II. — De l'Hémianesthésie cérébrale et de sa lésion

Quand un malade a été frappé d'apoplexie et qu'il reste hémiplégique, le plus souvent la sensibilité est bien conservée du côté malade; la motilité seule est atteinte. Mais dans un certain nombre de cas, qui ne sont pas très-rares, il y a non-seulement hémiplégie, mais hémianesthésie. Ce sont les cas d'hémianesthésie d'origine cérébrale qui ont été bien étudiés depuis les travaux de Gharcot, et dont nous allons d'abord donner la description clinique, d'après Rendu ^ .

«Au point de vue clinique, rien de plus net que ces formes hémianesthésiques. Après une attaque d'apoplexie liée à une hémorrhagie ou à un ramollissement cérébral, on constate une hémiplégie du mouvement plus ou moins complète ; mais, de plus, on s'aperçoit que la sensibilité est totalement abolie du côté de la paralysie, c'est-à-dire du côte opposé à la lésion cérébrale qui lui a donné naissance. Cette anesthésie est exclusivement unilatérale ; elle s'arrête exactement à la ligne médiane, ne débordant que d'une façon insignifiante la moitié du sternum en avant et la série des apophyses épineuses en arrière. Elle est en général très-prononcée et intéresse simultanément toutes les modalités de la sensibilité : le tact, la douleur et la température. Elle estaussi accusée, ou peu s'en faut, auxmem-

1 Rendu; Des ânes Ihésies spontanées. Thèse d'agrégation; Paris, 1875, pag. 41.

bres inférieurs et supérieurs ; à la face et au tronc. Nonseulement la surface cutanée est le siège de cette insensibilité, mais les muqueuses participent à l'anesthésie de la peau : on peut piquer la muqueuse buccale, toucher l'intérieur des narines, du conduit auditif, la conjonctive, sans que le malade éprouve la moindre notion d'émotion reçue. Les organes des sens eux-mêmes ne sont pas toujours respectés, et ce fait, que l'on croyait, avant M. Charcot, particulier à l'hémianesthésie des hystériques, se rencontre également dans ces formes symptomatiques de l'hémorrhagie cérébrale. Ainsi, le goût peut être émoussé sur la moitié correspondante de la langue; la narine du côté paralysé ne perçoit plus qu'imparfaitement les odeurs, même les plus pénétrantes; la vision est plus ou moins abolie et l'on ne provoque plus de phosphènes sur la rétine du côté malade, etc. Il y a plus : les parties sous-jacentes à la peau et aux muqueuses peuvent être parfois privées de sensibilité; les muscles réagissent sous l'électricité sans que le malade ait conscience de la contraction (Magnan); en un mot, là, comme dans les faits les mieux avérés d'hystérie, on constate l'anesthésie musculaire. Il est remarquable pourtant, au milieu de cette diffusion de l'anesthésie, que les viscères du côté malade et la cornée sont toujours restés jusqu'à présent sensibles*.»

Cette excellente description clinique définit nettement cette espèce morbide qu'on appelle hémianesthésie d'ori-

1 R. Tripier a décrit des cas d'hémiaaesthésie incomplète de cause cérébrale {Soc.ds Hiol.\ Gaz. méd., 1877, 17). Dans ces faits, la perte delà sensibilité, comme la paralysie, a été trouvée plus marquée du côté des extrémités terminales des nerfs et à la face dorsale des mains, peut-être aussi un peu plus prononcée au membre supérieur qu'au membre inférieur; la sensibilité des parties profondes des membres est revenue avant celle de la peau; enfin, la pression circulaire ou sur un des points des parties aiusi affectées a déterminé uue anesthésie complète sur ce point et sur les parties avoisiaantes, particulièrement du côté des extrémités. — Tripier a obtenu, par l'électrisatioa, les résultats curieux que nous avons obtenus nous-mème après Vulpian. {Arch. de physioL, 1876, 6.)

gine cérébrale ' . On est arrivé par une série de recherches cliniques et expérimentales à localiser exactement la lésion cérébrale qui correspond, toujours la même, à ce groupe symptomatique.

On avait d'abord constaté dans un grand nombre de cas des lésions de la couche optique : c'était la confirmation et l'application de la théorie de Tood et de Garpenter, d'après laquelle la couche optique serait le centre des perceptions sensitives, le sensorium commune. On peut appeler cette théorie, la théorie anglaise. En France, on professait plutôt les idées exposées par Vulpian, qui, dans ses Leçons sur le Système nerveux, place le sensorium commune au niveau de la protubérance. Une série de travaux cliniques très-importants placent maintenant d'une manière spéciale, dans la partie postérieure de la capsule interne, la lésion caractéristique de l'hémianesthésie cérébrale'*.

C'est Tiirck le premier qui, en 1 859 , publia quatre observations avec autopsie bien faite et minutieusement décrite, et mit ainsi sur la voie de la nouvelle localisation ^ Mais c'est Gharcot qui, après avoir fait de nouvelles observations en France, a développé complètement cette théorie et en a donné la démonstration, par les travaux cliniques et expérimentaux qu'il a faits ou provoqués.

Gharcot observa lui-même, en 187 3, deux faits confirma-

1 Voy. dans la Gaz. hebdom., 1878, une observation d'hémianesthésie d'origine cérébrale coexistant avec des symptômes d'ataxie locomotrice, et dans la troisième partie les observations relatives à la coïncidence de l'aphasie et de l'hémianesthésie.

2 Le D"" Lafforgue a récemment repris cette question et renversé la théorie de Tood et Garpenter, soutenue encore par Luys. Il discute toutes les observations données comme probantes, en cite au contraire d'autres qui prouvent que c'est dans la capsule interne et non dans la couche optique que doit siéger la lésion pour produire l'hémianesthésie. (Lafforgue; Rapp. des lésions de la couche optique avec rhémianesthésie d' orUjine cérébrale, 1877.)

^ Les observations de Tiirck, publiées en AUemagae en 1859, sont analysées avec détails dans les Leçons sur les Maladies du Système nerveux, de Gharcot, tom. I, 2*^ édit., pag. 315, en note.

tifs des précédents ' , et trouva dans Hughlings Jackson ^ un autre fait encore ; ce qui porte à sept les observations recueillies au moment de ses Leçons sur les maladies du Système nerveux.

En 1874 parut un travail important de Veyssière% qui rapportait dix nouvelles observations recueillies dans le service de M. Yulpian, et établissait ainsi ses conclusions sur (( dix-sept cas dans lesquels l'abolition unilatérale de la sensibilité avait été observée, et dont les autopsies avaient été faites attentivement».

Depuis lors, plusieurs nouvelles observations du même ordre ont été publiées, parmi lesquelles je citerai celles de Pierret\ Raymond ^ Decaudin", Pitres ' et de Boyer® j ce qui porte à vingt-deux au moins le nombre des faits cliniques venant tous confirmer que la lésion de l'hémianesthésie cérébrale doit être localisée dans la partie postérieure de la capsule interne.

Parmi les lésions observées, les unes détruisaient cette région, interrompaient la continuité des fibres blanches : il se développait alors une hémianesthésie permanente. Dans d'autres cas, la lésion était dans le voisinage immédiat de la région et exerçait sur la capsule interne une compression évidente. Dans ce cas, l'hémianestliésie n'était pas définitive et disparaissait progressivement.

Une remarque importante à faire, c'est que, pour produire ce symptôme, la lésion doit être rapide; la destruc-

1 Bourneville ; Progrès méd., l'e aun., n°1\, le^ nov. 1873.

2 Hughlings Jackson ; London hospUai Rep., tom. III, pag. 376 (Gharcot).

3 Veyssière; Rech. clin, et expérim. sur V hémianesthésie de cause cérébrale. Thèse de Paris, 1874, n" 379.

'' Pierret; Rull. Soc. A7iat., oct. 1874.

5 Raymond; Soc. Anat., févi\ 1875.

6 Decaudin; Soc. Anat., oct. 1875.

' Pitres; Soc. deRiol., janv. 187 6.

8 De Boyer; Soc. Anat., mai 1877. — Consulter également sur cette question : Lalïorgue ; Rapports des lésions de la couche optique avec l'hémianeslhésie d'origine cérébrale. Paris, 1877.

tion de la capsule interne doit se faire en peu de temps , comme cela arrive dans les cas d'hémorrhagie ou de ramollissement. Il n'en est plus de même dans les cas de tumeur cérébrale, qui peuvent comprimer progressivement, lentement, la capsule interne, et ne pas produire d'bémianesthésie\ C'est du reste une remarque générale, faite par Gharcot notamment, que dans la question des localisations cérébrales, les observations de tumeur ne peuvent pas servir utilement. Il est probable que, le trouble se développant graduellement, il se fait une sorte de suppléance qui modifie les résultats symptomatiques".

On ne peut pas invoquer contre cette localisation les faits dans lesquels une partie plus ou moins considérable de la capsule interne a été détruite sans qu'il y ait eu bémianestbésie. On sait, en effet, par les expériences sur la moelle notamment, combien le pont de substance nerveuse persistante peut être grêle et permettre cependant la conduction de la sensibilité. Les faits négatifs n'ont donc pas ici la valeur de faits positifs contradictoires.

Cette remarque s'applique aux observations récemment publiées par Desplats^

Provoquée par l'observation clinique, l'expérimentation physiologique est venue nettement confirmer la localisation de la lésion de l'hémianesthésie cérébrale ; c'est Yeyssière qui, poussé par les Leçons de M. Charcot, a fait dans le laboratoire de M. Yulpian une série d'expériences très-intéressantes .

Après avoir d'abord fait quelques essais par les injections localisées, il imagina ensuite un petit instrument spé-

1 Tel est, par exemple, le fait observé par Chouppe. (Soc. Anat., juill. 1874.)

2 Cependant, dans quelques cas de compression de la capsule interne, il y a eu hénaianesthésie temporaire. Voy. notamment le fait d'Oulmont. {Soc. Anat.; Profjrès mécl., 1877, 29.)

■^ Desplats; Gonlribut. à Vétude des localisât, cérébr.-, faits négatif s. — Journ. des Se. méd. de Lille, tom. I, pag. 747, Obs. III et lY.

cial pour produire des lésions limitées d'une région donnée. C'est (( un trocart explorateur ordinaire, dont la tige perforante est remplacée, une fois la canule introduite dans l'encéphale, par une autre tige, à l'extrémité de laquelle un ressort fortement coudé vient se fixer. Ce ressort dépasse l'extrémité libre de la canule d'une longueur que l'on peut faire varier, et forme angle avec l'axe du trocart. En faisant décrire à l'instrument un tour ou un demi-tour, le ressort qui dépasse son extrémité produit dans la pulpe cérébrale une déchirure dont on peut mesurer d'avance le diamètre \ »

Ces expériences ont été refaites par Carville et Duret^ et par Raymond % et de toutes ces recherches, dans le détail desquelles je n'ai pas besoin d'entrer, il est résulté que : « Si, dans les expériences ainsi instituées, la lésion atteint la partie postérieure de la capsule, l'hémianesthésie du côté opposé du corps s'ensuit fatalement; le plus souvent, il s'y associe un certain degré de paralysie motrice ; celle-ci, au contraire, se montre seule, sans accompagnement d'anesthésie, toutes les fois que la lésion a respecté le tiers postérieur de la capsule et porte seulement sur un point quelconque de ses deux tiers antérieurs"* ». (Gharcot.)

1 Veyssière; Thèse citée.

2 Carville et Duret; Sur les fonctions des hémisphères cérébraux . (Arch. de physioL, 1875, pag. 352.)

^ Voir plus loia le paragraphe relatif à VHémichorée.

^ Les expériences de Nothnagel semblent établir que la disposition de la capsule interne n'est pas la même chez le lapin que chez le chien. {Virch. Arch., 1877, lxxi, pag. 280, G" partie.)

Ce physiologiste a observé, en eflet, que la destruction isolée du noyau lenticulaire ou de la capsule interne n'entraîne aucune paralysie, mais que la destruction simultanée de ces deux organes l'entraîne. Chacune de ces deux régions contiendrait donc des fibres motrices ; mais la capsule interne ne contiendrait pas ou ne contiendrait que très-peu de fibres centrifuges directes (allant de l'écorce aux pédoncules). — Ce sont des résultats opposés à ceux que Carville et Duret out obtenus chez les chiens.

D'un autre côté, Frank et Pitres {Soc. Diol., 2G janvier 1878) ont montré que si la substance grise du corps strié est inexcitable, les faisceaux blancs de la capsule interne sont au contraire plus excitables que

Des faits cliniques et des expériences physiologiques, on peut donc conclure, avec Charcot : « que les lésions portant sur la région postérieure lenticulo-optique de la capsule interne ont pour conséquence obligatoire la forme d'hémianesthésie qui s'appelle cérébrale, et dans laquelle les sens, auxquels président les nerfs cérébraux proprement dits, nerfs optiques et nerfs olfactifs, sont intéressés de manière à reproduire fidèlement les caractères de l'hémianesthésie des hystériques ; qu'au contraire, dans tous les cas où, respectant cette région, les lésions intéressent seulement la partie de la capsule comprise entre le noyau lenticulaire et la tète du noyau caudé, l'anesthésie fait défaut'.»

C'est là certainement, parmi les faits de localisation cérébrale récemment acquis, un des plus solidement démontrés, tant au point de vue clinique qu'au point de vue expérimental^.

De nouveaux faits viennent du reste tous les jours confirmer la localisation dans la partie postérieure de la capsule interne de la lésion correspondante à l'hémianesthésie. Parmi ces nouveaux faits, fournis par M. Raymond^, j'en citerai un qui limite d'une manière très-nette, avec l'exactitude

les faisceaux blancs du centre ovale; ce qui indiquerait, d'après ces auteurs, que chez le chien la capsule interne contient à la fois des fibres venues directement de la zone motrice corticale et des fibres du corps strié surajoutées.

Voy. encore les expériences de Vulpian et Bochefontaine sur l'excitabilité des fibres blanches de certaines parties du cerveau. (Soc. Biol., 9 février 1878.)

* Charcot; Cours cité. {Progrès méd., 1875, pag. 457.)

2 II est étonnant que Broadbent n'ait pas signalé cette localisation de l'hémianesthésie dans la capsule interne, dans le grand Rapport qu'il a présenté au Congrès de Genève (10 septembre 18 77) sur les localisations cérébrales, et qu'il ait pu affirmer qu'il était impossible d'admettre une autre voie de communication que la couche optique entre les centres percepteurs et les parties périphériques, au point de vue de la sensibilité.

^ Raymond ; Etude anatomiqiie, physiologique et clinique sur l'hémichorée, l'hémianesthésie et les tremblements symptomatiques. Paris, 1876.

d'une expérience physiologique, le siège exact de la localisation en question.

Il s'agit d'une femme qui devint hémiplégique et hémianesthésique à la suite d'une attaque d'apoplexie survenue brusquement, et qui présenta, à l'autopsie, un foyer hémorrhagique linéaire, situé en arrière et en dehors de la queue du corps strié, et intéressant le pied de la couronne rayonnante; la couche optique était absolument saine. «Ici, comme le dit Rendu, la preuve est péremptoire; mieux que l'expérience la plus soignée, le fait pathologique a précisé les limites de l'altération qui abolit la sensibilité dans toute une moitié du corps. »

Peut-on aller plus loin et dire que l'hémianesthésie a une valeur pathognomonique, et que toujours elle correspond à une lésion de la capsule interne ? — Ceci est plus délicat.

La capsule interne est un carrefour; toutes les fibres sensitives du côté opposé du corps passent là : d'où l'hémianesthésie qu'entraîne leur destruction ; au-delà, que deviennent-elles ? On ne le sait pas encore très-positivement. Si elles s'épanouissent dans les lobes postérieurs, aucune lésion limitée de ces lobes ne produira une hémianesthésie aussi complète. Si au contraire elles restent réunies en faisceau, leur lésion peut produire les mêmes symptômes que la lésion de la capsule interne. — Tout ce que nous pouvons dire, c'est que « jusqu'ici l'anatomie et la clinique ne nous ont rien appris sur cette dernière supposition, et par suite nous sommes autorisés à regarder la localisation du pied de la couronne de Reil comme parfaitement démontrée*».

Au-dessous de la capsule interne, il y a une autre région où les fibres sensitives se trouvent réunies et où une

* Rendu et Gombault ; Revue générale sur les localisations cérébrales, in Rev. des Se. méd., VII, 2, pag. 778.. avril 1876.

lésion peut, par suite, produire l'hémianesthésie : c'est le pédoncule. Il y a en effet des observations d'hémianesthésie produite par des lésions pédonculaires; tels sont, par exemple, les faits d'Hermann Weber * , de Fleiscbmann^ etdeMarot^

Comme il y a un intérêt capital à bien distinguer cette hémianesthésie de celle que nous venons de décrire, nous allons résumer le travail important que M. Gouty vient de publier sur ce sujet.

Appendice. — De V Hémianesthésie mésocéphalique'' . — M. Gouty rapporte d'abord une observation inédite recueillie dans le service de M. Lereboullet au Yal-de-Grâce; il y joint 18 observations empruntées à divers auteurs, et, de l'analyse soignée de tous ces faits , il déduit des conclusions importantes.

I. — a. On remarque d'abord que l'hémianesthésie mésocéphalique est produite assez souvent par des tumeurs néoplasiques, tandis que l'hémianesthésie centrale ne l'est pas en général dans ces conditions ; d'autre part, on ne trouve aucun exemple d'hémianesthésie mésocéphalique par ramollissement, tandis que cette lésion produit l'hémianesthésie cérébrale aussi bien que l'hémorrhagie.

b. M. Gouty montre en second lieu qu'il n'y a pas d'hémianesthésie bulbaire pas plus qu'il n'y a d'hémianesthésie cérébelleuse : l'hémianesthésie mésocéphalique est toujours protubérantielle ou pédonculaire.

c. De plus, même dans cette région, les conducteurs de la motilité et les conducteurs de la sensibilité ne sont pas

* Hermann Weber-, Med.-chir. Transact., vol. XLYI, 1863. 2 Fleischmaa; Wiener med. Wochenschrift, 1871.

^ Marot ; Bull, de la Soc. Anat., 1875, pag. 189. — (Ces trois citatioas sont empruatées à Rendu et Gombault.)

* Gouty: De t' hémianesthésie mésocéphalique. (Gaz. hebd., 1877,30, 34, 36 et 38.)— Voy. aussi L6on Feuillet; Thèse de Paris, 1877.

entremêlés, car on trouve des cas où les troubles moteurs existent seuls, et des cas au contraire où ils sont très-peu marqués par rapport aux troubles sensitifs. On est donc amené à rechercher à l'hémianesthésieune localisation plus précise; maison se heurte ici à de très-grandes difficultés.

Cependant on peut arriver à établir que dans les cas d'hémianesthésie protubérantielle, les lésions ont toujours siégé dans les étages supérieur et moyen ; et ces lésions, dans certains faits d'anesthésie très-complète, ont porté surtout ou même uniquement sur les parties latérales de cet organe. M. Couty arrive à formuler cette proposition précise que, «dans la protubérance, les conducteurs sensitifs occupent les couches externes, les parties latérales» .

Pour le pédoncule, on arrive à une conclusion tout à fait analogue ; ici encore, comme dans la protubérance, les conducteurs sensitifs occupent les couches externes.

IL — Après avoir ainsi indiqué les caractères anatomiques de l'hémianesthésie mésocéphalique, M. Couty cherche à en préciser la symptomatologie.

a. D'abord cette hémianesthésie est complète comme intensité et parfaitement nette comme localisation à une moitié du corps : par ces caractères, elle ressemble entièrement à l'hémianesthésie cérébrale.

h. Cette hémianesthésie étant croisée, même pour la face, il faut admettre que les nerfs sensitifs de la face, comme ceux des membres, s'entre-croisentavant d'arriver au cerveau ou même à la protubérance ; que par suite chaque noyau sensitif bulbo-médullaire est mis en rapport avec l'organe périphérique par des fibres directes, avec le cerveau par des fibres entre-croisées . Seulement l'absence d'hémianesthésie bulbaire force à admettre que, dans le bulbe comme dans la moelle, les voies de communication sont diffuses, entre-croisées, anastomosées, entre les noyaux bulbo-médullaires et le faisceau blanc bien circonscrit, qui va se placer à la partie externe de la protubérance du côté

opposé. — Ainsi, les noyaux bulbo-médullaires sont bien nets en colonne, d'un côté ; le faisceau blanc qui va au cerveau est bien circonscrit, de l'autre côté, à la partie externe de la protubérance et du pédoncule ; mais les voies de communication entre les deux côtés sont diffuses et quelconques; r entre-croisement se fait toujours, pourvu qu'il reste un pont de substance grise. Telle est la conclusion à laquelle arrive M. Couty par l'analyse des faits cliniques.

c. C'est dans l'état des sens que l'on trouve la caractéristique clinique de l'hémianesthésie mésocéphalique (comme Gharcot l'avait indiqué très-nettement, d'après latbéorie).

L'hémianesthésie mésocéphalique est toujours caractérisée par l'absence de troubles oculaires et olfactifs, ou mieux par l'absence de troubles de la première et de la deuxième paire (sens cérébraux). On peut trouver des troubles dans l'accommodation, mais non dans la vision et l'olfaction proprement dites.

Quant aux autres sens (sens bulbaires) , ils ne sont pas nécessairement atteints. Dans un certain nombre d'observations, tous les sens sont restés intacts ; la cause de ces faits est encore mal définie.

d. A côté de ces symptômes propres, sensitifs, de l'hémianesthésie mésocéphalique, il en est quelques autres moins caractéristiques et moins constants, mais qui ont cependant leur importance.

Ainsi, du côté des muscles, cette hémianesthésie s'accompagne presque toujours d'hémiplégie alterne complète ou oculaire, rarement de mouvements spasmodiques ou ataxiques.

Enfin, il y a le plus souvent refroidissement du côté opposé à la lésion, dans les membres anesthésiés.

En somme, no as pouvons aujourd'hui, après le travail de M. Couty, affirmer, au nom des faits , la caractéristique que nous donnions dans notre dernière Revue , d'après M. Charcot et au nom delà théorie, entre l'hémianesthésie cérébrale et l'hémianesthésie mésocéphalique.

Dans un second Mémoire \ Gouty a décrit d'autres troubles sensitifs, anesthésiques ou hyperesthésiques, à formes variables et complexes, qui peuvent aussi être produits par d'autres lésions du mésocéphale.

Ainsi, on observe : 1° l'anesthésie généralisée, presque toujours produite par une lésion médiane protubéro-bulbaire; 2" une hémianesQiésie alterne, comparable à l'hémiplégie alterne deGubler^; 3° des anesthésies limitées ; 4" une hyperesthésie généralisée; 5° une hémihyperesthésie.

En résumé , conclut-il de ces deux mémoires, « nous croyons pouvoir admettre physiologiquement que les fibres aboutissant aux noyaux bulbaires sont directes; que d'autres fibres fournies par tous les noyaux bulbo-médullaires d'un côté s'entre-croisent , par l'intermédiaire de la substance grise médiane de la protubérance , avec celles du côté opposé, pour aller constituer un faisceau commissural externe, pédonculo-protubérantiel ».

Gela posé, nous reprenons l'histoire de la symptomatologie de la capsule interne.

IIÎ. — L'Amblyopîe et les lésions de la Capsule interne.

Il est important de bien connaître les troubles de la vue qui accompagnent les lésions de la capsule interne et qui se manifestent dans l'œil du côté opposé à la lésion ; il faut préciser leurs caractères cliniques et expliquer, si c'est possible, leur mode de production. Nous suivrons pas à pas, sur ce point, la récente exposition de Gharcot ^.

L'amblyopie d'origine cérébrale ( par lésion de la cap-

1 Gouty ; Sur quelq. troubl. sensit. d'orig. mésocéphalique, 1^ Mém. {Gaz. hebd., 1878, pag. 6, 38 et 52.)

2 Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un homme qui avait une hémiplégie alterne avec hémianesthésie croisée, c'est-à-dire que les membres étaient paralysés à gauche et anesthésies à droite, et la face était paralysée à droite sans anesthésie à gauche. Cet homme succomba un peu plus tard à une hémorrhagie cérébrale , mais nous n'avons pas pu faire l'autopsie.

3 Gharcot; Progrès méd., 1875, nos 34^ 35 et 49.

DANS LES MALADIKS CÉRÉimALES. 47

suie interne ) reproduit entièrement le tableau clinique de l'amblyopie hystérique ( avec hémianesthésie aussi ). Les principaux caractères de cette amblyopie sont les suivants :

1" La faculté visuelle est plus ou moins diminuée, quelquefois même supprimée dans l'œil correspondant à l'hémianesthésie ;

2° Il n'y a aucune lésion du fond de l'œil appréciable à l'ophthalmoscope. Ce caractère est important ; il distingue nettement ces cas de ceux où, par exemple , une tumeur agissant directement sur les bandelettes optiques, entraîne des lésions perceptibles à l'ophthalmoscope, telles que papille étranglée, névro-rétinite, etc.;

3° L'acuité visuelle, étudiée d'après les règles ordinaires, se montre fréquemment réduite de moitié ou même davantage;

4" Ilya un rétrécissement concentrique et général du champ visuel.

5» On sait que toutes les parties de la rétine ne sont pas également aptes à percevoir les différentes couleurs, ou, en d'autres termes , que le champ visuel n'a pas la même étendue pour chaque couleur. Ainsi, le champ visuel du bleu est plus grand que celui du jaune , et ainsi de suite jusqu'au violet, qui a un champ de perception très-restreint et n'est perçu que par les parties centrales de la rétine. Eh bien ! chez les hystériques et chez nos malades à hémianesthésie cérébrale, on observe souvent un rétrécissement du champ visuel pour les couleurs, l'ordre des couleurs restant le même.

Ainsi, le violet, qui a le champ normalement le plus restreint, peut le voir se restreindre encore jusqu'à disparaître. Le malade ne perçoit plus alors le violet; puis ce sera le tour du vert , puis du rouge, puis de l'orangé. Le jaune et le bleu persistent jusqu'à la dernière limite. Il y a cependant un degré encore plus élevé où ces deux couleurs elles-mèmos ne sont plus perçues, et tous les objets

se présentent au malade comme dans une aquarelle « à la sépia ' » .

On voit quels sont les caractères et les degrés variés de ces troubles visuels , qui peuvent aller de Tamblyopie simple à la dyschromatopsie et même à l'achromatopsie complète.

Gomment une lésion d'un point limité d'un hémisphère (de la capsule interne) peut-elle produire l'amblyopie de l'œil du côté opposé?

Jusqu'à présent, on admettait généralement qu'une lésion circonscrite dans un hémisphère produisait, non pas l'amblyopie de l'œil opposé, mais l'hémiopie latérale homologue. C'est la théorie qui règne depuis les travaux de de Grsefe en 1860 : une lésion cérébrale en foyer du côté gauche doit entraîner la suppression ou l'obscurcissement de la moitié gauche du champ visuel, et inversement pour le cas d'une lésion de l'hémisphère droit. C'est pour expliquer ces faits mêmes, que l'on a imaginé la théorie de la demi-décussation des fibres dans le chiasma.

Cette théorie de la demi-décussation est très-ancienne et remonterait à Newton, en 1704. Dans cette hypothèse, les fibres de chaque nerf optique ne s'entre-croiseraient que partiellement dans le chiasma. Ainsi, prenons le nerf optique gauche : les fibres internes s'entre-croisent seules et vont à droite; les fibres externes continuent directement leur chemin et vont dans l'hémisphère gauche. De même pour le nerf optique droit. De telle sorte qu'en définitive la bandelette optique gauche est formée des fibres directes venues de la partie externe de l'œil gauche et des fibres entre-croisées venues de la partie interne de l'œil droit, et

* Voir sur ce point Landolt;i)e l'amblyopie hystérique (Arch. dephysiol., 1875, pag. 624). — Voy. aussi Charcot; Leç. sur les Mal. du Sysl,. mrv., tom. I,le édit., pag. 361, en note, etlapl. IX à la fin du volume. Cette planche, qui ne se trouve que dans la 2e édit., montre nettement en deux figures le champ visuel normal pour les couleurs et le champ visuel rétréci par l'hystérie ou par une lésion de la capsule interne.

par suite la bandelette optique gauche est formée des fibre s venues de la moitié gauche des deux rétines.

On comprend tout de suite qu'une lésion de cette bandelette entraîne un trouble de la vue dans la moitié gauche de chaque rétine , d'où hémiopie dans les deux yeux, et non une amblyopie de l'œil opposé. Chacun peut, en réalisant la disposition du chiasma * , se rendre facilement compte des diverses espèces d'hémiopie que l'on aura suivant le siège particulier de la lésion.

Ce n'est là qu'une hypothèse que l'inspection anatomique directe n'a pas pu vérifier encore; c'est cependant la meilleure hypothèse pour expliquer les nombreux cas cliniques que l'on observe tous les jours.

Mais les faits que nous avons cités d' amblyopie par lésion de la capsule interne du côté opposé ne peuvent pas s'expliquer par cette seule hypothèse. Voici comment Gharcot propose de la compléter pour qu'elle explique tous les faits.

Admettez la demi-décussation comme tout le monde l'admet; seulement supposez en plus que les fibres optiques qui ne sont pas entre-croisées au chiasma subissent à leur tour un entre-croisement plus loin, au-delà des bandelettes optiques; vous comprendrez alors que dans chaque hémisphère finissent par être concentrées toutes les fibres venant de l'œil du côté opposé.

Ainsi, au chiasma premier entre-croisement : les bandelettes contiendraient alors les fibres d'une moitié de chaque œil; leur lésion entraînerait l'hémiopie. — Plus loin, second entre-croisement portant sur les fibres qui n'ont pas subi le premier : les hémisphères contiendraient toutes les fibres de l'œil du côté opposé; leur lésion entraînerait l' amblyopie croisée.

1 Outre le cours de Gharcot déjà cité, on trouvera une analyse bien feite de ce symptôme dans Abadie ; Sur la valeur séméiologique de l'hémiopie dans les affections cérébrales. (Progrès méd., 1875, no 9.)

Voilà l'hypothèse de Gharcot, qui explique alors tous les faits' {fig. 3).

F'ig. 3. — Schéma destiné à faire comprendre les phénomènes de l'hémiopie latérale et de Vamhlyopie croisée. — T, serai- décussation dans le chiasma. — TQ, décussation eu arrière des corps genouillés. — GG, corps genouillés. — a',b, fibres non entrecroisées dans le chiasma.

— b',a, fibres entrecroisées dans le chiasma. — &', a', fibres provenant de l'œil droit rapprochées en un point de l'hémisphère gauche LOG.

— LOD, hémisphère droit. — K, lésion de la bandelette optique gauche produisant l'hémiopie latérale droite. — LOG, une lésion en ce point produirait l'amblyopie croisée droite. — T, lésion produisant l'hémiopie temporale. — N, N, lésion produisant l'hémiopie nasale.

Il est difficile de pousser plu s loin l'analyse sur le terrain histologique lui-même. Cependant quelques tentatives ont été faites qui doivent être mentionnées, ne fût-ce que comme pierres d'attente.

1 Voir sur ce point, outre le cours de Gharcot : Landolt ; Des localisations dans les maladies cérébrales. {Progrès méd., 1875, n° 52.)

On sait que tous les nerfs crâniens rencontrent, avant de pénétrer dans les hémisphères proprement dits, des masses de substance grise spéciales, qui sont leurs noyaux d'origine apparente. Ces masses sont constituées, pour les nerfs optiques, par les corps genouillés, les tubercules quadrijumeaux et ensuite les couches optiques. De là partent les fibres qui relient ces points aux vrais centres corticaux.

Sans entrer dans le détail des preuves de ce premier point, je rappellerai d'abord les expériences de Gudden, qui, après avoir extirpé les globes oculaires chez de trèsjeunes lapins, a vu l'atrophie consécutive porter sur les tubercules quadrijumeaux antérieurs, les couches optiques et enfin les corps genouillés externes, et le cas de cette femme ataxique, observée par Gharcot, chez laquelle l'induration grise des nerfs optiques pouvait être suivie au-delà du chiasma, sur les bandelettes optiques, jusqu'aux corps genouillés.

Est-ce là, dans ces masses grises centrales, dans les tubercules quadrijumeaux par exemple, qu'aurait lieu le second entre-croisement partiel qu'admet Gharcot dans son hypothèse ? G'est possible ; mais rien ne le prouve d'une manière bien définitive. G'est la clinique qui décidera la question. Il n'existe encore qu'un cas, malheureusement incomplet, qui soit à l'appui de l'hypothèse : c'est une observation du D"" Bastian, dans laquelle une lésion unilatérale des tubercules quadrijumeaux antérieurs aurait produit l'amblyopie croisée. G'est un sujet à l'étude, signalé à tous les cliniciens.

Quel est maintenant le trajet ultérieur des fibres du nerf optique au-delà de la couche optique jusqu'à l'écorce grise du cerveau ?

Si l'on enlève les parties supérieures des hémisphères, y compris le corps calleux, qu'on mette ainsi à nu les cavités ventriculaires, puisqu'on détache le noyau caudé et l'appareil des fibres blanches qui y aboutissent, on arrive sur

le plan des faisceaux qui partent de la couche optique, le plan de substance blanche qui unit la couche optique à l'écorce grise * . On distingue alors trois groupes de fibres : les unes, antérieures, se dirigent vers les régions frontales ; les autres, moyennes, vont vers les parties latérales ; et enfin les troisièmes, postérieures, se dirigent en arrière vers les lobes postérieurs. Ce sont ces dernières, bien décrites par Gratiolet et que l'on appelle quelquefois les radiations optiques de Gratiolet, qui seraient la continuation intra-cérébrale des nerfs optiques.

Meynert a étudié la disposition de ces fibres sur le singe ( Cercocebus cinomolgus )^. Il a vu des faisceaux de fibres ou radiations partant des corps genouillés externes et internes, du pulvinar, des tubercules quadrijumeaux antérieurs, se recourber, et, après un trajet récurrent, s'associer aux fibres pédonculaires directes, c'est-à-dire aux fibres sensitives de la capsule interne, et se rendre ainsi dans les lobes postérieurs.

Supposez enfin ( ce qui n'est encore qu'hypothétique ) qu'il se trouve également des fibres provenant du tractus olfactif, (( par l'intermédiaire de la commissure antérieure, dont les extrémités, comme on sait, suivant la description de Burdach et de Gratiolet, se dirigent en arrière, dans l'épaisseur des lobes occipitaux et sphénoïdaux, et vous comprendrez qu'une lésion portant sur la partie postérieure de la capsule interne, sur ce grand carrefour de toutes les fibres centripètes de l'organisme, produise une hémianesthésie générale sensitive et sensorielle » .

Quoi qu'il en soit du reste de l'explication, le fait clinique est très-net : l'hémianesthésie complète sensitive et sensorielle d'origine cérébrale est produite par une lésion de la partie postérieure de la capsule interne.

• On se rendra bien compte de cette disposition sur le schéma d'Huguenin que Gharcot a reproduit fig. 57. (Progrès méd., 1875, no 49, pag. 714.)

2 Voir la fig. de Meynert reproduite par Gharcot, fig. 58. {Progrès méd., 1875, no 49, pag. 715.)

DANS LES MALADIES CÉRÉBIiALES. 53

Maintenant il n'est pas sans intérêt de savoir qu'il y a des maladies qui reproduisent identiquement le tableau clinique de l'hémianesthésie cérébrale, et dont on ne connaît pas la lésion.

Ainsi, l'hystérie reproduit si complètement et si souvent ce complexus symptomatique, que Briquet le considérait comme pathognomonique de cette névrose. Dès-lors on peut se laisser aller à penser que le trouble fonctionnel de l'hystérie, dans ce cas, porte précisément sur cette capsule interne, dont la lésion organique entraîne les mêmes phénomènes.

M. Raymond a également constaté des phénomènes absolument semblables chez des saturnins qui ont guéri' .

((Dès-lors n'est-il pas logique de conclure, comme l'ont fait MM. Gharcot et Raymond, que partout où se trouvera l'hémianesthésie accompagnée de désordres visuels, le siège de la lésion occupera le pied de la couronne rayonnante ? Ainsi se trouvent reliés, par une conception pathogénique commune, les phénomènes observés chez les hémiplégiques, chez les hystériques et chez les saturnins ; ainsi se trouve, sinon complètement élucidée, du moins singulièrement éclairée, la question de l'origine centrale ou périphérique des névroses saturnines et du siège rationnel de certains phénomènes hystériques. On voit combien le sujet, borné d'abord à la localisation pure et simple d'une altération cérébrale, s'est agrandi , et quelles importantes conséquences en découlent au point de vue de la pathologie générale'.»

Il est cependant prudent de ne pas aller trop vite dans cette voie de généralisation encore hypothétique. L'atrophie musculaire progressive ressemble sur bien des points à l'atrophie musculaire saturnine ; et cependant, au moins

1 Voir Reaaut ; De l'intoxication saturnine chronique. Thèse d'agrég.; Paris, 1875, pag. 77, et aotamment, aux Pièces justifie, les Observ. xv et XVII empruntées au Mém. do Raymond, et l'Observ. xi personnelle 2 Rendu et Gombault ; Revue citée, pag. 775.

dans certains cas, l'une est d'origine centrale et l'autre d'origine périphérique. Je ne repousse pas la généralisation, loin de là ;mais je ne l'accepte qu'à titre d'hypothèse, sur laquelle la clinique peut seule dire le dernier mot' .

La capsule interne n'est pas exclusivement sensitive, elle contient des fibres motrices ; ses lésions doivent donc entraîner aussi des troubles moteurs que nous allons maintenant passer en revue.