OBSERVATION XIV

Endocardite d’emblée. — Rhumatisme articulaire aigu. — Péricardite. —

Pleurésie gauche.

(Observation communiquée par M. Marchand, interne des hôpitaux).

Né de parents rhumatisants, A. G , est fortement constitué, bien

que dans sa jeunesse il ait été atteint de manifestations rhumatismales graves. L’une d’elles, à l’âge de huit ans, se serait accompagnée d’une pneumonie et d’une localisation cardiaque.

Depuis lors il a conservé des signes d’une lésion organique, compatible cependant en apparence avec la santé la plus parfaite.

En juillet 1865, il fut pris d’un rhumatisme articulaire généralisé qui se termina brusquement au bout de huit jours sous l’influence d’une forte attaque de choléra. Le malade, après avoir couru les plus grands dangers, guérit cependant. Nonobstant la disparition si rapide de tous les phénomènes de l’affection rhumatismale qui était compliquée de phénomènes cardiaques très marqués, la lésion auriculoventriculaire ancienne sembla s’aggraver et se compliquer de temps à autre d’accidents douloureux affectant assez les caractères de l’angine de poitrine.

La circulation cardiaque donne lieu depuis lors à un bruit de souffle rude, particulièrement lorsque cette circulation s’accélère sous l'influence d’une cause quelconque; le maximum d’intensité du souffle siège à la pointe. Le malade avoue du reste que, depuis cette époque.

il ne lui serait i)lus possible de courir comme auparavant, de se soumettre à des causes d’excitation sans éprouver de la douleur du côté de la région précordiale et un sentiment de suffocation pénible.

En mars 1808, il fut soumis à une cause de refroidissement très brusque. Dès le lendemain de ce jour, qui avait été marqué du reste par des excès de tout genre, le malade fut pris d’un sentiment de courbature et de lassitude qui le contraignit à garder le lit.

Le surlendemain /««<//, léger mouvement fébrile,!’ urine offre une teinte très foncée, on dirait des urines ictériques. Le malade se plaint d’un point de côté très douloureux ; sa respiration est fréquente et anxieuse ; ces symptômes dirigent immédiatement fattention sur la région cardiaque.

Nous constatons, mon collègue Lafaurie, alors interne à Gochin, et moi, une impulsion cardiaque énergique et l’existence d’un souffle beaucoup plus rude que d’habitude et dont le maximum est encore à la pointe. La matité de la région n’a subi aucune augmentation notable. Rien du côté du poumon, la respiration se fait partout librement.

11 n’existe vers les articulations aucun phénomène douloureux, si léger qu’il soit, qui puisse faire prévoir l’invasion prochaine de l’arthrite rhumatismale.

Mnrdi. — Tous les symptômes constatés la veille se sont aggravés. Le malade a eu des sueurs très abondantes pendant la nuit. L’état fébrile est très marqué. La douleur de la région précordiale est très pénible; le souffle et le désordre du cœur persistent; la douleur précordiale entretient un état d’anxiété très marqué dans la respiration.

Mercredi. — Aujourd’hui seulement (cinquième jour de la maladie et troisième depuis la constatation des troubles cardiaques), le malade se plaint d’éprouver un endolorissement de l’articulation du genou gauche, endolorissement qui se propage dans les masses musculaires de la cuisse du même côté. L’état général est à peu près le même qu’hier.

Jeudi. — L’arthrite rhumatismale tend à se généraliser. Elle a envahi les principalesjointures (cous-de-pied, genoux, coudes, poignets). Les douleurs qu’elle occasiqjjne sont vives, cependant le malade prétend qu’elles le sont peut-être moins que celles qu’il a ressenties dans les précédentes attaques.

La manifestation articulaire offre du reste ceci de remarquable que la fluxion semble retentir assez peu dans les tissus périarticulaires. La peau des poignets et des articulations métacarpo-phalangiennes, qui sont très douloureuses, ne présente aucun gonflement ni aucune rougeur. La synoviale des genoux est occupée par un épanchement liquide notable, mais au pourtour la peau ne présente que quelques plaques érythémateuses, et non une couleur uniformément rosée.

Pendant cinq jours l’état du malade reste à peu près stationnaire. Il est à noter cependant que, depuis le développement de l’arthrite, les symptômes de la manifestation cardiaque se sont un peu amendés.

Le mardi suivant, sans que rien ait pu faire prévoir ce changement, le malade se plaint d’une douleur précordiale vive. Il éprouve un sentiment très pénible d’angoisse et d’oppression. Les manifestations articulaires se sont beaucoup améliorées. Elles ont abandonné les

jointures des membres supérieurs ; les genoux sont encore douloureux, i’hydarthrose a diminué. L’état fébrile n’est pas plus marqué que les jours précédents, malgré l’aggravation des symptômes cardiaques.

L’examen de la région du cœur permet de constater que la matité précordiale a augmenté considérablement. Les battements du cœur sont éloignés ; l’impulsion a complètement disparu; le souffle a perdu le caractère rude et râpeux qu’il avait au début de la maladie.

Il existe donc un épanchement péricardique qui s’est produit rapidement sous l’influence d’une cause déterminante inconnue. La production rapide de cet épanchement coïncide remarquablement avec des modifications survenues dans les phénomènes articulaires.

Mercredi. — Même état. Oppression considérable. La matité de la région précordiale n’a pas varié depuis hier. Même état des jointures malgré une sinapisation énergique qui a été appliquée à leur niveau dans le but d’y ramener la fluxion rhumatismale.

Jeudi, vendredi et samedi. — Aucune modification sensible de l’état précédent. Oppression toujours considérable. Les douleurs articulaires n’ont pas reparu ; l’état fébrile est resté modéré malgré l’aggravation des phénomènes dus à l’affection cardiaque.

Depuis le début de la maladie et malgré l’usage de boissons délayantes et légèrement niti’ées, les urines sont acres, fortement teintées et laissent déposer un sédiment abondant d’acide urique.

Le lundi suivant les douleurs reparurent; l’épanchement péricardique diminua, à en juger par l’étendue de la matité et le timbre des bruits. Le bruit de souffle reparaît, rude comme au début. Pas de frottement péricardique.

Rien à noter pendant le courant de la semaine, mais le samedi, l’état du malade s’aggrava encore.

Les douleurs articulaires abandonnèrent encore une fois les jointures des membres supérieurs. Aux membres inférieurs, les genoux seuls sont restés légèrement endoloris et sont toujours le siège d’un épanchement notable qui ne s’est guère modifié depuis le début.

L’état fébrile a subitement augmenté la veille, et le point de côté cardiaque qui avait en partie disparu s’est fait sentir de nouveau avec une grande intensité. La matité précordiale s’est étendue, les bruits du cœur se sont de nouveau éloignés. Mais de plus, en arrière, et à gauche de la base du thorax, il existe une matité complète qui s’étend jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate.

L’auscultation révèle en ce point les signes d’un épanchement pleurétique encore assez peu abondant; un souffle existe dans toute l’étendue occupée par la matité; au-dessus de l’angle du scapulum le murmure vésiculaire est affaibli. La gêne de la respiration a augmenté et le malade ne peut se coucher sur le côté droit.

Il s’est également manifesté depuis quelques jours une rachialgie qui tient probablement à l’envahissement des articulations vertébi’ales.

Les deux jours suivants l’épanchement demeura stationnaire; mêmes signes stithoscopiques. De temps à autre, et sans autre cause déterminante que les plus légers mouvements, le malade est pris de véritables accès de suffocation. Respiration extrêmement courte et précipitée qui empêche le malade de parler.

Persistance de l’état fébrile.

Le jeudi, l’épanchement pleurétique a augmenté, la matité s’est élevée et la respiration ne s’entend plus à gauche.

Le samedi, légère amélioration. Respiration plus facile. Même état de la plèvre et du cœur.

Un peu moins de fièvre.

Dimanche et lundi, un peu moins de fièvre. Diminution de l’épanchement thoracique. Le souffle a reparu à gauche. Moins de dyspepsie. Persistance de la rachialgie.

Mardi et mercredi. Augmentation de l’état fébrile et réapparition des douleurs dans les membres supérieurs (articulation scapulo-humérale).

Samedi. — Modification heureuse survenue dans l’état local et dans l’état général du malade. L’épanchement pleural et péricardique diminue. Toujours un peu de fréquence respiratoire. Douleurs peu vives d’ailleurs dans les épaules.

Dimanche. — On constate un frottement péricardique superficiel. Il existe toujours un peu de matité dans le côté gauche de la poitrine, mais le murmure vésiculaire, quoique très affaibli, s’entend dans presque toute l’etendue du poumon.

A partir de ce jour, la maladie articulaire et la maladie thoracique entrèrent franchement en résolution, et environ dix jours après, la convalescence commença. Celle-ci fut longue et le retour à la santé ne se fit que peu à peu.

Quatre mois après, le malade conservait encore une excessive sensibilité au froid; il éprouvait dans les articulations et particulièrment dans les synoviales tendineuses des poignets un endolorissement pénible chaque fois que la température baissait ou que l’atmosphère se chargeait d’humidité.

Actuellement il éprouve de temps en temps des douleurs précordiales, de l’oppression quand la circulation vient à s’exagérer, phénomènes qu’explique suffisamment la persistance et peut-être l’aggravation de la lésion organique des orifices cardiaques. L’auscultation révèle toujours l’existence d’un souffle mitral des plus intenses.

Dans cette observation, l’arthrite rhumatismale ne survient que trois jours après l’apparition de la maladie aiguë du cœur. Plus tard survient une péricardite, puis une pleurésie. La marche de toutes ces manifestations est en quelque sorte parallèle, et la résolution se fait en même temps et sur les jointures, et sur le cœur, et sur la plèvre.

Dans toutes les observations que nous venons de rapporter, l’endocardite et la péricardite précèdent toute autre manifestation rhumatismale, mais appartiennent à l’attaque qui voit se développer les autres localisations aiguës. Dans d’autres cas, on

observe l’endopéricardite d’emblée , mais précédant à une longue distance l’affection articulaire. Entre la maladie du cœur et la maladie des jointures; un long temps s’écoule, pendant lequel le malade semble avoir repris possession de son état de santé habituelle. Mais surviennent alors les inflammations articulaires, et le rhumatisme, qui s’était annoncé en occupant d’abord le cœur, envahit ensuite les jointures. Dans ce cas, ce n’est plus V attaque du rhumatisme que la maladie du cœur précède, c’est l'affection rhumatismale tout entière.

Nous avons extrait du mémoire de M. Roger, sur la chorée cardiaque, trois observations qui ont entre elles les relations les plus grandes et qui démontrent nettement le fait que nous venons d’énoncer.

OBSERVATION XV i.

Endopéricardite.— L’année suivante rhumatisme subaign très prolongé dans son cours, chorée légère .

Le jeune M., âgé d’une dizaine d’années, est amené de province pour me consulter. Il a été atteint en 1863, d’une endopéricardite avec épanchement considérable qui rendit la mort imminente pendant plus d’un mois. Il guérit ; mais, Y année suivante, survint une attaque de rhumatisme polyarticulaire, accompagnée de douleurs prolongées et pénibles dans les muscles des épaules. Ce rhumatisme, d’une intensité moyenne, détermina une recrudescence de l’endocardite, et se prolongea plusieurs mois.

Environ cinq à six semaines après le début de l’attaque, et la flèvre rhumatismale durant encore, cet enfant présenta des phénomènes de chorée légère. Ce désordre musculaire disparut graduellement au bout d’un mois sans avoir jamais été plus marqué. J’ai revu plusieurs fois cet enfant, et il n’a plus, depuis lors, offert ni rhumatisme ni chorée. Quant à l’affection du cœur, elle me semble notablement améliorée.

M. Roger fait suivre cette observation de quelques remarques où il attire l’attention sur le fait de l’apparition de l’endocardite une année avant la maladie des articulations, «tandis que,

1 Roger; Recherches sur la chorée, le rhumatisme, etc. Arch. génér. de mé-= dccine, 6e série, t, viii; 1866, p. 632 et 633.

dit-il, dans Tordre habituel des manifestations rhumatismales,, le cœur et ses enveloppes ne sont pris que secondairement. »

OBSERVATION XVI i.

Endocardite d'emblée ; pleurésie double, rhumatisme des doigts quatre mois après. — Mort par la maladie du cœur à marche rapide (six à huit mois).

Rénevey, Marie, âgée de douze ans et demi entre, pour la première fois, le 4 janvier 1865, à l’hôpital des Enfants, salle Ste-Geneviève. Elle avait, à son entrée, une endopéricardite d’abord peu intense, qui donna lieu à un épanchement considérable, s’accompagna de pleurésie gauche le 7 janvier, et de pleurésie droite le 9. Ges complications mirent en danger les jours de la petite malade.

Elle guérit cependant sans avoir souffert de douleurs articulaires, et elle put quitter l’hôpital (le 11 mars), dans un état passable, malgré Texistence d’une grave affection du cœur (rétrécissement aortique et insuffisance mitrale avec hypertrophie).

Dans le courant du mois d’avril, Marie Rénevey rentrait pour la seconde fois dans notre service . Elle souffrait alors de palpitations intenses et d’essoufflement dûs au progrès de son affection organique du cœur. Dans ce second séjour elle fut prise, pendant quatre jours seulement, de rhumatisme des doigts de la main gauehe.

Quelques semaines après, elle sortait de nouveau, mais pour rentrer une troisième fois, quelques mois après, le 12 juillet, très souffrante de son affection du cœur. Elle succomba, cette fois, quatre mois plus tard (22 novembre).

OBSERVATION XVII a,

Endopéricardite très aiguë ; un an après, rhumatisme.

.Tai donné pour la première fois des soins au jeune Michel G., en 1861 (il avait neuf ans), pour une endopéricardite des, plus aiguës, avec épanchement énorme dans le péricarde. Gette endopéricardite était primitive, et n’avait pas été précédée de rhumatisme à aucune époque. L’enfant, qui était d’ailleurs d’une constitution très forte, échappa aux plus formidables accidents et la vie fut, pendant plus de

quinze jours, sérieusement compromise La péricardite finit par

guérir probablement avec des adhérences générales du péricarde au

1 Roger, mém. cité, Arch. gén. de médecine, 6e série, t. ix, 1867, p. 63.

2 Roger, Mém. sur la chorée cardia(jue. Arch. gén. de médecine, 6e série, t, xi. 1 868.

cœur. Mais l’endocardito persista, et l’hypertrophie consécutive vint après plusieurs mois.

Ce ne fut que l’année suivante que l’enfant fut atteint d’un rhumatisme polyarticulaire et musculaire d’assez grande intensité, rhumatisme qui revint depuis, à peu près chaque année, mais moins fort, et constitué parfois par de simples douleurs....

IV. — Nous avons donc pu recueillir vingt-sept cas de maladie aiguë du cœur qui, à des intervalles variables, ont précédé l’inflammation articulaire dans le rhumatisme aigU; De ces vingt-sept cas, nous avons donné dix-sept observations, plus ou moins détaillées, que nous avons trouvées dans les auteurs ou qui nous ont été communiquées. Les dix autres faits ne sont que signalés, et nous n’avons pu les relater en détail.

Au point de vue de la nature de la maladie cardiaque, ces vingt-sept cas se répartissent de la façon suivante :

Péricardites.

Endocardites .

Endopéricardites .

Donc, dans vingt-deux cas sur vingt-sept, la manifestation cardiaque consistait dans l’inflammation du péricarde soit seule, soit combinée à l’endocardite. L’endocardite isolée ne s’est montrée que cinq fois au début de l’attaque rhumatismale, et encore, dans un cas (obs. XIV), la péricardite est venue s’ajouter aux diverses localisations postérieurement à l’apparition du rhumatisme articulaire.

Nous ne voulons pas tirer de ce tableau des conclusions trop rigoureuses, quoique nous ayons consigné tous les faits d’affection aiguë du cœur primitive dans le rhumatisme que nous avons rencontrés ; nous opérons 'encore sur un total trop restreint. Cependant nous ne pouvons pas nous empêcher de faire remarquer que cette différence numérique n’est pas en rapport avec les données ordinaires de l’observation : la péricardite seule ou

compliquée d’endocardite, s’est montrée vingt-deux fois dans cette forme spéciale de rhumatisme aigu; l’endocardite, seule ou unie à la péricardite, ne s’est montrée que seize fois. On observe cependant plus souvent la complication endocardique que la complication péricardique dans le cours du rhumatisme articulaire aigu.

Nous nous garderons bien de conclure que, lorsque le rhumatisme débute par te cœur, c’est son enveloppe externe qui est le plus souvent frappée, et non sa membrane interne. Nous pensons simplement que cette différence numérique tient surtout à ce que rai>pareil symptomatique de la péricardite est plus nettement accusé que celui de l’endocardite. Il y a là une série de symptômes, dysprrée, anxiété péricordiale, matité, voussure, etc., qui ne peuvent pas échapper au médecin, tandis que, dans la plupart des cas, c’est l’auscultation seule qui peut permettre de reconnaitre une endocardite au milieu de la fièvre intense qui marque le début normal du rhumatisme aigu. C’est là, pensons-nous, la cause principale de cette différence numérique et non un mode particulier d’évolution qui porterait le rhumatisme aigu, débutant par le cœur, à se fixer plus spécialement sur le péricarde.

Peut-être, cependant, cette prédominance de la péricardite donne-t-elle quelque valeur à cette idée que nous avons déve^ loppée plus haut à savoir que l’action du froid peut aussi facilement s’exercer sur le péricarde que sur les articulations, et directement le rendre malade. Nous n’insistons pas sur cette idée, et nous nous en tenons surtout, pour expliquer ce fait, à la plus grande facilité qu’offre au début le diagnostic de la péricardite.

— Parmi nos dix-sept observations, dont quelques-unes sont malheureusement bien incomplètes, dix seulement font mention de l’état fébrile des malades lors de l’apparition et pendant l’évolution de l’affection aiguë du cœur. Or, sur ces dix faits, nous voyons huit fois la fièvre, très intense dès le début de la maladie, s’accompagner de sueurs profuses et de phénomènes

généraux graves. Donc, dans les quatre cinquièmes des cas. l’observation est venue donner raison à l’opinion qui met en rapport avec la fièvre rhumatismale et non avec la phlogose articulaire l’apparition des phlegmasies aiguës du cœur.

— Lorsque le rhumatisme articulaire apparaît, alors que la localisation cardiaque est en pleine évolution, que va-t-il se passer? Quelle sera sur la fluxion articulaire, au point de vue de son intensité et de sa durée, cette influence de précession des phénomènes cardiaques, et quelle sera l’action de la fluxion articulaire elle-même sur l’endopéricardite préexistante?

Les observations ne nous permettent malheureusement pas de répondre d’une façon absolue à toutes ces questions. Nous allons cependant chercher si elles peuvent nous fournir à ce sujet quelques indications utiles.

Dans nos dix-sept observations, sept fois le rhumatisme fut très aigu, huit fois il eut une intensité faible et une marche subaiguë ou rapide ; enfin, pour les deux autres cas, nous n’avons pas de renseignements. Il y a donc à peu près égalité proportionnelle entre les cas aigus et les cas légers. Il semble donc que la préexistence de l’inflammation cardiaque n’a pas une très grande action sur l’intensité de la maladie des jointures.

On peut dire la même chose de la durée du rhumatisme articulaire dans ce cas ; nous voyons, en effet, dans nos observations, la localisation articulaire durer : dans deux cas, trois jours; dans un cas, quatre jours; dans un cas, dix jours ; dans un cas douze jours ; dans un autre, quinze jours, et enfin dans un dernier, dix-sept jours. Dans un cas (obs. XIV), il présenta des caractères très nets d’erratisme, et, quoiqu’il fût peu intense, il parcourut lentement et successivement les jointures pendant la longue durée de la maladie. Enfin, pour les sept autres, nous manquons de renseignements.

A ce point de vue encore, il ne semble pas qu^on puisse tirer de conclusion absolue autre que celle-ci : Le rhumatisme articulaire aigu intercurrent ne semble pas influencé, quant à

sa durée et à son intensité, par la préexistence d’une endopéricardite.

— La question inverse est celle-ci : quand apparaît la fluxion articulaire, y a-t-il modification dans la marche de la péricardite ou de l’endocardite primitive? — Cette question est très importante au point de vue des doctrines qui ont longtemps régné sur la nature du rhumatisme ; elle tend à la démonstration ou à la négation de la métastase de dedans en dehors , qui ferait pendant à la prétendue métastase de dehors en dedans, des articulations sur le cœur, doctrine dont l’ohservation a fait justice. Si, en effet, nous voyons la lésion cardiaque qui a commencé la maladie se résoudre et disparaître lorsque viendra la lésion pulmonaire, ces faits pourront avoir une grande valeur et fournir une preuve à l’appui de la métastase. Mais il n’en est rien, et dans la plupart de nos observations nous voyons la maladie articulaire survenant dans le courant de la maladie cardiaque, non-seulement ne pas la supprimer, mais même ne pas lui apporter de modification sensible ; et quand l’arthrite a suivi sa marche ordinaire, elle se résout et disparaît; l’endopéricardite n’en continue pas moins son évolution, et, chez un grand nombre de nos malades, reste permanente et fixe. C’est ce qui ressort du résultat statistique suivant :

Dans nos dix-sept observations, douze fois l’endopéricardite a continué sa marche sans être modifiée par l’invasion des articulations; deux fois seulement il y a eu remplacement et disparition de la maladie cardiaque lorsque survint l’arthrite ; pour un cas (ohs. IV), il y a doute ; enfin, il y a dans les deux autres observations absence de renseignements.

La permanence de la maladie cardiaque est donc la règle ; son évolution n’est pas, en général, modifiée ou arrêtée par la survenue de la maladie articulaire.

Il nous reste une autre question à examiner : à quel jour de l’évolution de la maladie du cœur peut survenir la localisation articulaire? Dans nos observations et dans les faits indiqués seu-

lement par les auteurs sans être relatés en entier , cette localisation survient :

au 2™® jour, 6 fois ; au 3“® jour, 1 fois ; au 5™® jour, 2 fois ; au 6™® jour, 1 fois ; au 7™® jour, 1 fois ; au 8“® jour, 1 fois ; au 9®® jour, 1 fois ; au 10™® jour, 2 fois ; au 12™® jour, 1 fois , au 15™® jour, 1 fois ;

Nous ne rangeons pas dans ce tableau les trois observations que nous avons relatées , dans lesquelles l’endopéricardite est survenue deux fois un an avant la lésion articulaire , et une fois quatre mois avant. Pour cinq des vingt-sept cas que nous avons pu rassembler, nous manquons d’indication.

Ce tableau ne nous permet pas de tirer des conclusions précises , mais enfin il nous montre que c’est surtout dans la première semaine que pourront se montrer les phlegmasies articulaires. Nous comptons en effet sur dix-sept cas où le moment de l’apparition du rhumatisme articulaire est noté, douze cas où cette apparition appartient au premier septénaire de l’endopéricardite, et cinq cas seulement où elle appartient au second.

Les observations dans lesquelles, la lésion cardiaque a précédé d’un an ou de plusieurs mois la lésion articulaire , ne doivent pas être comptées ici , car elles rentrent dans un autre ordre d'idées : elles ont trait en effet à la diathèse rhumatismale qu’elles annoncent et non à Vattaque qu’elles commencent.

Nous avons déjà signalé cette distinction à établir.

De toutes ces observations que nous avons reproduites et des faits signalés par les auteurs nous nous croyons autorisé à tirer les conclusions suivantes :

!• L’endocardite , la péricardite, l’endopéricardite peuvent

précéder la phlogose articulaire , et être pendant un temps variable les seules manifestations soit de l’attaque , soit de la diathèse rhumatismale ;

2° La péricardite d’emblée, dans les observations que nous avons relatées et en tenant compte de V explication que nous avons cru devoir donner de ce fait, a été plus fréquemment observée que l’endocardite ;

3“ L’apparition et l’évolution de l’endopéricardite d’emblée sont en rapport avec l’intensité de la fièvre rhumatismale, en ce sens que cette manifestation, dans la plupart des cas, est accompagnée d’une réaction fébrile intense ;

4° La préexistence de l’inflammation cardiaque n’exerce pas d’influence marquée sur l’intensité et la durée du rhumatisme articulaire aigu ;

5° La survenue du rhumatisme articulaire n’imprime aucune modification de forme et de durée à l’endopéricardite préexistante, laquelle , dans la plupart des cas, persiste même après la disparition de la maladie articulaire ;

6“ Dans le plus grand nombre des cas, l’inflammation articulaire survient à une époque rapprochée de l’apparition de la localisation cardiaque, et en particulier dans le premier septénaire.

V. — La phlébite rhumatismale, qui a pris son rang d’une façon définitive parmi les localisations du rhumatisme aigu, devrait être étudiée ici. Mais nous n’avons trouvé aucune observation qui nous l’ait montrée préexistant à l’inflammation des jointures.