OBSERVATION XII

Hémiplégie droite (des membres seulement). — Ramollissemeat du lobule paraceatral et de la partie supérieure des circonvolutions ascendantes à gauche i (F fig.let2, PI. VI).

Yous avez vu mourir, il y a quelques jours, au n'' 21 de la salle Saint- Vin cent, un vieillard de 78 ans qui nous a présenté un très-beau cas de ramollissement cortical. C'est là un exemple de ces lésions des circonvolutions, dont on s'occupe tant aujourd'hui, et qui servent actuellement à fixer la doctrine des localisations cérébrales. Il mérite de vous être spécialement signalé et d'être placé à côté des Observations, encore peu nombreuses du reste, qui sont confirmatives de ces nouvelles idées.

Cet homme est entré le 6 février dernier à l'hôpital, et a été considéré dès le début comme atteint de ramollissement cérébral ; seulement ce ramollissement se manifestait surtout par des troubles intellectuels et nullement par des troubles moteurs. A son entrée, ce malade délirait tout à fait, il ne put donner aucun renseignement sur son état ; il parlait cependant vaguement d'attaque antérieure ; l'incohérence dans les idées était complète ; il se levait sans motifs de son lit, il se promenait sans but dans les salles, criait sans cause, mais ne présentait pourtant point de paralysie. Devenu ensuite plus calme, il radotait simplement. Yous vous rappelez même qu'on s'occupait peu de lui tous les matins, surtout au point de vue thérapeutique, et nous attendions tous les jours son admission et son transfert à l'Hôpital-Général, comme infirme et incurable.

Cependant, il y a quelques jours, nous eûmes l'attention attirée, je ne sais plus trop comment, sur une hémiplégie droite qui s'était développée peu à peu, sans attaque nouvelle, graduellement. Nous l'examinâmes avec soin, et, notamment le 18 mars au matin, nous avons constaté une

' Extrait d'une Leç. clin, publiée dans le Montpellier médic, 1878.

hémiplégie très-nette du côLé droit, portant sur le bras et la jambe, mais laissant la face dans un état complet d'intégrité. Il y avait un peu de diminution dans la sensibilité de ce côté, mais pas d'anesthésie véritable.

Bien nous en prit d'avoir constaté cet état avec quelque soin ce jour-là : il mourut subitement la nuit suivante, ou plutôt on le trouva mort le lendemain matin dans son lit, sans savoir le moment où ce terrible accident s'était produit.

L'intérêt de l'autopsie se concentrait tout d'abord sur le cerveau.

Dans les cas de lésion cérébrale, il est indispensable aujourd'hui de décrire très-soigneusement le siège et la topographie des lésions que l'on rencontre. Le mieux est pour cela d'inscrire, comme vous nous l'avez vu faire à l'amphithéâtre, les lésions sur des schémas. Pour cela, vous pouvez vous servir des schémas de Charcot pour les circonvolutions cérébrales, et des planches de Pitres pour les coupes successives ; sur les premières vous marquez l'étendue superficielle, et sur les secondes l'étendue en profondeur. Ce dessin fait, vous pouvez le décrire minutieusement en adoptant la nomenclature de Charcot et Pitres, et alors chacun peut se servir de votre observation, l'inscrire à son tour sur son schéma et en suivre l'interprétation.

Voici donc où siégeait la lésion trouvée sur l'hémisphère gauche, et qui est dessinée sur les planches qui sont là sous vos yeux (F fig. 1 et 2, PI. VI). C'était un vaste foyer de ramollissement allongé et intéressant tout à fait la superficie du cerveau ; à son niveau, la pie-mère adhérait, et quand on l'arrachait on entraînait en même temps des fragments de bouillie cérébrale. Ce foyer était surtout étendu à la face interne de la première circonvolution frontale, tout le lobule paracentral et les deux tiers antérieurs du lobe carré. La circonvolution du corps calleux était intacte et une bande saine séparait encore le foyer de la scissure pariéto-occipitale. A la face externe, il était moins étendu : il occupait

le tiers postérieur de la première circonvolution frontale, le sommet de la scissure de Rolando (frontale et pariétale ascendantes, en haut sur une étendue de 3 à 4 centim.). Le bord de la scissure inter-hémisphérique était naturellement intéressé sur la même étendue. En profondeur, sur la première coupe de Pitres (pré-frontale, sur le pied des circonvolutions frontales), la substance grise est seule intéresée. Mais à partir de la deuxième coupe, la substance blanche sous-jacente à la substance grise lésée était intéresssée sur une étendue variable qui atteignait 3 à 4 centim. dans les points où elle était maxima.

Il n'y avait rien dans tout le reste du cerveau.

Il est important de rapprocher maintenant ce fait de ce qui a été dit sur les localisations cérébrales.

La zone motrice déterminée par les recherches des physiologistes et des cliniciens, paraît comprendre la frontale et la pariétale ascendantes, le lobule paracentral (qui en est le prolongement interne), et peut-être les pieds des circonvolutions frontales. Quand une lésion se produit en dehors de cette zone, il y a latence au point de vue moteur ; quand elle se produit dans cette zone, il y a des phénomènes moteurs (convulsions ou paralysies).

Ici, chez notre malade, l'altération a dû se développer en dehors de la zone motrice, qu'elle déborde (vous l'avez remarqué) en avant et en arrière ; puis, graduellement elle a envahi la zone motrice, et l'hémiplégie a peu à peu apparu.

Mais ce n'est pas tout. Les expériences physiologiques ont encore dissocié cette zone motrice et ont trouvé un centre spécial pour chaque groupe musculaire. La clinique n'est pas encore allée si loin ; cependant elle a déjà fait quelques divisions. Ainsi, on paraît avoir établi que la lésion ne siège pas au même point quand il y a ou non participation de la face. Notre cas est intéressant encore à ce point de vue, caria face y était complètement intacte.

DANS LES MALADIES CÉRÉnRALES. 313

La clinique est jusqu'à présent d'accord avec la physiologie pour penser que les centres des membres sont en haut du sillon de Rolando, tandis que le centre de la face est en bas, plus près de la scissure de Sylvius. J'ai réuni plus haut^ vingt-deux cas de paralysie d'origine corticale limitée aux membres : la lésion était toujours en haut de la zone motrice. Aussi suis-je arrivé à vous formuler l'année dernière la conclusion suivante : « Les mouvements des membres seuls semblent plus particulièrement en rapport avec la partie supérieure de cette zone motrice : deux tiers supérieurs des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et lobule paracentral. La destruction de cette région produit une hémiplégie du côté opposé, sans participation de la face^. »

Il est difficile d'imaginer une concordance plus parfaite entre cette conclusion et les résultats de notre nouvelle Observation. Les cas concluants sont encore assez peu nombreux pour qu'une observation de plus ait une grande importance. iVussi avons-nous trouvé un intérêt capital au fait qui vient de se passer sous vos yeux, et sur lequel j'ai voulu retenir un instant votre attention.

Maintenant, il y a quelques points de détail sur lesquels je vous dirai un mot en terminant.

La lésion (dont nous n'avons encore étudié que le siège) était un foyer de ramollissement, et la cause de ce ramollissement était l'athérome artériel. Tous les vaisseaux de la base du cerveau étaient en effet athéromateux au plus haut point ; parsemés de nombreuses plaques d'athérome, ils étaient indurés et flexueux en bien des points. De plus, toute l'étendue de l'aorte ascendante était le siège d'une lésion semblable, ayant entraîné une énorme dilatation de ce vaisseau et une hypertrophie du cœur gauche. On peut même dire qu'il y avait, chez cet individu, comme une

1 Voy. daus la 2" partie, pag. 187.

2 Leç. sur les Mal. du syst. nerv., tom, 1, pag, 234.

sclérose généralisée en plaques ou diffuse ; on la retrouvait aux reins, au foie, à la rate, etc. , ou dans leurs enveloppes. La vieillesse et peut-être l'alcoolisme étaient évidemment le point de départ de ces lésions.

Enfin, vous remarquerez la mort subite qui est survenue ici. Je vous en annonçais la possibilité à propos de la femme qui présente une paralysie alterne ; la démonstration s'est présentée ici. Le mécanisme de la mort subite n'est pas du reste encore complètement élucidé dans ces cas-là. On peut dire seulement que ce sujet présentait bien tout ce qu'il faut pour faciliter ou produire des embolies ou un arrêt du cœur.

OBSERVATIONS XIII ET XIII Ms.

Deux faits de méningite tuberculeuse. 1. Lésions du cervelet : vertige, nystagmus.2. Lésions delà zone motrice corticale; hémiplégie transitoire'.

Les hasards de la clinique ont récemment fait évoluer, au même moment et presque en face l'un de l'autre, deux cas remarquables de méningite tuberculeuse. Ces deux malades étaient couchés dans la salle Saint-Vincent, aux n°^ 10 et 32. Leur observation est intéressante à rapporter, soit au point de vue de l'histoire de la méningite elle-même, soit surtout au point de vue de la question des localisations encéphaliques.

l. — Les deux cas se sont terminés par la mort. Je commencerai par vous rappeler les résultats des autopsies et par vous décrire sommairement les lésions que nous avons rencontrées.

1 . D'abord les deux sujets étaient bien tuberculeux ; ils avaient les altérations classiques de la phthisie^^^^/no^^a^Ve. La loi de Louis, qui sans être absolue est très-généralement vraie, s'appUquait ici. — Chez le malade du n" 10, les deux poumons présentaient sur toute leur hauteur

Extrait d'une leçon clinique publiée dans le Montpellier médic. 1878.

des tubercules ramollis qui étaient plus nombreux et plus avancés aux sommets. Chez le malade du n° 32, il y avait des tubercules aux deux sommets seulement, avec de petites excavations au sommet gauche.

Les lésions de l'appareil respiratoire paraissaient du reste bien tolérées par ce dernier sujet, dont l'histoire pathologique ancienne nous est' inconnue ; mais le premier était franchement et classiquement phthisique depuis longtemps.

Ce premier groupe d'altérations est important déjà à constater, parce qu'il facilitera considérablement le diagnostic anatomique et clinique de la nature des lésions trouvées dans l'encéphale chez nos deux sujets.

2. Les méninges présentaient d'autre part les lésions classiques et bien connues de tous : des granulations tuberculeuses disséminées, plus agglomérées en certains points, sur lesquelles nous reviendrons. Il est inutile d'insister là-dessus.

3. Mais on aurait une idée très-incomplète de la méningite tuberculeuse si l'on ne considérait que les altérations des méninges elles-mêmes. Il y a le plus souvent des lésions consécutives dans ïencéphale, dont la connaissance est indispensable pour l'intelligence et l'explication des symptômes observés. Anatomiquement, le mot de méningite tuberculeuse est insuffisant. En dehors des cas où l'encéphale lui-même contient des tubercules, la seule présence de cette néoplasie dans les enveloppes entraîne le développement consécutif des lésions centrales, qu'il faut bien connaître, et dont nos deux malades présentaient de remarquables exemples.

Les lésions secondaires de l'encéphale lui-même peuvent être de plusieurs ordres :

A. On observe souvent des plaques cV encéphalite corticale, périphérique, dans les régions où le cerveau est en rapport avec une lésion méningée plus particulièrement conlluente. Ainsi, chez le sujet du n" 32, au niveau de

la large zone de granulations agglomérées qui recouvrait la région motrice, le cerveau adhérait aux méninges; on l'entraînait quand on cherchait à arracher les enveloppes : il y avait là une véritable méningo-encéphalite de contact, analogue à celle que l'on observe, par exemple, dans la paralysie générale.

B. En dehors de ces altérations de voisinage, on rencontre aussi des lésions à distance, développées dans la profondeur même de la masse encéphalique. Ce sont les vaisseaux qui servent dans ce cas d'intermédiaire entre la lésion méningée et la lésion cérébrale. Vous savez en effet que les granulations tuberculeuses se développent tout spécialemenL le long des vaisseaux : cette disposition est surtout nette sur les méninges. Les grosses artères sont très-entourées : ainsi, la cérébrale moyenne, dans la scissure de Sylvius, constitue un véritable lieu d'élection, mais les vaisseaux de ce calibre restent perméables malgré tout. Quand il s'agit des artères moyennes, de celles qui ont un demi-millimètre de diamètre, les résultats sont différents : les granulations infiltrent la gaine externe de l'artériole, forment autour d'elle comme un manchon serré qui gêne la circulation et entraîne la coagulation avec toutes ses conséquences^

Vous voyez par là comment l'éruption tuberculeuse, tout en restant limitée aux méninges, peut avoir un retentissement à distance, dans la profondeur même du cerveau, par l'intermédiaire de ia circulation.

Les conséquences possibles de ces troubles circulatoires sont de deux espèces : ramollissements et hémorrhagies . a. Les foyers de ramollissement que l'on rencontre ici sont profonds, et par suite absolument distincts des foyers d'encéphalite corticale dont nous avons parlé tout à l'heure. Le sujet du n» 10 présentait un ramollissement de cet ordre au niveau de la corne d'Ammon à droite.

* Voy. Rendu; Des parai, liées à la méning. tuhercul.-. Th. Paris, 1873.

b. Rarement on trouve de grandes hémorrhagies en foyer; cependant il y en avait une chez notre n° 10. Mais c'était un accident ultime qui a précipité le dénoûmcnt le dernier jour et a entraîné la mort.

Ce que l'on observe le plus souvent en fait d'extravasations sanguines, cesontleshémorrhagi es capillaires, dont ce même malade nous présentait de très-remarquables exemples. Il y avait deux foyers de cet ordre, l'un dans le pédoncule cérébelleux moyen, l'autre dans le lobe moyen du cervelet lui-même ; c'étaient des espaces ponctués de sang et un peu ramollis. Dans ce cas-là, l'hémorrhagie n'a pas dépassé en général la gaine lymphatique des artères.

Vous pouvez donc tirer de ces faits une première conclusion intéressante au- sujet de la complexité des lésions dans la méningite tuberculeuse. Les granulations des enveloppes sont la lésion initiale, mais sont loin d'être la lésion exclusive. On peut observer en même temps dans l'encéphale, soit des lésions de voisinage ( méningo-encéphalite corticale, Saint-Vincent, 32), soit des lésions à distance, par suite des altérations vasculaires (ramollissement central et hémorrhagies capillaires, Saint- Vincent, 10).

II. — Cette complexité des lésions fait déjà prévoir la complexité des symptômes. Vous comprenez combien le tableau clinique variera dans les différents cas, suivant que ces lésions centrales consécutives existeront ou non et siégeront dans un point ou dans un autre de la masse encéphalique. — Il est intéressant de voir si dans les diverses observations on peut établir une certaine correspondance entre les symptômes observés et le siège des lésions.

Nos deux faits sont particulièrement instructifs à ce point de vue. Le tableau symptomatique a été extrêmement différent chez nos deux malades : l'un a eu de la paralysie, tandis que l'autre n'en a pas eu ; le second a eu des vertiges et du nystagmus que le premier n'a pas éprouvés, etc. —

Ces faits-là auraient été difficiles à expliquer il y a quelques années; aujourd'hui, ils ont un grand intérêt au point de vue des localisations encéphaliques.

1. Voici d'abord l'histoire sommaire du malade du n° 32. C'était un maçon âgé de 22 ans, détenu à la maison d'arrêt; il avait été très-vivement impressionné le jour de sa condamnation. Le lendemain même de ce jour, il sent en se levant une faiblesse extrême dans le bras gauche et des fourmillements dans toute la moitié gauche du corps , mais plus accentués dans le membre supérieur. Tout ce côté est en même temps affaibli au point de vue de la force musculaire : il ne peut plus serrer. Ce même côté est encore le siège d'une hyperesthésie marquée. Le malade accuse aussi du mal de tête et des picotements dans les yeux. Apyrexie. ■ — Le malade est très-préoccupé de son état et se lamente continuellement. — Le D*" Vigoureux, médecin de la prison, institue un traitement fortement révulsif sur la peau et le tube digestif.

L'état continue à peu près le même les jours suivants. Le malade ne mange pas, il est somnolent ; le pouls est à 44; la céphalalgie est violente; l'hémiplégie gauche persiste et s'accentue. ■ — ^11 est envoyé à l'hôpital le 18 mai , avec le diagnostic : prodromes de méningite.

Le 19, mêmes signes; pouls à 42; violente céphalalgie, picotements dans les yeux, rougeur des conjonctives; fourmillements dans le côté gauche; hémiplégie incomplète avec participation de la face du même côté. Frissons et bouffées de chaleur plusieurs fois dans la journée. Le malade a des nausées quand il a bu; pas de selles.

20. Même état. L'affaiblissement s'accentue. — Frictions mercurielles et iodure de potassium.

21. Nuit agitée, cris inarticulés. La pupille gauche est plus grande que la pupille droite. Le sujet souffre dans le côté paralysé. — Vésicatoires aux quatre membres. Continuez le traitement; calomel en plus, le 22.

23. Plus calme. Sorte de coma avec photophobie. — Yésicatoire à la nuque. Continuez le reste.