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20 Siège pré-cæcal : Appendice recourbé en haut et

en avant, passe sur la paroi antérieure du cæcum, soit

transversalement de gauche à droite, soit verticalement

en haut en se mettant en rapport avec la paroi abdominale ;

3° Siège rétro-cæcal : Appendice recourbé en haut et en arrière, passe derrière le cæcum et le côlon ascendant, se porte vers le rein ou le foie;

4 Siège latéro-cæcal : L’appendice contourne le cæcum et arrive au contact de ses faces latérales droite ou gauche.

L’abcès peut occuper ces différents points, et les différentes positions qu’il affecte ont été classées par Gerster et Talamon.

Le premier décrit cinq types :

1° L’abces ilio-inguinal ;

2° L’abcès antérieur (face antérieure du cæcum);

3° L'abces postérieur (entre le cæcum et la fosse iliaque;

4° L’abcès rectal (fuse dans le petit bassin);

9° L'’abcès en dedans du cæcum (au milieu des anses de l'intestin grêle).

Talamon décrit :

1° L’appendicite iliaque ;

2° L’appendicite pré-rectale ;

3° L’appendicite sous-ombilicale ;

4 L’appendicite rétro-cæcale ou lombaire;

9° Les localisations anormales.

Enfin certaines conditions influent encore sur le siège de l’abcès péri-appendiculaire.

Le cæcum, durant la vie intra-utérine, a contracté des

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adhérences avec certains organes abdominaux: le rein, le côlon transverse, le duodénum, le foie, la vésicule biliaire, le testicule, l'ovaire, de sorte qu'on peut retrouver l’appendice dans les régions sous-hépatique, péri-rénale ou péri-ombilicale, où bien encore très bas dans l’anneau inguinal, dans le canal péritonéo-vaginal, et quelquefois dans les bourses.

Ces derniers faits expliquent les observations si nombreuses et si variées d’appendicite herniaire, dont une encore toute récente dans les hôpitaux de Lyon (Tixier, Prov. médicale, 15 janvier 1899).

Le relâchement des ligaments suspenseurs du cæcum, des replis pariéto-cæcal et mésentérico-pariétal de Tuffier, le relâchement du ligament iléo-appendiculaire et du mésoappendice de Clado, ligaments suspenseurs de l’appendice, donnent, avec certains faits d’inversion viscérale, la raison de certaines migrations appendiculaires lointaines, quelquefois jusque dans la fosse iliaque gauche‘.

Les positions si variables de l’appendice et des abcès développés autour de cet organe, ne sont pas sans importance dans l’histoire pathogénique des localisations extraabdominales d’origine appendiculaire. C’est cette considération qui nous les a fait décrire.

L’abcès péri-appendiculaire enkysté qui a fait l’objet des pages précédentes peut se rompre dans la grande cavité du péritoine et occasionner une péritonite généralisée secondaire. Mais tel n’est pas le seul mode de genèse de ces péritonites. Plus souvent, d’après Jalaguier, il n’y

1 Termet et Vanvers, De la prédominance des symptômes à gauche dans l’appendicite (Gaz. des H6p., mars 1897).

a pas rupture des adhérences qui enkystai : : labcès périappendiculaire, mais infection de proche en proche de la séreuse, dans laquelle se produisent des abcès d’abord enkystés et plus tard fusionnés entre eux et avec l’abcès appendiculaire primitif pour constituer une vaste poche purulente.

La péritonite généralisée d’emblée est consécutive à la perforation gangreneuse de l’appendice, quelquefois aussi à l’infection de la séreuse par la voie lymphatique, comme il a été dit plus haut.

Que la péritonite généralisée soit secondaire ou primitive, elle se manifeste sous deux formes (Quenu, Routier), avec adhérences, sans adhérences.

Dans le premier cas, on a affaire à de grandes péritonites enkystées: le pus, d’une odeur fétide, envahit le quart ou même la moitié de la cavité abdominale, les fosses iliaques, remonte dans les hypocondres.

Les cavités purulentes peuvent être plus ou moins nombreuses, plus ou moins éloignées les unes des autres.

La péritonite généralisée sans adhérences est considérée comme rare par Jalaguier, qui la trouve difficile à distin guer de la péritonite septique diffuse. Le pus, fétide et phlegmoneux, fuse dans Le bassin et dans Les flancs, comme dans la variété précédente ; mais, ce qui n’a pas lieu chez cette dernière, il pénètre entre les anses intestinales.

La péritonite septique diffuse est caractérisée par la présence, dans la cavité péritonéale, d’un liquide ressemblant à du bouiilon sale. Ge liquide se reproduit avec une rapidité étonnante ; on le trouve dans tous les points de l’abdomen et jamais il ne se présente sous forme de collections circonscrites.