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le foie. Telle est aussi l'opinion de Wolbrecht. Ce tissu cellulaire, situé entre le côlon ascendant et la paroi abdo minale postérieure, est en continuité directe avec la capsule adipeuse du rein, au niveau de laquelle il est en rapport avec l’aponévrose des muscles transverse, carré des lombes et dorso-lombaires. La capsule adipeuse du rein, qui nest, en quelque sorte, on le voit, que ce tissu cellulaire, épaissi par des masses graisseuses, est placée immédiatement au-dessous de l’hiatus costo-lombaire, ouverture percée dans l’épaisseur du diaphragme et faisant communiquer le tissu périrénal avec le tissu cellulaire sous-pleural. Cet hiatus est formé par l’écartement de deux faisceaux du diaphragme, un externe, qui s’insère à la douzième côte, un interne, qui se fixe à l’arcade fibreuse du psoas, enfin par une membrane fibreuse d’enveloppe qui va de la face concave du diaphragme au muscle carré des lombes.

On a pu, par les notions anatomiques qui précèdent, constater combien la route de la plèvre est facile à parcourir pour les fusées purulentes d’origine appendiculaire. Elles arriveraient même, comme le fait remarquer Talamon, d'autant plus sûrement au but, que, dans ce canal creusé d'avance, limité en avant par le gros intestin, en arrière et en dehors par une paroi musculaire épaisse, le pus n'a aucune tendance à sourdre à l’extérieur. Deux chemins seuls lui sont accessibles, en bas la fosse iliaque, en haut la partie supérieure de l’abdomen.

L’abcès sous-diaphragmatique (thèse de Paris, 1895, Grandsire) et l’abcès péri-hépatique (Sallet, thèse de Lyon, 1894) s'ouvrent quelquefois dans la plèvre après avoir perforé le diaphragme.

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Les fusées purulentes peuvent rester localisées audessous du diaphragme, étant données la multiplicité des replis et fossettes de la séreuse à cette région et les adhérences qui résultent du processus inflammatoire, Cependant, l'observation des faits nous montre que les perforations du diaphragme sont fréquentes,auquel cas s’installe d'emblée une pleurésie purulente ou gangreneuse.

Si l’abcès sous-phrénique contient des gaz, ia destruction du diaphragme et de la plèvre aboutit à la formation d'un pyopneumothorax, à moins, toutefois, qu’une communicat'on ne soit directement établie entreles poumons et la plèvre, grâce à des adhérences antérieures. Lorsqu’en effet le poumon n’est uni à la plèvre que par des adhérences lâches et peu nombreuses, la pleurésie purulente et le pyopneumothorax vrai généralisés s’établissent. Si, au contraire, des adhérences solides unissent la base du poumon au diaphragme, le foyer sous-diaphragmatique ne pouvant fuser entre les deux feuillets de la plèvre, s'ouvre dans le poumon ; le malade crache une quantité plus ou moins considérable de pus fétide, d’odeur stercorale, auquel on reconnaît les caractères du pus appendiculaire ; Grandsire, dans sa thèse, considère cette terminaison par vomique comme la plus fréquente.

Tuffier (Traité de chirurgie Duplay et Reclus) signale par ce processus la formation de véritables fistules qui, dans un cas permettaient l’écoulement par la bouche de liquide injecté par la région lombaire.

Il peut arriver que la perforation de la plèvre soit lente à se faire et ne suive pas immédiatement celle du diaphragme. Le pus s’accumule alors entre la plèvre et le muscle ; il y a formation d’un abcès sous-pleural, compli-

cation assez fréquente si l’on s’en rapporte aux observations de Guyon, Tuffier, Lannois, Toussaint, Cossy. Cet abcès sous-pleural a pour caractère, d’après Guttmann, de laisser s’écouler par une ponction pratiquée dans an espace intercostal supérieur, du liquide séro-fibrineux, et du liquide purulent si la ponction est faite dans un espace intercostal inférieur.

La pleurésie purulente qui résulte de la perforation du diaphragme est plus fréquente à droite qu’à gauche, bien que des faits de pleurésie gauche aient été signalés par Wolbrecht, Berzelius, Coats, Monod.

La pathogénie de cette pleurésie gauche est facile à comprendre. Le pus de l’abcès sous-diaphragmatique, qui séjourne un certain temps au-dessus du foie, s'étale à la surface de cet organe et peut atteindre la ligne médiane et même la dépasser à gauche. Il trouve à ce niveau des ouvertures pratiquées dans l’épaisseur du diaphragme, et rien ne s'oppose à ce que, par elles, il pénètre dans la cavité thoracique. En effet, les insertions antérieures du diaphragme sont constituées par deux faisceaux triangulaires qui l’unissent à la partie postéro-inférieure de l’appendice xiphoïde. Ces deux faisceaux sont séparés par du tissu cellulaire assez abondant, interposé directement entre les deux séreuses. Il existe, de plus, deux autres petits faisceaux qui présentent la même direction que les précédents; mais Sappey les dit assez rares, de sorte que dans ce cas, les deux séreuses sont en pleine communication, dans une étendue de 4 à 7 centimètres.

Le pus peut donc pénétrer par cet intervalle et émigrer indifféremment, selon des circonstances. difficiles à prévoir, à droite ou à gauche.

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L’accumulation du liquide purulent appendiculaire dans la plèvre détermine des lésions de tout l'appareil respiratoire.

La perforation du diaphragme préseute des dimensions très variables de 1 à 4 centimètres ; dans ce dernier cas, on observe la destruction de la fibre musculaire par gangrène.

Le poumon droit, le plus atteint, esttrès souvent adhérent au diaphragme, il présente des lésions diverses de congestion, d'atélectasie, de broncho-pneumonie ; il est quelquefois creusé de foyers gangreneux de dimension variable (Ramadan). Les lobes moyens et inférieurs sont refoulés en haut et en arrière, et dans le cas de rejet du pus par vomiques, il y à perforation d’une ou de plusieurs bronches. | |

Les cas d’abcès pulmonaire sont plutôt le fait d’un processus métastatique que le résultat d’une infection par continuité, on les appelle abcès pyémiques. Ils entrent dans la catégorie des localisations à distance dans l’appendicite, décrites par Piard dans sa thèse (Paris, 1896); ils sont comme les abcès de la parotide, des méninges, du cerveau; la manifestation d’une infection généralisée, et relèvent de l’histoire de l’appendicite infectieuse. Ils n’entrent donc pas dans le cadre des localisations que nous nous sommes proposé de décrire.

Enfin, on a signalé la perforation du diaphragme, au niveau du péricarde, l'infection de cette séreuse et la formation d’une péricardite suppurée ou d’un pyopneumo-péricarde rapidement mortels. Ces faits sont excessivement rares, mais il n’y a pas de raison pour les rejeter; leur mécanisme s'explique dela même façon que celui des péri-

= OA cardites suppurées, à la suite d’abcès sous-diaphragmatiques consécutifs à la rupture d’un ulcère de lestomac, péricardites qui ont été mentionnées par Ramadan.

Quant à la nature de l’épanchement qui s’est fait dans la région thoracique, Ledeyn soutient qu'il n’est jamais de même nature que l’épanchement abdominal, même dans les cas de large perforation. Get auteur affirme que l’odeur fécaloïde appartient au seul épanchement abdominal et que, dans aucun cas, on ne la retrouve dans Je liquide de la plèvre.

L’odeur très nettement fécaloïde des vomiques d’origine appendiculaire nous dispense de plus d’argumentation.

Les suppurations pleurales d’origine appendiculaire peuvent être constatées dans toute appendicite aiguë, subaiguë ou chronique. Mais il est une variété d’appendicite qui, d’après M. Jaboulay, prédispose davantage et plus rapidement aux complications pleuro-pulmonaires. Ce sont les appendicites putrides. Nous citons 2n extenso son article du Lyon médical du 11 septembre 1898 sur ce sujet.

« Il est une forme d'infection appendiculaire qui est remarquable par sa gravité. Le pus a une odeur spéciale de pourriture, il est gris sale, parsemé de grumeaux et de dépôts blancs, mélangé de sang et quelquefois de gaz ; il contient toute la flore microbienne, coques, bacilles ; l’un d’eux, semblable au pneumo-bacille, est caractérisé par sa transparence et la présence à ses deux extrémités d’un grain chromatique. Cette infection même rejetée à la face postérieure du cæcum a une tendance envahissante remarquable, elle se porte du côté du foie et de la plèvre où elle crée des com- :

plications qui peuvent en imposer au sujet de son point de départ véritable. Si elle évolue en avant, elle amène une septicémie du péritoine redoutable entre toutes, que lon peut appeler, avec Jalaguier, la péritonite septique diffuse.

« La forme postérieure de cette affection frappe ordinairement de jeunes adultes, qui d'emblée sont atteints gravement. Leur ventre est peu tuméfié ; c’est en arrière, vers la fosse rénale, qu’est le siège des douleurs. Au bout de quelques jours, on pourrait croire à une maladie dela plèvre ou de la convexité du foie. Cependant la palpation bimanuelle attentive de la fosse lombo-iliaque permet de reconnaître une collection qui esten arrière du cæcum et du côlon ascendant. Le pus va s’éteudre en quelques jours au-dessus du foie, formant un abcès sous-phrénique, puis il perfore le diaphragme, et nous l’avons vu s'ouvrir dans le poumon droit et se vider par une vomique. La gangrène pulmonaire et le pneumothorax sont la fin de cette évolution de l’infection. Nous avons perdu de cette complication deux malades qui en étaient à la période terminale, au moment où ils étaient adressés en chirurgie. Mais deux autres malades opérés plus tôt et qui présentaient, l’un, un abcès sous-phrénique, l’autre, un abcèsencorerétrocolique, ont guéri. L’intervention avait consisté, dans ce dernier cas, en une incision postérieure, semblable à celle de la néphrotomie et suivie de drainage, comme 1l convient en pareille occurrence où il faut éviter l’ouverture du péritoine. Gette pourriture de la région rétro-cæcale, qu’est la forme postérieure de l’appendicite putride, doit être débridée par une incision lombaire. |

« Quant à sa forme antérieure, c’est-à-dire la péritonite septique diffuse qui d’ailleurs peut succéder à

sl ne l’abcès primitif rétro-cæcal ou bien être primitive, peu de chirurgiens l’ont vu guérir par la laparatomie. Un seul de nos malades ainsi traité s’est tiré d'affaire. Je lui avais fait le drainage du péritoine par la voie rectale, qui assèche parfaitement les recoins déclives de cette cavité, ainsi que j’ai pu encore récemment m'en Convaincre à propos d’une péritonite par perforations intestinales d’origine typhique. Mais nos malades traités par la laparotomie abdominale ont succombé, même ceux qui paraissaient le moins gravement atteints : témoin un jeune homme de seize ans dont la température rectale était de 36°8, et qui présentait un signe favorable entre tous, la conservation de la miction spontanée. L'intervention réduite au simple débridement du péritoine sous-ombilical ne put prolonger la vie que de vingt-quatre heures, malgré l'évacuation d'une grande quantité de pus putride. «Detoutesles variétés d’appendicites aiguës qui devraient être différenciées par leur nature, l’apnendicite putride est la plus grave pour des sièges et des localisations anatomiques analogues. Gela veut dire que les péritonites suppuréesetlesphlegmons rétro-cæcauxrelevant d’autres variétés d’appendicite ont une moindre gravité que Les péritonites et les suppurations dont nous venons d’étudier la cause. Apres l’appendicite putride, il faut placer, dans l’ordre décroissant du danger, l’appendicite phlegmoneuse, qui produit les suppurations aiguës franches intra et extra-péritonéales, puis l’appendicite intlammatoire dont les produits sont à la fois moins virulents et plus localisés. C’est la ré flexion que nous a inspirée l’examen de plus de 100 opérations de cette maladie et de ses complications soit du côté du péritoine, soit vers la région lombaire. »

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Localisations inférieures

On a observé que les fusées purulentes, qui sortent de l’abdomen pour constituer les localisations extra-abdomiminales inférieures de l’appendicite, suivent trois voies différentes :

Le canal inguinal, L’anneau crural, Le trajet du psoas.

Ce ne sont cependant pas là les seuls points de la paroi abdominale par où s’échappe le pus du foyer péri-appendiculaire. On a vu (Grisolle) le grand dorsal perforé par un abcès péri-cæcal qui avait fusé dans la région du grand trochanter. Un abcès gazeux de même origine avait traversé, dans une autre observation (Guinard), la paroi musculaire de l'abdomen pour gagner la région fessière et la hanche. Toutefois, ce sont là des faits rares, véritables anomalies qui ne répondent à aucune elassification.

Migration purulente à travers le canal inguinal.

Elle se produit daus les différentes circonstances suivantes

a) L’appendice est trop long, ou dévié de sa position normale, et s'engage dans lorifice interne du canal inguinal,

Deux cas à considérer :

Le canal péritonéo-vaginal a disparu;

Le canal péritonéo-vaginal persiste.

b) L’appendice est à sa place et de longueur normale,

LEO AE mais le foyer péri-appendiculaire a fusé dans la fosse iliaque en occasionnant un phlegmon iliaque, et le pus se propage par le tissu cellulaire sous-péritonéal jusqu’au niveau du canal inguinal où 1] s'engage.

Ici encore il faut considérer les deux cas de persistance ou d’oblitération du canal péritonéo- vaginal.

La présence de l’appendice dans le canal inguinal, lorsque le canal péritonéo-vaginal est oblitéré, constitue l’appendicite herniaire. Le péritoine, repoussé en avant par l’appendice, lui forme un véritable sacherniaire. Du reste, on peut trouver à côté de l’appendice, dans le sac péritonéal, une partie plus ou moins considérable du cæcum et un segment d’ause intestinale.

L'histoire de l’appendicite herniaire est connue depuis longtemps, bien que cette dernière soit très rare.

L’inflammation de l’appendice dans un sac herniaire et sa perforation ont fait l’objet de nombreux mémoires. Shaw, Gangolphe (Lyon médical, 1892), Charnoiïs (thèse de Lyon, 1894), Sauvage (thèse de Paris, 1894), Oller (thèse de Paris, 1894), Barrety (thèse de Paris, 1895), Guinard (Traité Delbet Lelentu), Jalaguier {Traité Duplay-Reclus) ont étudié cette question sur laquelle nous ne devons pas nous étendre dans ce travail. En effet, il u’y a pas, à proprement parler, migration purulente suivie d’une localisation plus ou moins éloignée du foyer primitif. La regle consiste dans l'établissement d’un phlegmon herniaire avec suppuration circonscrite dans le sac péritonéal.

Lorsque le canal péritonéo-vaginal persiste, l’inflammation et la perforation de l’appendice dans le canal inguinal sont le point de départ d’une suppuration abondante

Nr as qui descend librement dans la vaginale, la distend et l’infecte et détermine une vaginalite suppurée.

Le mécanisme de la pénétration de l’appendice dans le canal inguinal, en cas de persistance du canal péritonéovaginal, est intéressant à connaître. Il a été étudié par Vautrin dans son article sur les appendicites anormales (Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1898).

Pour cet auteur il s’expliquerait par les adhérences que l’appendice contracte, durant la vie intra-utérine,avec certains organes de la cavité abdominale. Les adhérences de l’appendice avec le testicule auraient pour conséqueuce l'engagement du premier organe à la suite de l’autre dans le canal inguinal. Si lappendice résiste, le testicule est arrêté dans son mouvement de descente, telle serait la pathogénie de certains cas de eryptorchidie.

Il est d’autres circonstances où le foyer appendiculaire a fusé du côté de la fosse iliaque ou s'est ouvert directement au niveau du canal inguinal. Dans ce cas, on peut trouver l’appendice de longueur normale et en bonne position. Ces deux facteurs perdent alors l’importance pathogénique que nous leur accordions dans les variétés précédentes.

A quoi faut-il attribuer la prédilection qu’affectent les fusées purulentes par la voie inguiuale dans certaines appendicites. Nous croyons pouvoir répondre que l’orifice interne du canal inguinal, maintenu béant par la présence du cordon, situé à la partie la plus déclive de la fosse iliaque, directement en rapport avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, remplit les conditions les meilleures pour la propagation du pus.

j'a ne.

Les observations sont du reste assez nombreuses : Thurmann, cité par Talamon, a rapporté un cas d’appendicite scrotale, dans lequei l’abcès péri -appendiculaire formait une tumeur dans le scrotum de la grosseur des deux poings (Surg. journ., 1848).

Chez un enfant opéré par Jalaguier,en 1889, à l'hôpital Trousseau, une perforation appendiculaire avait produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu’au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu’au fond des bourses. La mort survint par péritonite diffuse, malgré l'intervention chirurgicale.

Enfin dans une observation toute récente prise dans le service de M. Rollet, un abcès péri-appendiculaire rétrocæcal, avait fusé dans la fosse iliaque et dans les bourses.

M. Rollet, a bien voulu nous autoriser à publier cette observation, qu’on retrouvera à la fin de ce travail.

Dans la variété que nous venons d’étudier, il n'y avait pas persistance du canal péritonéo-vaginal. Le pus avait pénétré dans l'épaisseur même des bourses ou avait fusé dans le tissu cellulaire qui sépareleur faceinternedu cordon, et s'était arrêté au niveau du cul-de-sac supérieur de la vaginale, évidemment un peu déprimée.

Lorsque le canal péritonéo-vaginal a persisté, le pus d’une collection intra-péritonéale, par le seul fait de la pesanteur, tombe jusqu’au fond des bourses en déterminant des phénomènes de vaginalite suppurée,

Toutes les variétés de migrations purulentes que nous venons d'étudier ont pu être observées du côté gauche, soit par suite d’une longueur anormale de l’appendice,

a OU Ce soit par suite d’une inversion viscérale. Schwartz, Routier et d’autres mentionnent des cas de ce genre, On trouvera, du reste, ces variétés décrites avec tous les détails qu’elles comportent dans l'ouvrage de Termet et Vanverts (Prédominance des symptômes à gauche dans l’appendicite, Gazette des hôpitaux, mars 1897).

M. Jaboulay a opéré, il y a deux mois, dans son service, un malade qui présentait un abces des bourses du côté gauche. Au moment où ce malade fut examiné, il ne présentait aucun symptôme d’appendicite. Malgré la grande difficulté qu'il y avait à déceler l’origine de la collection, le diagnostic d’appendicite fut porté et confirmé après l’intervention qui fut immédiate. Celle-ci permit de constater que le pus avait émigré dans la vaginale, grâce à la persistance du canal péritonéo-vaginal.

Nous sommes heureux de publier à la fin de ce travail. cette très rare et très intéressante observation inédite que nous devons à la bienveillance de notre maître, M.Jaboulay.

Dans la Revue de chirurgie, 1892, MM. Poncet et Jaboulay mentionnent un cas de vaginalite suppurée après appendicite, s’expliquant par la persistance du canal vaginopéritonéal.

Migrations purulentes par l'anneau crural

L’anneau crural est un orifice situé à la partie inférieure de la fosse iliaque, au-dessous de l’areade de Fallope. À sa partie externe et le délimitant de ce côté, se trouve la bandelette ilio- pectinée qui n’est que Le /ascia iliaca épaissi à ce niveau et qui le sépare du psoas; son bord supérieur est formé par l’arcade de Fallope, son bord inférieur par le

OU

ligament de Cooper, l'insertion du muscle pectiné et l'os, son bord interne par le ligament de Gimbernat.

Dans sa partie externe, il laisse passer l'artère et la veine iliaque externes qui deviennent fémorales à ce niveau. Sa partie interne ne livre passage à aucun organe ; on y trouve seulement le ganglion de Cloquet à cheval sur le bord externe et concave du ligament de Gimbernat. Cette dernière portion de l’anneau crural est fermée par le septum crural, prolongement du fascia transversalis À Panneau crural fait suite le canal crural, très court, affectant la forme d’une pyramide triangulaire, dont deux faces, inférieures, seraient formées par le psoas et le pectiné recouverts de leurs aponévroses, et la face supérieure par le fascia cribiformis

Le pus des abcès appendiculaires a de la tendance à suivre les vaisseaux iliaques, dans lesquels on l’a même vu pénétrer quelquefois après effraction de leurs parois. Il est ainsi amené jusqu’au niveau de l’anneau crural, et pénétre dans le canal crural en fusant dans l’épaisseur de la gaine des vaisseaux. Il peut aussi exister à cette région de véritables hernies appendiculaires crurales, absolument analogues à celles dont nous avons parlé au sujet des migrations purulentes à travers le canal inguinal.

Nous rapportons une observation au sujet d’un fait de ce genre, publiée par MM. Poncet et Jaboulay, dans la Revue de chirurgie, 1892.

L'histoire de ces fusées purulentes, d’origine appendiculaire, s’échappant par l’anneau crural, est bien connue. Pravaz, dans sa thèse de 1888, cite un fait de Haller où le pus, après avoir fusé jusque dans le canal crural, avait

RC 22 perforé le /ascia cribriformas, était devenu sous cutané et était descendu jusqu'au-dessous du genou.

Bauchet, cité par Pravaz, à publié dans la Gasette hebdomadaire de 1862 une très intéressante observation de fusées crurales ; nous l'avons reproduite à la fin de ce travail.

Guinard, dans son article sur l’appendicite (1898), cite le cas d’une jeune fille qui présentait à la face antéroexterne de la cuisse, à deux travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope, une fistule consécutive à l’ouverture à l'extérieur d’un abcès appendiculaire.

Il s'agissait probablement là encore, de fusées crurales qui avaient perforé le fascia cribriformis, cheminé dans le tissu cellulaire sous-cutané et traversé les téguments à l'endroit de la fistule.

Piard, qui fait de la variété crurale (thèse de Paris, 1896) la plus anciennement connue de toutes les migrations appendieulaires, rapporte que Schwartz a publié dans la Revue de chirurgie, 1897, l'observation d’un malade porteur d’un abcès craral consécutif à l'issue du pus appendiculaire par l'intermédiaire de la gaine des vaisseaux fémoraux.

Migrations purulentes par le trajet du psoas.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal est séparé du muscle psoas par le fascia iliaca, aponévrose de ce muscle. Ce n’est donc qu'après avoir perforé cette aponévrose que le pus pourra suivre le trajet du muscle psoas, sortir avec lui du bassin, par cette partie du bord antérieur de los coxal

HE NE ‘qui va de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’éminence ilio-pectinée, et gagner la région du petit trochanter où s’insère le muscle. Il pourra se collecter à cet endroit et faire saillie sous forme d’une tuméfaction fluctuante à la partie supérieure de la cuisse.

La perforation du fascia ihaca s'accompagne d’inflammation du muscle psoas, de psoïtis. Nous n'avons pas à insister beaucoup sur cette complication de l’appendicite, puisqu’elle se produit en dedans de la cavité abdominale. On la trouvera du reste décrite d’une façon très complète dans la thèse de Couraud (Lyon, 1894).

Nous devions cependant y faire allusion, car il y a des observations de migrationspurulentes appendiculaires dans la cuisse, qui ont suivi, pour sortir de l’abdomen, le trajet du muscle psoas après perforation de son aponévrose.

Couraud en rapporte un certain nombre, et, avant lui, Vigla (Annales de la clinique interne, Liège 1882), a mentionné un cas où le pus après avoir perforé le fascia ‘h1aca s'était propagé jusqu’au petit trochanter et occupait toute la partie supérieure du fémur.