De la Déviation conjuguée de la Tête et des Yeux
Ayant eul'occasion, depuis notre dernière édition, d'étudier la déviation conjuguée de la tête et des yeux, spécialement au point de vue des localisations cérébrales , nous reproduisons ici textuellement le travail que nous avons publié à ce sujet dans le Montpellier médical.
Nous avons pu récemment observer cinq cas de dévia-
* Commuaication faite à l'académie de Moulpellier (section de Médecine) séance du 5 mai 1879, et publiée dans le Montp. méd., juin 1879.
tion conjuguée de la tête et des yeux; rapprochées des autres faits que nous avons pu réunir, ces observations me paraissent constituer une contriJDution utile à l'histoire de ce symptôme, dont la valeur séméiologique est loin d'être complètement élucidée , quoique son étude soit à l'ordre du jour depuis dix ans.
On saitque, déjà vue par Gruveilhier, Gubler et d'autres, la déviation conjuguée n'a été bien étudiée que par Yulpian , et que la première description complète en a été donnée dans la thèse, devenue classique, de Prévost, en
Des 58 observations réunies dans ce travail et de ses expériences sur les animaux, Prévost conclut que la déviation se fait vers la lésion : le malade regarde son hémisphère altéré (je ne parle pour le moment que des lésions des hémisphères ; nous reviendrons plus loin sur ce qui a trait au mésocéphale).
Cette loi fut acceptée et, en 1875 encore, dans sa thèse d'agrégation sur les Localisations cérébrales, Lépine l'admettait comme exacte.
Cependant un certain nombre d'auteurs (Brouardel notamment) ont réuni d'assez nombreuses exceptions à la loi de Prévost. Dans sa thèse (1876) , Landouzy a trouvé que, sur 33 cas, 10 faisaient exception :1a loi de Prévost ne pouvait plus être acceptée.
Sur nos 5 observations, 4 peuvent servir à cette question, la 5" (Obs. m) se rapportant à une lésion de la protubérance. Sur ces 4 cas, 2 ( Obs. ii et iv) sont conformes à la loi de Prévost, et 2 (Obs. i et v) sont contraires. — Il fallait donc chercher mieux.
Landouzy, profitant des expériences de Hitzig et de Ferrier sur les centres corticaux, a introduit dans l'étude de ce problème un élément important : il faut distinguer, a-t-il dit, les cas de déviation conjuguée par paralysie du centre rotateur et les cas par excitation de ce même centre. Dans ces deux séries de faits, la rotation, pour un même
siège de lésion, devra naturellement se faire dans deux sens opposés.
Cette distinction est extrêmement juste, et nos faits la confirment pleinement. Sur nos 4 cas, dans 2 il y avait paralysie des membres, et dans 2 il y avait convulsions ; aussi le sens de la déviation était-il opposé dans les deux séries de faits.
Seulement , cette distinction une fois acceptée, il faut chercher à déterminer maintenant dans quel sens se fera la déviation dans les cas d'excitation et dans quel sens elle se fera dans les cas de paralysie. Ici Landouzy a formulé des propositions contre lesquelles nos faits protestent d'une manière absolue. Et le premier but de ce travail est d'établir , sur le sens de la rotation dans les deux cas , des conclusions précisément inverses de celles de Landouzy.
I. Pour Landouzy, la tète et les yeux se tournent du côté des membres paralysés quand il y a paralysie ; ils se tournent au contraire du côté opposé aux membres convulsés quand il y a excitation. Il pose nettement ce principe au haut de la page 82 de sa thèse, et on ne peut considérer cette phrase comme un lapsus, car il y insiste dans tout le passage qui suit, et il conclut dans le même sens en disant (pag. 83 ) : « Si les faits ne viennent pas infirmer l'explication que nous proposons, la rotation des yeux qui se fera du côté des membres paralysés pourra prendre une valeur diagnostique aussi grande que celle attachée par MM. Vulpian et Prévost à la déviation regardant la lésion : dans ce cas particulier, le symptôme indiquera non- seulement une lésion corticale de l'hémisphère opposé, mais encore une lésion (Tordre paralytique, une lésion ayant abouti à la suppression du centre rotateur. »
L'opinion est formelle. Or, nos quatre cas sont précisément inverses de cette loi. — En voici le résumé sommaire.
La femme Thomas (Obs. v)^ était à l' Hôpital-Général depuis quelque temps comme infirme : elle avait eu une attaque, il y a dix-huit mois, qui lui avait laissé un grand embarras de la parole et une faiblesse marquée des deux jambes. Le 27 avril au soir, elle est frappée d'apoplexie. Cet état s'accompagne d'accès épileptiformes que nous constatons nous-même le 28 au matin : perte de connaissance complète et stertor ; convulsions hémilatérales dans le côté gauche (surtout dans le bras et la face) ; déviation conjuguée très-marquée de la tête et des yeux à gauche.
Or, d'après la loi de Landouzy, les membres gauches étant atteints, comme il y avait excitation, la déviation aurait dû se faire à droite.
Bien plus, la contre-épreuve se fît dans la journée : M. Brousse, interne du service, a nettement observé la déviation conjugée à droite quand les convulsions cessèrent, et que par suite on put supposer le centre épuisé et paralysé.
Déjà, chez une enfant (Obs. i) dont nous avons publié l'observation dans le Montpellier médical ^ pendant une congestion apoplectiforme qui se manifestait par des crises de convulsions unilatérales, nous avions vu la tête et les yeux déviés également du côté des membres : c'est-à-dire toujours en opposition avec la loi de Landouzy.
Yoilà pour les faits d'excitation. Il en a été de même pour les faits de paralysie.
Le nommé Boudin (Obs. ii)^ a été frappé d'hémiplégie le 2 janvier 1879, dans des circonstances spéciales. Cette hémiplégie droite était complète, avec hémianesthésie, dès le 18 au matin, et ne se démentit plus jusqu'à la mort, survenue le 24. Dès le 20 au matin et jusqu'à la mort aussi, déviation conjuguée de la tête et des yeux à gauche,
* Voy. cette observation in extenso daos la 3'' partie (Obs. x). 2 Ibid. (Obs. n).
c'est-;i-dire du côté de la lésion : toujours inversement ù la loi de Landouzy.
De môme un gâteux, nommé Challier (Obs. iv)\ avait une déviation conjuguée à gauche permanente. Et c'est à droite que fut la lésion à laquelle nous attribuons la déviation. Ce dernier cas est moins concluant, parce qu'il y avait une lésion bilatérale. Mais enfin, en laissant ce quatrième fait en dehors, nous avons, sur trois cas, trois exceptions à la loi de Landouzy.
Nous serions donc tenté de dire (par ces seuls faits), contrairement aux propositions de Landouzy : le malade regarde ses membres convulsés quand il y a excitation ; il regarde au contraire sa lésion quand il y a paralysie.
Mais nous pouvions être tombé sur une série exceptionnelle ; nous avons examiné alors de près les observations rapportées par Landouzy lui-même à l'appui de son opinion, et nous avons constaté que, pour l'immense majorité, elles disaient précisément le contraire de ce qu'il leur faisait dire, et qu'elles étaient confirmatives de nos propositions et non des siennes. (Nous avons réuni toutes ces observations dans un tableau général qu'on trouvera à la fm de ce chapitre.)
Nous avons alors étendu nos recherches et réuni le plus grand nombre possible d'observations de déviation conjuguée. Yoici les résultats .obtenus jusqu'à aujourd'hui.
Sur les 117 cas qui sont relatés dans notre tableau, 5 ne peuvent pas servir à élucider le point qui nous occupe, parce que les membres étaient intacts (Obs. xiii, xlvi, gvii, CXI et cxii) ; 8 autres sont encore peu concluants et doivent être écartés, parce que dans deux cas (Obs. xxxii et cxiv) les yeux étaient tournés d'un côté et la tête de l'autre ; dans un autre (Obs. xlvii), la paralysie portait sur le bras droit et la jambe gauche ; dans un quatrième (Obs. ci), il n'y avait qu'une paralysie douteuse du facial;
1 Voy. robservaLion in extenso dans la 3'= partie (Obs. vu).
dans un cinquième (Obs. cix), les convulsions étaient bilatérales et le sens de la déviation changeait constamment; dans un sixième (Obs. ex), il y avait un mélange de convulsions à gauche, puis à droite, et de paralysie, ce qui rend le tableau confus ; dans les deux autres (Obs. xlv et Gxv), les lésions étaient trop marquées des deux côtés pour permettre une conclusion.
Restent donc 104 cas utiles. Sur ces 104 faits, 99 sont contîrmatifs de notre règle , 5 seulement sont exceptionnels.
Et encore ces cinq derniers peuvent-ils être discutés. L'un (Obs. xLiii) est ce malade de Jaccoud qui a présenté tant d'exceptions, dont la paralysie alterne est restée sans explication, etc. (nous l'avons discutée plus haut). Dans un autre fait (Obs. xliv), la tête seule était déviée, mais pas les yeux. Chez le malade de David (Obs. xxi), les lésions étaient bilatérales, ainsi que chez le malade de Gotard (Obs. xxx). Il ne reste donc guère que l'Obs. xxiv (Landouzy) pour faire une exception formelle à opposer à nos 99 autres cas contîrmatifs.
On n'arrive jamais, en clinique, à une plus grande approximation.
Nous croyons donc pouvoir conclure que, dans les lé^ sionsd'un hémisphère^ quand il y a déviation conjuguée, le malade regarde ses membres convulsés s'il y a excitation, et regarde sa lésion s'il y a paralysie^
Pratiquement, on retiendra cette règle en raisonnant sur l'oculo-moteur externe comme on raisonne sur le facial. Quand il y a excitation, les traits sont tirés du même côté que les membres convulsés ; quand il y a paralysie, les traits sont déviés du côté opposé aux membres paralysés.
IL En abordant la seconde partie de cette étude, je dois dire immédiatement que je suis arrivé ici à des conclusions
' Voyez, sur les nouvelles opinions de M. Landouzy, la note mise à la fin de ce chapitre.
bien moins formelles, que je veux plutôt signaler un sujet de recherches ultérieures que formuler une proposition définitive.
Il ne s'agit plus seulement de savoir le côté de la lésion, mais d'essayer de déterminer les points de l'hémisphère dont les altérations peuvent entraîner la déviation conjuguée. C'est une question délicate de localisation cérébrale.
Il y a deux régions de l'écorce cérébrale dont l'excitation électrique entraîne (dans les expériences de Ferrier) la rotation de la tête et des yeux du côté opposé à l'excitation. (On remarquera, en passant, que le sens de cette déviation expérimentale est conforme à notre règle clinique et contraire à celle de Landouzy.) Ces deux régions (Voy. fig. 1 de la PI. III) sont ri» le pied de la deuxième frontale (centre 1 2) ; 2° la circonvolution qui coiffe la scissure de Sylvius, les deux tiers postérieurs de la première temporale et le pli courbe (centres 13, 13', 14).
■ Voilà la donnée physiologique qu'il faut contrôler par la clinique. Ferrier, dans son ouvrage sur les Fonctions du cerveau, et Glozelde Boyer, dans sa récente Thèse (1879), disent qu'il n'y a qu'un fait (avec autopsie) pouvant servir à élucider la question. C'est un cas de Chouppe, dans lequel il y eut lésion du pied de la deuxième frontale. De sorte que Ferrier tend à localiser en ce point le centre de la déviation conjuguée, et il ne voit dans le pli courbe et le fond de la scissure de Sylvius qu'un centre de la vision.
Deux de nos faits (les seuls des cinq qui puissent servir ici) tendent au contraire à placer le centre rotateur dans l'autre région désignée par Ferrier (centres 13, 13' et 14) .
Chez Chaîner, en effet [fig. 2 de la PL III), le foyer de ramollissement occupait le pli courbe, et chez la femme Thomas [fig. 3 ) une hémorrhagie sous-corticale avait fait irruption sous les méninges, entre l'extrémité de la scissure de Sylvius et la scissure parallèle.
Ces deux faits sont importants (le second cependant moins que le premier, parce que la lésion était située du même
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côtô que les membres convulsés, à cause de l'inondation méningée).
J'ai revu alors le cas de Ghouppe cité plus haut, et j'ai constaté qu'on pouvait l'interpréter dans un sens différent de celui qu'ont adopté Ferrier et Cl. deBoyer. La rotation avait été observée à droite ; on ne peut pas trop savoir si c'était de l'excitation ou de la paralysie, parce que les membres étaient intacts. Si nous supposonsune paralysie, la lésion devait être à droite: en effet, il y avait à droite une lésion beaucoup plus importante que celle de gaucbe, et siégeant dans la région que nous avons en vue. Ainsi, tandis qu'à gauche, sur le pied de la deuxième frontale, il n'y avait qu'une plaque de méningite sans granulation tuberculeuse ni lésion des parties profondes (seule lésion figurée par Cl. de Boyer), à droite, au contraire, sur les parties supérieure et latérale du lobe sphénoïdal, étaient des plaques de méningo-encéph alite tuberculeuse. — Et Ghouppe lui-même, en faisant sa communication à la Société Anatomique, attribue la déviation conjuguée, non à la première lésion, mais à la dernière, conformément à notre localisation. — On reconnaîtra que si ce fait n'est pas une preuve à fournir en faveur de notre opinion, on ne peut pas dire tout au moins qu'il soit en opposition.
J'ai cherché alors à réunir d'autres éléments d'appréciation. On trouve naturellement très-peu d'observations pouvant servir à une localisation un peu précise. — Voici comment se décomposent, à ce point de vue, les faits que l'on trouvera dans le tableau général :
1. Lésion de la région 113, 13', Ohs.lY [fig. 2, PI. m);Y{ftg. S); 14 de Ferrier, sans lésion de la 2^ XXIII {fig. 10); XXVI {fig. 6); irontale. XXXVII [fig. 8); XXXVIIJ [fig. 5);
XLIII; XLYII; LI (fig. 11); LU {fig. 12); LV(/Î(/. 13);LIX(/i^.l4j; LXXII; LXXV (fig. 15); GVI et GVII {fig. 4).— 16 cas.
2. Lésions dans le voisinage im- Obs. XVI, XXII; XXVII; XLI; médiat de la région indiquée, sans h, et CIX. — 6 cas.
lésion de la 2*= frontale.
1. Lésions étendues, portant sur la région voulue et aussi sur la 2° frontale (cas non contradictoires).
4 . Lésions des faisceaux blancs partant de la région voulue (lésions limitées ou étendues).
5. Lésions de la capsule iuterae (ou des régions avoisinantes) et du pédoncule.
6. Lésions de la protubérance (région inférieure), du bulbe et du cervelet.
7. Cas ne pouvant pas servir à une localisation (à cause de la diffusion des lésions ou du peu de précision de la description).
Cas sans autopsie.
