, 1875.

■î Gliclcy; Obs. déjà citée, 1875.

'' Pitres ; Soc. de BioL, 15 janvier 1876.

5 Bourneville et Gliarcot, Soc. de BioL, janvier 1876. Obs. déjà citée. ^ Dussaussay; Soc. de BioL, 12 février 1876.

7. Landouzy'. Parésie progressive des membres gauches : plaque d'encéphalite tuberculeuse épaisse de 0,01, comprend la partie postérieure de la frontale interne, englobe le lobule ovalaire et la partie interne du lobule paracentral, c'est-à-dire les points des frontale et pariétale ascendantes qui regardent la scissure inter-hémisphérique.

8. Gharcot et Pitres*^. Hémiplégie gauche permanente : plaque jaune occupant seulement le tiers moyen de la pariétale ascendante à droite.

9. Gharcot et Pitres'. Hémiplégie infantile : ramollissement avec atrophie de tout le lobule paracentral et du tiers antérieur du lobe carré. Les frontale et pariétale ascendantes ne sont touchées qu'à leur extrémité supérieure, dans une étendue de 1 centim.

lO.Henrot*. Hémiparésie gauche : masse tuberculeuse enfoncée dans la substance grise de la frontale ascendante droite, au niveau du tiers moyen de cette circonvolution.

11. Laveran^. Hémiplégie : lésions tuberculeuses du lobule paracentral et de la circonvolution frontale ascendante.

12. Faisans®. Hémiplégie : lésion tuberculeuse circonscrite du lobe paracentral du côté opposé.

13. Dreyfus\ Hémiplégie primitivement bornée au bras avec douleurs vives et contractures, puis s'étendant au membre inférieur : ramollissement des circonvolutions ascendantes et de la partie postérieure des première et deuxième frontales.

1 Laudouzy; Obs. xxiv, loc. cit., pag. 141.

2 Charcot et Pitres ; loc. cit., Obs. xvi. -* Jbid.; Obs. XVIII déjà citée.

^ Henri Henrot; Un. méd. et scientif. du N.-E., n° 3, mars 1877, pag. 94 (Obs. xxvm de Gharcot et Pitres).

âLaveraa; Soc. méd. des Hop., 23 mars 1877. — Gaz. hebdom, 1877, n° 14.

6 Faisans; Soc. Anat., avril 1877. — Progrès méd., 1877, 29.

■^ Dreyfus; Soc. Anat., octobre 1876. — Progrès méd.. 30 décembre

14. Langlet'. Hémiplégie avec atrophie et contractures : lésion traumatique de la pariétale ascendante à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen.

15. Gelpke^ Hémiplégie beaucoup plus accusée au bras : encéphalite traumatique sur la partie inférieure des deux circonvolutions centrales ; sur la frontale ascendante, la limite supérieure du ramollissement atteint le pied de la deuxième frontale et est distante de la scissure inter-hémisphérique de 4 centim.

16. Dumontpallier ^ Paralysie des deux membres à droite : ramollissement occupant le lobule paracentral et le haut des ascendantes à droite, dans une étendue de 1 centim. et demi.

17. Gouguenheim*. Chez un alcoolique et tuberculeux, après chute sur la tête, paralysie de la jambe gauche ; cinq jours après, paralysie du membre supérieur, puis hémiplégie complète, sauf la face, à gauche : lésion de la frontale ascendante et surtout du lobe paracentral.

18. Dreyfus ^ Chez un tuberculeux: paralysie à droite, complète au membre supérieur ; rien à la face : ramollissement occupant la partie supérieure évasée de la frontale ascendante, empiétant sur la première frontale et sur la partie supérieure du bord antérieur de la pariétale ascendante ; ramolhssement du lobule paracentral tout entier.

19. Grasset ^ Hémiplégie droite (des membres seulement). Foyer de ramollissement occupant : 1. A la face interne, la face interne de la première frontale, tout le lobule paracentral et les deux tiers antérieurs du lobe carré ;

1 Langlet; Un. méd. et scientif. du N.-E., mars 1877.

2 Gelpke; Arch. der Heilkunde, 1876. Anal. inRev. mens., 1877, 5.

^ Dumontpallier ; Journ. des Conn. méd. et Gaz. des Hop., févr. 1878. ^ Gouguenheim; Soc. méd. des Hôpit., 22 févr. 1878. — Gaz. hebd., 9, pag. 138. — Union médicale, 7 mai 1878.

5 Dreyfus; Soc. Anat., novembre 1877. — Progrès médical, 1878, 1, pag. 13.

6 Grasset; Montpellier méd. , avril 1878. — Voy. OIjs. xn dans la 3<= partie.

2. A la face externe, le tiers postérieur de la première frontale, le sommet de la scissure de Rolande (haut des frontale et pariétale ascendantes sur une étendue de 3 ou

4 centim. )

20. Gharcotet Pitres ^ Hémiplégie droite (rien à la face): à gauche, foyer de ramollissement sur la face interne de l'hémisphère, occupant l'extrémité postérieure de la première frontale interne, le lobule paracentral en totalité et une partie du lobe carré.

21. Moutard-Martin^. Paralysie des membres seuls par fracture comminutive du crâne. Perte de substance cérébrale : sur la frontale ascendante, dans une étendue de 20 millim., et sur la pariétale ascendante, dans une étendue de 25 millim. à sa partie supérieure ; enfin, tiers antérieur de la première pariétale. La lésion de la frontale ascendante dépasse le bord supérieur de l'hémisphère, et à la face interne atteint le lobe paracentral sur une hauteur de

5 millim. environ.

22. Carlo Morelli^. Hémiplégie droite : tumeur déjà décrite au milieu de la pariétale ascendante gauche.

Nous n'insisterons pas sur le fait de John Haddon"', dans lequel la lésion ne nous paraît pas indiquée d'une manière assez précise ; mais nous ajouterons quelques faits dans lesquels la lésion a porté sur les faisceaux blancs qui partent des régions indiquées.

1. Quenu^ Hémiplégie gauche : lésion occupant une trèspetite partie du faisceau frontal supérieur, la plus grande partie du faisceau pariétal supérieur et la moitié supérieure du faisceau pédiculo-pariétal supérieur, qu'elle dépasse même en arrière.

< Gliarcot et Pitres ; Obs. xxxvii du deuxième Mémoire.

- Moutard-Martin: Soc. Anat.. décembre 1876, pag. 700. (Obs. xxxvni, Gharcot et Pitres, deuxième Mémoire.)

•^ Carlo Morelli; Obs. citée. (Obs. ii des Convulsions commençant par le bras.)

^ Jolm Haddon ; Brain, pag. 250. — Cit. Rev. Se. méd., XII, 752.

^ Quenu ; Soc. Anat., 26 avril 1878. — Progr. mèd., 28, pag. 540.

DANS LES MALADIES CÉRÉBUALES. l'Jl

2. Ballet'. Hémiplégie gauche : abcès intéressant les faisceaux frontaux et pariétaux supérieur et moyen (coupes pédiculo-frontale, frontale, pariétale, pédiculo-pariétale) ; intégrité des faisceaux frontal et pariétal inférieurs.

3. Landouzy^ Paralysie des membres droits, se cantonnant exclusivement après huit jours dans le membre supérieur droit et y persistant jusqu'à la mort. Dans l'hémisphère gauche, foyer de ramollissement intéressant le centre ovale dans une étendue telle que sa partie antérieure apparaît sur le sommet du cône figuré par le faisceau pariétal inférieur (coupe pariétale) et que sa partie postérieure finit sur le faisceau sphénoïdal de la coupe pédiculo-pariétale, de telle sorte que le foyer s'étend obliquement du faisceau sphénoïdal à la partie inférieure du faisceau pariétal inférieur, en intéressant la capsule externe, l'avant-mur, et en écornant le noyau lenticulaire.

4. Stackler^ Hémiplégie droite et aphasie : affaissement de la troisième frontale gauche qui, dans les trois quarts postérieurs a disparu ; à sa place on voit une substance molle jaunâtre qui empiète, mais à peine, sur la deuxième frontale, au niveau de son extrémité postérieure; intégrité de la frontale ascendante. Coupe pédiculo-frontale : la troisième frontale, le lobule de l'insula, une parcelle de la deuxième frontale, le faisceau pédiculo-frontal inférieur, le faisceau pédiculo-frontal moyen, une partie du noyau lenticulaire, sont occupés par une substance molle de couleur jaunâtre. Coupe frontale : mêmes altérations dans les mêmes rapports, quoique moins prononcées. Intégrité des coupes postérieures.