OBSERVATION XI

Méningite. — Paralysie limitée à la paupière supérieure gauche. — Lésion à l'extréraité de la scissure parallèle droite (D fig. 3, PI- VI) '.

Le 5 mars au soir, on dépose daas le service de la clinique médicale, à l'hôpital Saint-Eloi, un jeune homme (26 ans?) plongé dans un état de coma à peu près complet, et on ne donne aucune espèce de renseignement sur son compte. Quand on l'excite un peu vivement, il regarde en marmottant des mots le plus souvent inintelligibles.

Il finit par dire son nom, sa profession (boulanger); il prétend annoncer son adresse, mais l'indication se trouve absolument fausse. On ne peut en rien se fier aux renseignements qu'il donne. Hyperesthésie de toute la surface cutanée. Toutes les fois qu'on le touche, il y a un réflexe intense et en même temps une vive expression de douleur qui se manifeste par un grognement, par la contraction des traits du visage et aussi par un mouvement bien adapté de la main pour écarter l'épingle de la figure.

Aucune paralysie nulle part. Sur une incitation un peu réitérée, pressante, il obéit, porte son verre à la bouche ; il avale sans difficulté. L'interne du service fait appliquer des sangsues à l'anus et prescrit deux pilules de Bontius.

Le lendemain 6, même état; hyperesthésie, absence de paralysie, même état intellectuel. — • Lavement purgatif. Bouillon; vin. — Température toujours normale, oscille entre 37^et 37°, 5. Pouls très-fréquent, à 120 puisât. — ^ Le soir, commencement de paralysie de la paupiè?^e supérieure gauche. Quand le malade veut ouvrir les yeux spontanément ou sur notre ordre, il ouvre largement l'œil droit, mais il n'a fait qu'entr'ouvrirà moitié l'œil gauche. La pupille gauche paraît plus grande que la droite.

Le 7, les divers symptômes de la veille persistent. Il y a de plus une respiration intermittente très-manifeste; de temps en temps, la respiration se suspend entièrement, la pause dure de dix à vingt secondes ; puis les respirations reprennent et augmentent graduellement, deviennent bruyantes, pour diminuer de nouveau ensuite. C'est le phénomène de Gheyiies Stokes, mais sans régularité dans le retour uila longueur des périodes.

1 Cette Observation a été publiée, avec les réflexions que je reproduis à la suite, dans le Progrès médic , avril, 1876.

La paralysie de la paupière supérieure gauche persiste , elle est même plus accentuée qu'hier, mais l'inégalilé des pupilles semble être renversée. Toujours hyperesthésie partout; absence de paralysie des membres. — Calomel à doses fractionnées.

Le malade succombe la nuit suivante, sans que les voisins ni les veilleurs aient constaté de phénomènes nouveaux.

Autopsie le 8 mars, à 4 heures du soir, — A l'ouverture du crâne, injection très-vive de la dure-mère, qui est résistante. Au-dessous, hyperémie généralisée et aspect dépoli; signes évidents de méningite diffuse à la convexité des deux hémisphères.

On aperçoit tout de suite, du côté droit, une large tache rouge sale, au niveau de laquelle la congestion est plus forte et surtout l'exsudat plus abondant. Cette plaque siège à l'extrémité de la scissure parallèle, sans atteindre le fond même de cette scissure, sans toucher le pli courbe. Elle est à cheval sur la scissure parallèle, intéressant les deux circonvolutions qui la bordent sur une étendue de 1 centim. et demi carré (T>fig. 3, pi. VI). C'est la position du centre VI de la figure annexée au mémoire de Carville et Duret, sauf que la lésion ne touche pas au fond même de la scissure parallèle. Quand on enlève les méninges, on trouve au niveau de cette plaque une accumulation particulière d'exsudat blanchâtre au milieu d'un lacis vasculaire très-hyper émié.

La partie du cerveau immédiatement sous-jacente est beaucoup plus fortement congestionnée que tout le reste de l'encéphale. Rien à noter dans le reste de l'encéphale. L'examen attentif de la base notamment ne révèle rien de spécial autour des origines des nerfs crâniens et particulièrement autour des origines de la 5° paire.

Rien autre d'intéressant (au point de vue qui nous occupe) dans le reste du corps.

Le point capital de cette observation est le rapport qui me paraît évident entre la paralysie limitée de la paupière gauche et la lésion constatée au-devant du pli courbe.

Pendant la vie, on avait diagnostiqué la méningite, mais on avait attribué la paralysie de la paupière à des exsudais de la base comprimant en partie la troisième paire. Mais l'autopsie a démontré clairement qu'il n'y avait rien de

spécial à la base, autour de ces nerfs, et que la lésion corticale était seule responsable ; ce qui montre (soit dit en passant) l'immense portée clinique des grandes questions qui s'agitent actuellement. Il y a deux ans, il aurait été impossible de rattacher, même après la mort, cette paralysie à sa cause.

Les cas de méningite pouvant servir aux localisations cérébrales sont rares, et, à ce point de vue, notre observation doit être rapprochée de celle de Duret rapportée par Lépine dans sa thèse d'agrégation (pag. 116); ces deux faits montrent toute l'importance de ces localisations pour l'histoire clinique et le diagnostic en quelque sorte régional de la méningite. Il est important maintenant de rapprocher ce résultat, donné par la clinique, des conclusions que la physiologie expérimentale a déjà formulées pour cette même région.

Dans les travaux de Hitzig et dans les premiers travaux de Ferrier, il n'est fait mention d'aucun centre spécial dans le voisinage du pli courbe. Il y a seulement sur la deuxième frontale, à son union avec la frontale ascendante, un centre pour les muscles de la face et des paupières.

Dans son dernier Mémoire, Ferrier, après des recherches sur le cerveau du singe, indique au sommet de la scissure parallèle, à peu près au point occupé par notre lésion, un centre pour certains mouvements des yeux.

Garville et Duret, dans leurs expériences de contrôle, sont arrivés à peu près aux mêmes conclusions et les formulent ainsi : ce Les muscles de la face et des paupières ont probablement leurs centres moteurs sur le pli frontal ascendant à son union avec le deuxième pli frontal. C'est sur le pli courbe qu'il faut rechercher certains centres décrits par Ferrier pour le mouvement des yeux. »

Notre observation oblige à apporter quelques modifications à ces deux propositions : tous les mouvements des paupières ne dépendent pas du centre frontal, et le centre du pli courbe commande aussi à certains mouvements des

paupières. Pour faire disparaîLrc cette apparente contradiction de la clinique et de la physiologie, il suffit de préciser un peu plus.

Quand on électrise le centre du deuxième pli frontal, les yeux se ferment convulsivement (Garville et Durel, exp. 5, pag. 431) ; cela prouve seulement que là est le centre de l'orbiculaire des paupières.

Notre observation établit maintenant qu'une lésion en avant du pli courbe produit une paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure.

Rien de contradictoire ni d'étonnant.

L'orbiculaire des paupières aurait son centre sur le deuxième pli frontal au centre du facial, et l'élévateur de la paupière supérieure (qui a une innervation différente) aurait son centre au sommet de la scissure parallèle avec tous les muscles innervés par la troisième paire. De telle sorte qu'ici la clinique (comme elle l'a fait déjà dans bien d'autres cas) viendrait préciser l'analyse physiologique en distinguant pour les mouvements des paupières deux centres différents, comme il y a deux sources d'innervation motrice différentes.

S'il en était ainsi, les propositions, citées plus haut, de Garville et Duret devraient être modifiées de la manière suivante :

« Les muscles de la face et l'orbiculaire des paupières ont probablement leurs centres moteurs sur le pli frontal ascendant à son union avec le deuxième pli frontal.

» C'est sur le pli courbe, et en avant de ce pli, au sommet de la scissure parallèle, qu'il faut rechercher certains centres décrits pour les mouvements des yeux et l'élévation de la paupière supérieure.»

Seulement nos considérations ne doivent être acceptées que sous toute espèce de réserves, n'étant basées que sur un seul fait. L'avenir montrera si, dans ce fait, nous avons eu affaire à une coïncidence fortuite ou à une relation réelle, comme nous l'avons indiqué.