SYMPTOMES, DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

Dans l’appendicite comme dans d’autres affections d’ailleurs, la localisation purulente péri-appendiculaire im prime son cachet à toute la maladie. Dans ces cas, le doute n’est pas permis. Mais bien souvent il arrive que seules les localisations extra-péritonéales sont en vedette, détournant à leur profit l’attention. C’est pourquoi nous insisterons surtout sur ces signes éloignés, laissant volontairement de côté les signes classiques de l’appendicite.

Localisations supérieures.

Pleurésie. — La pleurésie purulente consécutive à l'ouverture dans la plèvre d’un foyer péri-appendiculaire de siège élevé est toujours précoce. Les accidents du début ont présenté dans leur marche quelque chose d’anormal, ils se sont immédiatement localisés à l’abdomen supérieur, la douleur de la colique appendiculaire a simulé celle d’une colique hépatique; on ne constate rien d’anormal du côté de la fosse iliaque droite, ni douleur provoquée ou spontanée, ni empâtement, Mais bientôt, au niveau

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DNA PE de l’hypocondre droit, on constate une tuméfaction diffuse qui pourrait en imposer pour un phlegmon biliaire ou pour ure péritonite localisée, liée à une perforation du duodénum ou de l’estomac.

C’est alors que le pus peut atteindre la cavité pleurale. Cette irruption peut se faire insidieusement sans symptômes extérieurs bien appréciables, c’est le cas le plus rare. D’ordinaire cette irruption s’accompagne d’une violente douleur pongitive, c’est le point de côté de la pleurésie, accompagné de symptômes pulmonaires qui d’emblée vont prendre une grande importance. C’est cette douleur et la dyspnée surtout qui vont attirer l’attention du médecin vers le thorax. La courbe thermique subit une nouvelle ascension,

On note l’augmentation de volume du côté droit, et tous les symptômes physiques d’un pyothorax, souvent même d’un pyopneumothorax. On voit se dérouler successivement les phénomènes graves d’une pleurésie putride,les grandes oscillations thermiques, les frissons, la diarrhée, l’émaciation des traits, le teint terreux du visage. L’affection aboutira en quelques jours à la mort, où à une vomique formée de pus noirâtre très fétide et contenant des débris fécaloïdes. Nous n'avons pas à insister sur les signes physiques, qui sont ceux d’un épanchement pleural quelconque.

Le diagnostic en tant que pus dans la plèvre, sera très aisé. Les symptômes que nous venons d'énumérer, une ponction exploratrice nous renseigneront sur ce sujet. Mais d’où provient ce pus? C'est là que les anamnestiques seront d’un grand secours.

L'idée de pleurésie purulente essentielle sera éliminée

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par la marche de laffection. D’autre part, la double ponction de Guttmann va nous prouver que le pus est intra-pleural et non pas compris entre la plèvre et le diaphragme. Et maintenant, d’où vient ce pus? Nous éliminerons la tuberculose par l’examen soigneux des sommets et par l’interrogatoire du malade. L’absence de symptômes hépatiques ou rénaux nous permettra d'éliminer les abcès du foie et les périnéphrites, et, s’il existe un passé appendiculaire assez net, si tant est que l’on pense à l’appendicite, le diagnostic sera facile. Mais dans certains cas les symptômes appendiculaires peuvent passer inaperçus. La migration du pus de l’appendice vers la plèvre peut donner lieu à des symptômes rénaux ou hépatiques, et c’est dans ces cas que la sagacité du médecin sera mise à l’épreuve. Nous ne pouvons donner aucune règle pour l’examen du malade et, comme dans toute affection difficile à diagnostiquer, c’est par le procédé dit de l'élimination que nous arriverons à nous faire une idée exacte sur l’origine de ce pus. Maintenant, nous avons un moyen adjuvant d’une très grande importance, c’est l’examen bactériologique du pus d’une ponction. Contient-il du coli commune, ce pus est sûrement d'origine intestinale. Contient-il du streptocoque ou du staphylocoque, il y a gros à parier qu'il ne vient pas de l’appendice. A l’appui de notre assertion, nous citons l’opinion de Piard (thèse de Paris, 1896) qui insiste dans sa thèse sur les difficultés de la diagnose de cette affection. Nous ne croyons pas devoir insister plus longtemps sur ce point. À

Pour terminer, disons un mot des complications pulmonaires. Celles-ci ne sont pas spéciales à Paffection. La présence du pus dans la plèvre est nocive pour la plevre

NP rip même, et pourra amener une réaction inflammatoire de cette séreuse. Les micro-organismes peuvent aussi étendre leur action sur le parenchyme pulmonaire, et c’est alors l’abcès du poumon, les congestions, la bronchopneumonie, voire même la gangrène qui vont apparaître avec leur cortège symptomatique habituel.

La terminaison sera donc subordonnée à ces complications. Il ne nous reste à parler que d’une complication que l’on pourrait appeler heureuse, c’est la vomique. L’irruption du pus dans les hanches soulagera le malade, le guérira même, si son état général est encore assez bon. Le pus de la vomique nous sera d'un précieux secours pour le diagnostic. Dans notre hypothèse, c’est un pus intestinal, donc il sera fétide, d’odeur fécaloïde, et surtout contiendra du coli.

L'absence de saprophytes nous fera éliminer l’idée de gangrène pulmonaire.

Notre tableau symptomatique indique donc une affection grave. Le pronostic est sombre si le malade reste livré à lui-même. Il peut mourir de consomption avec les caractères habituels de la purulence, dont le principal est la fièvre hectique ; il peut mourir d’une des complications pulmonaires que nous avons citées plus haut. Dans les cas heureux, la vomique, si elle se produit, peut arriver à guérir le malade, si son état général le permet. Le pronostic est donc subordonné au traitement, et si par une intervention précoce et hâtive on parvient à donner issue au pus, le malade guérira. Les nombreuses observations de Piard, de Grandsire et de Sallet viennent à l’appui de notre thèse.

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Localisations inférieures.

Au point de vue symptomatologique, les localisations inférieures se présenteront à nous avec un ensemble de signes qui rendront plus aiséle diagnostic.

Suivons toujours notre plan : nous allons tout d’abord envisager les migrations de pus vers le canal inguinal. Le pus arrive à former un abcès des bourses ou un abcès de la vaginale.

Les symptômes de cet abcès seront ceux des abcès ordinaires de cette région ; cnaleur, rougeur, tuméfaction nous indiquent qu'il s’agit d’un abcès chaud, l’idée de tuberculose s’élimine donc. En outre, s’il y a issue du pus au-dehors, ce n’est pas du tout au lieu d’élection de la tuberculose que siégera la fistule. Dans les observations que nous rapportons, en effet, la fistule purulente siège à la partie inférieure des bourses ou à la partie antérieure, mais non pas à la partie postérieure. C’est en outre une fistule quelconque, ce n’est pas une fistule déprimée en cul-de-poule. La douleur est un des symptômes prédomi nauts, le malade souffre; il souffre de son testicule, il soutfre dans le sens de son canal déférent, il peut même souffrir de son appendice. La douleur testiculaire peut être très grande et est comparable à la douleur de l'orchite blennorragique par exemple. La douleur funiculaire n’est qu’une simple irradiation ; la douleur appendiculaire peut apparaître avec ses signes habituels ; dans certains cas, elle peut être faible ou nulle, à tel point que la souffrance testiculaire attire sur elle seule l’attention.

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Le diagnostic sera donc par là-même aisé ou difficile. Il sera aisé, siles anamnestiques d’abord, et la localisation iliaque de lappendicite attirent l’attention sur le point initial des phénomènes. Mais le plus souvent le diagnostic se fera encore là par élimination. Nous avons éliminé tout à l’heure l’idée de tuberculose, nous éliminerons maintenant la blennorragie par l’examen du canal de l’urètre. La syphilis sera laissée de côté, puisque nous avons abcès. C’est de cette manière que, dans l'observation de M. Jaboulay, on put faire le diagnostic.

Mais il nous reste encore un point à éclaircir. Le pus siège-t-il dans les bourses ou dans la vaginale même ? Ce diagnostic ne pourra se faire que sous le bistouri. Disons, à la vérité, que ce diagnostic ne se pose pas en principe. Pour que le pus arrive dans la vaginale, il faut qu’il y ait, comme dans le cas de M. Jaboulay, une rareté anatomique, c’est la persistance du canal péritonéo-vaginal.

Dans tous les autres cas, le conduit péritonéo-vaginal s’est fermé, la séreuse péri-testiculaire est donc une cavité close, et le pus qui, à l'instar d’une hernie, s'engage dans le canal inguinal ne saura que dissocier les éléments du cordon et se répandre à leur entour.

Le pronostic est bénin. Dans nos deux cas la fistule purulente s’est établie très rapidement depuis le moment où le pus est arrivé dans le scrotum. IL y a donc à la fois là une voie de dérivation pour le pus appendiculaire et, par le fait même, un obstacle à la désorganisation profonde par les micro-organismes du testicule ou des éléments du cordon.

Tout ce que nous venons de voir se rapporte aux cas les plus nombreux où l’appendice a sa position normale. Mais,

certains auteurs, Shaw, Gangolphe, Barretty, Guinard, Jalaguier, Tixier //oc.cit.) ont rapporté des observations de hernie appendiculaire. Ayant à opérer d'urgence une hernie

étranglée, ils ont trouvé dans lesac, non pas un épiplocèle où un entérocèle, mais bien l’appendice étranglé. Mis à part les symptômes de l’étranglement herniaire, nous avons en plus des signes de phlegmasie. Cet appendice étranglé va s’enflammer, et les nombreux micro-organismes contenus à son intérieur feront du pus. Le siège de cet abcès sera donc ou crural ou inguinal, et il se traduira au dehors par des signes de hernie d’une part, des signes de phlegmon d’autre part. Ce pus peut émigrer au loin. Il a une tendance anatomique à s’ouvrir au dehors ; ce sont les cas les plus heureux. Inguinal, il peut s'ouvrir du côté des bourses, et nous aurons une variété des abcès cités plus haut; crural, il peut suivre la gaine des vaisseaux fémoraux et venir apparaître au niveau du triangle de Scarpa.

Quel que soit son siège, ce pus se manifestera par des signes d’abcès chaud, sur lesquels nous n’avons pas à insister. Le diagnostic, en tant qu’abcès, est donc facile. En plus, le plus souvent, l’origine en est due à un étranglement herniaire ; la gravité des symptômes de l’étranglement est un des mobiles les plus puissants pour une intervention, depuis l’ère antiseptique ; le diagnostic se fera sous le bistouri. Mais si une intervention n’a pas encore été faite, si le pus a eu tout le temps de se former et de fuser ailleurs, hors du sac herniaire, c’est encore aux antécédents, aux douleurs de la fosse iliaque droite que nous nous adresserons pour faire le diagnostic.

Le pronostic est lié intimement à la marche même de