Cas exceptionnels

ObS. XIII; XV; XVII; XIX (fig. 9); XL; LUI; LXV; I.XXVI;

LXXVIII et LXXX (fig. 16). — 10 cas.

Obs. XVIII (?) ; XXVIII (?); XLII ; XLIV; LXI ; LXII ; LXIII; LXVI; LXVII; LXVIII, LXIX (?); LXX; GVIII et GX. — 14 cas.

Obs. II, XXXII; XXXIII; XXXIV; XXXV; XXXVI; XLVIII; XLIX; LXXI; LXIII; LXXIV ; LXXVII; LXXIX; XG; XGI; XCII; XGIII; XGIV, XGV; XGVI; XGVII:

XGVIII; XCIX; G et GXVI. — 25 cas.

Obs. III; Glet CIL— 3 cas.

Obs. I; VI: VII; VIII; IX; X; XI; XII; XIV; XX: XXI ; XXIV; XXV; XXIX; XXX; XXXI; XXXIX; XLV; XLVI; LVI; LVII; LVIII ; LX ; LXXXI ; LXXX II ; LXXXIII ; LXXXI V ; LXXXV ; LXXXVI ; LXXXVII ; LXXXIII ; LXXXIX; GUI; GIV , GV ; GXI ; GXII; GXIIT; GXIV; GXV; GXVII.

— Il cas.

Obs. LIV et LXIV. — 2 cas.

Je crois inutile de reprendre chacun de ces faits en détail ; on les trouvera au numéro indiqué dans le tableau général, et, pour les plus intéressants, on pourra consulter la PI. m.

Sans prétendre que tous ces faits aient la même valeur, il me semble qu'il y a là un faisceau d'observations (non encore réunies) suffisant pour attirer fortement l'attention des médecins sur cette région, dans les cas de déviation conjuguée. — Je formulerai ainsi la proposition, dont l'avenir devra vérifier ou non l'exactitude : Quand la déviation conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, Valtéra-

tion siège le -plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe [centres 13, 1^' et 14 de Ferrier).

Je ne veux pas dire naturellement que ce soit là le seul point de l'encéphale dont la lésion entraîne la rotation. Gomme pour les centres moteurs, tout le faisceau défibres blanches qui part de cette région et va au pédoncule en passant par la capsule interne, pourra, quand il est altéré, donner lieu au même phénomène. Une quarantaine de nos observations se rapportent à cette dernière catégorie, 32 cas correspondant au contraire à des lésions des circonvolutions.

Nous arrivons ensuite au mésocéphale ; mais ici, à partir d'un certain point (du reste mal défini), le sens de la déviation change, parce que les efïets sur l'oculo-moteur externe deviennent directs.

La loi de Desnos n'est pas plus exacte ici que la loi de Prévest: il faut toujours distinguer les faits d'excitation et les faits de paralysie. Seulement, le principe posé pour les hémisphères doit être renversé, et ilfaut dire que le malade regarde ses membres paralysés s'il y a paralysie, et qu'au contraire il regarde sa lésion s'il y a excitation.

Encore ici on résoudra pratiquement la question en raisonnant pour l'oculo-moteur externe comme on raisonne pour le facial.

Telles sont les réflexions que m'ont inspirées les cinq observations que j'ai recueillies de déviation conjuguée et les autres faits de même ordre que j'en ai rapprochés. Ces considérations seront complétées et peut- être modifiées par l'étude de nouveaux cas que je pourrai encore réunir, soit par mon observation personnelle, soit dans les auteurs.

Dès que ce Mémoire a été rédigé, j'ai communiqué (le 29 avril) à M. le D' Landouzy les conclusions de la première partie, à cause de l'opposition formelle qu'il y avait entre mes observations et les siennes. M. Landouzy a bien voulu me répondre, le 4 mai (j'ai reçu sa lettre le lendemain de ma communication à l'Académie de

Montpellier ) , qu'il avait, lui aussi, complètement modifié les conclusions de sa thèse sur le sens de la déviation. « J'avais d'abord songé, me dit-il, à revenir, au moyen d'errata, sur ce chapitre; puis, toules réflexions faites, je préférai reprendre à nouveau ce sujet, auquel j'attachais une grande importance en physiologie et en séméiotique cérébrale. Ce Mémoire va pai-altre; j'en ai du reste donné la substance dans une conférence que mon Maître, le professeur Hardy, me fit faire, il y a longtemps déjà., aux élèves de la clinique de la Charité, sur la séméiologie de l'hémiplégie faciale et de la déviation conjuguée... Je viens, il y a trois semaines, de communiquer les conclusions de ce Mémoire à la Société Anatomique, à propos d'une observation très-démonstrative dont je produisais les pièces.»

Nous sommes heureux de pouvoir, dès à présent, donner ici (grâce à la bienveillante communication de M. Landouzy) les conclusions de ce Mémoire inédit ' , dont on remarquera la concordance parfaite avec les idées développées dans notre propre travail.

« La situation axile de la tète et des yeux est commandée par la tonicité combinée ou action synergique des centres rotateurs hémisphériques. Cette situation axile cesse dans certains cas pathologiques caractérisés d'ordinaire par des désordres paralytiques ou convulsifs portant sur une moitié du corps. Dans ces cas, deux combinaisons cliniques se présentent : A, le malade regarde sa lésion et se détourne de ses membres paralysés ; B. le malade regarde ses membres contractures ou convulsés et se détourne de sa lésion.

» Cherchant à appHquer à la déviation conjuguée la même physiologie pathologique qu'aux troubles paralytiques ou convulsifs portant Sur les membres, c'est-à-dire cherchant à substituer à la notion d'excitation à distance (Thèse, pag. 80) l'idée d'une irritation directe, nous croyons que la déviation conjuguée doit être rendue justiciable d'une excitation partie d'un hémisphère et venant commander du côté O'pjjoséla rotation conjuguée; en d'autres termes, nous croyons qu'une incitation droite porte d'une façon conjuguée la tête et les yeux à gauche, et vice versa.

» Cette théorie rend compte des modalités cliniques affectées par la rotation : dans les faits ressortissant à la modalité A, la lésion entraîne de son côté la perte fonctionnelle (temporaire le plus souvent)

1 Depuis lors, ce Mémoire a paru in extenso dans le Progrès médical, septembre 1879.

des centres ; dans la modalité B, la lésion excite les centres rotateurs de son côté.

y> 0. Parfois ces deux modalités se combinent, se succèdent ou se remplacent, et tel malade, après avoir regardé sa lésion et fui ses membres alors paralysés, se met à regarder (rotation convulsive fugace) ses membres au moment même où ceux-ci, de paralysés, deviennent convulsés.

» Quant au procédé instrumental employé pour aboutir à ces deux modalités, il semble se résoudre en : A, suppression des centres rotateurs du côté de la lésion et action isolée du centre homologue de l'hémisphère sain (déviation qu'on pourra appeler de tonicité, par suppression de l'antagoniste) ; B, excitation par la lésion des centres de l'hémisphère lésé (c'est une déviation qu'on pourrait appeler d'excitation) ; 0. suppression fonctionnelle d'abord, puis excitation fonctionnelle, du fait des modifications congestives, inflammatoires ou autres survenues dans les parages du centre rotateur.

» Ces déviations, observées dans des cas de lésion ayant porté, tantôt sur l'écorce, tantôt sur le centre ovale, tantôt enfin sur la région bulbo-protubérantielle, permettent de penser, de par la clinique et l'anatomie pathologique, que de l'écorce au bulbe s'étendent des faisceaux dont l'action combinée commande la rotation de la tête et des yeux.

» La rotation des yeux se faisant par action de la sixième paire, nous sommes invités à suspecter des connexions corticales pour le moteur oculaire externe comme elles semblent acceptées ( physiologiquement au moins ) pour le facial inférieur et le releveur de la paupière supérieure. Par les mêmes raisons, nous sommes invités à rechercher les connexions cérébrales des filets qui animent les splénius , grand droit postérieur, petit droit postérieur et grand oblique, tous muscles qui font la rotation de la tête en vertu de laquelle la face est dirigée du même côté : la synergie d'action de ces nerfs musculaires et du moteur oculaire externe n'invite-telle pas à supposer entre eux certaines connexités anatomiques cérébrales ?

» De ces prolégomènes cliniques , anatomo-pathologiques et anatomiques, il résulte que la déviation conjuguée des yeux et de la tête prend une très-grande valeur séméiologique. Ce symptôme prouve qu'il y a suppression ou excitation fonctionnelle des fibres rotatrices étendues de l'écorce au bulbe. La déviation qui fuit les membres prouve que la lésion paralytique s'étend jusqu'aux centres rotateurs. Cette lésion peut s'observer dans des points divers du tractus rotateur bulho-céréhral, depuis son origine corticale jusqu'à sa terminaison bulbaire. On comprend dès-lors pourquoi la rotation

peut se voir aussi bien avec des lésions de l'écorce qu'avec des lésions du centre ovale ; on comprend surtout pourquoi certaines lésions bulbo-protubérantielles entraînent une déviation conjuguée se faisant du côté opposé à la lésion, y^

On voit clairement que M. Landouzy exprime ici , sous une autre forme, des conclusions absolument identiques à celles que nous avons avancées dans la première partie du travail ci-dessus.